Декретированная группа при острой кишечной инфекции

На практике все зарегистрированные ОКИ принято разделять на три основные группы:

Важно, что в наиболее обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ) — эту группу составляют приблизительно 20 этиологически разных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности.

Более чем в половине случаев этиологию ОКИ не удается установить ни клинически, ни лабораторно. Эта задача, равно как и выбор патогенетического лечения, тем более не может быть решена (да и не ставится) на этапе догоспитальной помощи. Усилия врача скорой медицинской помощи (СМП) должны быть направлены на:

• коррекцию тяжелых нарушений жизненно важных функций организма больного;
• дифференцирование инфекционного, терапевтического или хирургического генеза заболевания;
• решение вопроса о необходимости госпитализации больного для специализированного лечения или проведения противоэпидемических мероприятий.

ОКИ — заболевания различной этиологии и семиотики — объединяют общий для всех этих состояний, преимущественно фекально-оральный, способ передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи (табл. 1).

В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею (БД) отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной диареей, поскольку патофизиологические механизмы БД заключаются в повреждении слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта бактериальными энтеротоксинами или в результате инвазии микроорганизмов в клетки эпителия. Инкубационный период при БД может длиться от 6-8 часов до 7-10 суток, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период — у кокковых инфекций и сальмонеллеза. Дебют БД сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего самочувствия, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39°С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей. БД всегда сопровождается болезненными тенезмами и схваткообразной сильной болью в животе, а при дизентерии приводит к появлению кровавого стула. Нередко у мужчин при БД развивается синдром Рейтера (артрит, конъюнктивит, уретрит). В острой фазе болезни проявляются и специфические симптомы того или иного возбудителя БД. Прогноз БД всегда тревожный, и при клинически очерченном течении заболевание во всех случаях требует госпитализации и эпидемиологической оценки.

ПТИ также относятся к БД, так как вызываются условно-патогенными бактериями и в ряде случаев имеют групповой, эксплозивный характер. Однако в подавляющем большинстве случаев ПТИ протекают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита, с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации и имеют благоприятный прогноз.

При диарее вирусной этиологии (ВД) целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в большинстве случаев не нарушается и в процесс редко вовлекается толстая кишка. Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической БД. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма больного. К числу значимых дифференциальных критериев ВД можно отнести отсутствие при этих заболеваниях выраженной боли в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровавый характер испражнений. ВД нередко сопровождается острым респираторным заболеванием, особенно у детей. Продолжительность ВД редко превышает 3 дня, и в целом заболевание имеет благоприятный прогноз. Пациенты с относительно легким течением ВД в госпитализации не нуждаются.

Из ОКИ паразитарного происхождения (ПД) наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебной дизентерии развивается приблизительно у 10% инфицированных амебой больных. Амебный колит характеризуется сильнейшей болью в животе, лихорадкой и кровавой диареей, которая чревата перфорацией толстой кишки. Генерализация амебиаза сопровождается септикопиемией с образованием абсцессов печени, легких или головного мозга и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного. Заболевание носит эндемичный характер. Лямблиоз на территории России распространен очень широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей. Наибольшую помощь в постановке доклинического диагноза при ПД может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания и анамнеза жизни пациента, поскольку особую группу риска образуют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.

В современной классификации ОКИ выделяют так называемые особые формы заболевания:

• диарея путешественников;
• диарея у мужчин-гомосексуалов;
• диарея у ВИЧ-инфицированных;
• антибиотико-ассоциированная диарея;
• синдром избыточного роста бактерий в желудочно-кишечном тракте.

Из особых форм ОКИ для практики врача СМП имеет значение лишь один из вариантов антибиотико-ассоциированной диареи — псевдомембранозный колит. Это заболевание развивается во время или значительно после приема антибактериальных препаратов и связано с колонизацией кишечника условно-патогенным микроорганизмом сlostridium difficile. Протекает псевдомембранозный колит с высокой лихорадкой, кровавой диареей, болью в животе и сопровождается существенной интоксикацией со всеми возможными осложнениями острой профузной диареи. При подозрении на псевдомембранозный колит больной должен быть госпитализирован в инфекционный стационар.

Всестороннее изучение анамнеза настоящего заболевания является первым шагом в обследовании пациентов, имеющих характерные признаки ОКИ (табл. 1).

У больных необходимо выяснить:

• когда и как началось заболевание (например, внезапное или постепенное развитие заболевания, наличие инкубационного или продромального периода);
• характер испражнений (водянистые, кровянистые, с примесью слизи или гноя, жирные и т. д.);
• частоту стула, количество и болезненность испражнений;
• наличие симптомов дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя в испражнениях).

В беседе с больным очень важно установить наличие и, что особенно существенно, развитие субъективных и объективных проявлений обезвоживания (жажды, тахикардии, ортостатических реакций, уменьшения диуреза, вялости и нарушений сознания, судорог, снижения тургора кожи) и интоксикации (головной боли, тошноты, рвоты, мышечных болей).

На догоспитальном этапе ОКИ необходимо дифференцировать с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, терапевтического, гинекологического и иного профиля. Единственной целью дифференциального диагноза в данном случае является выбор направления госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциального диагноза отражены в предлагаемом нами алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).

Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные DuPont H. L. (1997). Предоставленные автором данные анализа более 50 тысяч случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев.

Наибольшую угрозу для пациентов с ОКИ представляет развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей падение артериального давления и нарушение функции центральной нервной системы. Объем догоспитальной терапии при ОКИ базируется на мониторинге жизненно важных функций организма больного: состоянии сознания и функции внешнего дыхания, уровне АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения бригады СМП терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем центрального венозного давления. В соответствии со стандартными рекомендациями терапия на этом этапе направлена:

• на восстановление сердечного ритма;
• на оптимизацию объема циркулирующей крови;
• на устранение гипоксии и нормализацию кислотно-щелочного равновесия;
• на проведение инотропной/вазопрессорной терапии.

Для устранения гипоксии больному назначают оксигенотерапию газовой смесью с 35%-ным содержанием кислорода.

Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которой может варьировать от I до IV степени (табл. 2).

При дегидратации I и II степеней (85-95% больных ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. ВОЗ рекомендует применять для оральной регидратации растворы следующей прописи: 3,5 г NaCl, 2,5 г NaHCO₃ (или 2,9 г цитрата натрия), 1,5 г KCl и 20 г глюкозы или ее полимеров (например, 40 г сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50-60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля) на 1 л воды. Это позволяет получить раствор, содержащий приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль K, 80 ммоль Cl, 30 ммоль HCO3 и 111 ммоль глюкозы. Можно с успехом использовать любой из готовых растворов для оральной регидратации (цитроглюкосалан, регидрон, гастролит). Количество выпитой жидкости должно в 1,5 раза превышать ее потери с испражнениями и мочой. Компенсация обезвоживания сопровождается очевидным уменьшением жажды, нормализацией диуреза и улучшением общего состояния больного.

Дегидратация III и IV степеней, выраженная тошнота или рвота, а также бессознательное состояние больного требуют неотложной инфузионной терапии. Для внутривенной регидратации используют полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Менее эффективно введение моноионных растворов (физиологического раствора хлорида натрия, 5%-ного раствора глюкозы), а также несбалансированных полиионных растворов (раствора Рингера, мафусола, лактасола). Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин, рефортан) вводят только в случаях упорной гипотонии, после восстановления объема циркулирующей крови в целом. В тяжелых случаях инфузия водно-электролитных смесей начинается с объемной скоростью 70-90 мл/мин, при средней тяжести состояния больного — с объемной скоростью 60-80 мл/мин. В ряде случаев необходимая скорость инфузии обеспечивается путем одновременного вливания в 2-3 вены. После стабилизации артериального давления скорость инфузии снижается до 10-20 мл/мин. Для предотвращения прогрессирования обезвоживания, развития гемодинамической недостаточности, отека легких, пневмонии, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности объем жидкости, вводимой после стабилизации состояния больного, может составлять 50-120 мл на 1 кг веса.

Назначение антибактериальной терапии среднетяжелых и тяжелых ОКИ на доклиническом этапе не только не входит в задачи врача СМП, но и категорически противопоказано, поскольку может существенно ухудшить состояние больного и затруднить лабораторную верификацию возбудителя заболевания. Возрастающая угроза инфекций, вызванных антибиотико-резистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антимикробных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антибактериальными средствами, и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у энтеропатогенов (например, индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина), заставляют тщательно взвешивать все за и против при решении вопроса об антимикробной терапии и назначать ее только после точной диагностики возбудителя ОКИ. В связи с вышеизложенным антибактериальные препараты особенно не рекомендуются при гастроэнтеритическом варианте ОД любой степени тяжести, при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Эмпирическое назначение антибиотиков возможно в случае легкопротекающей и среднетяжелой ОКИ любой этиологии, а также при диарее путешественников, наиболее вероятным возбудителем которой являются энтеротоксигенные штаммы E.coli или другие бактериальные патогены. В этом случае взрослым назначают фторхинолоны, а детям — ко-тримоксазол, применение которых позволяет сократить длительность заболевания с 3-5 до 1-2 дней. Этой категории больных, как правило, не нуждающихся в госпитализации, можно рекомендовать амбулаторный прием антисептиков кишечного действия: эрцефурила, интетрикса или энтероседива в стандартных дозах в течение 5-7 дней, а также препаратов неантимикробного действия, облегчающих течение диареи (табл. 3).

Столь же опасным, как антибиотики, в отношении усугубления интоксикации является применение при ОКИ любого клинического течения сильных противодиарейных препаратов (имодиума) и противотошнотных средств (церукала, торекана).

Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками, проводимая на различных этапах лечения: в остром периоде — в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры, у реконвалесцентов — для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже второго дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 50 доз 3 раза каждые 2 часа в первый день лечения) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям — до 6 дней).

Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при сальмонеллезе средней тяжести отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии — к окончанию курса. Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2-3 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антитоксическим и иммуномодуляторным действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов. При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди. Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. В периоде реконвалесценции наряду с традиционными патогенетическими средствами (стимуляторами репарации, общего и местного иммунного ответа) целесообразно применение препаратов облигатной флоры, оптимально — бифидумбактерина форте, оказывающего стабилизирующее влияние на микробиоценоз кишечника и гомеостатические процессы.

Несмотря на расширение возможностей по верификации возбудителя и большой выбор методов этиопатогенетической терапии, появившихся в арсенале врача за последние 20 лет, ОКИ и сегодня по-прежнему сопряжены с высокой летальностью. Так, по данным Н. Д. Ющука, при ПТИ и сальмонеллезе летальность составляет около 0,1%, а при дизентерии — 1,4%, при этом причиной 20% летальных исходов при бактериальной дизентерии и 44,4% летальных исходов при всех остальных ОКИ является инфекционно-токсический шок. Причины столь высокой летальности, вероятно, кроются в неадекватной оценке прогноза и тяжести состояния больного ОКИ и неоказании ему, в том числе по причинам недостаточного инструментального, медикаментозного и информационного обеспечения, неотложной помощи именно на догоспитальном этапе. Хочется надеяться, что предложенный нами простой алгоритм догоспитальной медицинской помощи при ОД (рис. 2) окажется небесполезным для практикующих врачей и их пациентов.

Острая кишечная инфекция (ОКИ, ОГЭК) – это большая группа инфекционных заболеваний, объединенных развитием диарейного синдрома, возбудителями которых могут быть бактерии, вирусы, и простейшие. К числу ОКИ относятся бактериальная дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, стафилококковая инфекция, ротавирусная инфекция, и ряд других.

Источником инфекции являются – больной человек, человек-носитель (в организме которого имеется возбудитель, но клиника отсутствует), крупный и мелкий рогатый скот (свиньи, овцы, коровы, козы), птицы домашние и дикие, грызуны.

Пути передачи – пищевой путь через: молоко молочные продукты (сметана, творог и другое); мясо, мясные продукты (фарш, сардельки и т.д.); яйцо и продукты из них (суфле, кремы); фрукты, овощи, ягоды.

- бытовой путь через: загрязнение окружающих предметов (игрушки и т.д.); руки.

Заболевание начинается остро, возникают многократная рвота, боли в животе, понос, головная боль, повышается температура. Отмечается резкая слабость, иногда бывают обмороки, спутанное сознание. Степень проявления может быть различной – от легкого расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта до тяжелейшего состояния с полным обезвоживанием организма.

Основные меры профилактики инфекции:

· При регистрации острой кишечной инфекции установить карантин на группе и наблюдение за контактными детьми и сотрудниками в течение 7 дней с момента изоляции заболевшего, установить наблюдение за контактными (термометрия утром и вечером, осмотр стула). Результаты ежедневного наблюдения отражать в карантинном журнале;

· Провести заключительную дезинфекцию помещений, игрушек, посуды по режиму вирусной инфекции (по окончании рабочего дня в отсутствии детей), а также УФО воздушной среды, проветривание;

· Ковры, мягкие игрушки дважды прочистить щеткой, смоченной в дезинфицирующем растворе (противовирусной концентрации). На период карантина убрать ковры, мягкие игрушки.

· Проводить текущую дезинфекцию по режиму вирусной инфекции: помещений (группа, спальня, приемная, санузел) 2 раза в день, игрушек 2 раза в день, посуды после каждого приема (после обеззараживания – игрушки, посуда моются мыльно – содовым раствором и тщательно ополаскиваются), столы после каждого приема протирают ветошью смоченной дезинфектантом в противовирусной концентрации, ветошь для посуды обеззараживают, уборочный инвентарь после уборки обеззараживают,.

Режим дезинфекции при инфекциях вирусной этиологии

Объект обеззараживания

Инфекции вирусной этиологии % экспозиция

Время

обеззараживания

Способ

обеззараживания

Поверхности в помещениях, жесткая мебель

0,5

60

Протирание

Орошение

Игрушки

0,5

60

Погружение

Посуда без остатков пищи

0,5

30

Погружение

Посуда с остатками пищи

0,5

60

Погружение

Предметы ухода (квачи)

0,5

60

Погружение

Уборочный инвентарь

0,5

60

Замачивание

Белье, не загрязненное выделениями

0,5

30

Замачивание

Белье, загрязненное выделениями

0,5

60

Замачивание

· УФО воздушной среды 2 раза в день;

· Проветривание помещений по графику;

· Соблюдение правил личной гигиены детей и сотрудников;

· Индивидуальные полотенца менять ежедневно;

· Проводить утренний фильтр с целью предупреждения заносов инфекции и обсервацией в очагах с целью ранней изоляции заболевших;

· При выявлении детей и сотрудников с явлениями ОКИ немедленно изолировать;

· Устанавливать причину отсутствующих детей;

· Допуск в группу переболевшего ребенка производится по справке от врача.

Памятка по профилактике острых кишечных инфекций.

С наступлением лета резко возрастает заболеваемость острыми кишечными инфекциями. Именно в это время создаются благоприятные условия для сохранения возбудителей во внешней среде и их размножения в продуктах питания и воде.

Острые кишечные инфекции -это обширная группа заболеваний человека. К ней относятся: дизентерия, брюшной тиф, паратифы А и Б, холера, сальмонеллезы, энтеровирусные инфекции и др.

Источник инфекции – больной человек или носитель возбудителей острых кишечных инфекций. Наиболее опасны для окружающих больные легкими, стертыми и бессимптомными формами.

Болеют взрослые и дети, наиболее часто дети – в возрасте от 1 года до 7 лет. На долю детей приходится около 60-65% всех регистрируемых случаев.

Основной механизм передачи– фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым путями.

Факторами передачи могут являться пища, вода, предметы обихода, игрушки, в передаче некоторых инфекций имеют значение насекомые (мухи, тараканы). Заражению острыми кишечными инфекциями также способствуют антисанитарные условия жизни, несоблюдение правил личной гигиены, употребление продуктов питания, хранившихся или готовившихся с нарушением санитарных правил.

Восприимчивость к острым кишечным инфекциям высокая. Риск заражения зависит от дозы попавшего в организм возбудителя, его вирулентности, а также от состояния барьерной и ферментативной функции желудочно-кишечного тракта и восприимчивости организма. Наиболее восприимчивыми являются дети раннего возраста, особенно недоношенные и находящиеся на искусственном вскармливании. Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, продолжительностью от 3 - 4 месяцев до 1 года, в связи с чем высока возможность повторных заболеваний. От момента попадания возбудителя в организм до появления симптомов заболевания может пройти от нескольких часов до 7 дней.

Основные меры профилактики острых кишечных инфекций:

1. Соблюдение личной гигиены, тщательное мытье рук мылом перед едой и после пользования туалетом.

2.Не употребляйте для питья воду из открытых источников или продаваемую в розлив на улице. Употребляйте для питья только кипяченую или бутилированную воду.

3. Перед употреблением свежие овощи следует необходимо тщательно мыть и обдавать кипятком.

4. Для питания выбирайте продукты, подвергнутые термической обработке. Тщательно прожаривайте (проваривайте) продукты, особенно мясо, птицу, яйца и морские продукты. Не храните пищу долго, даже в холодильнике.

5. Скоропортящиеся продукты храните только в условиях холода. Не оставляйте приготовленную пищу при комнатной температуре более чем на 2 часа. Не употребляйте продукты с истекшим сроком реализации и хранившиеся без холода (скоропортящиеся продукты).

6. Для обработки сырых продуктов пользуйтесь отдельными кухонными приборами и принадлежностями, такими как ножи и разделочные доски. Храните сырые продукты отдельно от готовых продуктов.

7. Купайтесь только в установленных для этих целей местах. При купании в водоемах и бассейнах не следует допускать попадания воды в рот.

При возникновении симптомов острой кишечной инфекции (повышение температуры тела, рвота, расстройство стула, боль в животе) необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью!

Выполнение этих несложных советов поможет избежать заболевания острой кишечной инфекцией и сохранит Ваше здоровье и здоровье Ваших близких!

Лечение должно быть комплексным и этапным. Необходим индивидуальный подход к выбору лекарственных препаратов с учётом этиологии, тяжести, фазы, клинической формы заболевания, возраста и состояния макроорганизма к моменту заболевания. От своевременности и адекватности терапии в значительной мере зависит исход ОКИ, особенно у малышей раннего возраста. В настоящее время лёгкие формы ОКИ часто лечат амбулаторно, в этом случае обязательны ежедневные визиты участкового педиатра и медицинской сестры к больному.

Как лечить острую кишечную инфекцию?

Этиотропная терапия включает использование антибиотиков и синтетических противомикробных препаратов (строго по показаниям), специфических бактериофагов и энтеросорбентов. Антибиотики и синтетические противомикробные препараты показаны, чтобы провести лечение при инвазивных ОКИ в следующих случаях:

• если острая кишечная инфекция протекает в тяжёлой форме, то всем детям (независимо от возраста);
• при заражении средней степени тяжести - детям до 2 лет;
• при лёгкой форме заболевания - детям до года, входящим в группу риска (с врождённой патологией ЦНС и других органов и систем, иммунодефицитами, болеющим детям из закрытых детских коллективов и т.д.), а также при гемоколите.

При выборе лекарственного препарата, которым будет проводиться лечение острой кишечной инфекции, необходимо учитывать особенности его фармакокинетики, спектр антимикробного действия, возможные побочные реакции и лекарственную устойчивость возбудителей ОКИ. Все антибиотики и синтетические противомикробные препараты, назначаемые детям, принято делить на следующие группы.

1. Препараты первого ряда (назначают обычно амбулаторно в первые дни заболевания): канамицин, полимиксин, нифуроксазид, фурзолидон, котримоксазол, интетрикс.
2. Препараты второго ряда: налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), рифампицин, амикацин, нетилмицин (нетромицин), амоксициллин, клавулановая кислота. Препараты второго ряда показаны для лечения больным со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами заболевания, а также при неэффективности препаратов первого ряда.
3. Препараты третьего ряда (препараты "резерва"): цефтибутен (цедекс), цефтазидим (фортум), меропенем (меронем), имипенем+циластатин (тиенам), норфлоксацин, ципрофлоксацин (последние два препарата только детям старше 12 лет); их применяют при тяжёлых и генерализованных формах ОКИ в условиях отделения интенсивной терапии.

Также в лечении острой кишечной инфекции используют препараты узкого спектра действия. Так, хлорамфеникол (левомицетин), широко применяемый ранее, рекомендуют только для лечения иерсиниоза и брюшного тифа, а эритромицин - при кампилобактериозе и холере. Антимикробные препараты назначают в возрастных дозах. Длительность курса, которым лечится острая кишечная инфекция, обычно не превышает 5 - 7 дней. Более длительно препараты используют при иерсиниозе и брюшном тифе. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней один препарат заменяют другим.

Чтобы лечить острую кишечную инфекцию при повторном высеве патогенных возбудителей, а также для лечения лёгких и стёртых форм ОКИ целесообразно применять специфические бактериофаги, лактоглобулины (сальмонеллёзные, дизентерийные, колипротейные, клебсиеллёзные и др.) и Ig (ротавирусный, иерсиниозный и др.)

Показания для антибактериальной терапии в последние годы сузили в связи с широким использованием энтеросорбентов, оказывающих санирующее, дезинтоксикационное и противоаллергическое действия. Наиболее часто назначают природные энтеросорбенты, (например, смекту, активированный уголь и пр.) Их эффективность возрастает при раннем приёме (с первых часов болезни).

Большое внимание уделяют патогенетической терапии, обязательно включающей пероральную регидратацию в сочетании с правильным питанием больных.

Один из основных методов, которым проводят лечение острой кишечной инфекции, протекающих с эксикозом I,а в некоторых случаях и II степени. Пероральная регидратация направлена на восстановление водносолевого обмена, нарушенного в результате усиленной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике. С этой целью используют глюкозосолевые растворы (например, регидрон), содержащие глюкозу, соли натрия и калия в разных соотношениях (выбор соотношения зависит от типа обезвоживания). Глюкоза способствует переходу ионов натрия и калия в эпителиоциты, восстановлению нарушенного водносолевого баланса и нормализации обменных процессов. Пероральная регидратация наиболее эффективна при раннем назначении (с первых часов заболевания). Чтобы избежать обезвоживания, следует с первых часов заболевания назначить ребёнку обильное питьё (слегка подслащённый чай, компот из сухофруктов, отвар шиповника, риса и т.п.) с последующим обязательным переходом на стандартный глюкозосолевой раствор с составом солей, оптимальным для данного больного. В домашних условиях в качестве временного заменителя можно приготовить такой лечебный раствор: в 1 л кипяченой воды растворить 4 столовых ложки сахарного песка, 1 чайную ложку поваренной соли и 1 чайную ложку питьевой соды.

Пероральную регидратацию проводят в два этапа:

этап (первые 6 ч от начала лечения) направлен на ликвидацию водносолевого дефицита, имеющегося у ребёнка к началу лечения. Расчёт количества жидкости для первичной регидратации на первом этапе проводят по формуле:

где V - объём жидкости, вводимой больному за час, мл/час; Р - масса больного, кг; п -дефицит массы тела, %; 10 - коэффициент пропорциональности. I степень эксикоза соответствует потере 5% массы тела, II степень - 7-9%, III степень - 10% и более. При отсутствии точных данных о потере массы тела ребёнка за время болезни степень обезвоживания можно определить по клиническим и лабораторным данным. Можно пользоваться и ориентировочными данными об объёме жидкости, необходимой больному за первые 6 часов регидратации, в зависимости от массы тела и степени обезвоживания (табл. 272).

этап - поддерживающее лечение. Его проводят в зависимости от продолжающихся потерь жидкости и солей с рвотой и испражнениями. В среднем объём жидкости, вводимой на этом этапе, составляет 80-100 мл/кг в сутки. Длительность регидратации - до прекращения потерь жидкости.

Таблица. Ориентировочные объёмы жидкости для пероральной регидратации у детей разного возраста

Количество раствора при обезвоживании, мл

• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк­
зантема, мезаденит, легкое течение.

• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.

- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;

- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)

• Тромбоз мезентериальных артерий:

- возраст пациентов старше 50 лет;

- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек­
ционный эндокардит и др.);

- начало болезни с острой боли в животе, за­
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;

- тяжелое общее состояние пациента (тахи­
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп­
томов раздражения брюшины нет).

• Острая инвагинация кишечника:

- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;

- в дебюте болезни лихорадки не бывает;

- живот мягкий, слегка вздут;

- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной « фор­
мы;

- при ректальном исследовании ампула пря­
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя­
нистые выделения из ануса нередко спон­
танны, не связаны с актом дефекации.

• Отравление ядовитыми грибами:

- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;

- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.

• Отравление солями тяжелых металлов:

- ошибочный прием внутрь или вдыхание па­
ров ядовитых веществ в быту или на про­
изводстве;

- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).

• Неспецифический язвенный колит, острая
форма:

- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;

- количество крови в испражнениях может
быть значительным;

- ложные позывы, потеря калового характе­
ра стула, малый объем испражнений не ха­
рактерны;

- антибактериальная терапия не дает эф­
фекта.

отсутствует характерный эпидемиологичес­кий анамнез;

- избирательно поражается дистальный от­
дел тонкой кишки;

- выражен болевой синдром;

- характерны данные колоноскопии;

- возможна системность поражения.

• Дисбактериоз кишечника:

- связь с неинфекционными причинами (ави­
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);

- нет остро нарастающей интоксикации, ча­
стого стула;

- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли­
тельной адекватной терапии.

• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:

- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;

- характерные изменения ЭКГ, периферичес­
кой крови, энзимного спектра.

Острые кишечные инфекции

• купирование неотложных состояний на госпи­
тальном этапе;

• определение показаний к госпитализации;

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Инфекционно-токсический шок.Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикар­дия, гипотония, олигурия и анурия.

• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;

• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;

• после нормализации АД, исчезновения пери­
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.

• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;

• после нормализации АД, устранения перифе­
рических симптомов капельное введение тех же ра­
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;

• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло­
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю­
козы).

Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.

Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:

Экстренная госпитализация в инфекционное от­деление необходима при:

• холере и подозрении на нее;

• ботулизме и подозрении на него;

• генерализованных, тяжелых и средней тяжес­
ти формах острых кишечных инфекций;

• по эпидемиологическим показаниям госпита­
лизируются лица декретированной группы;

• по социальным показаниям, когда невозмож­
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар­
мах; одинокие пожилые люди).

• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);

• вирусных острых кишечных инфекциях (кро­
ме тяжелых форм).

Учитываются эпидемиологический и социаль­ный факторы:

• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;

• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;

• квартира должна быть отдельной, благоустро­
енной.

NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедлен­но по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посыла­ется экстренное извещение (уч. ф. 58). ■

Информация для пациента и его семьи:

• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.

• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.

• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.

Советы пациенту и его семье:

• Режим полупостельный, щадящий до купиро­
вания диарейного синдрома.

• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди­
видуальная переносимость вновь введенного продук­
та и блюда.

• После купирования клинической симптомати­
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос­
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо­
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.

Этиотропные препараты не показаны при пище­вых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесо­образно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишеч­ных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.

Менее эффективны антибактериальные препа­раты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!

• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи­
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри­
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на­
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).

• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:

- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;

- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;

- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;

- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:

- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа­
реи.

- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че­
рез час после еды;

- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного

тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.

Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не со­держащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клини­ческой ситуации нежелательно).

Клиника острого энтерита с болями купирует­ся Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.

Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях на­значается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.

Методы фитотерапии. Противовоспалитель­ным, вяжущим действием обладают настои и отва­ры корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.

Особенности ведения больных

при отдельных нозологических формах

Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.

Ротавирусный гастроэнтерит. Основные на­правления терапии: дезинтоксикация (обильное пи­тье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.

Дизентерия. В легких случаях - этиотропная те­рапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-

Острые кишечные инфекции

Особенности ведения беременных. В1-м три­местре беременности - дезинтоксикация. Необходи­ма чрезвычайная осторожность при промывании же­лудка, лучше избегать постановки клизм!

NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Ка­пельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия неже­лательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.

Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться пре­параты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолити­ки. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.

Особенности ведения пожилых.Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными ме­тодами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Не­обходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).

По показаниям продолжается терапия панкреа­тическими ферментами, спазмолитиками.

Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).

Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хране­ния, приготовления пищи. Употреблять воду только

из контролируемых источников. Тщательно соблю­дать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обя­зательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Лица недекретированной группы, перенесшие ди­
зентерию без бактериального подтверждения диаг­
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица­
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.

Лица декретированной группы, перенесшие ди­зентерию без бактериального подтверждения диагно­за, могут приступить к труду через 3-4 дня после нор­мализации температуры и стула при условии получе­ния одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является за­вершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных резуль­тата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если паци­ент лечился в стационаре, его выписывают с откры­тым листком нетрудоспособности, который продле­вается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерий­ной группы.

При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители дек­ретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрица­тельно результата посева желчи.

При эшерихиозе лица декретированных групп до­пускаются к работе после получения одного отрица­тельного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ­
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).