Consilium-medicum инфекции мочевыводящих путей

В.В. Борисов

Осложненные инфекции почек и мочевыводящих путей представляют собой актуальную проблему современной урологии. Возбудителями осложненных инфекций чаще всего являются патогенные штаммы кишечной палочки (89 %), а также такие столь неприятные и опасные возбудители, как синегнойная палочка, патогенные штаммы протея, клебсиеллы, в 5 % случаев наблюдается смешанная флора. По другим данным, доля кишечной палочки среди возбудителей осложненных мочевых инфекций значительно меньше и составляет 32 %, а при катетер-ассоциированной инфекции и вовсе 24 %, в то время как энтерококки выявляют в 22 и 7 % случаев соответственно, смешанную флору — в 10 и 11 % случаев соответственно [1, 2].

При мочевой инфекции возможно развитие воспалительного процесса восходящим путем. Гематогенное инфицирование почек с последующим развитием острого пиелонефрита наблюдается при высокой степени бактериемии с нарушением оттока мочи и венозного оттока из почки. Прогрессирование воспалительного процесса при остром цистите на фоне расстройств уродинамики и пузырно-мочеточникового рефлюкса обусловливает инфицирование содержимого почечной лоханки с адгезией возбудителя к уротелию, развитие острого пиелита, а затем, чаще на фоне окклюзии мочевых путей, приводит к острому гнойному пиелонефриту [3].

В отличие от колибациллярной инфекции, при которой обратимая серозная фаза воспаления сохраняется дольше, кокковая инфекция характеризуется более быстрым развитием гнойного процесса с формированием мелких очагов деструкции. Воспаление при этом обладает способностью к самоликвидации. Однако по завершении репаративной фазы воспаления остаются значительные очаги грубых рубцово-склеротических изменений. Наиболее опасная и неблагоприятная по течению — синегнойная инфекция, обладающая способностью к самоподдержанию и самопрогрессированию за счет расширения воспалительных инфильтратов и прогрессирующей колонизации вышележащих отделов мочевыводящих путей [4].

Осложненные инфекции мочевыводящих путей характеризуются функциональными и/или анатомическими аномалиями мочевых путей, нарушениями уродинамики, оперативными вмешательствами на мочевых путях в анамнезе, а также заболеваниями, нарушающими иммунный статус больного [3]. Причинами осложненных инфекций мочевыводящих путей являются:

1. Нарушения уродинамики:

камни почки, мочеточника, мочевого пузыря;
новообразования почки, мочеточника, мочевого пузыря;
стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента и мочеточника;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
инфравезикальная обструкция (гиперплазия, рак простаты, стриктура уретры, склеротические изменения простаты и шейки мочевого пузыря);
нейрогенные расстройства функции мочевого пузыря (детрузорно-сфинктерная диссинергия, гиперактивность детрузора).

2. Инородные тела:

уретральные и мочеточниковые катетеры и стенты;
нефростомические и цистостомические дренажи.

3. Предшествующие операции на почках и мочевыводящих путях.

4. Сопутствующие фоновые заболевания:

сахарный диабет;
почечная и почечно-печеночная недостаточность;
иммуносупрессивные состояния;
серповидноклеточная анемия.

Среди осложненных инфекций наиболее актуален пиелонефрит (греч. pyelon — лоханка, nephros — почка) — неспецифическое микробное очаговое воспаление интерстициальной ткани почки и чашечно-лоханочной системы. Возбудитель пиелонефрита в отличие от интерстициального нефрита, который также предполагает воспаление в почечном интерстиции, всегда микробный — патологический процесс является инфекционным. Пиелонефрит отличается от инфекционных болезней тем, что не является контагиозным. Процесс бывает острым и хроническим, окклюзионным, когда имеется механическое препятствие для оттока мочи из чашечно-лоханочной системы, и неокклюзионным, когда верхние мочевые пути свободно проходимы.

Пиелонефрит — частое заболевание почек во всех возрастных группах. В детском возрасте его частота составляет 7,3–27,5 случая на 1000, у взрослых — 0,82–1,46 на 1000. По расчетным данным, распространенность острого пиелонефрита среди жителей России может составлять 0,9–1,3 миллиона случаев в год. В наибольшей степени риску заболевания подвержены девочки, беременные и родильницы, а также лица пожилого и старческого возраста. Девочки 2–15 лет болеют пиелонефритом в 6 раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение сохраняется между мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. Острый пиелонефрит устанавливают у 14 % больных с заболеваниями почек и мочевых путей, у 1 /3 больных заболевание приобретает гнойный характер. Серозное (обратимое) воспаление составляет 64 %, гнойное (необратимое, деструктивное) — 36 %.

При этом морфологические проявления острого гнойного пиелонефрита (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, очаговый и диффузный гнойный паранефрит, флегмона забрюшинного пространства) далеко не всегда соответствуют последовательным стадиям его развития [5].

Принципиальным вопросом в выборе лечения больного острым пиелонефритом всегда была дифференциальная диагностика его обратимых и необратимых форм. Дифференцировать гнойнодеструктивные изменения от инфильтративных (предгнойных) в связи с отсутствием четких объективных критериев до недавних пор было затруднительно. Диагностические ошибки становились причиной либо необоснованных операций, либо запоздалой диагностики, когда оперативное лечение завершалось нефрэктомией с высокой послеоперационной летальностью (до 30 %). Современные высокотехнологичные клинические методы исследования — УЗДГ почечных сосудов, МСКТ, МРТ — позволяют дифференцировать интерстициальный отек на фоне нарушенного кровообращения от диффузных и локальных инфильтративных (предгнойных) изменений, а последние — от гнойной деструкции почечной ткани [5].

В основе терапии больных пиелонефритом, бесспорно, лежат антибактериальные средства (антибиотики). Их лечебные возможности сегодня, к сожалению, неуклонно снижаются. Поэтому повышение эффективности антибиотикотерапии в настоящее время ВОЗ выдвигает на передний план современной медицины. Ежегодно более 6 тыс. человек умирают в США из-за снижения эффективности антибиотиков. В странах Европы вследствие инфекций, вызванных резистентными к антибактериальным препаратам микроорганизмами, каждый год погибают до 25 тыс. человек. Это может привести к тому, что инфекционные болезни вновь станут неизлечимыми, так как разработка новых антибиотиков идет крайне медленно. Если в конце прошлого века ежегодно на рынок поступало до полутора десятков новых препаратов, сегодня их единицы. Хотя ведущие мировые эксперты и призывают к более обдуманному назначению антибиотиков и сокращению масштабов их использования, за последние десять лет потребление противомикробных средств в мире увеличилось на 36 % — с 54 до 73 миллиардов условных единиц в год. При этом на страны БРИКС приходится 76 % от роста потребления.

Глобальный план действий по борьбе с растущей проблемой устойчивости к антибиотикам и другим противомикробным лекарственным средствам был одобрен на 68-й сессии ВОЗ в мае 2015 г. Одна из ключевых целей этого плана — повысить осведомленность и понимание рационального подхода к назначению противомикробных препаратов путем уточнения связей, эффективного просвещения и обучения. Сегодня ВОЗ предлагает следующие современные принципы антибиотикотерапии:

любой антимикробный препарат следует назначать только при наличии обоснованных показаний: документированной или предполагаемой бактериальной инфекции;
оптимальный режим антибактериальной терапии должен соответствовать фармакокинетике и фармакодинамике антибиотика — назначение адекватного антибиотика в адекватной дозе при планируемой адекватной длительности терапии;
при выборе антимикробного препарата необходимо учитывать не только региональную антибиотикорезистентность наиболее актуальных возбудителей, но и учитывать риск возможного инфицирования пациента устойчивыми возбудителями;
оценку эффективности антимикробной терапии следует проводить в интервале 48–72 часа после начала лечения;
использовать возможности микробиологической лаборатории, активно внедрять экспрессметоды этиологической диагностики инфекций;
руководствоваться рекомендациями экспертов, основанными на принципах доказательной медицины

Особое место среди инфекций почек и мочевыводящих путей занимает туберкулез, который является вторичным, органным, и, как правило, развивается через 5–10 и более лет после перенесенного первичного легочного процесса. В России в настоящее время заболеваемость туберкулезом сохраняется на уровне 7 %. По данным государственной статистики, наиболее низкая общая заболеваемость туберкулезом была зарегистрирована в СССР в 1991 г. и составила 34 случая на 100 тысяч населения, что было обусловлено наличием государственной системой борьбы с туберкулезом. В дальнейшем был отмечен неуклонный рост общей заболеваемости, которая в 2000 г. стала почти в 3 раза больше и составила 90,7 случая на 100 тысяч населения. В абсолютных цифрах, по данным Роспотребнадзора, в 2015 г. в России было зарегистрировано 77 тысяч новых случаев туберкулеза, в 2014 г. — 78 тысяч. Самая высокая заболеваемость отмечается на Дальнем Востоке, в Сибири и на Урале. При этом наблюдаются и положительные тенденции — сейчас в России с туберкулезом дела обстоят значительно лучше, чем в начале 2000-х гг., когда в год регистрировали до 120 тысяч новых случаев болезни. Заболевают чаще всего в возрасте от 18 до 44 лет, а пик заболеваемости приходится на возраст 25–34 года у женщин и 35–44 года у мужчин. Социальное неблагополучие (плохое питание, нищета, антисанитария, плохие жилищные условия, ВИЧ, курение и употребление алкоголя) следует рассматривать как факторы риска заболеваемости туберкулезом. Однако в настоящее время часто больные легочным туберкулезом — это молодые люди 24–35 лет, ведущие активный образ жизни, много работающие. У них есть средства хорошо питаться, но нет на это времени. Такой человек в прошлом непременно контактировал с туберкулезной инфекцией. Заболеваемость внелегочным туберкулезом пока остается постоянной и колеблется от 3,2 до 3,4 случая на 100 тысяч населения. Среди внелегочного туберкулеза урогенитальный составляет чуть более 40 % с тенденцией к росту. Так, в 2000 г. он уже составил 44,8 %, соотношение взрослых и детей при этом остается почти постоянным 3 : 1–4 : 1. Если латентный период от заражения до развития урогенитального туберкулеза в 50-е гг. ХХ столетия в 68 % случаев был менее 10 лет, со временем он стал увеличиваться и в 1976 г. в 74 % случаев превысил 10 лет. Диагностику туберкулеза почек, несмотря на внедрение достижений научно-технического прогресса, нельзя сегодня считать удовлетворительной. Так, в Москве 46 % впервые выявленных больных туберкулезом почек были подвергнуты оперативному лечению, большинству по поводу запущенного процесса потребовалась нефрэктомия. По данным Московского фтизиоурологического центра, время от появления первых клинических проявлений урогенитального туберкулеза до установления диагноза до сих пор составляет от 2 до 8 лет, а каждый восьмой пациент (12,5 %) в процессе неэффективной противовоспалительной терапии сам просит врача-уролога целенаправленно обследовать его для исключения туберкулезного процесса.

Наиболее частой диагностической и лечебной ошибкой при урогенитальном туберкулезе является проведение антибактериальной и противовоспалительной терапии у больных дизурией по поводу якобы банального процесса. Дискомфорт при мочеиспускании при наличии лейкоцитурии наиболее часто расценивается не только врачами общей практики, но и урологами у женщин — как проявление рецидивирующего цистита, у мужчин — хронического простатита, неподдающихся лечению. Поскольку современные фторхинолоны способны воздействовать не только на банальную флору, но и на микобактерии, клиническая картина и лабораторные данные во многом перестают быть характерными. Частота дизурии при туберкулезе почек колеблется от 2 % при папиллите до 59 % при поликавернозном туберкулезе и пионефрозе. Самое печальное, что заподозрить специфический воспалительный процесс возможно еще до начала лечения, и это под силу и врачу общей практики, и урологу. Общий анализ мочи у больного нефротуберкулезом имеет характерные особенности:

стойкая резко кислая реакция мочи;
ложная (менее 1 г/л) протеинурия при отсутствии в осадке цилиндров;
выраженная лейкоцитурия;
менее выраженная микрогематурия;
отсутствие банальной микрофлоры в осадке и посеве мочи.

Именно эти классические, сформулированные еще в первой половине ХХ в. лабораторные признаки могут служить объективным основанием для обследования пациента с подозрением на почечный туберкулез в специализированном фтизиоурологическом учреждении. Порой именно семейный врач, врач общей практики, терапевт, нефролог и уролог поликлиники впервые сталкиваются с подобным анализом мочи у больного с дизурией. Его направление к специалисту-фтизиоурологу еще до назначения антибиотиков становится принципиально важным шагом, который помогает выиграть время, выявить болезнь раньше, избежать диагностических и лечебных ошибок.

Особое место занимает гестационный пиелонефрит — пиелонефрит беременных и раннего послеродового периода — не только в силу клинических и лабораторных особенностей (от бессимптомной бактериурии до выраженной пиурии и картины острого пиелонефрита в критические сроки), но и в силу ограниченных возможностей антибактериальной терапии препаратами, не обладающими пагубным влиянием на плод и нетоксичными в период лактации.

Нет сомнения в том, что при осложненных инфекциях мочевыводящих путей ведущая роль в диагностике и терапии принадлежит специалисту-урологу. Однако семейному врачу, врачу общей практики, нефрологу иногда приходится принимать участие в лечении больных после урологических операций, камнедробления, обострений длительно протекающих хронических воспалительных процессов. При этом необходимо учитывать некоторые важные обстоятельства. Урологам следует предостерегать врачей-интернистов от назначения антибактериальных препаратов при остром воспалительном процессе, если полностью не исключена окклюзия верхних мочевыводящих путей. При полном нарушении оттока мочи из почки назначение антибиотика может привести к развитию бактериотоксического шока. Ни для кого не секрет, что до сих пор 95 % этого тяжелого осложнения острого гнойного пиелонефрита ятрогенно и обусловлено именно необдуманным назначением антибактериальных средств на фоне острой окклюзии верхних мочевыводящих путей. Подобная ошибка порой бывает непоправимой, поскольку до настоящего времени в условиях современного развития учения о шоке и противошоковых мероприятиях, при наличии развитой реанимационной службы, возможностях эфферентной и детоксикационной терапии смертность от этого чаще всего ятрогенного осложнения достигает 75 %. Больным острым пиелонефритом показана экстренная специализированная помощь в урологических отделениях стационаров.

Чаще всего терапевты и нефрологи назначают антибактериальную терапию с целью лечения больных хроническим пиелонефритом. При этом следует иметь в виду, что при наличии конкрементов в мочевыводящих путях это лечение бесперспективно, так как конкремент, будучи инородным телом, поддерживает воспаление и препятствует его полной ликвидации. На фоне приема антибиотика возможно уменьшение клинических проявлений заболевания и пиурии, однако это улучшение будет недолгим. Отсутствие конкрементов в мочевых путях, нормальная уродинамика, наоборот, способствуют быстрому и эффективному излечению. Антибактериальная терапия при осложненных инфекциях мочевыводящих путей должна быть деэскалационной. Это означает, что стартовый режим эмпирической антибактериальной терапии может и должен осуществляться наиболее мощным и современным препаратом широкого спектра действия в соответствии со спектром возможных микробных возбудителей (в 95 % случаев для мочевых путей это грамотрицательная микрофлора) и региональными особенностями чувствительности микрофлоры. При этом антибиотики широкого спектра действия ни в коем случае не должны служить последним резервом. Мощный старт изначально адекватной терапии с учетом функции почек и печени обеспечивает перекрытие необходимого спектра чувствительности возбудителей. В дальнейшем при получении результатов бактериологического исследования мочи и чувствительности микрофлоры можно перейти в режим целенаправленной антибактериальной терапии.

Следует иметь в виду, что длительное необоснованное лечение хронического пиелонефрита антибиотиками способствует фиброзно-склеротическим изменениям интерстиция почек и развитию хронической почечной недостаточности. Не следует забывать, что терапия хронического пиелонефрита должна быть комплексной и, кроме антибактериальных средств, включать ангиопротекторы, нестероидные противовоспалительные средства, дробное назначение салуретиков с целью пассивной гимнастики почек, а реабилитация — фитотерапию, минеральные воды, санаторно-курортное лечение и др.

Хочется выразить надежду, что правильное понимание диагностических и лечебных подходов и специалистами-урологами, и врачами общей практики у больных инфекциями мочевыводящих путей позволит улучшить результаты лечения этих распространенных и тяжелых заболеваний.

Литература

3. Деревянко И.И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение // Consilium Medicum. – 2003. – № 7. – С. 376–380. [Derevjanko II. Oslozhnennye infekcii mochevyvodjashhih putej: diagnostika i lechenie. Consilium Medicum. 2003;(7):376-380. (In Russ.)]

4. Бондаренко В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса // Микробиология. — 1999. – Т. 78. – № 5. – С. 34–39. [Bondarenko VM. Faktory patogennosti bakterij i ih rol’ v razvitii infekcionnogo processa. Mikrobiologija. 1999;78(5):34-39. (In Russ.)]

5. Еникеев Д.В. Определение стадии острого пиелонефрита для выбора лечебной тактики: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. [Enikeev DV. Opredelenie stadii ostrogo pielonefrita dlja vybora lechebnoj taktiki [dissertation]. Moscow; 2009. (In Russ.)]

6. Ходырева Л.А. Клинико-лабораторные аспекты диагностики, течения и прогноза мочевой инфекции: Дис. … д-ра мед. наук. – М., 2007. [Hodyreva LA. Kliniko-laboratornye aspekty diagnostiki, techenija i prognoza mochevoj infekcii [dissertation]. Moscow; 2007. (In Russ.)]

Статья опубликована в журнале "Урологические ведомости". Номер №4/2017 стр. 60-67

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Краснова Татьяна Николаевна

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) встречается в клинической практике врачей всех специальностей. Клиническая картина заболевания полиморфна: от очевидных признаков инфекционно-воспалительного процесса, протекающего с повышением температуры, ознобами, общими проявлениями интоксикации, часто сопровождающимися разнообразными дизурическими расстройствами, до бессимптомной бактериу-рии. В статье рассматриваются особенности лечения ИМП.

URINARY TRACT INFECTION

Urinary tract infection (UTI) occurs frequently in clinical practice of any doctors. Clinical picture of disease is polymorphic from evident simptoms of infectious and inflammatory process with temperature rise, chills, general manifestations of intoxication, frequently accompanied by different disuric disturbances, up to asimptomatic bacteriuria. UTI treatment features are viewed in the article.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Контакты: Татьяна Николаевна Краснова [email protected]

URINARY TRACT INFECTION T.N. Krasnova

E.M. Tareev Nephrology, internal and occupational diseases clinic I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

UTI treatment features are viewed in the article.

Key words: urinary tract infection, treatment, phytotherapy, Canephron N

Определение и классификация

Определение инфекции мочевыводящих путей (ИМП) включает в себя 2 показателя: степень бактериальной колонизации и признаки воспаления — микробную колонизацию мочевых путей (>104 коло-ниеобразующих единиц, КОЕ — микроорганизмов в 1 мл мочи) и/или микробную инвазию с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

В зависимости от локализации процесса ИМП подразделяют на инфекции:

♦ почек и верхних отделов мочевых путей — пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит;

♦ нижних отделов мочевых путей — цистит, уретрит.

По характеру течения различают ИМП:

Отдельно выделяют бессимптомную бактериу-рию (ББ).

Клиническая картина ИМП

Острая неосложненная ИМП — острый эпизод инфекции нижних или верхних мочевых путей без значимого нарушения уродинамики и структурных

изменений в почках и мочевыводящих путях и без сопутствующих заболеваний (таких как сахарный диабет — СД).

Хроническая, или рецидивирующая, неосложненная ИМП — возникновение более 2 эпизодов неослож-ненной ИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов — в течение года.

Неосложненные варианты ИМП встречаются преимущественно у женщин практически всех возрастных групп. Это объясняется как анатомическими особенностями (короткая уретра), так и физиологическими причинами (высокая частота гинекологических заболеваний, в том числе и сенильные вагиниты).

Осложненные варианты ИМП наблюдают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, инструментальных (инвазивных) методов исследования, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями (СД, подагра, метаболические нарушения и пр.). Имеет значение и генетическая предрасположенность [1].

Выделяют неблагоприятные факторы развития осложненных форм ИМП: рефлюксная болезнь

(различных уровней), дисфункция мочевого пузыря, другие причины нарушения уродинамики (мочекаменная болезнь, опухоли, в том числе и гиперплазия предстательной железы, нефроптоз, аномалии развития мочевыводящих путей и сосудов — например синдром Фролея). Неблагоприятным фоном также служат беременность, СД, врожденные и приобретенные канальцевые дисфункции, сопровождающиеся нарушением ацидификации мочи и/или кристаллурией, иммуносупрессивная терапия или иммунодефицитные состояния, недавно перенесенные инвазивные вмешательства на мочевых путях, применение противомикробных лекарственных средств (ЛС), длительность симптомов заболевания более 7 сут. Осложненные варианты болезни чаще имеют место у мужчин пожилого возраста. Этиология

При неосложненных вариантах ИМП наиболее частым ее возбудителем (80%) у женщин является E. coli, а у мужчин — P. mirabilis. Менее распространены S. saprophyticus и Klebsiella spp.

Этиология осложненной ИМП более разнообразна; частота обнаружения E. coli снижается. Могут выделяться несколько возбудителей (см. таблицу).

ББ — микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и в короткий срок доставленной в лабораторию. Диагноз устанавливают при следующих условиях:

Этиология осложненной ИМП

Providencia, Morganella spp.

— в 2 последовательных анализах мочи у женщин без признаков ИМП выделен один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более;

— у мужчин без признаков ИМП при однократном обнаружении бактериального штамма в количестве 105 КОЕ/мл;

— у мужчин и женщин при катетеризации выявлен бактериальный штамм в количестве 102 КОЕ/ мл.

ББ может сочетаться с лейкоцитурией. При ББ у женщин на 30—40% возрастает риск развития гес-тационного пиелонефрита.

Анатомические и функциональные особенности строения мочевыводящих путей, а также фоновые заболевания приводят к хронизации процесса, и частота рецидивов определяет скорость степени прогрес-сирования почечной недостаточности. Крайне актуальным это становится при сочетании ИМП и других заболеваний почек (диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит, как первичный, так и в рамках системных заболеваний, в частности, на фоне иммуносупрессивной терапии) [2].

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным повреждением межуточной ткани и почечных лоханок. В последнем случае можно говорить о пиелите, который в настоящее время рассматривают не как самостоятельное заболевание, а как фазу пиелонефрита с поражением чашечно-лоханочной системы.

Острые формы обычно протекают с повышением температуры (до 38—40°С, иногда и выше), ознобом, проливными потами, болями в поясничной области (одно- или двусторонними), пиурией (лейко-цитурией) и общими признаками интоксикации (слабость, мышечные и головные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота).

Иногда (чаще у женщин) заболевание начинается с острого цистита: учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная макрогематурия. Острый пиелонефрит разделяют на серозный и гнойный (апостема-тозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический па-пиллит). Последние формы чаще присутствуют при вторичном остром пиелонефрите (у 5—20% больных).

Раскрывая силу растений

Фитопрепарат для взрослых и детей любого возраста

Обладает оптимальным сочетанием фармакологических эффектов:

Применяется до и после ДУВЛ, способствует отхождению конкрементов

Применяется для длительного лечения пациентов любого возраста, в том числе грудных детей

Базисная терапия и профилактика воспалительных заболеваний почек и мочевьшодящих путей

а ® а в £ « в J? О Q в

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, обострения его могут протекать как атаки острого пиелонефрита. Однако в большинстве случаев заболевание развивается постепенно, нередко начиная с детского возраста, обычно при наличии аномалий развития мочевой системы и/или реф-люксной болезни. Характерны жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, иногда субфебрилитет, озноб (длительно после простудных заболеваний), могут беспокоить ноющие боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), появляется пастозность век по утрам, повышается артериальное давление (АД) — гипертония сначала бывает транзиторной, затем становится стабильной и высокой. В некоторых случаях единственными проявлениями заболевания являются изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия) и анемия, трудно поддающаяся лечению. Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами уже хронической почечной недостаточности. Лечение ИМП

— купировать атаку ИМП для предупреждения осложнений, в том числе и уросепсиса;

— предупредить рецидивы заболевания.

Выделяют 3 тактических подхода к лечению:

— эрадикация микроорганизма (2—4 нед в зависимости от тяжести инфекции);

— профилактика рецидива — 6 мес в низкой дозе;

— супрессивная терапия — месяцы и иногда годы [3].

Выбор препарата зависит от:

♦ элиминации через мочевые пути, приводящей к высоким концентрациям в моче;

♦ минимального воздействия на микрофлору кишечника и влагалища;

♦ фармакокинетики и фармакодинамики;

При остром пиелонефрите без признаков обструкции мочевых путей показано лечение антибактериальными препаратами. При наличии обструкции лечение антибиотиками не рекомендуется до восстановления пассажа мочи.

Лечение начинают с парентерального введения, с последующим приемом внутрь следующих препаратов:

— цефалоспорины III поколения, аминоглико-зиды;

Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 10—14 сут, при обострении хронического — 10—21 сут. После лечения проводят контрольное исследование мочи. При персистировании возбудителя назначают повторный курс терапии с учетом его чувствительности к антибактериальным ЛС [4].

Трудности в лечении ИМП связаны с персистен-цией микроорганизмов. Хорошо известны катетер-ассоциированные ИМП, биофильм-реакция, инфекция инородного тела, демонстрирующие важность такого механизма, как адгезия и создание биопленки на материалах, лишенных бактериальной защиты [5]. Возможно, схожие процессы и приводят при соответствующих условиях (нарушения в балансе микроорганизм—хозяин) к колонизации микроорганизмов в мочевых путях без инородных тел. Клинически эти случаи протекают в виде рецидивов (более 3 в год) и требуют длительного приема антибактериальных средств [6]. Наряду с антибиотиками, в лечении пиелонефрита используют и другие антимикробные ЛС, которые вводят в схемы длительной поддерживающей терапии.

Продолжительность курсов терапии этими ЛС определяют индивидуально в зависимости от характера и стадии процесса, функционального состояния почек.

После устранения симптомов острой или обострения хронической инфекции проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется продолжительный (не менее 6 мес) прием низких доз фторированных и нефторированных хиноло-нов, нитрофурантоина. При нарушениях уродина-мики применяют супрессивную терапию малыми дозами антибактериальных препаратов (иногда год и более).

При выявлении ББ в отсутствие отягчающих факторов, таких как структурные изменения мочевы-водящих путей, иммуносупрессия и др., данное заболевание не имеет существенного клинического значения и не требует лечения. Лечение ББ целесообразно проводить только при наличии роста уропа-тогенных микроорганизмов в моче у беременных, после трансплантации почки, перед урологическими вмешательствами и у больных СД [2].

Помимо медикаментозных средств, большое место в лечении и профилактике рецидивов ИМП играют препараты растительного происхождения. Особо актуальны они при непереносимости антибиотиков, у беременных, больных, нуждающихся почти в постоянном приеме уросептиков (нарушение уродинамики, постоянный катетер и др.). Используют как монотерапию, так и комбинированные препараты.

Канефрон Н — один из комбинированных растительных препаратов, применяется с 1934 г. Ка-

нефрон Н обладает оптимальным сочетанием фармакологических эффектов для лечения и профилактики воспалительных заболеваний мочевы-делительной системы. В состав этого препарата входят трава золототысячника (Centaurium umbel-latum), корень любистока (Levisticum officinale L) и листья розмарина (Rosmarinus officinalis L). Ка-нефрон Н оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и неф-ропротективное. Прием препарата способствует созданию благоприятных условий для растворения и предупреждения образования камней. Длительное применение Канефрона Н после литотрип-сии позволяет восстановить уродинамику и снизить риск рецидивов камнеобразования [7]. Эффективность и безопасность препарата доказаны не только в клинической практике, но и в экспериментальных условиях. Он может применяться в течение длительного времени в любом возрасте. Установлено, что прием Канефрона Н в сочетании с антибактериальными препаратами повышает

эффективность антибактериальной терапии, ускоряет выздоровление и увеличивает безрецидивный период [3].

Использование сборов трав при активном воспалительном процессе существенно не влияет на ББ, но улучшает уродинамику [5]. В период стихания процесса фитотерапия оказывает отчетливое противовоспалительное действие и может использоваться в сочетании с антибактериальными химио-препаратами и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии. Показано, что Ка-нефрон Н, оказывая мягкое диуретическое действие, способствует снижению риска адгезии микроорганизмов, что приводит к увеличению безрецидивного периода. Изучение эффектов применения Канефрона Н у беременных продемонстрировало не только высокую степень безопасности препарата, но и улучшение почечного кровотока, что проявилось в повышении клубочковой фильтрации, скорее всего за счет противовоспалительного действия и восстановления уродинамики и снижения активности свертывающей системы крови [8].

1. Деревянко И.И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение. Consilium Medicum 2003;5(7):376—9.

2. Яковлев С.В., Яковлев В.С. Бессимптомная уроинфекция. Практические рекомендации Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых (резюме

и комментарии). Consilium Medicum 2005;7(7):524—6.

3. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат канефрон Н

в лечении и профилактике инфекций мочевых путей. Врачебное сословие 2005;(4—5):1—4.

4. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита в стационаре. Consilium Medicum 2005;5:372—5.

5. Гордовская Н.Б. Пиелонефрит беременных — особенности ведения

и лечения. Качество жизни. Медицина 2006;4(15):72—7.

6. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов.

Инфекции и антимикробная терапия 2003;5(2):48—54.

7. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение растительного препарата канефрон Н у больных хроническим циститом

и мочекаменной болезнью. Урология 2005;(4):29—33.

8. Репина М.А., Крапивина Е.Г., Колчина В.А., Стамбулова О.А. Современные подходы к коррекции нарушений функции почек

у беременных женщин.

Журн акушер и женских болезней

Читайте также: