Цинзерлинг в а перинатальные инфекции

Автор: Цинзерлинг В. А., Мельников а В.Ф.
Год изд ания: 2002
Р азмер: 9.1 МБ
Форм ат: djvu
Язык: Русский
В предст авленном руководстве В. А. Цинзерлинг а с соавторами "Перинатальные инфекции" рассмотрены вопросы патогенеза, морфологической диагностики, представлено клинико -морфологическое сопоставление перинатальных инфекций. В руководстве рассмотрены общие представления о функциях плаценты, инфекционные плацентиты, освещена морфофункциональная характеристика плаценты, неинфекционные поражения последа, пути внутриутробного инфицирования и варианты течения внутриутробных инфекций, охарактеризованы наиболее распространённые в клинической практике внутриутробные инфекции.

Перинатальные инфекции - Цинзерлинг В. А. - Пр актическое руководство

Н азв ание: Перин ат альные инфекции.
Пок аз ать полностью…
Автор: Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф.
Год издания: 2002
Размер: 9,1 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
В представленном руководстве В.А. Цинзерлинга с соавторами "Перинатальные инфекции" рассмотрены вопросы патогенеза, морфологической диагностики, представлено клинико-морфологическое сопоставление перинатальных инфекций. В руководстве рассмотрены общие представления о функциях плаценты, инфекционные плацентиты, освещена морфофункциональная характеристика плаценты, неинфекционные поражения последа, пути внутриутробного инфицирования и варианты течения внутриутробных инфекций, охарактеризованы наиболее распространённые в клинической практике внутриутробные инфекции.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Горбунов Е. Ф.

Анализ скринингового исследования последов (более 20 тыс. за 10 лет) позволил установить частоту, структуру и закономерность поражения различных частей последа. С помощью современных компьютерных технологий это позволило определить степень риска (малую, среднюю, высокую и крайне высокую) развития внутриутробной инфекции. Изучение 636 детских историй болезни выявило частоту встречаемости степени риска, а анализ 66 случаев умерших детей показал структуру поражений внутренних органов при внутриутробной инфекции.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Горбунов Е. Ф.

ВНУТРИУТРОБНЫЕ ИНФЕКЦИИ, ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ, ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРОФИЛАКТИКИ

Институт медицинского образования НовГУ

Screening analysis of the afterbirth investigation (over 20 thousand during the last decade) allowed determining the incidence rate, structure and regularity of different parts afterbirth lesion. It has become possible to identify the risk degree (mild, medium, high and extremely high) of intrauterine infection evolution by computer technologies. Analysis of 636 childish medical charts has demonstrated the incidence rate of risk degree and its realization into the intrauterine infection. Analysis of the 66 childish cases of necropcies has shown the internal organs lesion structure in intrauterine infection.

Настоящее и будущее любого общества во многом зависят от здоровья новорожденных. Младенческая смертность является одним из важнейших социальных и медицинских показателей любой страны, в том числе и России. Снижение младенческой смертности — это спасение миллионов детских жизней, что кроме морально-этического имеет и большое экономическое значение. Младенческая смертность формируется из многих факторов, поэтому чем больше их удастся учесть в практической работе, тем эффективнее окажутся принятые меры.

Проведенные за последние 15 лет исследования показали, что ведущую роль в региональной патологии играют врожденные пороки развития, которые в структуре смертности детей составляют 23%. Среди них преобладают пороки сердечно-сосудистой системы, центральной нервной системы и множественные пороки. В 21,9% случаев причиной смерти стал синдром респираторных расстройств, характерный для недоношенных детей. В основе преждевременных родов, как известно, лежат, в частности, и внутриутробные инфекции. В 16% случаев причиной летального исхода являются внутриутробные инфекции (ВУИ). Анте- и интранатальная гипоксии, возникающие на фоне патологического течения беременности, болезней матери, патологии последа обусловили летальный исход в 6% случаях. В большинстве случаев (47,5%) дети умирали в первые семь суток жизни.

Как видим, внутриутробные инфекции занимают значительное место в структуре летальности.

Данные литературы свидетельствуют, что проблема внутриутробных инфекций при всей ее медицинской и социальной значимости пока еще далека от окончательного разрешения [1,2]. По данным А.В.Цинзерлинга [3], частота ВУИ в 1982-1986 гг. составила 28,1%. В 1994 г. ВУИ были диагностированы в 34% случаев, а в 1995 г. — в 17,2%, причем в 22,7% и 11,9% случаев соответственно рассматривались в качестве основного заболевания [4]. И.С.Сидорова и соавт. [5] отмечают, что по результатам вскрытия новорожденных у 37,5% умерших детей данная патология явилась основной причиной смерти, сопутствовала или осложняла течение основного заболевания. В литературе также отмечаются довольно широкие колебания показателей внутриутробного инфицирования плода от 6 до 53%, достигая 70% среди недоношенных детей. В структуре перина-

тальной смертности доля ВУИ составляет от 2 до 65,6%. Такие разноречивые показатели объясняются трудностями диагностики данной патологии, которая часто скрывается за такими диагнозами, как внутриутробная гипоксия, асфиксия, родовая травма [6].

За последнее время изменились представления о структуре инфекционной заболеваемости беременных, а также плода и новорожденного. Резко возросла роль таких возбудителей, как хламидии, микоплазмы, уреаплазма, вирус простого герпеса и цитомегалови-рус 7. Частота заражения плода составляет при этом от 5 до 60% в зависимости от характера возбудителя, сроков беременности, напряженности гуморального и клеточного иммунитета у матери и ряда других факторов. Кроме того причиной ВУИ плода могут быть энтеровирусы, вирус папилломы человека, вирусы гепатита В и С, вирус иммунодефицита человека, токсоплазма, грибы, стрептококки групп А и В, золотистый стафилококк, условно-патогенные микроорганизмы (грамотрицательные аэробные и анаэробные бактерии).

Внутриутробные инфекции протекают с поражением жизненно важных органов [9] и нередко являются причиной всего спектра антенатальной патологии: мертворождений, невынашивания, задержки внутриутробного развития с врожденными пороками или без них и др., оказывают влияние на дальнейшее развитие детей после родов, приводя к глубокой инвалидности, обусловленной врожденными пороками развития и хроническими заболеваниями. Таким образом, роль ВУИ в формировании младенческой заболеваемости и смертности очевидна.

Практически все стороны как внутриутробного развития эмбриона и плода, так и постнатального существования новорожденного (а иногда и ребенка старшего возраста) прямо или косвенно зависят от состояния последа [9]. Работы проф. А.В.Цинзерлинга и его сотрудников [10], а также наши собственные исследования показали, что при развитии ВУИ у плода закономерно поражаются плацента, внеплацентарные оболочки, пуповина и ее сосуды с развитием воспалительных изменений. Это дает возможность на основании морфологического исследования последа проводить прогнозирование риска развития внутриутробных инфекций у новорожденных.

Необходимо оценивать комбинации поражений различных частей последа, что чрезвычайно важ-

но для реализации ВУИ. Учет структурных изменений в последе позволит прогнозировать инфекционный процесс даже в том случае, когда ребенок рождается в удовлетворительном состоянии.

Анализ скринингового исследования последов за 10 лет (более 20 тыс.) показал, что гнойновоспалительные изменения в различных частях последа наблюдались с частотой от 20,8 до 32,3% .

Были проведены исследования по частоте и структуре поражений различных частей последа. Наблюдаются как изолированные, так и комбинированные их поражения. Изолированные поражения встречаются значительно реже, чем комбинированные. Чаще всего изолированные гнойно-воспалительные изменения развивались в экстраплацентарных оболочках, воспаление пуповины всегда сочеталось с поражением оболочек. Флебит и фуникулит могли развиваться как изолированно, так и в различных сочетаниях, а артериит всегда сочетался с флебитом или с флебитом и фуникулитом. Интервиллезит, виллузит, базальный децидуит во всех случаях встречались в сочетании с поражением других частей последа.

На исследуемом материале соотношение частоты поражений различных частей последа в течение 10 лет остается практически постоянным. В среднем хориодецидуит отмечался в 78,1% случаев, хориоам-нионит — в 48,9%, флебит вены пуповины — в 32,6%, интервиллезит — в 26,7%, фуникулит — в 12,8%, артериит — в 8,1%, виллузит — в 3,9%, базальный децидуит — в 1,9%. При гнойновоспалительных изменениях в пуповине чаще встречается флебит, реже фуникулит и артериит.

Соотношение изолированных и комбинированных поражений составляло соответственно: при хориодецидуите — 19,2% и 58,4%, при хорио-амнионите — 8,6% и 44%, при флебите вены пуповины — 2% и 36,6%, при интервиллезите — 1,4% и 23,4%.

Была проанализирована частота реализации в ВУИ при поражении различных частей последа. Такие патологии последа, как хориодецидуит, хориоам-нионит, флебит вены пуповины и интервиллезит, встречаются значительно чаще, чем реализуется ВУИ. Артериит артерий пуповины, фуникулит и вил-лузит встречаются реже, чем поражение оболочек и вены пуповины, при этом отмечается высокая частота реализации этой патологии в ВУИ. Эти данные имеют большое практическое значение для прогнозирования ВУИ, так как комбинации поражений формируют различный риск развития внутриутробного инфицирования.

Использование современных компьютерных технологий позволяет вычислить компьютерноинтеграционный показатель риска внутриутробного инфицирования у новорожденного, который может проявиться в первый месяц жизни. Обработка данных проводилась профессиональным программистом-математиком с использованием стандартных статистических методов.

Были выделены группы риска новорожденных: с малой степенью риска — от 3,22 до 13,2%; со средней степенью риска — от 13,2 до 25%; с высокой сте-

пенью риска — от 25 до 41,5%; с крайне высокой степенью риска — более 41,5%.

В соответствии со степенью риска формируются рекомендации для врача-педиатра и родителей.

Для определения частоты встречаемости различных степеней риска и реализации во внутриутробную инфекцию были проанализированы 636 историй болезней детей, которые поступали в отделение патологии новорожденных Центральной городской клинической больницы и имели заключение о гистологическом исследовании последа. В 400 наблюдениях (62,9%) гнойно-воспалительных изменений в последе при гистологическом исследовании выявлено не было, но в 73 случаях (18,3%) из них клинически был выставлен диагноз ВУИ.

У 236 детей (37,1%) при гистологическом исследовании последов были выявлены выраженные гнойно-воспалительные изменения. В 117 (49,6%) из них на основании клинических и лабораторных данных был выставлен диагноз ВУИ с поражением различных органов и систем. Необходимо отметить, что все дети после обследования и получения специфической терапии были выписаны домой в различные сроки в удовлетворительном состоянии.

На основании компьютерно-экспертного прогнозирования, был произведен расчет степеней риска в данных 236 наблюдениях и выявлена частота реализации во внутриутробную инфекцию. Малый риск встречался в 97 случаях (41,1%), средний — в 78 (33,1%), высокий — в 31 (13,1%), крайне высокий риск — в 30 (12,7%) случаях. Анализ различных степеней риска показал реализацию малой степени риска в 39 наблюдениях (40,2%), средней — в 35 (44,9%), высокой — в 23 (74,2%), крайне высокой степени — в 20 случаях (66,7%). Суммарно высокая и крайне высокая степени риска реализовались в 43 случаях, что составило 70,5% .

Для подробного анализа структуры поражения внутренних органов при ВУИ были отобраны 66 секционных наблюдений, где основным диагнозом причины смерти выступала ВУИ. Из 33 девочек и 33 мальчиков доношенных было 26 (39,4%), недоношенных — 40 (60,6%). Среди недоношенных, родившихся на сроке 26-28 недель беременности было 15 детей (37,5%), 29-30 недель — 6 (15%), 31-32 недели — 7 (17,5%), 33-34 недели - 4 (10%), 35-36 недель — 8 детей (20%). Масса тела всех детей соответствовала сроку гестации. Отмечалось 27 мертворож-дений (40,9%): антенатально умерло 8 детей, интра-натально 19. Постнатально умерло 39 детей (59,1%), из них в первые семь суток жизни — 31 ребенок, после — 8 детей. Дети рождались в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апгар 3-7 баллов.

При развитии внутриутробных инфекций у 54 детей возникли изменения в легких (81,8%), изменения печени — у 31 ребенка (46,9%), ЦНС (в тканях мозга и/или оболочках) — у 36 (54,5%), флебит пупочной вены — у 9 (13,6%), поражение пупочной ранки - у 7 детей (10,6%). Как правило, наблюдались различные сочетания поражений органов. В 19 случаях (28,7%) отмечено поражение одного органа: у 16

детей — легких, у трех — головного мозга. Поражение двух органов наблюдалось у 25 детей (37,8%), а трех и более — у 22 (33,3%).

Таким образом, при ВУИ чаще всего поражаются легкие, центральная нервная система и печень. Как правило, наблюдались сочетанные поражения различных систем и органов.

При изучении взаимосвязи поражения внутренних органов при внутриутробных инфекциях и различных частей последа отмечены следующие закономерности.

Было доказано, что поражение пуповины и ее сосудов являются значимыми факторами в развитии риска и реализации в ВУИ. Воспалительные изменения в пуповине и ее сосудах закономерно сочетается с поражением экстраплацентарных оболочек и могут быть как изолированными (флебит, артериит и фуни-кулит), так и комбинированными. Изолированное поражение пуповины и ее сосудов обуславливает, как правило, среднюю степень риска развития ВУИ, а при комбинированных — высокую и крайне высокую степени. Реализация при изолированном поражении составила 68,4%, при комбинированном — 75%. В большинстве случаев отмечалось развитие генерализованной внутриутробной инфекции с вовлечением в процесс нескольких внутренних органов.

Сочетанное бактериальное поражение различных частей последа с изменениями хламидийной, микоплазменной, ДНК- или РНК-вирусной этиологии приводит к развитию субкомпенсированной, деком-пенсированной плацентарной недостаточности и способствует генерализации ВУИ с поражением головного мозга у новорожденных. В последах в этих случаях отмечались париетальный хориоамнионит, ин-тервиллезит, флебит и фуникулит.

Поражение экстраплацентарных оболочек в 66,2% случаев приводило к развитию внутриутробной пневмонии. Кроме того с ним связаны преждевременные роды, задержки созревания органов у плода, образование гиалиновых мембран и ателектазов в легких. У детей с внутриутробным поражением дыхательной системы, как правило, на вторые-третьи сутки отмечалось резкое ухудшение состояния, обусловленное дыхательной недостаточностью.

1. Внутриутробные инфекции играют существенную роль в структуре заболеваемости и летальности детей.

2. Внутриутробные инфекции, как правило, протекают в виде генерализованной инфекции, с вовлечением в процесс легких, ЦНС и печени. Поражение других органов встречается значительно реже.

3. Необходимо проведение массовых скрининговых исследований последов во всех случаях родов, что позволит выделить группы риска новорожденных детей по возможности развития внутриутробных инфекций и соответственно их ранней диагностике.

4. При развитии внутриутробных инфекций закономерно поражаются различные части последа. При исследованиях важно учитывать структуру поражений различных частей последа, что дает возможность прогнозировать вовлечение в патологический процесс внутренних органов.

5. Наличие риска у новорожденного ведет к необходимости обследования матери для выявления источника инфицирования с последующим лечением матери, что будет являться профилактикой внутриутробных инфекций при последующей беременности.

1. Айлсмазяи Э.К. // Вестн. Рос. ассоц. акушерства и гинекологии. 1995. № 2. С.3-11.

2. Велыпищев Ю.Е. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. № 1. С.5-9.

3. Цинзерлинг А.В. // Архив патологии. 1987. № 5. С.3-11.

4. Цинзерлинг В.А., Офенгейм М.Л., Мельникова В.Ф.и др. // Архив патологии. 1997. № 5. С.58-61.

5. Сидорова И.С., Макаров И.О., Матвиенко Н.А. и др. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. № 2. С.5-8.

6. Сидорова И.С., Черниенко И.Н., Сидоров А.А. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. № 4. С.13-17.

7. Самсыгина Г.А. // Педиатрия. 1997. № 5. С.34-36.

8. Сидорова И.С., Черниенко И.Н.// Рос. вестн. перинатоло-гии и. педиатрии. 1997.№ 3. С.7-13.

9. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлении. СПб: ЭлбиСПб, 2002. 351 с.

10. Цинзерлинг А. В. Современные инфекции. Пат. анатомия и вопросы патогенеза. СПб: Сотис, 1993. 362 с.

В.А. Цинзерлинг родился 6 августа 1954 г. в Ленинграде в семье врачей. Его дед Всеволод Дмитриевич (1891–1960) и отец Александр Всеволодович (1923–1995) были видными патологоанатомами, оставившими значительный след, прежде всего, в области инфекционной патологии, патологии пневмоний и изучения атеросклероза. Многие из их идей были в последующем развиты Всеволодом Александровичем и его учениками. Медиками были и практически все другие родственники В.А. Цинзерлинга. Интерес к патологии нервной системы был привит ему матерью — нейрогистологом к.м.н. В.Ф. Цинзерлинг. Семья В.А. Цинзерлинга хранила традиции петербургской интеллигенции. В.А. Цинзерлинг еще в юности блестяще овладел четырьмя иностранными языками. После окончания средней школы он поступил в Ленинградский педиатрический медицинский институт, который и закончил с отличием в 1977 г. Он активно начал заниматься патологической анатомией в СНО, начиная со 2-го курса, что позволило сразу после окончания с большим научным заделом приступить к работе младшего научного сотрудника НИИ детских инфекций. Специализация и досрочно законченная заочная аспирантура были пройдены в Ленинградском ГИДУВе под руководством проф. О. К.Хмельницкого. Кандидатская диссертация, посвященная патологической анатомии поражений головного мозга при микоплазмозе (на аутопсийном и экспериментальном материалах), была блестяще защищена уже в 1980 г. В последующие годы В.А. Цинзерлинг стал руководителем патоморфологической группы ЛНИИДИ и наряду с практической работой и выполнением разнообразных плановых научных тем собрал материал для докторской диссертации, посвященной поражениям головного мозга респираторными вирусами, в том числе в составе смешанных инфекций на аутопсийном и экспериментальном материалах. Диссертация была успешно защищена в 1988 г. вскоре после перехода В.А. Цинзерлинга на должность заведующего ЦНИЛ Ленинградского педиатрического медицинского института. В этот период времени им был приобретен опыт руководства крупным многопрофильным научным коллективом в условиях значительных перемен в жизни страны и организационных перестроек в здравоохранении и высшем образовании. В 1992 г. по приглашению сотрудников кафедры патологической анатомии этого же института В.А. Цинзерлинг согласился ее возглавить. За 15-летнее время его руководства кафедрой Всеволодом Александровичем были достигнуты значительные успехи в развитии всех направлений деятельности школы А.В. Цинзерлинга, руководившего коллективом ранее: дважды переиздан оригинальный учебник для студентов (в настоящее время сдано в печать его третье издание), вышло 4 крупных, востребованных учеными и специалистами руководства, успешно защищено более 10 кандидатских и докторских диссертаций, лекционный курс полностью переведен на мультимедийные презентации, впервые в России в рамках первой в истории отечественной высшей медицинской школы англоязычной медицинской программы 1993–1998 гг. осуществлено преподавание полного курса на английском языке. На протяжении многих лет В.А. Цинзерлинг вел научно-методическое руководство курсом патологической анатомии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого, позволившее наладить учебный процесс на высоком методическом и профессиональном уровне, а сотрудникам защитить 3 кандидатские диссертации. К этому же времени относится и большая успешная многолетняя организационная работа В.А. Цинзерлинга в качестве главного детского патологоанатома Санкт-Петербурга, а с 2000 по 2005 г. и России.

Параллельно еще в 1990 г. им было начато продолжающееся вплоть до настоящего времени сотрудничество с инфекционной больницей им. С.П. Боткина, первоначально в качестве врача-патологоанатома, а в последние годы — руководителя и врача-консультанта уникальной в масштабах страны структуры — городского центра инфекционной патологии. Итогом этой работы явились и многочисленные морфологические и клинико-морфологические публикации, диссертации и доклады, предопределившие высокий авторитет В.А. Цинзерлинга среди патологоанатомов и всей медицинской общественности страны. Он был основным организатором Школы инфекционной патологии на базе НИИ морфологии РАМН в 2005 г., приглашался с докладами на большинство российских пленумов и съездов патологоанатомов, с 2012 г. является членом рабочей группы главного патологоанатома МЗ РФ, в качестве гостевого лектора преподавал в ведущих университетах России и других стран.

Свободное знание В.А. Цинзерлингом немецкого и английского, а также французского и испанского языков способствовало его многочисленным и разнообразным контактам с зарубежными коллегами: он трижды стажировался в институтах патологии в Германии, долгое время был единственным представителем России в Европейском обществе патологов (ESP) и Международной академии патологии (IAP), являлся президентом Российского отделения последней. Он непременный участник съездов Европейского общества и ряда других международных форумов, на которых как один из немногих представителей России постоянно выступает с устными докладами. В качестве члена международных рабочих групп по инфекционной патологии и истории патологии участвует в планировании их работы, выступает в качестве сопредседателя заседаний и стендовых сессий.

В 2007 г. В.А. Цинзерлинг принял решение покинуть стены alma mater и возглавить научно-исследовательские лаборатории в Медицинской академии последипломного образования, а позже — в Институте фтизиопульмонологии. В этих учреждениях были продолжены исследования в области диагностики, дифференциальной диагностики, пато- и морфогенеза инфекционных процессов. В Медицинской академии последипломного образования Всеволодом Александровичем были разработаны и успешно проводились оригинальные циклы усовершенствования для врачей-патологоанатомов как по всем разделам инфектологии, так и по ее наиболее насущным вопросам (ВИЧ-инфекция, гепатиты).

Приоритетное значение трудов В.А. Цинзерлинга по перечисленным вопросам общепризнано в русскоязычном научном сообществе. Он автор 354 научных работ, в том числе 5 монографий/руководств, учебника (2 издания), 7 глав в руководствах/монографиях, 89 статей в реферируемых журналах, 27 материалов, опубликованных за рубежом. В.А. Цинзерлинг был научным руководителем/консультантом 4 утвержденных докторских и 20 кандидатских диссертаций. В настоящее время под его руководством выполняются 4 запланированные докторские и 4 кандидатские диссертации.

В.А. Цинзерлинг продолжает активно генерировать идеи, связанные как с новыми направлениями в области инфекционной патологии, так и с инновационными технологиями преподавания в современных условиях.

Всеволод Александрович отличается широкой эрудицией, уравновешенным характером, интеллигентностью и чувством юмора, пользуется уважением и любовью коллег и учеников. Он человек разнообразных культурных интересов, включающих вопросы истории, географии, филологии, философии науки. Всеволод Александрович воспитал вместе с супругой дочь Наталью, которая также посвятила себя медицине. После безвременной смерти супруги В.А. Цинзерлинг участвует в воспитании двух внуков.

Рассмотрена проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода, факторы риска внутриутробных инфекций, патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ, подходы к диагностике и лечению.

The issue of fetal intrauterine infecting and intrauterine infection (IUI) was considered, as well as the risk factors of intrauterine infections, pathogenic mechanisms of their occurrence, development and effect of IUI, and approaches to the diagnostics and treatment.

Проблема внутриутробной инфекции особо актуальна в современных условиях в связи с распространенностью и тяжестью воспалительных процессов. Проблема внутриутробного инфицирования и внутриутробной инфекции (ВУИ) плода является одной из ведущих в акушерской практике и в перинатологии в связи с высоким уровнем инфицирования беременных, рожениц и родильниц, опасностью нарушения развития плода и рождения больного ребенка. Наличие инфекции у матери является фактором риска ВУИ плода, но не всегда означает его заболевание [1, 5–7, 13].

Внутриутробная инфекция — группа инфекционно-воспалительных заболеваний плода и детей раннего возраста, которые вызываются различными возбудителями, но характеризуются сходными эпидемиологическими параметрами и нередко имеют однотипные клинические проявления. Заболевания развиваются в результате внутриутробного (анте- и/или интранатального) инфицирования плода. При этом в подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, но, по данным ряда авторов, распространенность данной патологии в человеческой популяции может достигать 10%. В структуре перинатальной смертности ВУИ составляет более 30% [1, 5–7].

Кроме этого, ВУИ относятся к тяжелым заболеваниям и во многом определяют уровень младенческой смертности.

Согласно данным многих авторов, причиной внезапной смерти грудных детей является инфекционное заболевание, протекающее без ясной симптоматики. В числе причин или фоновых состояний скоропостижной смерти могут быть ВУИ [2].

Под внутриутробным инфицированием понимают процесс внутриутробного проникновения микроорганизмов к плоду, при котором отсутствуют признаки инфекционной болезни плода. Как правило, инфекционный процесс затрагивает плаценту, в которой развивается плацентит, хориоамнионит и т. д. Диагноз внутриутробного инфицирования у новорожденного устанавливается на основании выделения возбудителя из клеток крови, ликвора и других источников, выявления IgM и низкоавидных IgG в пуповинной крови, а также при морфологическом исследовании плаценты [1, 5–7].

Внутриутробное инфицирование не означает неизбежного развития инфекционного заболевания. Для выявления ВУИ необходимо наличие данных лабораторного исследования в сочетании с клинической картиной инфекционного заболевания. Под ВУИ подразумевают не только процесс распространения инфекционных агентов в организме плода, но и вызванные ими морфофункциональные нарушения различных органов и систем, характерные для инфекционной болезни (сепсис, пневмония, менингит, гепатит и т. д.), возникшей анте- или интранатально и выявляемой пренатально или после рождения [10, 11].

Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности имеют особенности: инфицирование плода и новорожденного может быть вызвано как острой инфекцией матери, так и активацией хронической, персистирующей инфекции во время беременности; большая часть заболеваний беременных, приводящих к внутриматочной инфекции, протекает в латентной или субклинической форме; активация персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза в организме беременной (стресс, острые респираторные вирусные инфекции, переохлаждение и др.) [1, 2].

Возможный спектр возбудителей внутриутробной инфекции весьма разнообразен и широк. Это бактерии (грамположительные и грамотрицательные; аэробные и анаэробные), грибы, простейшие, внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), вирусы. Чаще всего наблюдается сочетание возбудителей — бактериально-вирусная смешанная инфекция [3, 4, 10, 11].

Зачастую ВУИ ассоциируются с наличием инфекций TORCH — то есть синдромом комплекса. Данный термин образован первыми буквами латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций: T — токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis), R — краснуха (Rubella), С — цитомегалия (Cytomegalia), Н — герпес (Herpes) и О — другие инфекции (Оther). К последним относят сифилис, листериоз, вирусные гепатиты, хламидиоз, ВИЧ-инфекцию, микоплазмоз и др. [9, 11].

Принимая во внимание, что источником инфекции для плода всегда является его мать, особое значение приобретают следующие факторы риска внутриутробных инфекций:

хронические очаги инфекции в организме матери (в том числе наличие воспалительных заболеваний органов малого таза, урогенитальные инфекции);
первичное инфицирование во время беременности, активация инфекционного процесса;
патологическое снижение общего и местного иммунитета;
наличие экстрагенитальной патологии (анемия, тромбофилии, аутоиммунные заболевания);
повышение проницаемости плацентарного барьера во II и III триместрах беременности при невынашивании беременности и плацентарной недостаточности;
отягощенный акушерско-гинекологический диагноз;
неблагоприятные социально-бытовые факторы [1, 9, 11].

Патогенетические механизмы возникновения, развития и воздействия ВУИ разнообразны и зависят от многих факторов:

срока беременности, при котором происходит инфицирование (чем раньше, тем прогноз будет более неблагоприятным);
вида возбудителя, его вирулентности, массивности обсеменения;
первичности или вторичности инфекционного процесса у беременной;
путей проникновения инфекции к плоду (восходящий, нисходящий, гематогенный);
степени распространенности и интенсивности воспалительного процесса;
состояния организма матери, его иммунологической толерантности.

Влияние инфекции на эмбрион и плод заключается в воздействии комплекса следующих факторов:

патологическое воздействие микроорганизмов и их токсинов (инфекционное заболевание, гипоксия плода, задержка развития плода);
нарушение процесса имплантации и плацентации (низкая плацентация, предлежание плаценты);
снижение метаболических процессов и иммунологической защиты плода [1, 9, 11].

Таким образом, реализуется ли внутриутробное инфицирование в ВУИ или нет, зависит от ряда факторов, которые мы представили выше.

Учитывая неспецифичность клинических проявлений ВУИ во время беременности, диагностика данной патологии в большинстве случаев затруднена и возможна лишь в результате сочетания клинических и лабораторно-диагностических методов обследования.

Клинический метод исследования позволяет выявить различные осложнения гестационного периода, такие как невынашивание беременности и синдром задержки роста плода (СЗРП). Кроме этого, немаловажное значение имеет наличие проявлений инфекции у матери (отит, гайморит, пиелонефрит, цистит и т. д.).

Методы, позволяющие оценить состояние фетоплацентарной системы:

эхография (плацентометрия, поведенческая активность плода, его тонус, количество околоплодных вод, степень зрелости плаценты);
допплерография (МПК, ФПК);
кардиотокография (КТГ).

Микробиологические и серологические исследования:

микроскопия влагалищных мазков (повышенное содержание лейкоцитов, кокковая флора, признаки дисбиоза, грибковая флора);
бактериальный посев (наличие анаэробных и аэробных бактерий, грибковой флоры);
ПЦР-диагностика (геномы ВПГ-1, ВПГ-2, ЦМВ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии);
иммуноферментный анализ (ИФА): обнаружение в сыворотке специфических антител к возбудителям (IgM, IgG, IgA) в диагностически значимых титрах.

Исследование хориона (биопсия хориона): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование околоплодных вод (амниоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика.

Исследование пуповинной крови плода (кордоцентез): бактериологический метод, ПЦР-диагностика и специфический иммунный ответ (IgM) плода.

Морфологическое исследование плаценты, данные аутопсии.

Предположительный диагноз внутриутробного инфицирования и ВУИ помогают поставить косвенные методы:

наличие у матери клиники инфекционного заболевания;
наличие специфического иммунного ответа;
результаты УЗИ, допплерометрии, КТГ.

К прямым методам диагностики внутриутробного инфицирования и ВУИ относятся: выявление возбудителя в материале, полученном при биопсии хориона, амниоцентезе (ПЦР, бактериологический метод), кордоцентезе (ПЦР, бактериологический метод и определение уровня специфических IgM).

Характер течения беременности при внутриутробной инфекции зависит от срока воздействия возбудителя.

На ранних этапах зародыша (1–3 недели беременности) из-за отсутствия механизмов взаимодействия инфекционного агента и плодного яйца реализации воспалительной реакции чаще всего не происходит. Контакт с инфекцией может закончиться альтернативным процессом и гибелью плодного яйца. Повреждение эмбриона инфекцией на 4–12 неделях беременности связано с вирусной инфекцией, проникновением микроорганизмов через хорион. Плод еще не имеет защитных механизмов. Нарушение закладки органов и систем вызывает тератогенный и эмбриотоксический эффект [13, 15].

В I триместре беременности специфических клинических признаков наличия ВУИ нет, косвенно о ней свидетельствуют некоторые эхографические признаки:

повышенный локальный тонус матки;
отслойка хориона;
изменение формы плодного яйца (деформация);
прогрессирование истмико-цервикальной недостаточности (функционального характера);
гипоплазия хориона;
увеличение или персистенция желточного мешка;
несоответствие размеров эмбриона размерам полости плодного яйца (увеличение, уменьшение);
отсутствие редукции хорионической полости.

Инфекционные фетопатии возникают с 16-й недели, когда происходит генерализация инфекции у плода. Могут возникать такие пороки развития, как фиброэластоз эндокарда, поликистоз легких, микро- и гидроцефалия (ранние фетопатии) [12–15].

В III триместре плод реагирует на внедрение возбудителя локальной реакцией. Могут возникнуть энцефалит, гепатит, пневмония, интерстициальный нефрит. Влияние вирусов чаще всего проявляется признаками незрелости, дисэмбриогенетическими стигмами, затяжным адаптационным периодом, значительной потерей массы тела в раннем постнатальном периоде. Данные эхографии во II и III триместрах беременности, указывающие на развитие инфекции у плода:

СЗРП;
гипоксия плода;
фетоплацентарная недостаточность;
многоводие или маловодие;
неиммунная водянка плода;
увеличение или уменьшение толщины плаценты, наличие патологических включений;
контрастирование базальной мембраны;
наличие взвеси в околоплодных водах;
кальцификаты в печени и селезенке и головном мозге плода;
поликистоз легких, почек плода;
эхогенные фиброзные включения на папиллярных мышцах и створках клапанов сердца плода;
расширение петель кишечника плода (гипоксия, энтерит) [12–15].

После верификации диагноза ВУИ лечебные мероприятии проводят с помощью этиотропной, антимикробной терапии: препараты пенициллинового ряда и макролиды. Целесообразность назначения антимикробных препаратов не вызывает сомнения, если ВУИ обусловлено наличием патогенных возбудителей (бледная спирохета, токсоплазма, хламидии, гонококк и т. д.) [8, 14].

В настоящее время одним из наиболее дискутабельных вопросов в акушерстве является выяснение истинной этиологической роли генитальных микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalis, Ureaplasma urealyticum) в развитии патологии матери и плода. Инфицирование плода генитальными микоплазмами происходит преимущественно интранатально: в 18–55% — у доношенных новорожденных и в 29–55% — у недоношенных [3, 16, 20].

Актуальность проблемы урогенитального микоплазмоза обусловлена не только значительным распространением этой инфекции в популяции, но и неоднозначностью ее оценки как эпидемиологами, так и клиницистами [16].

По данным различных исследователей, микоплазмы являются возможной причиной развития конъюнктивитов, врожденных пневмоний, респираторного дистресс-синдрома, хронических заболеваний легких, менингита и неонатального сепсиса. Вопрос о терапии микоплазменной инфекции до настоящего времени остается открытым. В схемах терапии предусматривается 7–10-дневные курсы макролидов [1, 3, 21, 22].

Во время беременности противовирусная терапия при генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, вирусе ветряной оспы проводится с помощью этиотропных препаратов (ацикловир) начиная со II триместра гестационного периода. Целью лечения является профилактика рецидивирования и антенатального инфицирования [14, 17, 19].

Трихомонадная инфекция относится к группе негонококковых воспалительных заболеваний мочеполовых органов. Лечение трихомониаза во время беременности осуществляется с помощью метронидазол-содержащих препаратов начиная со II триместра гестационного периода [8].

Появление новых методов диагностики, разработка и внедрение новых лекарственных средств не изменяют ситуацию с внутриутробными инфекциями, оставляя это по-прежнему актуальной проблемой в акушерстве. Все это обуславливает неуклонный рост инфекции в человеческой популяции, высокий процент рецидивов инфекции даже у пациентов, получавших курс антибиотикотерапии в соответствии с действующими инструкциями и схемами лечения. Проблема осложняется тем, что в настоящее время отсутствует единая концепция механизма рецидивирования, недостаточно изучена роль микст-инфекции в возникновении, течении и персистировании инфекции, не учитываются особенности гормонального и иммунного статуса больного, не сформированы диагностические критерии контроля излеченности патологического процесса. Это все вместе взятое является стимулом для продолжения исследований, направленных на решение данных проблем. Несмотря на то что роль вирусных и бактериальных инфекций в этиологии и патогенезе многих патологических процессов не вызывает сомнений, вопрос о значении инфекций в качестве моновозбудителя на сегодняшний день окончательно не решен. Актуальным по-прежнему остается вопрос разработки алгоритма лабораторной диагностики заболеваний.

Только совершенствование диагностических подходов, разработка оптимальных алгоритмов и методов обследования и предупреждение распространения резистентных штаммов путем адекватного отношения к каждому пациенту индивидуально (обязательное проведение посевов на определение чувствительности к антибиотикам до назначения терапии) может изменить данную ситуацию.

Исследование выполнено за счет гранта Российского научного фонда (проект № 15-15-00109).

Литература

В. Н. Кузьмин 1 , доктор медицинских наук, профессор
К. Н. Арсланян, кандидат медицинских наук
Э. И. Харченко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Читайте также: