Cin i ассоциированная с впч инфекцией

За последние 10-15 лет, уровень заболеваемости и смертности на фоне рака шейки матки значительно возрос и продолжает расти, поэтому так актуально знание алгоритмов диагностики и ведения женщин разного возраста с различной степенью поражения цервикального эпителия.

Комплексная профилактика и борьба с РШМ

Первичная:устранение факторов риска и вакцинация против ВПЧ (вируса папиломы человека).

Вторичная:цервикальный скрининг и лечение выявленных предраковых заболеваний ШМ (шейки матки).

Третичная: лечение РШМ (рака шейки матки) и паллиативная помощь.

Клинические проявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки

Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

То ,что вы можете увидеть в заключении цитологического мазка с шейки матки.

Стадии прогрессирования заболевания:

инфицирование ВПЧ, койлоцитоз, или спустя месяцы — CIN I: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения низкой степени риска (ASCUS, LSIL);

спустя годы — CIN II и CIN III: плоскоклеточные и интраэпителиальные поражения высокой степени риска (HSIL);

спустя десятилетия — рак.Морфологическая классификация изменений цервикального эпителия (ВОЗ, Bethesdasystem, 2002г.)

I группая форма: бессимптомное вирусоносительство.

плоские кондиломы: типичная структура с множественными койлоцитами;

малые формы: поражение метапластического эпителия с единичными койлоцитами (небольшая пунктуация и легкая мозаика);

II группа

Интраэпителиальная неоплазия ШМ (LSIL, HSIL), вызванная онкогенными типами ВПЧ высокого риска и преинвазивный рак in situ.

При выборе метода цитологического исследования, предпочтение отдается жидкостному методу.

Преимущества жидкостной цитологии: улучшенное качество материала, длительный срок хранения биоматериала, можно приготовить несколько цитологических препаратов, приготовление стандартизированного монослойного мазка, стандартизированные методики окрашивания.

Диагностика ВПЧ:

мазок из цервикального канала на ВПЧ высокого онкогенного риска , скрининг 14 типов. ( причем типирование обязательно, потому что существую

Кольпоскопия

Желательно использовать этот метод как скрининг ежегодно .

Задачи: оценка состояния эпителия ШМ и влагалища, выявление очага поражения, дифференциация доброкачественных изменений от подозрительных, прицельная биопсия (в 25% случаев без контроля кольпоскопии не позволяет обнаружить интраэпителиальные поражения).

Тактика ведения ASCUS при ВПЧ+ у женщин 25+ лет

Нормальная кольпоскопическая картина → кольпоскопия + (ВПЧ + цитология) ежегодно.

Аномальная кольпоскопическая картина → биопсия и лечение.

Важно!! Необходимость лечения ИППП и восстановления микробиоценоза влагалища ( иследование микробиоценоза методом Фемофлор более информативно)

* У многих женщин с интраэпителиальными неоплазиями обнаруживается воспаление, которое способствует утяжелению процесса или маскирует имеющиеся изменения в сторону ложно+ или ложно- результатов.

* Выявлена взаимосвязь между тяжестью заболевания с распространенностью разнообразных микробиомов и низким уровнем lactobacillus spp.

* Роль других инфекций в развитии папилломавирусной инфекции

Вызывают иммунодефицит, снижая противовирусную защиту.

Способствуют персистенции ВПЧ в клетках эпителия.

ВПЧ и иммунитет

Течение ВПЧ-инфекции (персистенция и развитие до клинически значимых форм или регресс) зависит от активности иммунной системы.

* Согласно данным исследований, очень ограниченное количество лекарственных средств имеют доказанный эффект в отношении CIN и ВПЧ.

* Пациентки с CIN 3 и карциномой должны быть консультированы онкогинекологом .

* Папилломавирусная инфекция у беременных женщин (поражения ШМ)

При наличии поражения ШМ LSIL у беременных женщин проводится кольпоскопия (предпочтительно, но допустимо отсрочить до 6 недель и провести после родов).

2. При отсутствии LSIL по данным кольпоскопии — обследование после родов.

3. При наличии LSIL — ведение согласно клиническим рекомендациям.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!




Журнал "Медицинский совет" №7, 2019

Н.М. Назарова, С.В. Павлович, Д.И. Аттоева

Папилломавирусная инфекция у женщин и мужчин вызывает доброкачественные, предраковые и злокачественные заболевания аногенитальной области. Основную роль в раннем выявлении ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин играет лаборатор­ная диагностика, однако для выявления ВПЧ-ассоциированных заболеваний у мужчин не существует утвержденных тестов. Обследование половых партнеров пациенток с ВПЧ-ассоциированными заболеваниями аногенитальной области является обо­снованным и важным звеном в профилактике рака.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

HPV-associated diseases in women and men: principles for diagnosis, treatment, prevention

Niso M. Nazarova, Stanislav V. Pavlovich, Dzhamilya I. Attoeva

Human papillomavirus infection in women and men causes benign, premalignant and malignant diseases of the anogenital area. Laboratory diagnosis plays a major role in early detection of HPV-associated diseases in women, but there are no approved screening modalities, which can detect HPV-associated diseases in men. Examination of the sexual partners of patients with anogenital HPV diseases is a substantiated and important link in a chain of cancer prevention methods.

Conflict of interest: The authors declare no conflict of interest.


Вирус папилломы человека (ВПЧ) является одним из самых распространенных вирусов, передава­емых половым путем [1, 2], а также причиной широкого спектра онкологических заболеваний как у жен­щин, так и у мужчин, в их числе рак шейки матки (РШМ), вульвы, влагалища, анального канала, пениса, головы и шеи. ВПЧ также является причиной развития аногенитальных (венерических) бородавок, респираторного рецидивирую­щего папилломатоза и других заболеваний [3]. В настоящее время продолжают оставаться актуальными вопросы периодичности наблюдения пациенток с выявленным ВПЧ высокоонкогенных типов, а также целесообразности про­ведения оценки ВПЧ-статуса мужчины.

Как известно, инфицирование ВПЧ характерно преиму­щественно для молодых, сексуально активных людей. Мно­гочисленные исследования свидетельствуют о значитель­ной распространенности ВПЧ высокого онкогенного риска (ВПЧ ВР) среди женщин и мужчин моложе 30 лет [1–3].

Факторами риска инфицирования ВПЧ являются: ран­ний возраст начала половой жизни, три и более половых партнера, сопутствующие генитальные инфекции, аналь­ные половые контакты, иммуносупрессивные заболевания.

В настоящее время выделен и описан 201 тип ВПЧ. В соответствии с международными эпидемиологически­ми исследованиями выделяют 18 высокоонкогенных типов ВПЧ, а именно: 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, и 82, связанных с развитием рака генитальной области. Низкоонкогенными типами являются ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72 и 81, вызывающие доброкачественные изменения (остроконечные кондиломы) [4].

По результатам исследования, в котором было охваче­но 100% населения США (2004–2008), было выявлено, что за 1 год в США регистрируется около 33 300 случаев ВПЧ-ассоциированного рака. Ежегодно 21 300 случаев ВПЧ-ассоциированного рака диагностируется среди женщин, 12 100 – среди мужчин. Так, высокоонкогенные типы ВПЧ явились причиной 91% случаев РШМ и рака ануса, 69% – вульвы, 75% – влагалища, 63% – пениса [5, 6].

Структура ВПЧ-ассоциированных заболеваний у женщин представлена остроконечными и плоскими кондиломами, цервикальными интраэпителиальными неоплазиями разной степени тяжести, РШМ.

Остроконечные кондиломы (аногенитальные бородавки) – заболевание, характеризующееся появлением экзо-фитных и эндофитных разрастаний на коже и слизистых оболочках наружных половых органов, уретры, влагалища, шейки матки, перианальной области. Выделяют несколько клинических разновидностей аногенитальных бородавок: остроконечные кондиломы, бородавки в виде папул, по­ражения в виде пятен, внутриэпителиальную неоплазию, бовеноидный папулез и болезнь Боуэна, гигантскую кондилому Бушке – Левенштайна. На шейке матки чаще встреча­ются остроконечные и плоские кондиломы.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN)– заболевания, для которых характерно нарушение со­зревания и дифференцировки многослойного плоского эпителия. При CIN I клетки с атипией занимают менее 1/3 эпителиального пласта, при CIN II – 2/3, при CIN III – всю толщу эпителиального пласта, в котором уже не дифферен­цируются слои, однако прорастание в нижележащие ткани отсутствует. Заболевание часто протекает бессимптомно. В 15% случаев CIN I прогрессирует в CIN II–III, с последую­щей прогрессией в 30% случаев в CIS. Согласно междуна­родной гистологической классификации, CIS – опухоли из плоского эпителия и их предшественники: плоскоклеточ­ный рак, плоскоклеточный рак с началом инвазии (микро-инвазивный), дисплазия шейки матки и рак in situ; опухоли из железистого эпителия и их предшественники: аденокар-цинома, аденокарцинома с началом инвазии, аденокарци-нома in situ, дисплазия железистого эпителия.

Для диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки в практике используются следующие методы исследования: цитологический, молекулярно-генетические (генотипирование ВПЧ с определением вирусной нагруз­ки), расширенная кольпоскопия и вульво-вагиноскопия, биопсия шейки матки (по показаниям), гистологический, а также иммуноцитохимический и имунногистохимические методы (по показаниям).

Цитологический тест позволяет выявить как диспластические поражения разной степени выраженности, так и инвазивный рак.

В настоящее время с учетом этиологической роли ВПЧ в развитии дисплазии и РШМ особое внимание уделяется классификации Бетесда (2014). Ее значимость заключается в разделении цитологических мазков на три категории: норма (NILM); мазки неопределенного значения (ASCUS); внутриэпителиальные поражения низкой и высокой степе­ни (LSIL, HSIL).

Согласно рекомендациям Американского общества рака (ACS, American Cancer Society), Американского общества клинической онкологии (ASCP, American Society for Clinical Pathology), скрининг РШМ проводится с 21 года. Женщинам в возрасте от 21 до 29 лет цитологическое исследование должно проводиться 1 раз в 3 года. Женщинам от 30 до 65 лет рекомендовано проведение комбинированного теста (co-test), который включает в себя ВПЧ-тестирование 1 раз в 5 лет и цитологический мазок каждые 3 года. Доказано, что при применении co-test по сравнению с цитологическим исследованием риск заболеваемости РШМ снижается [7]. Цервикальный скрининг следует проводить женщинам до 65 лет при условии, что в течение последних 10 лет резуль­тат цитологического исследования соответствовал норме и предыдущий скрининг был проведен не более 5 лет назад. Женщинам с гистологическим диагнозом CIN II, CIN III или CIS в анамнезе проводится ежегодный комбинированный тест в течение последующих 20 лет с момента лечения [7].

Согласно новым рекомендациям ASCO (2017), в первичном скрининге РШМ ВПЧ-тест используется с 21 года каждые 5 лет. В случае положительного теста проводят­ся генотипирование ВПЧ, цитологическое исследование и кольпоскопия.

Целью лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний является удаление экзофитных кондилом области наружных половых органов, влагалища, шейки матки и атипически измененного эпителия шейки матки (CIN II–III).

Принципом лечения является комплексный подход, включающий использование различных методов деструкции неопластических образований (петлевая электроэксцизия (LEEP), радиоволновая, аргоноплазменная и CO2-лазерная аблация). Эксцизия является предпочтительной, поскольку при этом возможно гистологическое исследова­ние материала [7].

В настоящее время проводится поиск лекарственных средств, активизирующих иммунную систему и способствующих элиминации ВПЧ. Ряд исследователей полагают, что локальная деструкция очагов поражения не позволяет добиться полного излечения, т. к. направлена на удаление только видимых повреждений, в то время как в базальном слое может персистировать ВПЧ и в последующем вызвать рецидив заболевания.

Одним из современных противовирусных средств для местного применения, в т. ч. в качестве профилактики ре­цидивов аногенитальных кондилом, является спрей Эпиген Интим. В состав препарата входит активированная глицирризиновая кислота – вещество, получаемое путем экстракции из растительного сырья (корня солодки), которая оказывает комплексное противовирусное, иммуностиму­лирующее, противовоспалительное, противозудное и регенерирующее действие.

Механизм действия активированной глицирризиновой кислоты связан с ее способностью индуцировать синтез собственных (эндогенных) интерферонов. При примене­нии спрея Эпиген Интим отмечаются снижение уровня им­муноглобулина G и повышение уровня иммуноглобулинов M и A. Прямое противовирусное действие активирован­ной глицирризиновой кислоты обусловлено нарушением репликации вирусов на ранних стадиях, а также выходом вириона из капсида, что препятствует проникновению ви­руса в клетки и останавливает распространение инфекции.

Спрей Эпиген Интим стимулирует клеточные и гуморальные факторы иммунитета, оказывает выраженное противовоспалительное действие. Активный компонент препа­рата замедляет высвобождение кининов и синтез провос-палительных цитокинов в очаге воспаления, способствует быстрому восстановлению слизистой оболочки. Системная абсорбция активированной глицирризиновой кислоты незначительна. После местного применения в плазме крови активный компонент определяется в следовых количествах.

Проведенные исследования за последние годы показывают эффективность использования глицирризиновой кислоты при папилломавирусной инфекции (ПВИ) и ассо­циированных с ней заболеваниях у женщин.

Так, применение глицирризиновой кислоты изучено в одноцентровом слепом плацебо-контролируемом иссле­довании у 100 женщин репродуктивного возраста с гени-тальной вирусной инфекцией: 1-я группа – с ПВИ (n = 30), 2-я группа – с типичной формой генитального герпеса (n = 30), 3-я группа – с ЦМВ (n = 30), группа контроля (n = 10). В каждой группе проводилась монотерапия спреем Эпиген Интим (n = 20) или плацебо (n = 10). По сравнению с пла­цебо на фоне применения спрея Эпиген Интим отмечалось быстрое купирование симптомов ПВИ. Отмечено значительное уменьшение экзофитных образований в размере и общей площади поражения [8].

При анализе действия активированной глицирризиновой кислоты на уровень тканевых матриксных металлопротеиназ (ММР) после лечения выявлено достоверное сниже­ние уровня протеолитических ферментов до контрольных значений: в 1-й группе уровень ММР-1 снизился в 2,25 раза по сравнению с их исходными значениями, во 2-й группе – в 1,9 раза, в 3-й группе уровень снизился незначительно. Терапия спреем Эпиген Интим способствовала повышению протективных свойств слизистой вульвы за счет повышения до контрольных значений уровня тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ТIMP): в 1-й группе уровень ТIМР-1 по­высился в 1,6 раза по сравнению с исходными значениями, во 2-й группе – на 20%, в 3-й группе повышение маркера было статистически незначимым. При применении плацебо во всех группах отмечено дальнейшее прогрессирование нарушений в системе ММР-1/ТIМР-1: отмечались повышение уровня ММР и снижение содержания ТIМР [8].

При применении активированной глицирризиновой кислоты после физиохирургического лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с ПВИ, отмечена полная эпителизация через 4–5 нед. у 2/3 пациенток. Отторжение струпа в 1-й группе происходило на 5–7-е сут у 70% жен­щин, во 2-й группе – только у 27%. Аллергических реакций или побочных эффектов, связанных с применением активированной глицирризиновой кислоты, не было отмечено [9].

В проведенном в 2007 г. исследовании С.В. Ключаревой и соавт. оценивалась эффективность монотерапии и ком­бинированного лечения остроконечных кондилом у 152 женщин репродуктивного возраста. В 1-й группе (n = 52) была проведена лазеротерапия, во 2-й (n = 46) – лазероте­рапия + системная иммунокоррекция, в 3-й (n = 54) – лазе ротерапия + системная иммунокоррекция + местно спрей Эпиген Интим. Авторы полагают, что комбинированное лечение с местной иммунотерапией значительно снижает риск возникновения рецидива заболевания. Так, в течение 12 мес. после лечения частота рецидивов в 1-й группе со­ставила 34,6%, во 2-й – 21,7%, в 3-й – 11,1%.

Сравнительное исследование с участием 56 женщин с персистенцией ВПЧ (1-я группа (n = 25), применяющая препарат активированной глицирризиновой кислоты, 2-я группа (n = 31) – контроля) показало, что на фоне лечения препаратом активированной глицирризиновой кисло­ты в течение 3 мес. количество больных с персистенцией ВПЧ-инфекции, предъявлявших жалобы на периодические зуд, жжение и/или обильные выделения из влагалища, уменьшилось почти в 2 раза (с 28% до 16,7%), по истечении 6 мес. подобные жалобы сохранились только у 2-х человек (10%). В контрольной группе количество человек с жалобами в течение 1 года достоверно не изменилось (p

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Клинышкова Т.В., Буян М.С.

С целью оценки особенностей цервикальной интраэпителиальной неоплазии ( CIN ) на фоне персистирующей папилломавирусной инфекции обследовано 49 пациенток в возрасте 31 (25,0-38,8) год. В соответствии с критериями включения выделено две группы пациенток: 1-я группа CIN в сочетании с персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ), установленной через 12 месяцев при ретестировании ВПЧ (n=23), 2-я CIN без персистенции ВПЧ (n=26). Применялись жидкостная цитология материала шейки матки, кольпоскопия, биопсия, гистологическое исследование, генотипирование ВПЧ (14 типов), оценка вирусной нагрузки ВПЧ, полимеразная цепная реакция на дезоксирибонуклеиновую кислоту микоплазм и хламидий, статистические методы. Частота сочетанной ВПЧ-инфекции (2 и более типов) составила до лечения 24,5±6,1% в двух группах. Число типов ВПЧ в 1-й группе составило 32 типа (1,39 типа/на 1 женщину), во второй группе 26 типов (1тип/на 1 женщину) (φ=1,987, p вирусной нагрузкой ВПЧ, превышающей порог прогрессии (5lg) (р=0,07), числа типов ВПЧ/на 1 женщину (p 0,05); рецидивирование CIN (26%, p CIN на фоне ВПЧ с вирусной нагрузкой более 5lg и сопутствующей генитальной инфекцией угрожаемы по персистенции ВПЧ-инфекции, что имеет повышенный риск рецидивирования

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Клинышкова Т.В., Буян М.С.

CIN .49 patients aged 31 (20,5-38,8) years were examined to assess features of cervical intraepithelial neoplasia ( CIN ) against the background of persistent human papillomavirus infection (HPV). Two groups of patients were allocated in accordance with the inclusion criteria: 1st group CIN in combination with the persistence of HPV that is installed after 12 months when retested HPV (n=23), 2nd CIN without HPV persistence (n=26). Liquid-based cervix cytology, colposcopy, biopsy, histological examination, genotyping of HPV (14 types), HPV viral load estimation, polymerase chain reaction for deoxyribonucleic acid of chlamydia and mycoplasma, statistical methods were used. The frequency of concomitant HPV infection (2 or more types) before treatment was 24,5±6,1% in the two groups. HPV types number in the 1st group amounted 32 types (1,39 type/1 woman), in the second group 26 types (1/1 woman) (φ=1,987, p 0,05); the recurrence of CIN (26%, p CIN against the background of HPV viral load over 5lg and concomitant genital infection are threatened by the HPV infection persistence that has increased CIN recurrence risk.

ОСОБЕННОСТИ CIN ПРИ ПЕРСИСТИРУЮЩЕЙ ПАПИЛЛОМАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

Клинышкова Т. В.1, Буян М. С.2

'Кафедра акушерства и гинекологии дополнительного профессионального образования, ФГБОУ ВО «Омский

Для корреспонденции: Клинышкова Татьяна Владимировна, доктор медицинских наук, профессор кафедры

акушерства и гинекологии ДПО, ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, E-mail: [email protected]

For correspondence: Tatyana V. Klinyshkova, MD, professor of the department of obstetrics and gynecology of additional

professional education, Omsk State Medical Academy, E-mail: [email protected]

Information about authors:

С целью оценки особенностей цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) на фоне персистирующей папилломавирусной инфекции обследовано 49 пациенток в возрасте 31 (25,0-38,8) год. В соответствии с критериями включения выделено две группы пациенток: 1-я группа - CIN в сочетании с персистенцией вируса папилломы человека (ВПЧ), установленной через 12 месяцев при ретестировании ВПЧ (n=23), 2-я - CIN без персистенции ВПЧ (n=26). Применялись жидкостная цитология материала шейки матки, кольпоскопия, биопсия, гистологическое исследование, генотипирование ВПЧ (14 типов), оценка вирусной нагрузки ВПЧ, полимеразная цепная реакция на дезоксирибонуклеиновую кислоту микоплазм и хламидий, статистические методы. Частота сочетанной ВПЧ-инфекции (2 и более типов) составила до лечения 24,5±6,1% в двух группах. Число типов ВПЧ в 1 -й группе составило 32 типа (1,39 типа/на 1 женщину), во второй группе - 26 типов (1тип/на 1 женщину) (ф=1,987, p 0,05); рецидивирование CIN (26%, p 0,05); the recurrence of CIN (26%, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Таблица 1

Количественная характеристика типов ВПЧ у пациенток с CIN

Количество типов 1-я группа (n=23) 2-я группа (n=26)

ВПЧ Начало исследования Через 12 месяцев

21=0,83; p>0,05 в начале исследования, 21=0,03; p>0,05 через 12 месяцев - со второй группой

Качественный состав ВПЧ в двух группах до лечения характеризовался доминированием ВПЧ 16 типа (рис.). Состав вирусов представлен из расчета случаев (а не больных) ввиду наличия соче-танных форм ПВИ (табл. 2). Суммарно число типов ВПЧ в начале исследования в 1-й группе составило 32 типа (1,39 типа/на 1 женщину), во второй группе - 26 типов (1 тип/на 1 женщину) ( Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Продолжение таблицы 2

Различия статистически не значимы, p>0,05

Проведен анализ вирусной нагрузки ВПЧ в двух группах пациенток в начале исследования (табл. 3). У пациенток с высокой вирусной

нагрузкой ВПЧ (выше порога прогрессии) повышается риск персистенции в сравнении со 2 группой (р=0,07).

Распределение уровня вирусной нагрузки у пациенток с ВПЧ-ассоциированной CIN

Вирусная нагрузка 1-я группа (n=23) 2-я группа (n=26)

Ниже порога клинической значимости (менее 103 копий) 4 7

Выше порога клинической значимости (от 103 до 105 копий) 13 19

Выше порога прогрессии (более 105 копий) 6 0

Сочетанная с ВПЧ инфекция (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis/Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum более 104 КОЕ/мл), выявленная в начале исследования, доминировала в 1-й группе, что, вероятно, можно рассматривать как фактор, влияющий на персистенцию. Выявление сопутствующей Chlamydia trachomatis до лечения обнаружено в 25% случаев обследованных женщин в 1-й группе в отличие от 2-й группы (0%) ф=1,745, p 2. Среди них ВПЧ был обнаружен в следующих сочетаниях: 31+33; 16+33; 16+31+39; 16+33+59, изменения через 12 месяцев - 33; 16+33+39; 31+39 и 31+59 соответственно. Это указывает на роль сочетанной ПВИ и вирусной нагрузки ВПЧ в рецидивировании CIN. Предварительные данные нуждаются в продолжении исследований.

Механизмы персистенции ВПЧ-инфекции до сих пор недостаточно хорошо изучены [14], и на се-

годняшний день активно ведутся поиски маркеров персистенции ПВИ. Опубликованы разноречивые данные относительно зависимости персистенции ВПЧ от возраста. Так, по данным одних авторов [7, 8], отмечается склонность к персистенции в группе женщин старшего возраста, тогда как по данным других [6], персистенция чаще встречается в более молодом возрасте (моложе 35 лет). В настоящее время вирусная нагрузка рассматривается как маркер персистенции заболевания. Многие авторы считают, что пациентки с низкой вирусной нагрузкой менее склонны к длительному течению инфекции [12, 15, 16], эти данные совпадают с нашими результатами. Проведенные исследования микрофлоры цервикального канала показали, что персистирующая форма ВПЧ-инфекции достоверно чаще протекает на фоне инфекций, передаваемых половым путём, и условно-патогенных микроорганизмов, чем у больных с транзиторным течением. Так, по данным Vriend H. J. [17], заражение Chlamydia trachomatis повышает риск заражения ВПЧ канцерогенных типов и может усилить персистенцию некоторых типов ВПЧ. Данный факт подтверждается в нашем исследовании. Рецидивирующее течение CIN на фоне персистенции ПВИ, по данным публикаций, составляет 9,3-12%, установленное в нашем исследовании согласуется с данными литературы 11.

1. У пациенток с CIN, ассоциированной с ВПЧ, частота сочетанной ВПЧ-инфекции (2 и более типов ВПЧ) до лечения установлена в 24,5±6,1% случаев при отсутствии статистически значимых различий при CIN в зависимости от персистенции ВПЧ.

2. На основании результатов генотипирования и вирусной нагрузки ВПЧ до лечения установлены особенности CIN, ассоциированной с персисти-рующей ПВИ: преобладание случаев с вирусной нагрузкой, превышающей порог прогрессии (более 105 копий), наличие сопутствующей хламидийной инфекции (25%) в отличие от пациенток с CIN без персистенции ВПЧ (p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

3. Среди пациенток с ВПЧ-ассоциированной CIN рецидивирование CIN наблюдалось в 12,2% случаев, что было отмечено при персистирующей ПВИ (26%, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Goodman M.T., Shvetsov Y.B., McDuffie K., Wilkens L.R., Zhu X., Thompson P.J., Ning L., Killeen J., Kamemoto L., Hernandez B.Y. Prevalence, acquisition, and clearance of cervical human papillomavirus infection among women with normal cytology: Hawaii human papillomavirus cohort study. Cancer Res. 2008;68(21):8813-8824. doi: 10.1158/0008-5472. CAN-08-1380.

8. Insinga R.P., Dasbach E.J., Elbasha E.H., Liaw K.L., Barr E. Incidence and duration of cervical human papillomavirus 6, 11, 16, and 18 infections in young women: an evaluation from multiple analytic perspectives. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2007;16(4):709-715. doi:10.1158/1055-9965.EPI-06-0846.

9. Mariani L., Sandri M.T., Preti M., Origoni M., Costa S., Cristoforoni P., Bottari F., Sideri M. HPV-Testing in follow-up of patients treated for CIN2+ lesions. J. Cancer. 2016;7(1):107-114. doi: 10.7150/ jca.13503.

10. Pirtea L., Grigora? D., Matusz P., Pirtea M., Moleriu L., Tudor A., Ilina R., Seco?an C., Horhat F., Mazilu O. Age and HPV type as risk factors for HPV persistence after loop excision in patients with high grade cervical lesions: an observational study. BMC Surg. 2016;16(1):70. doi:10.1186/s12893-016-0185-7.

11. De Vivar A.D., Dawlett M., Wang J.P., Jack A., Gong Y., Staerkel G., Guo M. Clinical performance of hybrid capture 2 human papillomavirus testing for recurrent high-grade cervical/vaginal intraepithelial neoplasm in patients with an ASC-US Papanicolaou test result during long-term posttherapy follow-up monitoring. Arch. Pathol. Lab. Med. 2015;139(2):219-224. doi: 10.5858/ arpa.2013-0291-0A.

12. Chang Y., Duan Y. [Analysis of factors associated with recurrence of cervical intraepithelial

neoplasia after loop electrosurgical excision procedure]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2014;94(47):3751-3754.

13. Churksaeva O.N., Kolomiets L.A., Vidyaeva I.G., Urazova L.N., Nikitina E.G. Virus-associated and virusnegative cervical carcinoma: clinical features. Problemy zdorov'ja i jekologii. 2010;1:62-64. (In Russ).

14. Mitra A., Maclntyre D.A., Lee Y.S., Smith A., Marchesi J.R., Lehne B., Bhatia R., Lyons D., Paraskevaidis E., Li J.V., Holmes E., Nicholson J.K., Bennett P.R., Kyrgiou M. Cervical intraepithelial neoplasia disease progression is associated with increased vaginal microbiome diversity. Sci. Rep. 2015;5:16865. doi: 10.1038/srep16865.

15. Ryu A., Nam K., Chung S., Kim J., Lee H., Koh E., Bae D. Absence of dysplasia in the excised cervix by a loop electrosurgical excision procedure

in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. J. Gynecol. Onco. 2010;21(2):87-92. doi: 10.3802/ jgo.2010.21.2.87.

ДИСПЛАЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ – ЭТО ПРЕДРАКОВЫЙ ПРОЦЕСС, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЙСЯ НАРУШЕНИЕМ СОЗРЕВАНИЯ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДЛИТЕЛЬНОЙ ПЕРСИСТЕНЦИИ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА.

Синонимы: цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN), плоскоклеточное интраэпителиальное поражение (SIL).

Если коротко, дисплазия шейки матки — это заболевание, которое в будущем может привести к раку. Вероятность этого тем выше, чем выше степень дисплазии. К дисплазии 1 степени (CIN 1, LSIL) относят любые изменения эпителия, порой даже минимальные и субъективные. Это позволяет взять женщину под контроль и не допустить прогрессирования процесса. На практике, для диагностики дисплазии 1 степени достаточно поражение эпителиальных клеток вирусом папилломы человека. Опасаться этого не стоит! Легкая степень дисплазии самостоятельно проходит у 70% женщин в течение нескольких лет. За это время собственная иммунная система уничтожает вирус и заболевание регрессирует. Обычно дисплазия 1 степени требует только наблюдения, в части случаев может назначаться прижигание. Дисплазия 2 и 3 степени (CIN 2-3, HSIL) — это уже предопухолевый процесс с высоким риском, поэтому требует серьезного лечения. В таких случаях показана широкая эксцизия или конизация шейки матки. Диагностировать дисплазию эпителия можно с помощью мазка на цитологию или биопсии. В принятии решения и тактике лечения важную роль играет тест на ВПЧ.

Подробнее читайте ниже, а также посмотрите комментарии, там Вы найдете ответы на свои вопросы.

Основной причиной развития дисплазии шейки матки является вирус папилломы человека, а именно его онкогенные штаммы — 14 серотипов, среди которых наиболее важными являются 16 и 18. Зрелый многослойный плоский эпителий, покрывая наружную часть шейки, создает непреодолимую преграду для вируса. Единственным же уязвимым местом является граница с железистым эпителием у наружного зева, называемая зоной трансформации . При эрозии (эктопии) шейки матки зона трансформации смещается на наружную часть шейки матки, что создает предпосылки для инфицирования.

Более 80% случаев дисплазии и рака шейки матки развивается именно в зоне трансформации.

Большинство женщин переносит ВПЧ-инфекцию без каких либо изменений со стороны организма. В течение нескольких лет иммунная система самостоятельно избавляется от вируса. Однако 10% женщин не могут уничтожить вирус, который в свою очередь встраивается в ДНК эпителиальных клеток и модифицирует их, приводя к опухолевой трансформации. Это может быть связано как с индивидуальной предрасположенностью, так и с иммунодефицитом или длительными стрессами. Также известно, что курение способствует снижению специфического иммунитета против ВПЧ.

Дисплазия шейки матки — это качественное изменение клеток плоского эпителия, которое указывает на возможное начало опухолевой трансформации.

Различают несколько степеней дисплазии шейки матки по тяжести, что обычно выражается в числовых значениях от 1 до 3. Каждая степень отражает прогноз патологического процесса и позволяет выбрать соответствующий алгоритм лечения. Так, дисплазия 1 степени имеет низкий потенциал к малигнизации и в большинстве случаев самостоятельно регрессирует в течение нескольких лет без какого-либо вмешательства. В противоположность, дисплазия 3 степени в течение одного года обязательно трансформируется в рак и требует уже специализированного хирургического лечения.




Прогрессирование дисплазии шейки матки

В международной практике термин “дисплазия шейки матки” имеет различные синонимы. Наиболее широко распространена аббревиатура CIN – цервикальная интраэпителиальная неоплазия, что означает развитие неоплазии (новообразования) в пределах эпителиального пласта. В отличие от рака, CIN не обладает способностью к инвазивному росту и метастазированию. На этом этапе можно предотвратить развитие злокачественной опухоли.

1) LSIL (low grade squamous intraepithelial lesion) — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени. LSIL соответствует CIN 1 или дисплазии 1 степени.

Pap class System 1954	Классификация ВОЗ 1956	Классификация Bethesda 1988
Class	Дисплазия/CIN (ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия)	SIL (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)
Class 3	Дисплазия 1 степени/CIN 1	LSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение легкой степени
Class 4	Дисплазия 2 степени/CIN 2	HSIL — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение тяжелой степени
	Дисплазия 3 степени/CIN 3
	Рак in situ (рак в пределах эпителиального пласта, без инвазивного роста)




Первым методом в диагностике дисплазии шейки матки чаще всего является мазок на онкоцитологию . Это скрининговый метод для обследования большого количества женщин. Является самым простым и безопасным для женщины, однако не самым точным. Чувствительность метода составляет 60-70%, и только трехкратное исследование позволяет с высокой точностью определить или опровергнуть дисплазию эпителия. Кроме этого у молодых женщин часто бывают ложно-отрицательные результаты, когда дисплазия может быть пропущена; а у пожилых женщин часты ложно-положительные результаты, когда мазок показывает наличие дисплазии, в то время как более качественные методы ее исключают.

При определении LSIL в мазке необходимо только лишь активное наблюдение. Под этим диагнозом подразумеваются клеточные изменения с низким потенциалом опухолевой трансформации. К LSIL относятся различные дегенеративные изменения клеток при раздражении, воспалении или вирусном поражении. Гинеколог, получив такое заключение может порекомендовать проведение кольпоскопии с последующей точечной биопсией.

При наличии HSIL в мазке на цитологию проведение кольпоскопии с гистологическим подтверждением становится обязательным!

Кольпоскопия — это метод осмотра наружной поверхности шейки матки с помощью специального микроскопа. Кольпоскопия является достаточно субъективным методом диагностики, сильно зависящим от опыта и умения врача. Кольпоскопические картины дисплазии шейки матки размыты и очень часто ее можно спутать с банальными физиологическими процессами, такими как плоскоклеточная метаплазия, вирусным поражением или лейкоплакией. Несмотря на это, кольпоскопия позволяет определить подозрительные места на шейке матки и взять биопсию — участок ткани для дальнейшего гистологического исследования.

К кольпоскопическим признакам дисплазии относятся: ацетобелый эпителий, йод-негативные зоны, изъеденность или нерегулярность эпителиального покрова, атипичные сосуды, мозаика, пунктация, контактная кровоточивость и др. Гинеколог должен оценить не только степень, но и скорость наступления тканевой и сосудистой реакции при обработке уксусной кислотой или йодом.

Цель кольпоскопии — это определить анатомическую локализацию зоны трансформации, что имеет решающее значение для дальнейшей тактики диагностики и лечения.

Биопсия является “золотым” стандартом диагностики дисплазии и рака шейки матки. Гистологическое исследование позволяет определить качество плоского эпителия и степень его созревания. Биопсия может быть точечной, получаемой с помощью специального инструмента — конхотома, или широкой (эксцизионной), получаемой с помощью электропетли.

Изменения при дисплазии 1 степени обычно носят характер цитопатического действия вируса папилломы человека. В эту категорию так же относят остроконечную и плоскую кондиломы. Морфологические изменения при CIN 1 (LSIL) включают: нарушение стратификации плоского эпителия преимущественно в базальных отделах, нарушение поляризации клеток относительно базальной мембраны, единичные делящиеся клетки, незначительный дискариоз, а также признаки вирусного поражения — койлоцитарную атипию в поверхностных отделах эпителия, дискератоз, пара- и гиперкератоз эпителия.




Патологическая эпидермизация желез с CIN III

Морфологические изменения при CIN 2-3 (HSIL) носят уже неопластический характер, а цитопатическое действие вируса может проявляться слабо. Нарастает клеточная атипия, которая затрагивает весь пласт плоского эпителия с минимальными признаками созревания. Клетки активно делятся, замещая нормальный эпителий цервикальных желез, в ряде случаев пролиферирующий плоский эпителий может замещать выстилку цервикального канала. Характерно обилие как нормальных, так и патологических митозов.

Тяжелая дисплазия шейки матки отличается от рака отсутствием инвазивного роста.

Тест на ВПЧ помогает в диагностике дисплазии шейки матки и выборе тактики лечения в сложных ситуациях.

ВПЧ тест рекомендуется делать женщинам после 25 лет, поскольку имеется большая вероятность, что инфекция уже длительное время персистирует в организме и могла вызвать какие-либо изменения в шейке. В более молодом возрасте при нормальном мазке на цитологию ВПЧ-тистирование не дает полезной информации.

С возрастом ВПЧ-тестирование приобретает все большую значимость. К примеру, при наличии 16 или 18 штаммов ВПЧ у 50 летней женщины можно с высокой вероятностью утверждать, что у нее уже имеется тяжелое интраэпителиальное поражение эпителия. Мазок на цитологию менее эффективен в данном случае. Женщине тот час может рекомендоваться диагностическая биопсия и выскабливание цервикального канала.

Тактика лечения и ведения пациенток с дисплазией зависит от гистологического заключения, кольпоскопической картины, типа зоны трансформации, возраста и планирования беременности. Основными методами являются абляция (прижигание), или эксцизия (удаление тканей). Эти методы могут проводиться с помощью различных инструментов, использующих низкие или высокие температуры, электро-, лазеро- или радиоволновую энергию.

По западным протоколам LSIL необходимо динамически наблюдать. Так как LSIL обладает низким злокачественным потенциалом и часто регрессирует самостоятельно, женщине рекомендуется проходить цитологическое исследование не менее 2 раз в год. В отечественной медицине часто рекомендуют абляцию (прижигание), хотя это не всегда оправдано. С прижиганием связывают некоторое повышение риска невынашивания беременности. Однако, часть авторов, опровергает это.

Наиболее оптимальным является радиоволновая абляция Сургитроном. Патологический эпителий и подлежащая строма выпариваются радиоволнами, после чего пораженная зона эпителизируется заново. Минусом абляции является отсутствие материала для последующего гистологического исследования, плюсом — сохранение анатомического строения шейки матки и небольшое количество осложнений.

HSIL обладает высоким злокачественным потенциалом, поэтому в данном случае показано удаление патологически изменненых тканей. Обычно, рекомендуется широкая эксцизионная биопсия или конизация шейки матки — это конусообразное удаление тканей, включающая наружную часть шейки матки и ткани вокруг цервикального канала. Весь удаленный материал отправляется на гистологическое исследование для подтверждения и уточнения диагноза. В удаленном материале гистолог оценивает края резекции, так как важно, чтобы патологический эпителий был удален в пределах здоровых тканей. При наличии в краях резекции патологии, или глубоком поражении цервикального канала, а также наличии инвазивного роста может быть принято решение об ампутации шейки матки.

Изредка, если женщина молода и планирует беременность, допускается лечение HSIL абляцией. Это возможно только лишь в случае 1 или 2 типа зоны трансформации при кольпоскопии, когда гинеколог видит глазом все измененные ткани и может обеспечить полную их абляцию. Если зона трансформации смещена глубоко в цервикальный канал — показана только глубокая конизация или ампутация шейки матки.