Диагностика сифилитической инфекции на ранней стадии
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Диагностика сифилиса зачастую представляет сложности. Наибольшую сложность в диагностике представляют хронические формы сифилиса, вторичный сифилис, латентная фаза сифилитического поражения. Однако выявление данного заболевания должно строиться по стандартной схеме.
Обращение к врачу венерологу – зачем это нужно?
На первом этапе диагностики необходима личная консультация врача венеролога. На основании личной консультации врач венеролог в состоянии выставить клинический диагноз.
Анамнез – сбор необходимой для выявления диагноза информации: жалобы пациента, информация о некоторых аспектах половой жизни и контактах с подозрительными на наличие венерических заболеваний лицами. Перенесенные в прошлом венерические заболевания, информация о результатах их лечения. Вся эта информация позволяет лечащему врачу сконцентрироваться на наиболее вероятных заболеваниях заставивших пациента обратиться за специализированной помощью.
Далее следует клинический осмотр. Наиболее внимательному осмотру подвергаются слизистые и кожные покровы половых органов, область ануса, слизистая ротовой полости. Повышенное внимание уделяется ощупыванию наружных групп лимфоузлов, ощупыванию выявленных инфекционно некротических очагов. Часто на данном этапе диагноз сифилиса с достаточно высокой степенью вероятности можно выставить.
Однако для выставления окончательного диагноза, а так же для слежения за динамикой процесса в ходе проводимого лечения, необходимо проведение лабораторных анализов.
Лабораторное подтверждение сифилиса – что в себя включает и как производится?
Лабораторную диагностику сифилиса можно разделить на 2 группы проводимых исследований: первая позволяет выявить непосредственно возбудителя сифилиса, вторая же выявляет иммунологические изменения, происходящие в организме при сифилисе.
Как можно выявить непосредственно возбудителя сифилиса – бледную трепонему?
1. Темнопольная микроскопия. Вследствие некоторых внешних особенностей бледная трепонема плохо окрашивается традиционными красителями, используемыми в микроскопии бактерий. Потому имеется смысл использование специального темнопольного микроскопа. В нем на фоне темного фона хорошо контрастируется спиралевидная полоска - бледная трепонема.
Биоматериал для темнопольной микроскопии берется из первичного очага инфекции – из сифилитической специфической язвы, кожной сыпи, эрозии.
2. Прямая реакция флюоресценции. Данному методу диагностики предшествует обработка биоматериала специальной флюоресцирующей сывороткой, что приводит к прикреплению на поверхности бледной трепонемы специфических иммунных комплексов. В результате этой реакции при микроскопии обработанного биоматериала в люминесцентном микроскопе бледная трепонема выглядит светящейся и нарядной.
3. ПЦР (полимеразная цепная реакция). Данный метод позволяет выявить ДНК инфекционного агента, делая его присутствие в организме пациента явным.
Как выявляются иммунологические признаки наличия сифилиса, и зачем их нужно выявлять?
Вся группа исследований иммунологических показателей с целью диагностики инфекционных заболеваний называется серологией. В наше время существует множество серологических методов диагностики, однако всех их объединяет то, что в диагностике биоматериалом является кровь пациента. В отношении диагностики сифилиса все серологические тесты можно разделить на трепонемные – выявляющие антитела против структурных элементов бледной трепонемы и нетрепонемные – выявляющие иммунологические изменения, связанные с последствием деятельности бактерии.
Нетрепонемная серология 
1. Микрореакция преципитации (VDRL). Данное исследование выявляет в крови пациента антитела, вырабатываемые иммунной системой против клеток, поврежденных бледной трепонемой. Данный тест обладает высокой достоверностью, но малой специфичностью. Дело в том, что выявляемые антитела могут присутствовать в крови при многих заболеваниях и патологических состояниях. Потому данный тест используют лишь как скрининг заболевания, выявляющий подозрение на заболевание. Однако этот метод обладает неоценимым преимуществом в диагностике эффективности проводимого лечения. В случае излечения пациента микрореакция преципитации с кардиолипиновым антигеном становится негативной в отличие от других серологических видов исследования, которые еще долгое время могут давать положительный результат.
2. Реакция Вассермана. Данное исследование связано с реакцией связывания комплемента – один из механизмов реализации иммунологического ответа.
Тест оценивается в плюсах (не в крестах, как считают многие!). И реакция бывает отрицательной (в результате обследования указывается минус), сомнительной (в результате обследования указывается 1 плюс +), слабоположительной (в результате обследования указывается 2 плюса ++), положительная реакция (в результате обследования указывается 3 плюса +++), резко положительная реакция (в результате обследования указывается 4 плюса ++++).
Трепонемная серология 
1. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ). Данный вид исследования выявляет антитела, вырабатываемые иммунной системой инфицированного человека. Для этого производится взаимодействие сыворотки крови пациента и специфического препарата, содержащего антитела. После смешивания плазмы крови пациента и реактива со специфическими антителами, меченными специальным флюоресцирующим веществом, происходит их связывание. Исследование производится посредством специального люминесцентного микроскопа.
2. Иммуноферментный анализ (ИФА). О данном анализе стоит рассказать поподробнее. Так как он является основным при выявлении большинства инфекционных заболеваний. Основан метод на избирательной высокоспецифичной реакции антиген – антитело. Одной из особенностей данного анализа является то, что с его помощью можно выявить антитела различных классов (IgA IgM IgG) . Так же важным является способность данного анализа определять количество выявляемых антител. В итоге определение типа антител и его количественной составляющей позволяет сделать ряд выводов о длительности заболевания, динамике процесса, активности возбудителя и иммунной системы пациента. В итоге данный анализ оказался незаменимым в деле диагностики инфекционных заболеваний, а так же как контроль динамики заболевания на фоне проводимого лечения.
3. Реакция пассивной гемагглютинации (РПГА). Данная реакция основывается на иммунологически индуцированном склеивании эритроцитов. Механизм данной реакции заключается в том, что предварительно подготавливаются эритроциты, на поверхности которых фиксированы белковые компоненты бледной трепонемы. Потому, при смешивании с плазмой крови, содержащей антитела к трепонеме, происходит склеивание эритроцитов – кровь из красной превращается в зернистую. Положительной реакция гемагглютинации становится спустя 4 недели после инфицирования. После успешного лечения сифилиса данная реакция в течение всей жизни может оставаться положительной.
Из вышеизложенного понятно, что дело диагностики, контроля эффективности лечения и излеченности – достаточно сложная и трудоемкая работа. А уж пациенту, не имеющему медицинского образования разобраться в целях и результатах исследования невозможно. Однако мы постараемся изложить в доступной форме динамику иммунологических изменений на разных стадиях сифилиса, и лабораторные показатели выявляющие данные изменения.
Итак – немного теории. После инфицирования иммунные клетки впервые встречаются с бледной трепонемой. Идентифицируя ее как чужеродный микроорганизм, иммунокомпетентные клетки начинают активное формирование иммунного ответа. Антитела, специфически действующие на бледные трепонемы класса IgM, обнаруживаются в крови пациента спустя 7 дней после инфицирования, антитела IgG синтезируются позже – спустя через 4 недели. Эти 2 класса антител различны по своей структуре, но важно для диагностики то, что IgM синтезируется на ранних стадиях инфицирования (что говорит о недавнем инфицировании) или при наличии высокой активности инфекции. Выявление IgG говорит лишь о формировании стойкого иммунитета к данной инфекции, лишь серия анализов титра антител в динамике позволяет оценить излеченность заболевания или активность инфекции. Антилипидные (неспецифические) иммунологические комплексы активно синтезируются спустя 4 - 5 недель после инфицирования. 
Важными является тот факт, что в период клинических проявлений сифилиса в крови выявляются специфичные для бледной трепонемы антитела как IgM, так и класса IgG (суммарные антитела). Важным параметром в процессе лечения является изменение количественных параметров антител. Правильно подобранное лечение способствует резкому снижению концентрации IgM, на фоне стабильного уровня IgG – эти показатели говорят о сформировавшемся стойком иммунитете к бледной трепонеме на фоне снижения ее инфекционной активности. Необходимо обратить внимание на то, что специфические антитела к трепонеме могут сохраняться в крови человека на долгие годы, давая положительные результаты некоторых видов исследований.
Как интерпретировать результаты серологических исследований?
В настоящее время в медицинской практике нашли широкое применение 3 реакции: микрореакция преципитации, реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция пассивной гемагглютинации (РПГА).
| микрореакция преципитации | реакция иммунофлюоресценции (РИФ) | реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) | Интерпретация |
|---|---|---|---|
| - | - | - | Инфицирование отсутствует или диагностика проведена слишком рано (до 7 дней после инфицирования) |
| + | + | + | Подтверждение сифилиса |
| - | + | + | Состояние после проведенного лечения сифилиса или поздняя стадия сифилиса |
| + | - | + | Велика вероятность ложноположительных или ложноотрицательных результатов (рекомендуется повторить серологическую диагностику) |
| - | - | + | Велика вероятность ложноположительной реакции РПГА, или состояние после адекватного лечения сифилиса |
| - | + | - | Свидетельство раннего сифилиса или состояния после произведенного лечения, ложноположительная реакция РИФ |
| + | - | - | Ложноположительная реакция микропреципитации |
Из вышеизложенной таблицы с результатами основных серологических тестов видно, что диагностика сифилиса не может быть основана лишь на одних серологических исследованиях. Для выставления окончательного диагноза помимо анализов крови, необходим комплекс клинических исследований: анамнез, личный осмотр пораженных областей, выявление подозрительных контактов.
Диагностика сифилиса проводится в несколько этапов.
Изначально врач должен обследовать пациента и заподозрить это заболевание по характерным симптомам.
Затем выполняются лабораторные тесты для подтверждения диагноза.
Методы выявления бледных трепонем существуют прямые и непрямые.
Прямые направлены на обнаружение самой бактерии.
Для этого используют микроскопические методы или ПЦР.
Непрямые – это анализы крови на антитела.
Они существуют двух типов: трепонемные и нетрепонемные.
Первые направлены на выявление антител, образующихся в ответ на проникновение антигенов бактерии в организм.
Вторая группа (реагины) – это антигены собственных клеток организма, которые распадаются в результате патологического процесса.
- Дифференциальная диагностика первичного периода сифилиса
- Лабораторная диагностика первичного сифилиса
- Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса
- Серологические методы диагностики сифилиса
- Контрольная сыворотка для диагностики сифилиса
- Диагностика врожденного сифилиса
- Куда обратиться для диагностики сифилиса
Дифференциальная диагностика первичного периода сифилиса
Изначально врач изучает симптомы и проводит дифференциальную диагностику.
Это означает, что он отличает сифилис от заболеваний, имеющих похожие проявления.
В первичном периоде появляется твердый шанкр на половых органах.
Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями:
Это механическое повреждение половых органов.
Чаще всего – результат сухости влагалища у женщин, а также последствие слишком энергичного секса.
Отличия её заключаются в следующем:
- имеет линейную форму, а не круглую, как первичная сифилома;
- болезненная, в то время как при сифилисе боли нет;
- есть анамнестические данные о травме;
- эрозия быстро заживает, а шанкр сохраняется несколько недель.
- Баланопостит.
Развивается у мужчин на фоне плохой гигиены половых органов.
Это результат раздражения кожи смегмой, которая разлагается при участии бактерий.
Причиной могут быть и половые инфекции.
При баланопостите эрозии множественные, а при сифилисе она обычно одна.
Они имеют неправильные очертания.
При сифилитической инфекции шанкр круглой формы.
У основания эрозий при баланопостите нет уплотнения, характерного для сифилиса.
Именно из-за него шанкр называют твёрдым.
При воспалении головки пениса есть боль, зуд, а при сифилитической инфекции их нет.
Лимфатические узлы иногда увеличиваются, но происходит это редко.
Эрозии появляются в результате некротических процессов в эпидермисе.
Они изначально мелкие, но увеличиваются по периферии.
Для первичной сифиломы периферический рост нехарактерен.
При цирцинарном баланите эрозии множественные, сливаются.
Есть субъективные симптомы: зуд, боль.
Лимфоузлы увеличиваются, как и при сифилисе, но, в отличие от него, становятся болезненными.
Обычно проявляется появлением множественных пузырьков.
В классической форме это заболевание не слишком похоже на сифилис.
Но иногда пузырьки при герпесе появляются на ограниченном участке пениса.
Они вскрываются, и на их месте формируется одна крупная эрозия.
Такое течение герпетическая инфекция имеет у 6% пациентов.
Отличие заключается в следующем:
- эрозия обычно неправильной формы;
- она болит и зудит;
- нет плотного основания;
- есть продромальный период – вначале появляются субъективные симптомы, а затем возникают пузырьки.
- Чесотка.
Результатом этого заболевания может стать чесоточная эктима.
Это вторичная бактериальная инфекция кожи, возникающая при поражении чесоточных ходов.
Может локализоваться на головке пениса.
- гнойные выделения;
- нет плотного основания;
- образуется гнойная корка на поверхности язвы;
- ощущается зуд;
- есть чесоточные высыпания на других участках тела;
- возможен генерализованный зуд;
- нет увеличенных лимфоузлов.
- Шанкриформная пиодермия.
На вид отличий от первичной сифиломы нет.
Даже уплотнение у эрозии присутствует.
Её форма ровная, в паху увеличиваются лимфоузлы.
Дифференциальная диагностика с первичным сифилисом возможна только лабораторными методами.
Часто возникают на половых органах при гонококковой или трихомонадной инфекции.
Их отличия от сифилиса:
- неправильная форма эрозий или язв;
- наличие признаков острого воспаления;
- нет уплотненного основания;
- окружность эрозий отечная и гиперемированная;
- отмечается болезненность;
- нет увеличения лимфатических узлов.
- Мягкий шанкр.
Это заболевание редко встречается в России.
Оно тоже имеет половой путь передачи.
Но шанкр называется мягким по той причине, что эрозия не расположена на плотном основании.
Изначально образуется красное пятно.
Оно превращается в пустулу.
Та вскрывается с образованием язвы или эрозии.
Она растет как в ширину, так и в глубину.
В развитом состоянии глубина её больше, чем при сифилитической инфекции.
Есть обильное выделение гноя.
Часто такой шанкр множественный.
Дочерние язвы значительно меньше в размерах, располагаются рядом.
Лимфоузлы увеличены, как и при сифилисе.
Но отличием является значительная воспалительная реакция.
Узлы спаяны с кожей.
Отмечается покраснение и отек в зоне из расположения.
При пальпации узлы болезненные.
Некоторые из них могут размягчаться и вскрываться с выделением гноя.
На коже гениталий могут возникать туберкулезные язвы.
Обычно это результат попадания на неё инфицированной мочи.
- дно язв неровное;
- оно кровоточит;
- на дне выявляются бугорки (зерна Трела);
- мягкая консистенция;
- выраженная боль.
- Острая язва вульвы.
Возникает у молодых нерожавших женщин.
Нет связи с половыми контактами.
Патология сопровождается выраженными общими симптомами: лихорадкой, слабостью.
Часто отмечается боль при мочеиспускании.
Язвы появляются множественные и очень болезненные.
Вокруг них – зона воспаления.
Регионарного лимфаденита обычно нет.
Лабораторная диагностика первичного сифилиса
В зависимости от сроков инфицирования, первичный сифилис бывает серопозитивным и негативным.
В первом случае анализы крови на антитела уже становятся положительными.
Во втором – нет, потому что прошло слишком мало времени.
Иммуноглобулины ещё не синтезировались в достаточных для определения количествах.
Для диагностики первичного серонегативного сифилиса используют прямые методы обнаружения бледных трепонем.
Берут соскоб с первичной сифиломы.
Его могут исследовать такими методами:
При темнопольной микроскопии в лучах проходящего света обнаруживаются бледные трепонемы.
Они выглядят как спиралевидные тонкие бактерии.
Эти микроорганизмы подвижные, имеют около 10 завитков.
Микроскопический метод менее чувствительный по сравнению с ПЦР.
Эта методика направлена на выявление ДНК бледной трепонемы в соскобе.
Тест будет положительным, даже если в образце присутствует лишь несколько бактериальных клеток.
Дифференциальная диагностика вторичного сифилиса
Потому что он может имитировать практически любую патологию.
Рассмотрим некоторые патологии, с которыми проводится дифференциальная диагностика.
В основном это кожные болезни.
Потому что главный симптом вторичного периода – высыпания.
Пятна склонны к слиянию, а не расположены обособленно, как при сифилитической инфекции.
Они имеют острый воспалительный характер.
Чаще появляются в складках тела.
Могут наблюдаются участки с кровоизлияниями.
В центре часто выявляется шелушение.
В очаге воспаления ощущается зуд или жжение.
Возникают пятна, постепенно увеличивающиеся в размерах.
Центральная их часть западает и становится коричневой.
Затем она покрывается пленкой, она впоследствии распадается на множество чешуек.
В центре нет шелушения.
Центральная часть бледная.
По периферии пятно розовое.
Есть каемка отслоенного эпидермиса.
Наблюдаются признаки эволюционного полиморфизма.
Часто ощущается зуд.
На кожных покровах возникают шелушащиеся пятна.
Они имеют коричневый цвет.
Но иногда становятся розовыми, и тогда их легко перепутать со вторичным сифилисом.
- склонность к слиянию;
- полициклическая форма;
- сильное шелушение.
Для дифференциальной диагностики может проводиться проба с 5% раствором йода.
Пятна при отрубевидном лишае окрашиваются сильнее, чем здоровая кожа.
Это детская инфекция, которая иногда поражает и людей зрелого возраста.
Болезнь отличается наличием признаков интоксикации.
У взрослых они могут быть достаточно тяжелыми.
Гипертермия превышает 39 градусов.
Сыпь возникает и распространяется буквально за несколько часов.
Это бледные розовые пятна.
В отличие от сифилиса, они пропадают через 2-3 суток.
Отличающими признаками краснухи остаётся увеличение затылочных и шейных лимфоузлов.
Как при сифилитической инфекции, изначально появляются папулы.
Она имеет диаметр до 4 мм.
При поскабливании характерно шелушение.
В случае поскабливания выделяются капли крови.
При разрешении пятна оно становится бурым.
Характерным является эволюционный полиморфизм.
Папулы имеют полигональную форму.
Для них характерен блеск.
Его лучше видно при освещении сбоку.
В центральной части папулезных элементов можно увидеть вдавления, которых нет при сифилисе.
При нанесении масла становится заметной белесоватая исчерченность.
Её называют сеткой Уикхема.
Высыпания проявляются зудом.
Похожи на широкие кондиломы при сифилисе.
Они обычно располагаются на тонкой ножке.
Иногда разрастаются и превращаются в дольчатые образования.
Может ощущаться болезненность при пальпации.
Может напоминать сифилитические папулы.
На коже появляются узелки телесного цвета.
Они могут быть розовыми.
В центре имеется вдавление.
Из него выделяется кашицеобразная масса.
Серологические методы диагностики сифилиса
Анализы крови на антитела – основа диагностики сифилиса.
Они помогают точно определить, болен человек или нет.
Эти методы незаменимы в дифференциальной диагностике сифилиса.
Нетрепонемные методы, которые чаще используются в России:
Это скрининговые исследования.
Они не используются для подтверждения диагноза.
Хотя могут применяться для подтверждения излеченности после курса антибактериальной терапии.
Тесты обладают высокой чувствительностью.
Но и них недостаточная специфичность.
Частые ложноположительные результаты – основной недостаток нетрепонемных тестов для серологической диагностики сифилиса.
Они могут возникать при:
- аутоиммунных патологиях;
- подагре;
- туберкулезе;
- онкопатологии;
- беременности;
- сахарном диабете и многих других заболеваниях.
Специфическая серологическая диагностика сифилиса включает проведение трепонемных тестов.
Они могут использоваться и как скрининговые, и как подтверждающие.
Но не применяются для контроля излеченности.
Серологическая диагностика сифилиса в разных его периодах проводится по-разному.
Потому что различные тесты становятся положительными раньше или позже.
Раньше всего можно выявить IgM при помощи иммуноблоттинга.
Реакция становится положительной уже на третьей неделе заболевания – ещё до появления первичной сифиломы.
То есть, в инкубационном периоде.
Затем появляются IgG, которые могут быть обнаружены с помощью РИФ, ИФА, РПГА.
Это происходит с 5 недели.
Через 6-7 недель появляются реагиновые антитела.
Они могут быть выявлены в процессе скрининговой диагностики сифилиса.
Позже всего становится положительной РИБТ.
Это происходит только во вторичном периоде сифилиса.
Контрольная сыворотка для диагностики сифилиса
Используется для контроля правильности проведения РСК.
Принцип их использования основан на том, что они дают заблаговременно прогнозируемые результаты.
Они являют собой сыворотки кролика, содержащие определенную концентрацию антител к трепонеме.
Контрольные сыворотки для диагностики сифилиса бывают:
- положительные – задерживают гемолиз минимум на три плюса;
- слабоположительные – на два плюса;
- отрицательные (в ней нет иммуноглобулинов) – нет задержки (полный гемолиз).
Диагностика врожденного сифилиса
Симптомы врожденного сифилиса появляются на 2-6 неделе.
Они такие же, как во вторичном периоде заболевания.
Если дети уже рождаются с проявлениями сифилиса, то они погибают часто в первые сутки после рождения.
Летальность достигает 50%.
Если симптомы появляются позже, дети выживают.
Но признаки могут быть достаточно тяжелыми.
Для диагностики врожденного сифилиса пациента осматривают различные специалисты:
- венеролог;
- неонатолог;
- педиатр;
- офтальмолог;
- отоларинголог;
- невролог.
При необходимости задействуются и другие специалисты.
Потому что врожденный сифилис может вызывать патологии со стороны структур опорно-двигательной системы, внутренних органов.
Для лабораторной диагностики врожденного сифилиса используется реакция Вассермана, РИФ, РИБТ, иммуноблотинг.
При позднем врожденном сифилисе симптомы появляются только через 2 года и более после рождения.
Клиника такая же, как у больных в третичном периоде.
Появляются гуммы, бугорки.
Поражаются кости, суставы, головной мозг.
Для диагностики позднего врожденного сифилиса используются те же серологические тесты.
Чтобы дети не рождались с сифилитической инфекцией, все беременные подлежат обследованию на сифилис.
Это делают 2 раза: в первой и второй половине.
Если анализ крови положительный, делают ещё один через 10 дней.
При повторном положительном результате проводят РИФ или РИТ для подтверждения диагноза.
При слабоположительных серологических реакциях женщина находится на наблюдении до родов.
Куда обратиться для диагностики сифилиса
Немало пациентов не знают, какой врач проводит диагностику.
Для обследования на сифилис обращаться нужно к дерматовенерологу.
Именно этот врач специализируется на выявлении и лечении данного заболевания.
Сдать анализы можно в нашей клинике.
У нас проводится достоверная диагностика сифилиса по современным стандартам.
Применяются прямые и непрямые методы обнаружения бледных трепонем.
В случае положительного результата анализов вы можете пройти у нас курс лечения.
Для диагностики сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.
- ВИЧ
- Гарднереллез
- Кондиломатоз
- Молочница
- Сифилис
- Трихомониаз
- Баланопостит
- Герпес
- Гонорея
- Микоплазмоз
- Уреаплазмоз
- Уретрит
- Хламидиоз
- ЗППП
Анализ на сифилис является одним из самых распространенных среди лабораторных исследований. Широко используются анализы на сифилис при проведении профилактических обследований. При помощи микроскопии выявляется возбудитель сифилиса — бледная трепонема. При помощи серологических реакций подтверждается диагноз сифилиса, устанавливается диагноз скрытого сифилиса, проводится контроль эффективности лечения, определяется излеченность больных.
Диагноз сифилиса устанавливается на основании клинических данных, обнаружении возбудителей сифилиса в образцах материала и подтверждении диагноза серологическими методами исследования. Проявления сифилиса многочисленны и многообразны, ввиду чего болезнь выявляется врачами разных специальностей. Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с целым рядом заболеваний.
Рис. 1. На фото первичное проявление сифилиса — твердый шанкр.
Антитела к бледной трепонеме и серологическая диагностика
При заражении сифилисом в организме больного образуются антитела. Серологическая диагностика помогает врачу изучать динамику образования антител в организме больного сифилисом в начальных стадиях заболевания, в период лечения и после его окончания, решить вопрос рецидив заболевания у больного или повторное заражение (реинфекция), поставить диагноз сифилиса при массовых медицинских условиях.
Первыми после заражения начинают вырабатываться антитела IgM. Они начинают выявляться при помощи серологических реакций уже со второй недели после заражения. На 6 — 9 неделях заболевания их количество становится максимальным. Если больной не лечился, то антитела исчезают через полгода. Антитела IgM исчезают через 1 — 2 мес. после лечения раннего сифилиса, через 3 — 6 мес. — после лечения позднего сифилиса. Если регистрируется их рост, то это служит признаком рецидива сифилиса или говорит о повторном заражении. Молекулы IgM крупные и через плаценту к плоду не переходят.
Антитела иммуноглобулины IgG появляются в конце первого месяца (на 4-й неделе) от момента заражения. Их титр выше, чем титр IgM. IgG сохраняются после излечения достаточно длительное время.
Существует множество серологических реакций. Это объясняется антигенной множественностью бледных трепонем. В сыворотке крови больного человека на разных стадиях сифилиса кроме специфических образуются те или иные неспецифические антитела — агглютинины, комплементсвязывающие, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, преципитины и др. Серологические реакции по выявлению неспецифических антител обладают относительной специфичностью поэтому, чтобы избежать диагностических ошибок, следует пользоваться не одним, а комплексом серологических реакций (КСР).
Отличительной особенностью нетрепонемных тестов является получение ложноположительных реакций. Антитела-реагины, которые вырабатываются в крови человека против кардиолипинового антигена, регистрируются не только при сифилисе, но и при других заболеваниях: коллагенозах, гепатитах, заболеваниях почек, тиреотоксикозе, онкозаболеваниях, при инфекционных заболеваниях (лепра, туберкулез, бруцеллез, малярия, сыпной тиф, скарлатина), при беременности и месячных циклах, при приеме жирной пищи и алкоголя. Отмечено, что с возрастом количество ложноположительных реакций возрастает.
Рис. 2. На фото первичный сифилис у женщин.
Лабораторная диагностика сифилиса с применением серологических реакций
Серологические тесты на сифилис подразделяются на трепонемные и нетрепонемные.
В качестве антигена в этой группе тестов используется кардиолипиновый антиген. Липидные антигены возбудителей сифилиса самые многочисленные. Они составляют 1/3 сухой массы клетки. С помощью нетрепонемных тестов выявляются антитела-реагины, которые вырабатываются против кардиолипинового антигена. В эту группу входит реакция связывания комплемента (РСКкард), реакция микропреципитации (РМП), реакция быстрого определения реагинов плазмы (RPR) и др. С помощью нетрепонемных тестов проводится первичный скрининг на сифилис (обследование групп населения), а возможность получения результатов в количественном варианте позволяет использовать эти тесты с целью контроля эффективности лечения. Положительные результаты нетрепонемных тестов должны подтверждаться трепонемными тестами. Отличительной особенностью нетрепонемных тестов является получение ложноположительных реакций.
В трепонемных тестах используются антигены трепонемного происхождения, выделенные из культуры бледных трепонем. С их помощью подтверждаются положительные результаты нетрепонемных тестов. В группу входят: РСКтреп — реакция связывания комплемента, РИФ — реакция иммунофлюоресценции и ее модификации, РИТ, РИБТ — реакция иммобилизации бледных трепонем, РПГА — реакция пассивной гемагглютинации, ИФА — иммуноферментный анализ.
Антигены для данной группы тестов получают генно-инженерным путем и используют в реакциях — РПГА и ИФА, в анализах иммуноблоттинга (ИБ) и иммунохроматографическом анализе.
Рис. 3. Для диагностики сифилиса используется комплекс серологических тестов.
Диагностика сифилиса с применением нетрепонемных тестов
Для выявления сифилиса используются нетрепонемные тесты или комплекс серологических реакций (КСР). Серологическая диагностика применятся с 5-й недели от момента заражения или с 2-3 недели после появления твердого шанкра. Антитела выявляются практически у всех больных со свежим первичным, вторичным и рецидивным сифилисом. Серологические реакции положительные у 70 — 80% больных с третичным активным сифилисом, в 50 — 60% случаев у больных третичным скрытым сифилисом.
Серологические реакции с применением нетрепонемных тестов могут давать ложноположительные результаты.
Рис. 4. Забор крови для проведения анализа на сифилис.
Реакция связывания комплемента (РСК кард, КСК с КА, реакция Вассермана)
Реакция Вассермана (RW, РВ), изобретенная А. Вассерманом более 100 лет назад, сегодня претерпела множество изменений, однако, как дань традиции, сохранила свое название по настоящее время. Реакция связывания комплемента с применением кардиолипинового антигена предназначена не только для выявления антител, но и выполняется в количественном варианте — с разными разведениями сыворотки, что позволяет использовать ее для контроля эффективности лечения. Низкая чувствительность и специфичность, получение ложноположительных результатов — отрицательные стороны данного вида исследования.
Суть реакции Вассермана заключается в следующем: антигены, которые применяются при постановке реакции Вассермана, в случае наличия антител к возбудителям сифилиса в крови человека посредством комплимента связываются с ними и выпадают в осадок. Интенсивность реакции обозначают знаком (+). Реакция может быть отрицательной (-) — отсутствие осадка, сомнительной (небольшой осадок или +), слабоположительной (++), положительной (+++) и резко положительной (++++).
Более чувствительной является видоизмененная реакция Вассермана — реакция Колмера. С ее помощью выявляются антитела в сыворотках, где реакция Вассермана дала отрицательный результат.
При резко положительных реакциях проводится количественное определение реагинов, для чего используется сыворотка в разведениях от 1:10 до 1: 320, что позволяет использовать данный вид исследования для контроля эффективности лечения. Например, снижение титра антител и последующая их серонегативация (получение отрицательных результатов), говорит об успешном излечении заболевания.
Рис. 5. Анализ крови на сифилис — реакция Вассермана.
Микрореакция преципитации применяется для массовых обследований отдельных групп населения, диагностики сифилиса и контроля над эффективностью лечения. Для проведения данного вида исследования необходимо небольшого количества исследуемого материала. В основе микрореакции преципитации лежит иммунологическая реакция антиген-антитело. В случае наличия антител в сыворотке крови обследуемого комплекс антиген-антитело выпадает в осадок с образованием хлопьев. Реакция проводится в лунках специальной стеклянной пластины. Оценивается по интенсивности выпавшего осадка и величине хлопьев в (+) как реакция Вассермана. При обследовании беременных, доноров и для контроля эффективности лечения не применяется. VDRL и RPR являются разновидностями микрореакций.
Рис. 6. Вид реакции преципитации в капле на стекле.
Рис. 7. Анализ крови на сифилис — реакция микропреципитации.
Рис. 8. Набор для проведения реакции быстрого определения реагинов плазмы (Тест на сифилис RPR).
Все положительные тесты, полученные при проведении неспецифических серологических реакций, требуют подтверждения специфическими реакциями — трепонемными тестами.
Диагностика сифилиса с применением трепонемных тестов
При проведении трепонемных тестов используются антигены трепонемного происхождения. Их отрицательной стороной является невозможность использования для контроля эффективности проводимого лечения, получение положительных результатов при спирохетозах и невенерических трепонематозах и получение ложноположительных результатов при онкологических заболеваниях, лепре, некоторой эндокринной патологии. Такие тесты, как РПГА, ИФА и РИФ остаются положительными многие годы после излечения сифилиса, а в некоторых случаях и пожизненно.
РИБТ и РИФ являются более специфическими из всех серологических реакций, применяемых для диагностики сифилиса. Они позволяют различать ложноположительные реакции, выявлять поздние формы сифилиса, протекающие с отрицательными реакциями. При помощи РИБТ распознаются ложноположительные реакции у беременных, когда необходимо решить вопрос об инфицированности ребенка.
Суть реакции заключается в том, что антитела, находящиеся в сыворотке крови больного, обездвиживают бледные трепонемы. Отрицательной считается реакция при иммобилизации до 20% возбудителей, слабоположительная — 21 — 50%, положительная — 50 — 100%. РИБТ иногда дает ложноположительные результаты. Тест сложный и трудоемкий, однако, является незаменимым при проведении дифференциальной диагностики скрытых форм заболевания и ложноположительных результатов серологических реакций, в том числе у беременных. РИБТ дает 100% положительный результат при вторичном, раннем и позднем сифилисе, в 94 — 100% случаев — при других формах сифилиса.
Суть реакции заключается в том, что бледные трепонемы (антигены), соединенные с антителами, меченными флюорохромами, издают в люминесцентном микроскопе желто-зеленое свечение. Результат оценивается знаком (+). С помощью РИФ выявляются иммуноглобулины класса А. Реакция иммунофлюоресценции становится положительной раньше, чем реакция Вассермана. Она всегда положительная при вторичном и латентном сифилисе, в 95 — 100% случаев положительная при третичном и врожденном сифилисе. Техника проведения данного вида исследования проще, чем у РИБТ, но заменить РИФ на РИБТ невозможно, так данная реакция уступает РИБТ по специфичности. РИФ-10 (модификация РИФ) более чувствительна, РИФ-200 и РИФ-абс более специфичны.
Рис. 9. Анализ крови на сифилис — реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
Суть реакции заключается в том, что сенсибилизированные сывороткой больного бледные трепонемы в присутствии комплемента прилипают к поверхности эритроцитов. Полученные комплексы при цетрофугировании выпадают в осадок. Чувствительность данного теста и специфичность близки к РИФ и РИБТ.
С помощью ИФА определяются иммуноглобулины класса М и G. Методика IgM – ИФА может быть использована в качестве скринингового и подтверждающего теста. Чувствительность ИФА и его специфичность аналогичны РИФ. При сифилисе ИФА дает положительные результаты с третьего месяца инфицирования и довольно долго (иногда всю жизнь) остается положительным.
Рис. 10. Иммуноферментный анализатор.
РПГА основана на способности эритроцитов, на которых адсорбированы антигены бледной трепонемы, в присутствии сыворотки больного склеиваться (гемагглютинация). РПГА применяется для диагностики всех форм сифилиса, в том числе скрытого. При применении высокого качества антигена данный вид серологической реакции превышает все остальные тесты по специфичности и чувствительности.
Рис. 11. РПГА применяется для диагностики всех форм сифилиса.
Рис. 12. Анализ на сифилис — реакция пассивной (непрямой) гемагглютинации (схема).
Рис. 14. Тест РПГА в лабораторных условиях.
Микробиологическая диагностика
Наряду с серологической диагностикой методика обнаружения бледных трепонем (микробиологическая диагностика) играет важную роль, особенно в период серонегативного сифилиса, когда еще в крови отсутствуют антитела, но уже есть первые проявления свежего первичного сифилиса (твердый шанкр).
Биологическим материалом для исследования служит отделяемое с поверхности твердых язв (шанкров), содержимое пустулезных сифилидов, мокнущих и эрозивных папул, пунктаты инфицированных лимфатических узлов, ликвор и амниотическая жидкость, для проведения ПЦР — кровь.
Наилучшей методикой обнаружения возбудителей сифилиса является исследование биологического материала в темном поле микроскопа. Данная методика позволяет увидеть бледные трепонемы в живом состоянии изучить ее особенности строения и движения, отличить патогенные возбудители от сапрофитов.
Рис. 15. Анализ на сифилис — темнопольная микроскопия.
Рис. 16. При изучении сухих мазков используется окраска по Романовскому-Гимзе. Бледные трепонемы окрашиваются при этом в розовый цвет, все остальные виды спирохет — в фиолетовый.
Обнаружение бледных трепонем при микроскопии в темном поле — абсолютный критерий окончательной диагностики сифилиса.
Рис. 17. Для выявления бактерий применяется реакция иммунофлюоресценции (РИФ) — трепонемный тест. Специфический комплекс антиген- антитело при соединении со специфической сывороткой, меченной флюорохромом, в свете люминесцентного микроскопа дает свечение бактерий зеленоватым цветом.
Рис. 18. Возбудители сифилиса хорошо просматриваются в мазках, приготовленных по методике Левадити (импрегнация серебром). Бледные трепонемы темного цвета на фоне желтой окраски клеток инфицированных тканей.
Рис. 19. Возбудитель сифилиса при многократном увеличении.
Рис. 20. На фото колонии бледных трепонем. Получить культуру бактерий тяжело. Они практически не растут на искусственных питательных средах. На средах, содержащих лошадиную и кроличью сыворотки, колонии появляются на 3 — 9 сутки.
ПЦР на сифилис
Эффективным и перспективным сегодня является методика проведения полимеразной цепной реакции. ПЦР на сифилис позволяет получить результат в течение нескольких часов, а в собранном для диагностики материале может присутствовать хотя бы несколько возбудителей заболевания.
Рис. 21. ПЦР на сифилис позволяет обнаружить ДНК или ее фрагменты бледных трепонем.
Чувствительность данного метода исследования зависит от наличия в биологическом материале бледных трепонем и достигает 98,6%. Специфичность данного теста во многом зависит от правильного выбора мишени для амплификации при проведении диагностики и достигает 100%.
Вместе с тем, в связи с недостаточно изученной сравнительной характеристики чувствительности и специфичности прямых методов диагностики сифилиса и ПЦР, данный метод обследования в РФ для диагностики заболевания пока не разрешен.
ПЦР на сифилис разрешено проводить лишь в некоторых случаях, как дополнительный метод диагностики врожденного сифилиса, нейросифилиса, при затруднениях проведения диагностики сифилиса с использованием серологических методов исследования у ВИЧ-больных.
Рис. 22. Выявление ДНК бледной трепонемы с применением ПЦР говорит либо о наличии жизнеспособных бактерий, либо об остатках погибших, но содержащих способных к образованию дополнительных копий отдельных участков хромосомной ДНК.
Читайте также: