Дцп операция на удлинение мышц

Оперативные вмешательства при ДЦП

Общие задачи хирургического лечения спастического церебрального пареза у детей сводятся к следующему: 1) упрощению координированной активности мышц (при сохранении их участия в двигательной реакции) путем вмешательства на периферическом двигательном звене. Такое упрощение более всего достигается перемещением сухожилия контрагированной двусуставной мышцы с превращением ее в односуставную с единой функцией; 2) уменьшению потока проприоцептивной импульсации от контрагированной и натянутой спастико-паретической мышцы: к сегментарным мотонейронам, что достигается путем подшивания сухожилий перемещенной мышцы без прежнего натяжения. Указанные общие задачи позволяют определить показания и противопоказания к хирургическому лечению церебральных парезов у детей.

• Хирургическому лечению подлежат только спастические (пирамидные) или смешанные спастико-гиперкинетические парезы. Исключением является гиперкинетический парез верхней конечности с резким постоянным сжатием кисти в кулак и повреждением ногтями кожных покровов ладонной поверхности кисти или с резкой болезненностью в напряженных мышцах. У таких больных перемещение сгибателей пальцев и запястья вместе с круглым пронатором на предплечье не улучшает функции кисти, но ослабляет силу ее сжатия в кулак и устраняет болезненность в мышцах.
• Хирургическое лечение показано детям с 6—8 лет, когда консервативные меры не дают эффекта или контрактуры после устранения быстро рецидивируют; детям старше 10 лет, у которых нарастающие контрактуры ухудшают возможность к передвижению и самообслуживанию.
• Операция показана только на первично контрагированной спастико-паретической мышце, которая остается натянутой и под наркозом с миорелаксацией.
• Хирургическое вмешательство на сухожильно-мышечном аппарате предусматривает сохранение равновесия в антагонистических группах мышц и сохранение стабильности в суставах.

Ошибочно определенные показания к хирургическому лечению детских церебральных парезов могут привести к ухудшению и нередко к утрате ранее имевшихся функций и возможностей. Поэтому при выборе метода лечения необходимо также строго учитывать обоснованные противопоказания.

• Ортопедохирургическое лечение противопоказано при чистых гиперкинетических и атактических формах пареза.
• Вмешательство противопоказано на неконтрагированной спастико-паретической и вторично контрагированной мышцах.
• Детям с тяжелыми и распространенными плегиями с поражением мышц спины и шеи (в результате чего дети активно неспособны удерживать голову и корпус) хирургическое лечение противопоказано. Лишь при тяжелой аддукторной и сгибательной контрактуре в коленных и тазобедренных суставах хирургическое лечение может быть предпринято с целью облегчения ухода за такими больными.
• Корригирующие остеотомии (и особенно артродезы суставов) у больных с церебральными параличами противопоказаны, так как приводят к формированию дискордантных деформаций, исключающих формирование статических сгибательных установок, обеспечивающих устойчивое положение в ходьбе.

Все хирургические вмешательства у детей с церебральным спастическим парезом следует проводить только под наркозом с управляемым дыханием. Это диктуется необходимостью надежного обеспечения оксигенации мозга.

Миорелаксация при этом виде наркоза вызывает расслабление, но сохраняет натяжение контрагированных мышц.

Устранение контрактуры тазобедренного сустава. В тазобедренном суставе у детей с церебральным спастическим нижним парапарезом формируются сгибательно–приводящая и внутренне – ротационная контрактуры, для устранения которых применяют отдельные вмешательства.

Сгибательная контрактура наиболее часто формируется за счет контрактуры прямой мышцы бедра. Поэтому при выявлении такой контрактуры показано отсечение проксимального сухожилия мышцы от нижней передней подвздошной ости.

Техника операции следующая . В положении больного на спине производят дугообразный разрез 8—10 см на 1,5 см ниже верхней передней подвздошной ости. Рассекают фасцию и входят в межмышечный промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции, выполненный жировой клетчаткой. Мышцы тупо раздвигают и обнажают сухожилие прямой мышцы бедра, которое отсекают и подшивают к межмышечной фасции на бедре при максимальном сгибании в коленном суставе. Больного укладывают на живот, а бедра подвешивают на манжетах в положении максимального разгибания на балканской раме.

У детей, но чаще у подростков, с вывихом и подвывихом бедра и наличием болей в суставе возникают показания к внутритазовой резекции запирательного нерва, а при выраженной сгибательно-приводящей контрактуре — к отсечению сухожилия прямой мышцы бедра, закрытой миотенотомии приводящих мышц бедра.

Для устранения приводящей контрактуры бедра более показано вмешательство на сухожилиях приводящих мышц.

Закрытая миотенотомия проксимальных сухожилий этих мышц осуществляется недозированно и потому приводит к формированию небольшой отводящей контрактуры, которая больных вполне устраивает.

С. Polock (1958, 1963) предложил при наличии приводящей контрактуры в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах, обусловленных контрактурой полусухожильной, полуперепончатой и тонкой мышц, их дистальные сухожилия пересаживать с голени на бедро.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, над указанными выше напряженными сухожилиями в подколенной ямке с внутренней стороны производят кожный разрез 12—15 см, чуть изогнутый кпереди. Выделяют, а затем отсекают почти у места прикрепления на голени дистальные сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц. В промежутке между сгибателями и разгибателями голени обнажают заднюю поверхность бедренной кости над медиальным мыщелком, где на протяжении 2—3 см продольно рассекают надкостницу. Края ее мобилизуют и прошивают четырьмя—пятью нитями шелка. Этими нитями с двух сторон прошивают отсеченные сухожилия, которые погружают под надкостницу, и нити завязывают. При наличии контрактуры большой приводящей мышцы сухожилие ее удлиняют. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком при полном разгибании в коленном суставе в отведении и наружной ротации бедра.

У детей с выраженной внутренней ротационной и приводящей контрактурами в тазобедренном и сгибательной в коленном суставах возникают показания к пересадке дистальных сухожилий полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц на задненаружную поверхность латерального мыщелка бедра.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят разрез 15—18 см через середину подколенной ямки, причем разрез на бедре должен быть длиннее, чем на голени. Внутренний кожный лоскут мобилизуют и отводят кнутри. Обнажают и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной и тонкой мышц, по возможности у места их прикрепления к кости. По сухожилию кверху мобилизуют эти мышцы, рассекая перитеноний, чтобы при последующем перемещении не создавалось перекрута и ущемления. Затем мобилизуют наружный кожный лоскут и входят тупо между латеральной широкой и двуглавой мышцы бедра. Надкостницу бедренной кости в надмыщелковой области надсекают продольно на протяжении 3 см и отсепаровывают. С каждой стороны надкостницу прошивают четырьмя—пятью шелковыми прочными нитями. Сухожилия отсеченных мышц по диагонали переводят кнаружи, где подшивают с некоторым напряжением к надкостнице, предупреждая их перегиб и перекручивание. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком с разогнутым коленным суставом. Обеспечивают наружную ротацию.

Устранение сгибательной контрактуры коленного сустава. При вышеописанных двух вариантах операции устраняются и сгибательная контрактура в коленном суставе.

Однако при более тяжелых и распространенных парезах сгибательная контрактура в коленном суставе может быть обусловлена контрагированием всех сгибателей голени. В этих случаях, особенно если имеется слабость икроножной мышцы (после ранее проведенного удлинения пяточного сухожилия), показана пересадка проксимальных сухожилий двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц с седалищного бугра на бедро. Однако эта операция может быть произведена лишь при удовлетворительной функции ягодичных мышц.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе производят дугообразный разрез 10 см по ягодично-бедренной складке над седалищным бугром. Продольный разрез у больных с преимущественно сидячим образом жизни нерационален из-за постоянной травматизации и мацерации послеоперационного рубца.

Большую ягодичную мышцу отводят кверху и обнажают седалищный бугор с прикрепляющимися к нему сухожилиями сгибателей голени. Вдоль рассекают их общее сухожильное влагалище, внутри которого выделяют и отсекают сухожилия полуперепончатой, полусухожильной мышц и двуглавой мышцы бедра. Отсечение сухожилия внутри их влагалища предупреждает повреждение седалищного нерва, расположенного с наружной стороны, и рассечение приводящих мышц с внутренней стороны.

При разгибании в коленном суставе отсеченные сухожилия смещают.

Устранение сгибательной контрактуры голеностопного сустава и деформации стопы. Если конская стопа формируется за счет контрактуры икроножной мышцы, то при сгибании в коленном суставе эквинус уменьшается. В этом случае показана пересадка головок икроножной мышцы с бедра на голень.

Техника операции следующая. В положении больного лежа на животе, производят срединный разрез в подколенной ямке размером 15—18 см, мобилизуя края раны с внутренней и наружной стороны, обнажают обе головки икроножной мышцы.

При отсечении медиальной головки под нее подводят элеватор изнутри кнаружи. Над элеватором отсекают ее косо идущее сухожилие, при этом возможно повреждение капсулы коленного сустава, которое необходимо ушить. Выделение латеральной головки и подведение под нее элеватора производят снаружи внутрь. Общий малоберцовый нерв осторожно отводят и сохраняют под визуальным контролем на время отсечения сухожилия латеральной головки.

После отсечения обеих головок и редрессации эквинуса стопы головки икроножной мышцы смещают на голень, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют высоким гипсовым сапожком. Гипс на тыле стопы и голеностопного сустава вырезают. Со следующего дня под подошвенную поверхность стопы подкладывают деревянные клинья для устранения остаточного эквинуса.

Одновременно тренируют активное разгибание стопы и пальцев.

Небольшой эквинус стопы может быть устранен дозированным удлинением пяточного сухожилия.

У детей после 12 лет и подростков формируется костная эквинополоварусная деформация стопы, которая может быть устранена лишь тройным артродезом, иногда с дополнительным небольшим удлинением пяточного сухожилия.

При попытке использовать дистракционный аппарат для устранения деформации стопы или для устранения остаточной деформации после операции Сильвершельда и тройного артродеза стопы выявлено увеличение тонического напряжения мышц с выраженной болевой реакцией.

В то же время X. А. Умханов (1985) широко использовал дистракционный аппарат для устранения деформаций стоп у детей с церебральными парезами с положительными результатами.

Таким образом, опыт показывает, что сравнительно небольшие контрактуры суставов (коленного, голеностопного) могут быть устранены удлинением сухожилий контрагированных мышц.

При выраженных контрактурах суставов и мышц показано перемещение точек прикрепления проксимальных сухожилий контрагированных мышц с превращением их в односуставные.

В этих условиях функция мышцы не ослабляется, а, напротив, постепенно возрастает сила их произвольных сокращений.

Самым важным преимуществом этого вмешательства является обеспечение условий для тренировки изолированных сокращений мышц и произвольных движений в суставах.

Устранение контрактур суставов верхней конечности. На верхних конечностях при геми- и тетрапарезе, реже монопарезе, наблюдается подкорковый или смешанный корково-подкорковый тип пареза.

Поэтому к хирургическому лечению контрактур и деформаций на верхних конечностях прибегают значительно реже, чем на нижних.

Показанием к ним являются контрактура суставов и мышц, а также выраженное болезненное тоническое напряжение мышц.

При наличии пронаторно–сгибательной контрактуры в локтевом, лучезапястном суставах и в суставах пальцев кисти, показана пересадка проксимальных сухожилий сгибателей запястья и пальцев вместе с сухожилием круглого пронатора с медиального надмыщелка плечевой кости на предплечье.

Техника операции следующая. Производят дугообразный разрез (10—15 см) по ладонной поверхности локтевого сустава, огибающий медиальный надмыщелок плечевой кости. Обнажают мыщелок с прикрепляющимися к нему мышцами, при этом с их внутренней стороны выделяют и отводят локтевой нерв. Сосуды располагаются глубже. Элеватор подводят под выделенные мышцы изнутри кнаружи при согнутом локтевом суставе. Сухожилия мышц отсекают от надмыщелка, сохраняя визуальный контроль за локтевым нервом. Производят разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, а также в пальцах кисти и супинацию предплечья и кисти. Отсеченные сухожилия перемещают на предплечье, где их подшивают к межмышечным фасциям. Рану дренируют и ушивают наглухо. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой в положении супинации и разгибания в локтевом и лучезапястном суставах, а пальцы кисти фиксируют на ватно-марлевом валике в максимально разогнутом положении. Такую фиксацию сохраняют до 3—4 нед. Пассивные движения в пальцах начинают с первых дней после операции, а затем подключают и активные.

Изучая тематику реабилитации детей с ДЦП столкнулся с вопросом родителей о сухожильной пластике: операция проводимая на сухожилиях с целью их удлинения, увеличения подвижности в суставе и, как следствие этого, правильная работа конечности и использование ее по прямому назначению.

К сожалению, наш (родительский) контингент, особенно первые годы мытарств, склонен к тому, чтоб верить всем обещаниям скорейшего исцеления без приложения каких-либо усилий. Вспомните пожалуйста развитие здорового ребенка: он не встает на ножки прежде чем научится удерживать голову, ползать, вставать на четвереньки, сидеть. хотя современные дети многое делают шиворот навыворот, во многом благодаря осведомленности в детском массаже и ЛФК мамочек, или излишнему рвению специалистов-домушников, но это в дальнейшем грозит различными неприятностями.

Итак, сухожильная пластика.

Не знаю всей глубины и прелести данной процедуры, потому буду писать основываясь на наблюдениях за моими реабилитантами, скудных знаниях анатомии и физиологии.

Первые упоминания о данной процедуре датированы 210 годом нашей эры, выполнена операция неким Антиллусом. Насколько она была успешна, история о том не сообщает.
Наиболее плотно, к этому вопросу, история возвращает нас в первую треть 19 века, когда начали широко использовать уже модернизированную операцию: подкожные разрезы, ступенчатые вмешательства, разные виды надрезов и т.д.

Не будем глубоко вдаваться в историю - смысла в этом не вижу, перейдем к современности и, непосредственно,нашей теме:

3. Разница в тонусе между антагонистами.
Результатом ортопедической хирургии, как и предполагалось, является удлинение, а, следственно, и ослабление сухожилия (в нашем случае ахиллова, как взятого для примера), что приводит к повышению тонуса мышц антагонистов (противодействующих): передняя большеберцовая мышца, разгибатель большого пальца, разгибатель пальцев.
В послеоперационный период нога, с целью предотвращения осложнений, находится в гипсе и бездействует, в этот период и происходит перераспределение тонуса на переднюю поверхность голени.
Через промежуток времени гипс снимают и начинается разработка голеностопного сустава, цель разработки - улучшение кровообращения, другого предназначения этому действу я придумать не могу: удлиненное сухожилие в растягивании не нуждается, передняя группа мышц голени напряжется в любом случае, так как антагонист (ахиллово сухожилие) не функционирует.

Приговор: из наблюдений за детьми в возрасте 4-12 лет перенесших оперативное вмешательство на ахиллово сухожилие: тяжелейшие контрактуры (невозможность пассивного движения) в голеностопном суставе из-за напряжения мышц-сгибателей стопы, болевого симптома и орубцовывания разгибателя (ахилл).
Стопа фиксирована под углом 90 градусов (+-) относительно большеберцовой кости, невозможен перекат стопы с пятки на носок во время ходьбы. Во время шага вес тела переносится на полную стопу, с большей долей на пяточную кость, снижена или отсутствует амортизация свода стопы и смягчение шага перекатом, что приводит к травматизации суставов и позвоночника. Отсутствие или недоразвитие физиологических изгибов позвоночника и свода стопы приводит к резкому снижению амортизации, и, как следствие, регулярным микросотрясениям головного мозга. Еще одним недостатком такого положения стопы является изменение положения центра тяжести, это приводит к неустойчивости и вынужденным положениям ребенка в вертикальном положении в покое и при движении.
Некрасивая походка, на базе патологических мышц, на фоне выше перечисленного в расчет, я думаю, даже брать не стоит.

4. Нарушение прохождения в стопу рефлексов.
В стопе, как и в других отделах нашего необъятного организма, есть рефлексы. Одним из важнейших, я считаю, пяточный: при его формировании происходит самопроизвольная опора на пятку и формируется правильный шаговый стереотип.
Разберем часть этого стереотипа, за который отвечает стопа, по порядку: при нажатии на середину пятки рефлекторно раскрываются пальцы (при пирамидных нарушениях мы видим подошвенное сгибание пальцев ноги) и напрягаются мышцы-сгибатели голеностопного сустава, с переносом центра тяжести кпереди происходит перекат с пятки на носок. При раздражении стопы в области плюсне-фаланговых суставов, включаются мышцы сгибающие пальцы (для сцепки с опорой) и производится шаг разгибанием стопы за счет сокращения камбаловидной мышцы и перенесением вперед центра тяжести.
При подрезании ахиллова сухожилия шаговый стереотип сформировать не представляется возможным,из-за нарушения иннервации и вязкости соединительной ткани в ахилловом сухожилии.

Разгибательная контрактура голеностопного сустава - это последнее, и самое незначительное звено в цепи патологических синергий, которые являются визуальным проявлением позотонических патологических рефлексов.

Первым звеном в цепи является тонус мышц шеи, этот отдел контролирует напряжение мышц груди, с груди тонус переходит на пояснично-подвздошные мышцы, затем на бедро, камбаловидную мышцу и ахиллово сухожилие.
Всем этим руководит патологический рефлекс, не устранив который невозможно разрушить цепочку синергий.

Чтоб разрушить систему патологических синергий необходимо оперативно удлинить: ахиллово сухожилие, сухожилия тонкой, полуперепончатой, полусухожильной, гребенчатой, трех приводящих мышц бедра, сухожилия пояснично-подвздошной мышцы (что сделать невозможно ввиду особенностей ее локализации), сухожилия большой и малой грудных мышц, сухожилия мышц шеи: трапециевидной, ременных, лестничных, грудино-ключично-сосцевидных, полуостистых мышц шеи, а также прямых и косых мышц головы и более глубокого связочного аппарата позвоночного столба.
Если все это подрезать, мы получим марионетку с отрезанными нитками.

Подрезание сухожилия напоминает человека, сапог которого вмерз в лед, и для того чтоб освободится ампутируют ногу, вместо того чтоб просто снять сапог.
Это мое мнение, и не обязательно оно верное, но практика, из года в год, подтверждает эту точку зрения.
Удлинив сухожилие мы создаем лишь видимое, иллюзорное улучшение картины. Остальная часть айсберга продолжает существовать под водой и дай бог чтоб она не разрасталась, а пребывала на том же уровне.

Авторы программы: Кристина Тедрофф, Ева Бругрен Карлберг, Анн-Кристин Элиассон и Ева Понтэн.

Перевод со шведского: Ольга Лёвина.

В предыдущей статье были вопросы консервативного и иных видов лечения детского церебрального паралича (ДЦП) без затрагивания вопросов оперативного лечения.

В статье:

1. Ортопедическая хирургия
2. Исследования
3. Хирургическое удлинение мышц
4. Хирургические операции на руках
5. Хирургическое лечение костно-мышечных структур спины
6. Нейрохирургические оперативные вмешательства
7. Селективная ризотомия спинных нервных узлов
8. Баклофеновый насос

При ДЦП имеется мышечная слабость, развитие различных групп мышц проходит неравномерно, отчего формируется дисбаланс, который проявляется перевесом сильных мышц над более слабыми, что ведёт к деформации суставов. Именно из-за такого дисбаланса дети с ДЦП ходят на носочках, а тазобедренные суставы искривляются, бёдра аддуцируются (приводятся друг к другу).

Конечно, на первых порах ботуллотоксин и ортезы могут помочь и компенсировать подобные нарушения, однако впоследствии эффект от данных методик значительно снижается. Мышцы и сухожилия становятся негибкими, укорачиваются. Для бёдер такие изменения чреваты натяжением в приводящих мышцах, а также в подвздошно-поясничной мышце, слабостью ягодичных мышц и переформированием бедренной кости. Переформирование бедренной кости выглядит так:

• происходит распрямление шейки бедренной кости;
• выход суставной головки из вертлужной впадины (полости сустава).

При выходе головки бедренной кости из суставной полости происходит ещё большее изменение формы суставной полости, что приводит к развитию постоянного болевого синдрома, который может беспокоить ребёнка на протяжении всей его жизни.

Для улучшения качества жизни и уменьшения интенсивности болевого синдрома необходимо восстановить баланс между противопоставляющимися группами мышц, сгибателями-разгибателями, приводящими-отводящими. Улучшение этого баланса достигается с помощью разделения или удлинения бедренных аддукторов и подвздошно-поясничной мышцы.

Стоит отметить, что не всегда выше описанные меры эффективны, и часто во время операции приходится работать с костными структурами для приведения патологически изменённого элемента к норме, дабы обеспечить удерживание головки бедренной кости в суставе.

В недавних исследованиях получена информация о прямой связи между степенью функционального уровня двигательной активности (согласно оценке основных двигательных функций - GMFCS) и риском вывиха тазобедренного сустава.

У детей с уровнем I-II по системе GMFCS практически никогда не бывает вывиха тазобедренного сустава, в то время как это обычное явление среди детей с уровнем V по GMFCS.

В Швеции все дети с ДЦП обследуются по системе CPUP (отслеживание детей с этим диагнозом здесь - язык оригинала) с целью, прежде всего, определения признаков вывиха бедра и профилактики на ранней стадии.

Если говорить об эквинусной установке стопы, то встречается она чаще всего у детей с гемиплегической формой ДЦП. При данной проблеме ортезы и ботуллотоксин не могут надолго повлиять на снижение тонуса икроножных мышц. В этом случае ребёнку проводят операцию по удлинению мышцы. Однако стоит быть осторожным с удлинением, поскольку оно может привести к затруднению сгибания колена во время ходьбы. Удлинение мышц может быть эффективным методом лечения и на других мышечных группах. Кроме операций по удлинению также проводят гипсования.

Для ребёнка с ДЦП всю необходимую коррекцию ног лучше сделать одновременно, то есть предпочтительнее вместе провести и скелетную и мышечную коррекцию. В таком случае период восстановления будет проходить без осложнений, всё будет заживать намного быстрее и тем самым ребёнок быстрее начнёт сидеть и ходить.

Удлинение мышц имеет свои недостатки, которые проявляются в будущем. Для контроля контрактур проводятся периодические гипсования. Гипс необходимо менять еженедельно в течение 6 недель.

В результате такого лечения напряжение в суставах снижается, причём анатомо-физиологическая структура мышц сохраняется.

Так же, как и в случае с ногами, ухудшенная координация приводит к тому, что локти и суставы рук сгибаются, ладонь сжимается и большой палец впивается в руку. Это затрудняет способность к подтягиванию за предметами и хватанию. К тому же становится сложным мытьё рук.

Хирургическое вмешательство, при котором основания сухожилий перемещаются таким образом, что сгибатели запястья становятся разгибателями запястья, улучшают положение руки, а также способность к хватанию и удерживанию предметов. Удлинение сухожилия бицепса расширяет область функционирования руки, а деление круглого пронатора улучшает способность к разжатию ладони. С помощью хирургического вмешательства можно также извлечь большой палец из ладони, чтобы улучшить хватание.

Операции на руках производятся чаще всего для детей 10-летнего возраста и старше. Для хорошего результата требуются интенсивные тренировки после операции. Эта процедура проводится, прежде всего, детям с унилатеральными повреждениями, а также детям с тяжёлыми повреждениями рук, чтобы облегчить гигиенические процедуры.

Лечение бицепса и мышцы, приводящей большой палец, ботулотоксином могут улучшить функциональность руки и хватку, но опять-таки, это должно проводиться в сочетании с интенсивными тренировками.

Развитие тяжёлых форм сколиоза у детей с ДЦП – очень частое явление. Частично это обусловлено слабостью, частично дисбалансом в работе мышц. Для облегчения сидения при мягком и редрессионном сколиозе может использоваться мягкий корсет. Если так называемый угол Кобба превышает 40°, может требоваться операция с целью облегчения сидения и улучшения функций лёгких. Если ребёнка не прооперировать вовремя, возникает риск развития пролежней, появления болевых ощущений и ухудшения функций лёгких. При появлении признаков сколиоза рекомендуются регулярные осмотры ортопеда и рентген позвоночника.

Существует два доступных нейрохирургических метода лечения. Они оба основаны на одном и том же принципе – восстановление регуляции того альфа-мотонейрона, работа которого нарушена на спинномозговом уровне.

При селективной ризотомии спинных нервных узлов (СРТ), которая используется прежде всего для детей младшего возраста с диплегической формой ДЦП, способных ходить, чувствительные возбуждающие нервные волокна удаляются навсегда в том месте, где они входят в спинной мозг через спинальные нервные узлы. Таким образом достигается постоянный эффект снижения спастики мышц. После операции следует проводить усиленные тренировки, особенно силовые.

За последние 10 лет был проведён ряд долгосрочных исследований – несколько из них в Швеции – по наблюдению за пациентами, которые лечились методом селективной ризотомии спинных нервных узлов. Эти наблюдения проводились в течение 10 и более лет. Они показали, что даже через 10 лет после операции спастика мышц полностью или практически полностью отсутствует в области стоп и голеней, а также достаточно часто даже в области бедренных мышц.

Несмотря на это, очень большой части пациентов, участвующих в этих исследованиях, всё-таки требовались ортопедические операции. Эти операции часто были операциями на мягких тканях. Эти выводы ясно указывают на то, что не только мышечная спастика приводит к контрактурам.

Второй нейрохирургический метод – это баклофеновый насос, который помещается под мышечную фасцию на животе. От насоса под кожей внутрь спинального канала отходит катетер. Этот метод называется ITB или интратекальное лечение баклофенным насосом. Насосы программируются внешним программатором и выделяют различное количество баклофена в разное время суток.

Осложнения, связанные с обрывом катетера или с выхождением катетера из спинального канала, возникают у 20% пациентов и являются штатной ситуацией.

Операция по введению катетера сопровождается регулировкой дозы и пополнениями баклофеном в специальном отделении больницы, под наблюдением детского невролога или нейрохирурга.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Шишов С.В., Ившин В.Г.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шишов С.В., Ившин В.Г.

MINIMALLY INVASIVE SURGERY ON THE MUSCLES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY. FIVE YEARS OF EXPERIENCE

One of the modern methods in the treatment of cerebral palsy is a minimally invasive surgery on the muscles, fascia, ligaments ( subcutaneous myotomy , performed fasciotomy , desmotomy). It can be performed on an outpatient basis. LLC "Center of new medical technologies" from 2010 to 2014 in the hospital one day surgery 887 patients with cerebral palsy , 840 of whom were children. All operative interventions in patients with childhood spent under general anesthesia. The operations were performed with special surgical cutting tool. In analyzing the effectiveness of minimally invasive surgical interventions on soft tissues was evaluated immediate and long-term results. The immediate results were determined according to clinical examination on the day of surgery and next day after surgery. Immediate results researched all 840 children. Long-term results were evaluated according to clinical examination during the follow-up appearance, as well as on the analysis of video recordings and materials survey. Long-term results were reviewed at 359 (42,74%) pediatric patients. This group analyzed the main indicators did not differ from the group of all operated children. A positive effect was observed in 97,21% of pediatric patients in the form of increased range of motion in the operated limb.

УДК: 611.73 DOI: 10.12737/20085

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА МЫШЦАХ У ДЕТЕЙ С ДЦП.

ОПЫТ ПЯТИЛЕТНЕГО ПРИМЕНЕНИЯ

С.В. ШИШОВ, В.Г. ИВШИН

Ключевые слова: детский церебральный паралич, минимально инвазивная операция, подкожная миотомия, фасциотомия, десмотомия.

MINIMALLY INVASIVE SURGERY ON THE MUSCLES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY.

FIVE YEARS OF EXPERIENCE

S.V. SHISHOV, V.G. IVSHIN

Center of Modern Medical Technology, Novomedvenskiy prd., 2, Tula, 300004, Russia,

Abstract. One of the modern methods in the treatment of cerebral palsy is a minimally invasive surgery on the muscles, fascia, ligaments (subcutaneous myotomy, performed fasciotomy, desmotomy). It can be performed on an outpatient basis. LLC "Center of new medical technologies" from 2010 to 2014 in the hospital one day surgery 887 patients with cerebral palsy, 840 of whom were children. All operative interventions in patients with childhood spent under general anesthesia. The operations were performed with special surgical cutting tool. In analyzing the effectiveness of minimally invasive surgical interventions on soft tissues was evaluated immediate and long-term results. The immediate results were determined according to clinical examination on the day of surgery and next day after surgery. Immediate results researched all 840 children. Long-term results were evaluated according to clinical examination during the follow-up appearance, as well as on the analysis of video recordings and materials survey. Long-term results were reviewed at 359 (42,74%) pediatric patients. This group analyzed the main indicators did not differ from the group of all operated children. A positive effect was observed in 97,21% of pediatric patients in the form of increased range of motion in the operated limb.

Key words: cerebral palsy, minimally invasive surgery, subcutaneous myotomy, fasciotomy, desmotomiya.

Актуальность исследования. В настоящее время болезни нервной системы - одна из главных причин детской инвалидности. Ведущее место при этом занимает детский церебральный паралич. Отмечается тенденция к увеличению его распространенности. Согласно сообщению Министерства здравоохранения и социального развития РФ, в стране на 2010 г. насчитывалось 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет [1]. Заболеваемость ДЦП в России в 20102012 гг. составляла 0,8-1,1 на 1000 детей, достигших одного года [2].

Ведущим проявлением детского церебрального паралича является нарушение двигательных функций. Усилия врачей различных специальностей направлены прежде всего на уменьшение выраженности этих проявлений. В лечении применяют как консервативные, так и хирургические методы. Наиболее часто используют ортопедические оперативные вмешательства, цель которых - устранение контрактур и деформаций.

Все большее распространение приобретают минимально инвазивные (подкожные) оперативные вмешательства на мышцах, фасциях, связках. Малая травматичность позволяет оперировать сразу на нескольких анатомических областях, а небольшая продолжительность (до 30-40 минут) дает возможность выполнять операции в условиях стационара одного дня.

Цель исследования: оценить эффективность минимально инвазивных операций на мягких тканях (подкожные миотомии, фасциотомии, десмотомии) у детей с ДЦП, выполненных в амбулаторных условиях.

При разделении на клинические формы ДЦП пользовались классификацией К. А. Семеновой [3]. Спастическая диплегия была у 462 (55%) детей, двойная гемиплегия - у 263 (31,35%); гемипаретическая форма - у 97 (11,5%); гиперкинетическая форма - у 18 (2,15%) больных.

Все операции провели в условиях дневного стационара. Оперативные вмешательства у всех больных выполнили под общим обезболиванием. Применяли комбинированное (масочное и внутривенное) анестезиологическое пособие. После операции ребенок находился в палате с родителями под наблюдением врача до полного пробуждения (не менее двух часов).

За один этап выполняли от 2 до 21 подкожной миотомии (в среднем 13±0,11) на различных анатомических областях (от 2 до 11). Если устранить все выявленные контрактуры за одно оперативное вмешательство было невозможно, то больному сразу планировали хирургическое лечение в несколько этапов. Каждый раз выявляли и устраняли наиболее клинически значимые контрактуры. Операции выполнили однократно 640 детям, двукратно - 174, трехкратно - 26.

При анализе оценивали ближайшие и отдаленные результаты оперативных вмешательств. Непосредственные результаты определяли по данным клинического осмотра в день операции и на следующий день после операции. Ближайшие результаты оперативных вмешательств исследовали у всех 840 детей.

Отдаленные результаты оценивали по данным клинического осмотра во время контрольной явки, а также по анализу видеозаписей и результатам анкетирования.

В отдаленные сроки после операции (1,5 месяца - 3 года) повторно осмотрели 249 (29,64% от числа оперированных) пациентов. Из них 52 явились на контрольный осмотр, 197 - на следующий этап оперативного вмешательства.

На основании клинического осмотра и видеосъемки определяли изменения объема движений в оперированных конечностях и общий уровень двигательной активности пациентов.

Родителям 591 пациента, не явившихся на повторный осмотр, разослали анкеты. Анкеты содержали следующие вопросы: 1) как вы оцениваете результаты операции (положительно, отрицательно, без изменений)? 2) в чем заключается положительный/отрицательный результат операции? 3) как долго сохранялся положительный/отрицательный результат операции? 4) как быстро зажили послеоперационные ранки? 5) как быстро восстановились двигательные возможности ребенка, имевшиеся до операции? Ответы на вопросы анкеты прислали 110 (18.61%) родителей. Таким образом, оценить отдаленные результаты операций удалось у 359 (42,74%) пациентов, которые составили анализируемую группу.

Результат считали положительным, если увеличивался объем движений в оперированных конечностях с повышением или без повышения общего уровня двигательных возможностей пациента; отрицательным - при уменьшении объема движений в оперированных конечностях. При анализе результата принимали во внимание ответы родителей: какие, именно, изменения произошли в движениях ребенка, и их субъективную оценку.

В анализируемой группе распределение по клиническим формам было следующим: спастическая диплегия - 208 (57,9%); двойная гемиплегия - 96 (26,76%); гемипаретическая форма - 39 (10,86%) гиперкинетическая - 16 (4,48%) пациентов (табл.1).

Клинические формы ДЦП у оперированных больных

Клинические формы Вся группа (n=840) Анализируемая группа (n=359)

Спастическая диплегия 462 (55%) 208 (57,9%)

Двойная гемиплегия 263 (31,35%) 96 (26,76%)

Гемипаретическая 97 (11,5%) 39 (10,86%)

Гиперкинетическая 18 (2,15%) 16 (4,48%)

Распределение по возрастным группам: от 1 до 3 лет - 26 (7,25 %); от 3 до 7 лет - 201 (55,99%); от 7 до 11 лет - 94 (26,18%); от 11 до 18 лет - 38 (10,58%) пациентов (табл. 2).

Возраст оперированных больных

Возраст (лет) Вся группа (n = 840) Анализируемая группа (n = 359)

От 1 до 3 33 (3,93%) 26 (7,25%)*

От 3 до 7 414 (49,28%) 201 (55,99%)

От 7 до 11 254 (30,24%) 94 (26,18%)

От 11 до 18 139 (16,55%) 38 (10,58%)

Примечание: * - p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Количество анатомических областей Вся группа(n = 840) Анализируемая группа (n = 359)

5 134 (15,93%) 42 (11,7%)

6 158 (18,73%) 77 (21,4%)

7 195 (23,21%) 88 (24,46%)

8 137 (16,33%) 42 (11,7%)

10 30 (3,59%) 14 (3,92%)

11 13 (1,55%) 10 (2,92%)

M±m 6,6 ± 0,06 6,6 ± 0,19

Примечание: М - среднее арифметическое количество анатомических областей, на которых выполняли оперативное вмешательство; m - ошибка репрезентативности.

Результаты и их обсуждение. Интраоперационных хирургических и анестезиологических осложнений не было. В раннем и отдаленном послеоперационном периодах ни у одного пациента не было осложнений, потребовавших какой-либо оперативной коррекции. Послеоперационные ранки у всех больных зажили без нагноений. Небольшие инфильтраты в виде уплотнений в местах операций рассасывались в течение 3-4 недель от применения полуспиртовых компрессов, троксевазинового геля, сухого тепла. У одной пациентки 14 лет сформировалась гематома в паховой области, которая рассосалась через 6 недель.

Восстановление двигательных возможностей, имевшихся до операции, наступило у 77% пациентов анализируемой группы в сроки от 2 до 4 недель, у 23% пациентов - в течение 6-8 недель.

Ни у одного больного не было чрезмерного расслабления мышц после операции с развитием гиперабдукции бедер, рекурвации коленных суставов, пяточных стоп и других нежелательных эффектов.

Положительный результат отметили у 349 (97,21%) пациентов. Он заключался в увеличении объема движений в оперированных конечностях.

Без перемен - у 7 пациентов. У 4 пациентов II и III уровней общей моторики ведущая роль в нарушении движений принадлежала неврологическому дефициту и в меньшей степени мышечным контрактурам, поэтому устранение последних не дало отчетливого клинического эффекта.

У 3 других больных суставные контрактуры (2 пациента старше 14 лет) и деформации (вывих бедра у пациента 8 лет) не позволили получить положительный эффект и улучшить способности к движению.

Отрицательный результат наблюдали у 3 пациентов. У 2 из них первой (2 года 9 месяцев) и второй (3 года) возрастных групп V уровня по GMFCS, с выраженными неврологическими нарушениями, отрицательный результат связан с тем, что однократное оперативное вмешательство не позволило повысить двигательные возможности пациентов и предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни. У 3 больной (15 лет) с гиперкинетической формой заболевания III уровня по GMFCS было отмечено нарастание неврологической симптоматики (присоединился новый компонент гиперкинеза), хотя снижения общего уровня двигательной активности пациентки не наступило.

Выводы. Применение минимально инвазивных операций на мягких тканях (подкожные миото-мии, фасциотомии, десмотомии) в амбулаторных условиях у детей с ДЦП характеризуется практическим отсутствием хирургических и анестезиологических осложнений. Положительный клинический результат в виде увеличения объема движений в оперированных конечностях наступает у 97,21% больных, что говорит о высокой эффективности этих операций в лечении больных ДЦП.

2. Здравоохранение в России. 2013. Стат. сб. Росстат. М., 2013. 384 с.

4. Ульзибат В.Б., Шишов С.В., Назаров И.В., Созонтов А.А., Ершов В.Л., Трегубов А.И. Новые методы хирургической реабилитации при детской инвалидности // Педиатрия. 1995. № 4. С. 117-118.

6. Craig J.J. Cerebral palsy. The selection and management of cases for surgery // S. Aft. J. Surg. 1967. V. 5. P. 45-46.

7. Feldkamp, SHrsg. von R. Bernbeck, G.Dahmen. Infantile Zerebralparese. Kinderortopadie. Stuttgart. 1983.P. 414-442.

8. Palisano R.J., Rosenbaum P., Barlett D., Livingston M.H. Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System // Dev. Med. Child Neurol. 2008. Vol. 50, № 10. P. 744-750.

2. Zdravookhranenie v Rossii. 2013. Stat. sb. Rosstat. Moscow; 2013. Russian.

4. Ul'zibat VB, Shishov SV, Nazarov IV, Sozontov AA, Ershov VL, Tregubov AI. Novye metody khi-rurgicheskoy reabilitatsii pri detskoy invalidnosti. Pediatriya. 1995;4:117-8. Russian.

6. Craig JJ. Cerebral palsy. The selection and management of cases for surgery. S. Aft. J. Surg. 1967;5:45-6.

7. Feldkamp, SHrsg. von R Bernbeck, G Dahmen. Infantile Zerebralparese. Kinderortopadie. Stuttgart. 1983:414-42.

8. Palisano RJ, Rosenbaum P, Barlett D, Livingston MH. Content validity of the expanded and revised Gross Motor Function Classification System. Dev. Med. Child Neurol. 2008;50(10):744-50.