Что такое ревматический митральный стеноз сердца

Сердечные пороки регистрируются приблизительно у 1% населения (четверть от всех органических патологий сердца) и входят в тройку самых встречаемых патологий наряду с гипертонией и ИБС.

Митральный стеноз принадлежит к классу приобретенных пороков сердца. Изолированный стеноз регистрируется в 65% случаев, в остальных случаях сочетается с недостаточностью митрального клапана. Данное заболевание имеет относительно благоприятное протекание среди приобретенных пороков (без инвазивного лечения продолжительность жизни 45 лет).

Что такое митральный стеноз?

Митральный стеноз (МС) – кардиальная патология, вызванная аномальным структурным дефектом (сужением левого атриовентрикулярного отверстия), препятствующим переходу крови из левого предсердия в желудочек, обусловленного дегенеративными процессами митрального клапана (МК).

Сужение левого АВ (атриовентрикулярного) отверстия происходит по причине склеивания, а далее и срастания касательных краев створок МК, места сращения называют комиссурами. Рядом с этим створки уплощаются, укорачиваются и утолщаются хордальные нитки. Следствием этого становится пролапс створок МК в полость желудочка.

Гемодинамическое влияние вызывает повреждение клапана на створках с пристеночным тромбообразованием. Дальнейшая организация тромбов провоцирует еще большее срастанию створок МК и прогрессирования заболевания. При МС в процесс вовлекаются структуры, лежащие под клапаном: укорачиваются, утолщаются и срастаются между собой хорды. Иногда имеет место обызвествление комиссур, что делает створки практически неподвижными.

Причины развития порока и его классификация

Ревматизм (в 80% случаев);
Инфекционный, септический эндокардит;
СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
Миксома;
Тромб в левом предсердии;
Карциноматоз;
Третичный сифилис;
Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

По анатомической характеристике сужения:

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см 2 . Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см 2 . При сужении до 1 см 2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.

По величине сужения МК стеноз делится на:

Минимальный стеноз;
Резкий – общая площадь менее 0,5 см 2 ;
Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см 2 ;
Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см 2 ;
Незначительный – площадь отверстия более 2 см 2 .

Основные симптомы и клинические признаки патологии

Семиотика клинических проявлений заболевания зависит от стадии стеноза:

Субъективные симптомы стеноза митрального клапана:

снижение толерантности к физическим нагрузкам;
хроническая усталость, пароксизмальная отдышка (в последствии и в покое);
кашель с кровохарканьем;
рецидивирующие легочные инфекции (бронхиты, пневмонии);
сердцебиение;
распирание в правом подреберье;
хрипота (гипертрофированное ЛП сдавливает левый гортанный рекуррентный нерв– с. Ортнера), дискомфорт в перикардиальной области.

По результатам ЭКГ присутствуют:

Симптомы гипертрофии и перегрузки левого предсердия:
1. Двоверхушечный Р в I, avL, V4,5,6;
2. Значимый скачок амплитуды и длительности зубца Р во вторую фазу в V1;
3. Удлинение периода внутреннего отклонения Р дольше 0,06с.
Симптомы гипертрофии правых отделов сердца:
1. 2.1 Отклонение ЭОС вправо, дислокация интервала S-Т и инверсия зубца Т в avF, III;
2. 2.2 Рост зубца R в правых, зубца S в левых грудных отведениях;
3. 2.3 Депрессия сегмента ST и негативный Т в правых грудных отведениях.
Блокада ЛНПГ разной выраженности.
Крупноволновая форма мерцания предсердий.

На ЭхоКГ присутствуют:

Одностороннее движение обеих створок МК кпереди;
Замедление досрочного запирания передней створки МК во время диастолы;
Снижение амплитуды движения передней створки МК;
Расширенный диаметр полостей левых отделов сердца.

Для уточнения стадии заболевания выполняют Ro-графию ОГК, УЗИ ОБП, тест толерантности к физическим нагрузкам.

Площадь устья, после которой возникают значимые нарушения гемодинамики -1-1,5 см 2 . Нормальное внутриполостное давление в левом предсердии колеблется от 5 до 6 мм.рт.ст., а градиент диастолических давлений между ЛП и ЛЖ составляет 1-2 мм.рт.ст.

Стеноз левого АВ-отверстия препятствует движению крови и меняет внутрисердечные гемодинамические показатели. Сужение устья МК до 1 см 2 вызывает рост внутриполостного давления левого предсердия и в легочных венулах до 25-30 мм.рт.ст. и рост диастолического градиента до 30-40 мм.рт.ст. Высокое внутриполостное давление вызывает гипертрофию мышечного слоя ЛП для обеспечения проталкивания крови в ЛЖ. Сквозь суженное устье кровоток замедляется, время кровенаполнения ЛЖ удлиняется, следовательно, ЛП опустошается длительно и не полностью.

Пониженное кровенаполнение ЛЖ вызывает неэффективную систолу, снижение фракции выброса и, как следствие, минутного объема крови. Повышенное давление пассивно передается с ЛП на легочные сосуды, провоцируя легочную гипертензию. При достижении пограничного давления в сосудах легких (выше 30 мм.рт.ст.) развивается защитный прекапиллярный спазм мелких артериол малого круга (рефлекс барорецепторов Китаева). Результатом долгосрочного спазма становится склерозирование сосудистой стенки, что еще больше усугубляет явления недостаточности в малом круге кровообращения.

Рефрактерная гипертензия малого круга (более 150-180 мм.рт.ст.) приводит к утолщению стенок правого желудочка, а в последствии и его тоногенной дилатации с относительной недостаточностью трехстворчатого клапана. Результатом вышеперечисленных патологических процессов становится декомпенсация кровообращения в большом круге.

Лечение заболевания

К сожалению, нет специфичной консервативной терапии данного заболевания. Медикаментозное лечение нацелено на:

Профилактику ревмокардита;
Антибиотикопрофилактику перед инвазивными процедурами (предотвращение инфекционного эндокардита);
Терапию возникших осложнений.

Показания к консервативному ведению больных с МС:

I, II и V стадии стеноза (когда инвазивное лечение не целесообразно);
Коррекция легочной гипертензии, нарушений ритма, кровохарканья, ХНК;
Неотложная помощь при отеке легких.

Схема терапии МС включает:

Диуретики;
Нитраты пролонгированного действия;
β-блокаторы;
Антикоагулянты;
Блокаторы Са 2+ -каналов;
Антиаритмические средства.

Показания к хирургическому лечению:

Симптомы легочной гипертензии;
Площадь отверстия МК менее 1,5 см 2 ;
Бессимптомное протекание с высоким риском тромбоэмболий;
Планирование беременности.

Виды инвазивного лечения:

Чрескожная митральная комиссуротомия – разрыв или расчленение сращенных комиссур при помощи баллона, введенного по катетеру через межпредсердную перегородку. Имеет высокую эффективность, низкий риск осложнений, быстрое восстановление. Не используют при поздних стадиях и внутрисердечных осложнениях.
Открытая вальвулотомия – операция на открытом сердце с использованием экстракорпоральной оксигенации. Проводится при наличии тромба в ЛП, кальцинозе обеих комиссур, комбинированных пороков сердца, ИБС с необходимым АКШ.
Анулопластика (замена митрального клапана) – проводится пациентам с критическим поражением клапанного аппарата, при ІІІ/ІV классе NYHA. Имеет высший риск осложнений, смертности сравнимо с комиссуротомией. Соблюдение всех рекомендаций послеоперационной реабилитации значительно снижает вышеописанные риски.

Какой прогноз пациентов с митральным стенозом разных степеней тяжести?

Без оперативного лечения продолжительность жизни пациентов с МС 40-45 лет, около 15% пациентов преодолевают пятидесятилетний рубеж.

Инвазивное лечение стеноза митрального клапана способно значительно продлить и улучшить качество жизни. 10-летняя послеоперационная выживаемость составляет 85%.

Наиболее неблагоприятный прогноз для пациентов с IV и V стадией, когда компенсаторные возможности миокарда недостаточны и развиваются необоротные поражения внутренних органов. Немного продлить жизнь помогает медикаментозная коррекция возникающих осложнений.

Выводы

Несмотря на относительно благоприятное течение митрального стеноза, при недостаточной медикаментозной поддержке и отсутствии хирургического лечения неизбежно наступает декомпенсация кровообращения. Основные причины смертности пациентов: прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, фатальные нарушения ритма. Проведение первичной и вторичной профилактики ревмокардита значительно снижает риск развития митрального стеноза.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

Митральный стеноз – это сужение площади левого атриовентрикулярного устья, приводящее к затруднению физиологического тока крови из левого предсердия в левый желудочек. Клинически сердечный порок проявляется повышенной утомляемостью, перебоями в работе сердца, одышкой, кашлем с кровохарканьем, дискомфортом в груди. Для выявления патологии проводится аускультативная диагностика, рентгенография, эхокардиография, электрокардиография, фонокардиография, катетеризация камер сердца, атрио- и вентрикулография. При выраженном стенозе показана баллонная вальвулопластика или митральная комиссуротомия.

МКБ-10

Причины
Патогенез
Классификация
Симптомы митрального стеноза
Диагностика
Лечение митрального стеноза
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Митральный стеноз – приобретенный порок сердца, характеризующийся сужением левого предсердно-желудочкового отверстия. В клинической кардиологии диагностируется у 0,05–0,08% населения. Сужение митрального отверстия может быть изолированным (40% случаев), сочетаться с недостаточностью митрального клапана (комбинированный митральный порок) или с поражением других сердечных клапанов (митрально-аортальный порок, митрально-трикуспидальный порок). Митральный порок в 2-3 раза чаще обнаруживается у женщин, преимущественно в возрасте 40-60 лет.

Причины

В 80% случаев стеноз атриовентрикулярного отверстия имеет ревматическую этиологию. Дебют ревматизма, как правило, происходит в возрасте до 20 лет, а клинически выраженный митральный стеноз развивается через 10–30 лет. Среди менее распространенных причин, приводящих к митральному стенозу, отмечены инфекционный эндокардит, атеросклероз, сифилис, травмы сердца.

Редкие случаи митрального стеноза неревматической природы могут быть связаны с тяжелым кальцинозом кольца и створок митрального клапана, миксомой левого предсердия, врожденными пороками сердца (синдромом Лютембаше), внутрисердечными тромбами. Возможно развитие митрального рестеноза после комиссуротомии или протезирования митрального клапана. Развитием относительного митрального стеноза может сопровождаться аортальная недостаточность.

Патогенез

В норме площадь митрального отверстия составляет 4-6 кв. см, а его сужение до 2 кв. см и менее сопровождается появлением нарушений внутрисердечной гемодинамики. Стенозирование атриовентрикулярного отверстия препятствует изгнанию крови из левого предсердия в желудочек. В этих условиях включаются компенсаторные механизмы: давление в полости предсердия повышается с 5 до 20-25 мм рт. ст., происходит удлинение систолы левого предсердия, развивается гипертрофия миокарда левого предсердия, что в совокупности облегчает прохождение крови через стенозированное митральное отверстие. Данные механизмы первое время позволяют компенсировать влияние митрального стеноза на внутрисердечную гемодинамику.

Однако дальнейшее прогрессирование порока и рост трансмитрального гардиента давления сопровождается ретроградным повышением давления в системе легочных сосудов, приводя к развитию легочной гипертензии. В условиях значительного подъема давления в легочной артерии увеличивается нагрузка на правый желудочек и затрудняется опорожнение правого предсердия, что обусловливает гипертрофию правых отделов сердца.

В силу необходимости преодоления значительного сопротивления в легочной артерии и развития склеротических и дистрофических изменений миокарда снижается сократительная функция правого желудочка и происходит его дилатация. При этом возрастает нагрузка на правое предсердие, что в конечном итоге приводит в декомпенсации кровообращения по большому кругу.

Классификация

По площади сужения левого атриовентрикулярного отверстия выделяют 4 степени митрального стеноза:

I степень – незначительный стеноз (площадь отверстия > 3 кв. см)
II степень - умеренный стеноз (площадь отверстия 2,3-2,9 кв. см)
III степень - выраженный стеноз (площадь отверстия 1,7–2,2 кв. см)
IV степень - критический стеноз (площадь отверстия 1,0–1,6 кв. см)

В соответствии с прогрессированием гемодинамических расстройств течение митрального стеноза проходит 5 стадий:

I – стадия полной компенсации митрального стеноза левым предсердием. Субъективные жалобы отсутствуют, однако аускультативно выявляются прямые признаки стеноза.
II - стадия нарушений кровообращения в малом круге. Субъективные симптомы возникают только при физической нагрузке.
III – стадия выраженных признаков застоя в малом круге и начальных признаков нарушения кровообращения в большом круге.
IV - стадия выраженных признаков застоя в малом и большом круге кровообращения. У больных развивается мерцательная аритмия.
V – дистрофическая стадия, соответствует III стадии сердечной недостаточности

Симптомы митрального стеноза

Клинические признаки митрального стеноза, как правило, возникают при площади атриовентрикулярного отверстия менее 2 кв. см. Отмечается повышенная утомляемость, одышка при физическом усилии, а затем и в покое, кашель с выделением прожилок крови в мокроте, тахикардия, нарушение ритма сердца по типу экстрасистолии и мерцательной аритмии. При выраженном стенозе возникает ортопноэ, ночные приступы сердечной астмы, в более тяжелых случаях - отек легких.

В случае значительной гипертрофии левого предсердия может происходить сдавление возвратного нерва с развитием дисфонии. Около 10% пациентов со стенозом митрального отверстия предъявляют жалобы на боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. При сопутствующем коронарном атеросклерозе, субэндокардиальной ишемии возможны приступы стенокардии. Пациенты часто страдают повторными бронхитами, бронхопневмонией, крупозной пневмонией. При сочетании стеноза с митральной недостаточностью часто присоединяется бактериальный эндокардит.

По мере развития правожелудочковой недостаточности появляется тяжесть в животе, гептомегалия, периферические отеки, набухание шейных вен, водянка полостей (правосторонний гидроторакс, асцит). Основной причиной летального исхода при митральном пороке служит тромбоэмболия легочной артерии.

Диагностика

Электрокардиографическое исследование. ЭКГ выявляет гипертрофию левого предсердия и правого желудочка, нарушения сердечного ритма (мерцательную аритмию, экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, трепетание предсердий), блокаду правой ножки пучка Гиса.
ЭхоКГ. С помощью эхокардиографии удается обнаружить уменьшение площади митрального отверстия, уплотнение стенок митрального клапана и фиброзного кольца, увеличение левого предсердия. Чреспищеводная ЭхоКГ при митральном стенозе необходима для исключения вегетаций и кальциноза клапана, наличия тромбов в левом предсердии.
Рентгенография. Данные рентгенологических исследований (рентгенографии грудной клетки, рентгенографии сердца с контрастированием пищевода) характеризуются выбуханием дуги легочной артерии, левого предсердия и правого желудочка, митральной конфигурацией сердца, расширением теней полых вен, усилением легочного рисунка и другими косвенными признаками митрального стеноза.
Инвазивная диагностика. При зондировании полостей сердца обнаруживается повышенное давление в левом предсердии и правых отделах сердца, увеличение трансмитрального градиента давления. Левые вентрикулография и атриография, а также коронарная ангиография показаны всем претендентам на протезирование митрального клапана.

Лечение митрального стеноза

Медикаментозная терапия необходима с целью профилактики инфекционного эндокардита (антибиотики), уменьшения выраженности сердечной недостаточности (сердечные гликозиды, диуретики), купирования аритмий (бета-блокаторы). При тромбоэмболиях в анамнезе назначается подкожное введение гепарина под контролем АЧТВ, прием антиагрегантов.

Беременность женщинам с митральным стенозом не противопоказана в том случае, если площадь атриовентиркулярного отверстия составляет более 1,6 кв. см и отсутствуют признаки сердечной декомпенсации; в противном случае проводится прерывание беременности по медицинским показаниям.

Оперативное лечение проводится при II, III, IV стадиях нарушения гемодинамики. При отсутствии деформации створок, обызвествления, поражения папиллярных мышц и хорд возможно выполнение баллонной вальвулопластики. В остальных случаях показана закрытая или открытая комиссуротомия, в ходе которой рассекаются спайки, створки митрального клапана освобождаются от кальцификатов, удаляются тромбы из левого предсердия, производится аннулопластика при митральной недостаточности. Грубая деформация клапанного аппарата является основанием для протезирования митрального клапана.

Прогноз и профилактика

Пятилетняя выживаемость при естественном течении митрального стеноза составляет 50%. Даже небольшой бессимптомный порок склонен к прогрессированию вследствие повторных атак ревмокардита. Показатель послеоперационной 5-летней выживаемости составляет 85-95%. Послеоперационный рестеноз развивается приблизительно у 30% пациентов в течение 10 лет, что требует проведения митральной рекомиссуротомии.

Профилактика митрального стеноза заключается в проведении противорецидивной профилактики ревматизма, санации очагов хронической стрептококковой инфекции. Пациенты подлежат наблюдению кардиологом и ревматологом и прохождению регулярного полного клинико-инструментального обследования для исключения прогрессирования уменьшения диаметра митрального отверстия.

Что это такое?

Механизм патологии состоит в следующем:

Когда кровь наполняет левое предсердие – створки клапана под давлением открываются в сторону желудочка и пропускают туда порцию крови, а затем плотно смыкаются.

Код по МКБ-10

По Международной классификации болезней патология имеет следующие коды:

Митральный стеноз ревматической этиологии — I05.0;
Неревматический стеноз — I34.2.

Статистика

Митральный стеноз – это часто диагностируемый приобретенный порок митрального сердечного клапана:

Классификация видов и степеней

Болезнь классифицируют по 2 основаниям. По мере уменьшения площади митрального отверстия выделяют 5 последовательно усугубляющихся степеней заболевания:

Степень	Качественное определение стеноза	Площадь митрального отверстия (в см 2 )	Клинические признаки
Первая	незначительный	больше 3	отсутствие симптомов
Вторая	умеренный	2,3-2,9	симптомы болезни появляются после физической нагрузки
Третья	выраженный	1,7-2,2	симптомы проявляются даже в состоянии покоя
Четвертая	критический	1-1,6	выраженная легочная гипертензия и сердечная недостаточность
Пятая	терминальный	просвет практически полностью перекрыт	пациент погибает

В зависимости от типа анатомического сужения клапанного отверстия выделяют такие формы митрального стеноза:

Стадии заболевания (по А.Н.Бакулеву):

компенсаторная – степень сужения умеренная, порок компенсируется за счет гипертрофии отделов сердца, жалобы практически отсутствуют;
субкомпенсаторная – сужение отверстия прогрессирует, компенсаторные механизмы начинают исчерпывать себя, появляются первые симптомы неблагополучия;
декомпенсации – выраженная правожелудочковая недостаточность и легочная гипертензия, которые быстро усугубляются;
терминальная – стадия необратимых изменений с летальным исходом.

Клиника болезни клапана

Для внешнего вида больного митральным стенозом характерно:

Вследствие легочной гипертензии пациенты жалуются на одышку, которая постепенно становится постоянной. Снижение сердечного выброса приводит к кардиалгии (боли в сердце не стенокардического характера). Как правило, боли локализованы на верхушке, сопровождаются ощущением перебоев, замирания или неравномерного сердцебиения.

При дилатации правого желудочка развиваются видимая пульсация в зоне реберного угла (сердечный толчок), кровохарканье и отек легких.

При прослушивании сердца выявляют комплекс специфических симптомов, составляющих аускультативную картину при митральном стенозе:

Тон открытия двустворчатого клапана выслушивается перед первым тоном, при митральном стенозе обусловлен расщеплением 2 тона на два компонента.
Хлопающий первый тон.
Во второй точке аускультации — акцентированный второй тон.
На верхушке сердца – диастолический шум, который усиливается после тестовой физической нагрузки при наличии стеноза митрального клапана.
Могут выслушиваться экстрасистолы, тахикардия.

Аускультация при стенозе митрального клапана способна показать нарушения при их зарождении.

Больше об аускультативной картине стеноза митрального клапана в этом видео:

Болезнь относится к порокам с обогащением легочного кровообращения. Сужение клапанного отверстия вызывает повышение давления сначала в левом предсердии, затем — в легочных венах. Предсердие увеличивается и расширяется, его сократительная способность падает.

Развивается легочная гипертензия, которая вызывает сокращение мышечных клеток капилляров легких. В ответ на спазм микрососудов повышается давление в системе легочного ствола и правом (венозном) желудочке. Правый желудочек расширяется и постепенно дилатируется. В большом круге кровообращения развивается венозный застой.

Гипоксия, вызванная недостатком артериальной крови, сначала проявляется в виде акроцианоза. В последующем цианоз становится универсальным (затрагивает все кожные покровы и слизистые оболочки).

В этом видео рассказано о гемодинамике, которая характерна для стеноза митрального клапана:

Этиология и факторы риска

Причинами недуга в большинстве случаев становятся:

ревматические заболевания (ревматизм, системная красная волчанка, склеродермия) – 80-90% случаев;
атеросклероз – 6%;
инфекционные заболевания (ангина, сифилис и другие венерические заболевания, сепсис, клещевые болезни) – 6%;
инфекционный эндокардит;
травмы сердечной мышцы;
кальциноз клапана неревматической природы;
опухоли сердца.

Таким образом, можно заметить, что существует ревматический и неревматический митральный стеноз клапана сердца.

Факторами риска являются частота и тяжесть перенесенных инфекционных заболеваний, неадекватность лечения аутоиммунных и других болезней-провокаторов, генетическая предрасположенность (патология передается по материнской линии в 25% случаев).

Симптомы патологии

Проявления порока подразделяются на легочные, сердечные и общие.

Общие симптомы:

Снижение работоспособности.
Бессонница.
Слабость.
Вынужденное положение сидя.
Бледность кожи в сочетании с цианозом.

Легочные симптомы:

Одышка.
Затрудненный шумный выдох.
Кашель без видимой причины.
Склонность к респираторным заболеваниям.
На поздних стадиях – кровохарканье.

Сердечные симптомы:

Частое сердцебиение.
Кардиалгия.
Снижение артериального давления.
Мерцательная аритмия.
Восходящие отеки нижних конечностей.

Первое проявление порока – это бледность кожи. По мере прогрессирования гипоксии развивается акроцианоз – посинение губ, мочек ушей, кончиков пальцев. В стадии декомпенсации цианоз становится распространенным, присоединяется посинение слизистых оболочек.

Развивающаяся легочная гипертензия лежит в основе спазма сосудов микроциркуляторного русла — капилляров, артериол и венул.

Спазм микрососудов еще больше усугубляет гипертензию, следствием чего является повреждение сосудистых стенок. Сквозь поврежденные сосуды кровь начинает поступать в легочную ткань. В процессе самоочищения легких кровь смешивается со слизью и отхаркивается больным (кровохарканье).

Для заболевания характерно раннее присоединение аритмии. Нарушения ритма обусловлены гипертрофией венозного желудочка и левого предсердия, вследствие чего сердечные камеры не могут сокращаться одновременно. Выделяют следующие виды аритмий:

Фибрилляция предсердий.
Желудочковая тахикардия и фибрилляция.
Трепетание предсердий.
Атриовентрикулярные блокады.
Экстрасистолия.

Градиент давления – это разница давления между левыми сердечными камерами. В норме давление в левом желудочке равно 33-45 мм.рт.ст., в предсердии – 3-6 мм.рт.ст.

При стенозе двустворчатого клапана давление сначала становится одинаковым в обеих камерах. По мере прогрессирования давление в предсердии становится больше, чем в желудочке, на основании чего проводят следующую классификацию порока:

Незначительный стеноз (градиент равен 7-11 мм.рт.ст.).
Умеренный (12-20 мм.рт.ст.).
Значительный (более 20 мм.рт.ст.).

Величина градиента отражает также степень легочной гипертензии.

Клинические рекомендации по стенозу митрального клапана от Министерства зравоохранения Российской Федерации можно скачать по этой ссылке.

Жалобы больных

Симптомы при митральном стенозе проявляются постепенно: сначала они беспокоят пациента только после физической нагрузки, затем наблюдаются даже в состоянии покоя. Для клиники стеноза митрального клапана характерно, что больные жалуются на:

одышку или сердечную астму;
кашель, который может быть поначалу сухим, а затем становится влажным – с повышенным содержанием мокроты, пенистым и даже с примесью крови;
повышенную утомляемость и слабость;
частые головокружения и предобморочные состояния;
нарушения терморегуляции;
осиплость голоса;
частые бронхиты и пневмонии;
боли в области сердца – чаще со стороны спины между лопатками;
тахикардию.

Внешний вид больного характерен: он бледен, а на его щеках заметен лихорадочный румянец, кончик носа, губы и пальцы синюшные, вены на шее вздуты, могут быть заметны отеки на теле и вздутый живот.

Когда обращаться к врачу и к какому?

К кардиологу или к участковому терапевту следует обращаться незамедлительно, если обнаружены первые признаки приобретенного порока сердца – одышка и утомляемость с частыми головокружениями.

Больного не должно вводить в заблуждение то, что эти симптомы поначалу быстро проходят – по мере прогрессирования заболевания они могут стать необратимыми.

Диагностика

Врач ставит диагноз митральный стеноз, опираясь не только на данные анамнеза и осмотра, но и на результаты таких инструментальных исследований:

Вид диагностического исследования	Характерные признаки митрального стеноза
Электрокардиограмма (ЭКГ)	Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Тахиаритмия.
Фонокардиограмма	Характерный шум при митральном стенозе. Щелкающий звук клапана.
Рентген сердца	Увеличение левого предсердия и правого желудочка. Расширение тени полых вен и легочной артерии. Изменение рисунка легких. Кальциноз клапана.
УЗИ сердца с допплером (ЭхоКГ — эхокардиография) или чреспищеводное УЗИ	Изменение кровотока в сердце. Уменьшение площади митрального отверстия. Увеличение отдельных камер сердца.
Инвазивные методы исследования с катетеризацией сердца	Повышенное давление в левом предсердии и правом желудочке.

Для уточнения диагноза и определения тактики лечения стеноза митрального клапана иногда могут потребоваться компьютерная томография и диагностическое шунтирование. Как правило, приведенных в таблице методов диагностики достаточно для того, чтобы поставить верный диагноз и провести дифференциальную диагностику митрального стеноза с такими патологиями:

В этом видео рассказано об особенностях проведения ЭхоКГ при митральном стенозе, что покажет такой метод диагностики:

Особенности у детей

Причинами порока митральный стеноз у детей могут быть системные аутоиммунные заболевания:

Ревматизм.
Дерматомиозит.
Системная красная волчанка.
Полимиозит.

В подавляющем большинстве случаев этиологией порока у ребенка являются непролеченная ангина и отсутствие бициллинопрофилактики после стрептококковой инфекции.

Заболевание характеризуется теми же гемодинамическими изменениями, что и у взрослых, однако в клинике имеются некоторые особенности:

Особые симптомы:

Консервативный (подготовка к операции)
Оперативный (протезирование клапана).

Прогноз без лечения неблагоприятный. Операция проводится в первый месяц после постановки диагноза и завершается успешно более, чем в 90% случаев. Продолжительность жизни пролеченных больных – 55-65 лет.

Методы лечения

Консервативная медикаментозная терапия при данном пороке имеет второстепенное значение. Её основное предназначение:

Лечение заболеваний, спровоцировавших патологию (аутоиммунные, инфекционные).
Нейтрализация симптомов заболевания при невозможности хирургического вмешательства или в дооперационный период. С этой целью назначаются диуретики (Фуросемид, Верошпирон), сердечные гликозиды (Дигоксин, Целанид), адреноблокаторы (Атенолол), антикоагулянты (Варфарин, Гепарин), витамины и минералы.

Медикаментозная терапия наряду с соблюдением диеты и минимизацией физических нагрузок является ведущим методом лечения пациентов с болезнью в стадии компенсации.

Консервативная терапия проводится:

В стадию компенсации.
При удовлетворительном общем состоянии пациента.
При незначительной степени сужения клапана.

Используемые препараты:

Диуретики – при развитии кашля и кровохарканья (верошпирон).
Кардиопротекторы – триметазидин, рибоксин.
Антикоагулянты – при угрозе тромбирования (фибрилляция предсердий): гепарин, варфарин.
У пациентов без аритмии при митральном стенозе применяют бета-блокаторы (бисопролол, метапролол), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин).
У пациентов с аритмией используют антиаритмики (амиодарон).
Бронходилататоры (ипратропия бромид).
Муколитики (отхаркивающие средства — мукалтин).

Но чаще больные обращаются к врачу, когда симптомы заболевания уже сильно выражены – в таком случае классикой лечения является хирургическое вмешательство. Также операция проводится в тех ситуациях, когда лекарственное лечение не может компенсировать порок сердца в виде митрального стеноза, а показания к хирургическому лечению следующие:

Давление в легочной артерии более 60 мм.рт.ст.
Тромбирование левого предсердия.
Сужение клапана до 1 кв.см.
Декомпенсация порока (сердечная недостаточность).

В таком случае могут быть проведены следующие виды операций:

Комиссуротомия – это операция по рассечению створок клапана с восстановлением площади отверстия. Она может проводиться трансторакально или на открытом сердце. Показаниями к данному способу оперативного вмешательства являются высокая степень сужения митрального отверстия и осложнения стеноза (спайки, тромбы, застой крови в легких).

Протезирование клапана, при котором используются механические или биологические протезы, применяется в случае тяжелой степени митрального стеноза и невозможности его устранения путем рассечения клапанных створок.

В случае стадии выраженной декомпенсации патологии (4-5 степень) любая корригирующая операция противопоказана, и больным назначают только паллиативное медикаментозное лечение.

Опасность и осложнения

Если патологию не выявить вовремя и не лечить – неминуемы осложнения в виде прогрессирования сердечной недостаточности и легочной гипертензии.

В таком случае главной опасностью является неизбежный летальный исход вследствие симптомов тромбоэмболии легочной артерии, острой сердечной недостаточности или отека легких.

Адекватное лечение способно значительно уменьшить риск всех этих осложнений и снизить вероятность трагического развития событий на 90-95%.

В редких случаях возникают следующие послеоперационные осложнения:

инфекционный эндокардит – 1-4%;
тромбоэмболия – 1%;
рестеноз или повторное сужение после проведенной хирургической коррекции – у 20% больных в течение 10 лет после операции.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз неблагоприятен только в случае отсутствия должного лечения – в течение последующих 10 лет погибнут 65% таких больных. После проведения соответствующей операции при стенозе митрального клапана эта цифра снижается до 8-13%.

Профилактикой патологии и её рецидивов является своевременное лечение ревматических и инфекционных заболеваний, соблюдение здорового образа жизни и внимательное отношение к собственному здоровью.

При соблюдении этих условий риск возникновения митрального стеноза если и не исчезает полностью, то значительно снижается, а уж вероятность летального исхода рано обнаруженного порока и вовсе сводится почти что к нулю.

Узнайте больше полезного по теме из видео:

Читайте также: