Диф диагностика красной волчанки и красного плоского лишая

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ронь Г.И., Епишова А.А.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика красного плоского лишая, лейкоплакии и красной волчанки

ГОУ ВПО УГМА Росздрава,

к.м.н., ассистент кафедры терапевтической стоматологии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург

Нарушение процесса ороговения - кератоз, является характерным для ряда заболеваний и, в первую очередь, является визитной карточкой таких нозологических форм, как красный плоский лишай, красная волчанка, лейкоплакия.

Среди всех заболеваний слизистой оболочки полости рта патологические процессы, связанные с нарушением ороговения, встречаются в 13,5±1,67% больных (Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И., 1979).

Многообразие клинических форм создает определенные трудности в диагностике данных заболеваний. Наряду с довольно распространенными болезнями встречаются редкие, описанные в литературе несколькими десятками наблюдений. Неодинаков также характер проявлений нарушенного ороговения. Нередко они могут быть симптомами других болезней, мало беспокоящих пациентов и проходящих бесследно в процессе лечения основного заболевания. Однако симптоматические нарушения ороговения полости рта являются важным диагностическим признаком основного заболевания и требуют его своевременного лечения [1, 3].

В других случаях симптомы кератоза не являются ведущими в патогенезе основного заболевания, не относятся к специфическим симптомам, но врачу-стоматологу необходимо их знать для умения проводить дифференциальный диагноз. Здесь врач-стоматолог должен проявлять себя как опытный диагност патологических процессов, локализующихся вне челюстно-лицевой области.

Ороговения слизистой оболочки ротовой полости и кожи сходны, однако имеют и свои отличительные признаки. На коже роговой слой составляют уплощенные пластинки, не потерявшие между собой скрепления: лишь самые поверхностные из них отторгаются во внешнюю среду. На слизистой же оболочке потерявшим ядро уплощенным клеткам не

свойственно удерживаться в виде слоя: с приближением к наружной поверхности они отторгаются в полость рта.

Воспаление слизистой оболочки ускоряет процесс отторжения клеток. Весь центр патологического процесса сосредоточивается именно в поверхностных слоях слизистой оболочки с видимым проявлением в эпителии. По состоянию эпителия при осмотре врач судит о патологии. Глубина и характер течения процесса преимущественно оцениваются по клиническому состоянию слизистой оболочки ротовой полости.

Очень много исследований посвящено состоянию процесса ороговения в полости рта у различных людей в зависимости и соотношении этого процесса с возрастом, органопатиями или временными патологическими обстоятельствами, местными факторами [1, 3, 4].

Процесс ороговения слизистой оболочки полости рта является нормальным состоянием в данной области и создает клиническую картину, которую мы рассматриваем как физиологическую норму. Однако в ряде случаев процесс ороговения может нарушаться. Причиной тому может быть целый ряд неблагоприятных воздействий внешней среды местного действия (экзогенные факторы), а также нарушение состояния всего организма (эндогенные факторы).

Экзогенные факторы. Механические раздражители. К числу разнообразных причин, способствующих раздражению эпителия слизистой оболочки полости рта, относится грубая пища, различные виды съемных протезов, разрушенные коронки зубов, недоброкачественно изготовленные несъемные протезы и пломбы. Механическую травму могут вызвать также аномалии прикуса и неправильное положение отдельных зубов, дефекты зубных рядов, неравномерная стираемость зубов, дурные привычки.

Температурные раздражители. Причиной неблагоприятных температурных воздействий в полости рта служит горячая пища, длительное прижигание губ сигаретами, горячий воздух, вдыхаемый через рот на некоторых видах промышленных предприятий (сталелитейная и др.). Длительное воздействие термических раздражителей на сли-

Прошми стоилтологнн. 2009. № Е

зистую оболочку полости рта способствует развитию кератозов и гиперкератозов.

Метеорологические факторы представляют собой комплекс неблагоприятных агентов внешней среды, влияющих прежде всего на красную кайму губ.

Биологические факторы. К ним относится целый ряд микроорганизмов, факультативно и облигатно патогенных для человека: дрожжеподобные грибы, вызывающие усиление процессов ороговения на языке; Spirocheta pallida, которая во вторичном периоде сифилиса вызывает временное нарушение ороговения на отдельных участках слизистой оболочки [2].

Волосистая лейкоплакия (плоская кондилома) возникает в результате внедрения вируса Эпштейн-Бара в эпителиальные клетки слизистой оболочки рта. Встречается у 98% больных СПИДом. Поражается только слизистая оболочка полости рта.

Клинически волосистая лейкоплакия проявляется поражением боковых поверхностей и спинки языка. Очаги лейкоплакии могут распространяться на слизистую оболочку щек, дна полости рта, неба. Элементы поражения представляют собой участки гиперкератоза в виде беловатых линий, складок, выступов, воронок. Участки гиперкератоза не соскабливаются, имеют вид плоских бляшек, сходных с поражениями при классической лейкоплакии. Поверхность бляшек может быть и гладкой, и шероховатой.

Эндогенные факторы. Анатомо-физиологические предпосылки. Склонность слизистой оболочки полости рта к повышенному ороговению объясняется ее происхождением из эктодермы.

Тенденция к ороговению усиливается с возрастом в связи с общей тенденцией к дегидратации клеток организма.

Причиной рака губы в пожилом возрасте является атрофия ее эпителиального покрова на почве постарения ткани. При этом возрастные изменения создают фон для развития более агрессивных форм предраковых заболеваний.

Целый ряд заболеваний человеческого организма различной этиологии может проявляться нарушением ороговения слизистой оболочки полости рта (хронические анемии, для которых характерна общая атрофия слизистой оболочки и слегка выраженная кератинизация).

Отдельные из этих факторов или же их сочетания являются постоянными спутниками на протяжении всей жизни человека и оказывают перманентное влияние на особенности кератоза слизистой оболочки полости рта.

При хронических гастритах (гипер- и нормоацидных), энтеритах, колитах процессы ороговения спинки языка резко усиливаются или же развивается состояние паракератоза.

У больных с раковыми и предраковыми заболеваниями (рак тела матки, шейки матки и др.) обнаружена лейкоплакия слизистой оболочки полости рта в 3,7% (Banoczi, J.1976). Авторы убедились, что локальные факторы (курение, протезы, разрушенные коронки зубов) играют решающую роль в развитии лейкоплакии в полости рта больных с гинекологическими онкологическими заболеваниями [1, 3, 4].

Выделением кератозов в отдельную группу преследовалась цель обратить внимание специалистов на специфику данной группы заболеваний, было попыткой объединить ряд болезней по признаку наличия изменения процесса ороговения.

На основании нашего многолетнего клинического опыта появилась возможность составить и предложить таблицу дифференциальной диагностики признаков таких заболеваний, как красный плоский лишай, лейкоплакия, красная волчанка.

1. Заболевание слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие / Л.А. Цветкова, С.Д. Арутюнов, М.В. Петрова, Ю.Н. Перламутров. - 2-е изд., испр. и доп. - М.: МЕД пресс-информ, 2006 - 208 с.

2. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта. В.В. Хазанова, И.М. Рабинович, Е.А. Земская и соавт. // ж. Стоматология. 1996 г. № 2. - с. 26-27.

3. Терапевтическая стоматология: учебник: в 3 ч. / под ред. Г.М. Барера. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2005 г., - ч.з. - 288 с.

Убистезин Форте и Убистезин - в чем разница?

Убистезин Форте Убистезин

Компоненты Артикаин 4%, Адреналин 1:100.000 Артикаин 4%, Адреналин 1:200.000

Применение МА для длительного безболезенного лечения взрослых и детей. - хиругические вмешательства на мягких тканях и слизистых полостях рта - пульпэкстрация - резекция верхушки корня - остеотомия - цистэктомия, цистотомия - хирургические вмешательства на альвеолярных отростках и челюстных костях МА для стандартного лечения большинства пациентов (взрослых и детей). - препарирование полостей - препарирование под коронки - препарирование под штифты - одиночные удаления зубов - множественные удаления зубов

Время наступления, продолжительность анастезии от 1 до 3 минут 75 минут от 1 до 3 минут 45 минут

Максимальная доза 7 картриджей* 7 картриджей*

Артикаин - безопасная и эффективная субстанция Адреналин - рекомендованный вазоконстриктор для МА Содержание сульфитов на очень низком уровне Не содержит других добавок (Парабены и Эдитиновая к-та)

Дифференциальная диагностика красного плоского лишая, лейкоплакии и красной волчанки

Признаки Красный плоский лишай Лейкоплакия Красная волчанка

1. Жалобы на: Необычный вид слизистой оболочки, чувство стянутости, шероховатости, жжения, боль, сухость. Необычный вид, чувство стянутости, шероховатости, боль. Боль, сухость.

2. Анамнез 1)пол,возраст Женщины старше 50 лет. Мужчины старше 40 лет. Женщины от 20 до 40 лет.

2) перенесенные и сопутствующие заболевания Неврозы, гастриты, колиты,заболевания печени поджелудочной железы,заболевания сердечно-сосудистой и эндокринной системы, сенсибилизация к лекарственным и химическим агентам. Заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет, наследственные и врожденные дискератозы. Лейкоплакия слизистых оболочек других органов(пищевода, шейки, матки, мочевого пузыря). Хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта, почек, суставов.

3)течение Хроническое. Хроническое. Длительное.

4)рецидивирование Провоцируется стрессами, обострением фоновых заболеваний, приемом лекарств, травмой слизистой оболочки, протезированием. Провоцируется вредными привычками, профессиональными вредностями, неблагоприятными метереологическими факторами. Могут провоцироваться переохлаждением, травмами, солнечным светом, инфекциями.

3.Клинические признаки вид ороговения На слизистой оболочке: узелки (папулы) диаметром 0,5-2 мм, белесовато-перламутрового цвета располагаются изолированно или сливаются образуя ажурный рисунок. На коже: папулы полигональной формы красновато-синюшного цвета с вдавлением в центре. На красной кайме: папулы имеют вид звездочек или чешуек, при поскабливании не снимаются. На слизистой оболочке: пятна, возникающие в результате повышенного ороговения, полигональной формы серовато-белого цвета с резкими границами (имеют вид приклеенной папиросной бумаги). На красной кайме: может проявляться в виде сплошной бляшки или тонкой пленки неправильной формы серовато-белого цвета. Границы очага четкие, ровные, при поскабливании не снимаются. Кожа не поражается. На слизистой оболочке: очаги гиперкератоза проявляются в виде многочисленных белых нежных точек, полосок, расположенных в виде частокола. На красной кайме и коже: Определяются плотно прикрепленные беловато-серые чешуйки, при попытке удаления отмечается болезненность и кровоточивость.

Другие элементы поражения: 1) гиперемия (сосудистые пятна эритема) Разлитая гиперемия и отек без четких границ при экссудативно - гиперемической, эрозив-но-язвенной и атипичной формах красного плоского лишая. Явления гиперемии слабо выражены только по периферии язвы. Резко ограниченные очаги насыщенно-красного или красновато-фиолетового цвета с возвышающимися краями и слегка запавшим центром.

2) атрофия Возможна при длительном течении эрозивно-язвенной формы. Не характерна. На слизистой оболочке в центральной части очага выявляется гиперемированная синевато-красная атрофированная поверхность.

3) инфильтрация очагов поражения Нехарактерна. Не характерна. Одиночные инфильтративные очаги, которые могут сливаться.

4)телеангиоэктазии Возможны на красной кайме губ или слизистой оболочке

4. Скорость слюноотделения Саливация снижена, особенно при эрозивно-язвенной форме красного плоского лишая. Повышена или не изменена. Снижена при всех формах заболевания.

5.Свечение в лучахВуда участков гиперкератоза, расположенных на коже и красной каймы губ. Голубовато-белое или голубое. Беловато-желтое. Снежно-голубое.

6. Цитологическое исследование Повышенная десквамация ороговевших эпителиальных клеток (до 75%) с безъядерными и ядросодержащими клетками. Количество эпителиальных клеток промежуточной зрелости относительно низкое. При эрозивно-язвенной форме в мазках-отпечатках, взятых со дна дефекта, определяется много лейкоцитов, нейтрофилов (клетки эпителия с явлениями дискариоза). При типичной форме преобладают эпителиальные клетки, лишенные ядер. При эрозивно-язвенной форме установлены сегментоядерные нейтрофилы, эпителиальные клетки и единичные гистиоциты. Преобладают эпителиальные клетки, лишенные ядер. При эрозивно-язвенной форме установлено преобладание молодых эпителиальных клеток с явлениями дискариоза, много лейкоцитов, нейтрофилов.

7. Гистологическая картина 1) гиперкератоз ипаракератоз; 2) акантоз; 3) гранулез; 4) вакуольная дистрофия клеток базальногослоя; 5) полосовидный лимфоцитарный инфильтрат под базальной мембраной; 6) экзоцитоз. 1) гиперкератоз, паракератоз; 2) гранулез; 3) в собственном слое слизистой оболочки определяется инфильтрат, состоящий из полиморфно-ядерных нейтрофилов, плазматических клеток, гистиоцитов. 1) паракератоз, гиперкератоз; 2) вакуольная дегенерация клеток базального слоя эпителия; 3) лимфоцитарный инфильтрат, располагающийся периваскулярно; 4) дегенерация коллагеновых волокон под эпителием и вокруг мелких кровеносных сосудов; 5) пролиферация сосудов, расширение капилляров и стаз.

Красный плоский лишай (ПЛ) это зудящий хронический воспалительный дерматоз, возникающий вследствие апоптоза кератиноцитов, поражает кожу, слизистые оболочки, гениталии, волосистую часть головы (плоский фолликулярный лишай) и ногти.

Нет доказанных причин, но считается, могут иметь место аутоиммунные механизмы. Гепатит С также может спровоцировать чувствительность путем изменения экспрессии цитокинов у некоторой популяции пациентов. Пищевые аллергены могут играть роль в заболевании полости рта, экзогенные антигены, такие как в чернилах для тату, могут способствовать развитию заболевания в местах тату.

Активированные Т-лимфоциты мигрируют в место соединения дермы и эпидермиса и индуцируют апоптоз базальных кератиноцитов. Хотя присутствуют как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты, последние преобладают в более старых поражениях. Считается, что повышение экспрессии ICAM-1 и Th1 цитокинов (включая интерферон-гамма, ФНО-альфа и цитокин-зависимого нуклеарного фактора каппа В[NF-KB]) способствует апоптозу. Другие доказательства указывают, что важным патофизиологическим фактором является неоангиогенез.

Анамнеза болезни и результатов осмотра часто бывает достаточно, чтобы диагностировать красный плоский лишай кожи. Биопсия кожи может быть полезной для подтверждения диагноза и часто необходима в более в случаях более атипичных проявлений. Во всех случаях очень важно учитывать возможность высыпаний вследствие препаратов.

Кожный лишай обычно проявляется спонтанным развитием интенсивно зудящих поражений на сгибательных поверхностях запястий, лодыжек, туловища и конечностей. Пациенты с оральной или генитальной формой плоского лишая могут жаловаться на болезненные или бессимптомные эрозии, или изъязвления, а с плоским фолликулярным лишаем (плоским лишаем волосистой части головы) могут иметь алопецию. У некоторых пациентов может отмечаться деформация ногтей как единственный симптом или в сочетании с другими проявлениями.

Следует учитывать инфекцию гепатита С или факторы риска такие как наличие психосоциального стресса. Следует также учитывать корреляцию между началом поражений и назначением любых лишай-ассоциированных препаратов, как например противомалярийные, тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, препараты золота или пеницилламин.

Классически отмечаются фиолетовые полигональные папулы и бляшки. Хотя они очень зудящие, экскориации наблюдаются редко. Белая сетчатость на поверхности папул (симптом Уикхема), которую можно увидеть невооруженным глазом, является характерным признаком. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Буллы, которые возникают при буллезной форме кожного красного плоского лишая обычно поражают предыдущие элементы и не появляются на нормальной коже. Однако пемфигоидный плоский лишай, промежуточное состояние между красным плоским лишаем и группой субэпидермальных пузырчаток, проявляется в виде напряженных булл на нормальной коже или коже, пораженной красным плоским лишаем. Кольцевидная форма красного плоского лишая клинически напоминает кольцевидную гранулему; однако эпидермальные изменения, такие как шелушение и симптом Уикхема, указывают на диагноз красного плоского лишая. Также описано перекрестное состояние плоского лишая и эритематозной волчанки. Может проявляться очагами красного плоского лишая в местах регулярного воздействия солнечных лучей с признаками эритематозной волчанки или без.

Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может проявляться в виде эрозий входа во влагалище, которые ограниченные кружевовидными краями, рубцеванием или типичными полигональными фиолетовыми папулами и бляшками в области влагалища.

Классические изменения ногтей включают латеральное утончение ногтевой пластинки, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание

В начале наблюдаются фолликулярные кератозные пробки с перифолликулярным воспалением. Затем развивается рубцовая алопеция

Следует отметить, что наличие единичных поражений в любом месте указывает на лихеноидный кератоз, а не на красный плоский лишай.

Для подтверждения диагноза может требоваться биопсия. В образцах биопсии слизистых оболочек и кожи выявляются лихеноидные инфильтраты. Аморфные эозинофильные структуры (тельца Сиватта или коллоидные структуры) представляют собой некротические кератиноциты и как правило размещаются в области соединения дермы и эпидермиса или ниже. Также могут наблюдаться гипергранулез и гиперкератоз. Очертания эпидермальных гребней можно принять за зубчатость.

Если гистологические изменения не выявляются при биопсии, следует рассмотреть альтернативный диагноз или повторить биопсию, чтобы удостовериться в наличии сильного клинического подозрения или в положительных гистологических факторах.

Метод прямой иммунофлуоресценции рутинно не используется. Однако ПИФ -тестирование поврежденной кожи или слизистой оболочки можно рассматривать, если предыдущие биопсии были недиагностическими или если подозреваются другие иммуно-опосредованные состояния. Прямая иммунофлуоресценция образцов биопсии кожи при красном плоском лишае выявляет некротические кератиноциты (цитоидные тельца) с IgM и линейным или ворсинчатым накоплением фибриногена в базальных мембранах.

Чувствительность этих исследований 75%, поэтому отсутствие результатов не исключает диагноз. Метод прямой иммунофлуоресценции не является обязательным для диагностики красного плоского лишая.

Интенсивный зуд присутствует у 80% пациентов с кожными поражениями.

Как правило, присутствуют у пациентов с поражениями кожи. Поражения чаще всего размещаются на сгибательных поверхностях запястий и лодыжек, но также на туловище и конечностях. Могут возникать во влагалище при генитальной форме заболевания.

Может наблюдаться белая сетчатость поверх кожных поражений.

Отмечается у 18% пациентов с поражениями в полости рта или гениталий. Классически белая сетчатость на слизистой оболочке щек, болезненный десквамативный гингивит и эрозии на языке наблюдаются при оральной форме заболевания. Красный плоский лишай влагалища может выявляться в виде эрозий, размещенных у входа во влагалище, которые ограничены кружевовидными границами или рубцеванием.

Обычно наблюдается у пациентов с lichen planopilaris (плоским лишаем волосистой части головы).

Деформация ногтей, включая латеральное утончение ногтевой пластины, продольную бугристость, дорсальный птеригиум и рубцевание отмечаются у 15% пациентов.

Огромное количество препаратов различных видов и форм используется в лечении красного плоского лишая; кортикостероиды (топические/системные), ретиноиды, ингибиторы кальциневрина, иммуносупрессанты и фототерапия. Однако трудно оценить их эффективность, так как большинство данных из небольших когорт пациентов или случаев без адекватных контролированных исследований.

В большинстве случаев симптоматического лечения обычно достаточно, так как может быть спонтанная ремиссия кожной или оральной формы красного плоского лишая после различных периодов времени. Системное лечение обычно находится в резерве для более тяжелых случаев заболевания.

При легких случаях, высокоактивные местные кортикостероидные кремы и мази используются как терапия первой линии. Антигистаминные препараты могут использоваться как дополнительная терапия для уменьшения зуда. Гипертрофическая форма красного плоского лишая может проходить при использовании топических кортикостероидов под повязкой или внутриочаговых кортикостероидов. Тяжелые формы заболевания (со значительным раздражением, широко распространенным каплевидным плоским лишаем) могут требовать лечения системными кортикостероидами. Лечение может длиться от 2 до 6 недель и потом постепенно снижаться в дозе в течение нескольких недель. Уменьшение активности или дозы топических /системных кортикостероидов при первой возможности очень важно для избежания побочных эффектов со стороны кожи. Риск супрессии надпочечников низкий, за исключением распространенного плоского лишая.

При лечении неподдающегося терапии красного плоского лишая системные кортикостероиды остаются популярной стратегией. Эффективность пероральных ретиноидов в качестве терапии второй линии задокументирована. Однако, вследствие того, что эта группа заболеваний трудно поддается лечению, может возникнуть рецидив после отмены и может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Фототерапия (в форме широкой и узкой полосы УФ спектра В, пероральная или купальная фотохимиотерапия с псораленом [PUVA] и фототерапия УФ спектра A1) может использоваться в качестве эффективной монотерапии второй линии или в качестве дополнительного лечения. Учитывая потенциальный побочный эффект, УФ спектра В часто предпочтительнее PUVA. Пероральный циклоспорин используется для индукции ремиссии в тяжелых случаях, резистентных к ретиноидам и системным кортикостероидам. Однако длительное использование связано с ренальной токсичностью и в случае отмены может возникнуть рецидив красного плоского лишая. Другие препараты, которые используются в лечении тяжелой формы красного плоского лишая кожи, включают гризеофульвин, метронидазол, сульфасалазин, азатиоприн, микофенолат, и метотрексат.

Высокоактивные местные кортикостероиды используются как терапия первой линии. При тяжелом заболевании может быть необходимым использование внутриочаговых или системных кортикостероидов. Терапия второй линии включает в себя пероральные ретиноиды и тетрациклиновые антибиотики.

Нестероидные резервные иммуносупресанты могут использоваться в комбинации с системными кортикостероидами или самостоятельно в качестве монотерапии в случаях рефрактерности до терапии первой и второй линии.

Бессимптомный не изъязвленный красный плоский лишай ротовой полости не требует лечения. Целью лечения красного плоского лишая ротовой полости является заживление участков болезненного изъязвления и волдырей. Пациенту важно поддерживать на высшем уровне гигиену ротовой полости и избегать любых причин травмы полости рта, как например неподходящие протезы.

Симптоматический не изъязвленный красный плоский лишай лучше всего лечится барьерными средствами и/или местными анестетиками, как ополаскиватели рта или гель. Препараты для возможного использования включают бензидамин для ополаскивания рта, топический лидокаин и гель с алоэ вера. Анальгетики (напр. парацетамол) могут обеспечить уменьшение боли в некоторых пациентов; однако нестероидные противовоспалительные средства могут усугубить симптомы, необходимо проконсультироваться со специалистом до принятия решения о соответствующей анальгезии.

Атрофический/язвенный оральный плоский лишай лучше всего лечится топическими кортикостероидными препаратами для перорального использования. Может использоваться целый ряд различных препаратов. Уменьшение активности или дозы кортикостероидов при возможности очень важно для избежания побочных эффектов. Орофарингеальный кандидоз можно предотвратить параллельным назначением местной противогрибковой терапии. Тяжелое заболевание, нечувствительное к топическим средствам обычно лечится короткими курсами системных кортикостероидов, а также топическими кортикостероидами для дальнейшей поддерживающей терапии. Другие формы лечения, которые используются для резистентных пероральных форм включают азатиоприн, местные или пероральные ретиноиды, ингибиторы кальциневрина для местного применения, микофенолат или метотрексат, хотя данные эффективности очень ограничены. Были высказаны опасения по поводу потенциальной возможности такролима индуцировать злокачественную трансформацию слизистой оболочки, хотя доказательства этого очень ограничены.

В сочетании с риском злокачественной трансформации при красном плоском лишае до 1.75%, важно проводить мониторинг пациентов, которые получают лечение топическими ингибиторами кальциневрина, особенно с эрозивными или язвенными поражениями. Талидомид является средством с терапевтической возможностью и возможностью предотвращения рака ротовой полости, но данные ограничены.

Сильнодействующие местные кортикостероиды остаются основным элементом терапии. Топические ингибиторы кальциневрина могут использоваться в качестве терапии второй линии. Из-за теоретического риска потенциальной злокачественной трансформации, пациент на ингибиторах кальциневрина нуждается в тщательном обследовании и сопровождении.

Системные кортикостероиды могут использоваться короткими периодами в тяжелых случаях. Однако потребности дозы выше при вовлечении слизистых оболочек и следует учитывать потенциальные побочные эффекты. Ретиноиды, гидроксихлорохин, циклоспорин, азатиоприн и талидомид тоже используются, но данные по эффективности ограниченны и рутинное использование не рекомендуется.

Красный плоский лишай, поразивший ногти, может быть вызовом для лечения, после изначального улучшения многие пациенты имеют обострение. Втирание местных сильнодействующих кортикостероидов в ногтевой валик может помочь при активных стадиях. Триамциналон можно вводить в проксимальную часть ногтевого валика под местной анестезией.

Пероральные кортикостероиды могут использоваться в качестве терапии второй линии. Циклоспорин и азатиоприн могут также рассматриваться в качестве терапии эрозивного заболевания ногтей.

Продолжительность занятия __ мин.

1. Научно-методическое обоснование темы:

Среди заболеваний слизистой оболочки полости рта кератозы встречаются у 13-18% пациентов. Изучение последних особенно актуально в связи с тем, что они относятся к предраковым заболеваниям и могут приводить к развитию злокачественных опухолей. Знакомство с ранними проявлениями этих поражений, их рациональной терапией и профилактическими мероприятиями будет способствовать предупреждению злокачественных новообразований полости рта.

Красный плоский лишай одно из наиболее распространенных заболеваний этой группы. Диагностика данного заболевания представляет определенные трудности. Практические врачи не всегда правильно устанавливают диагноз и больные длительное время подвергаются неэффективному лечению.

2. Цель занятия:

Изучить этиологию, патогенез, клинику, методы диагностики и лечения лейкоплакии. Научиться диагностировать, лечить и проводить профилактику кератозов слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ.

В результате освоения темы занятия студент должен:

Знать: проявления различных форм лейкоплакии и красного плоского лишая.

Уметь: провести диагностику и дифференциальную диагностику лейкоплакии и красного плоского лишая.

Владеть:методиками лечения лейкоплакии и красного плоского лишая.

3. Контрольные вопросы:

1. Симптоматика заболеваний, сопровождающихся усилением ороговения слизистой оболочки полости рта.

2. Этиология, патогенез лейкоплакии. Классификация лейкоплакии.

3. Клиника лейкоплакии.

4. Диагностика и диф.диагностика лейкоплакии.

5. Методы лечения лейкоплакии.

6. Диспансерное наблюдение больных с лейкоплакией.

7. Этиология и патогенез красного плоского лишая

8. Классификация заболевания

9. Клиника красного плоского лишая.

10. Диагностика и диф. диагностика красного плоского лишая.

11. Лечение красного плоского лишая.

12. Диспансеризация больных красным плоским лишаем.

4.Аннотация:

Клиника.

Лейкоплакия относится к наиболее распространенным кератозам. Это хроническое заболевание слизистых оболочек, характерными признаками которого являются повышенное ороговение эпителия и воспаление собственно слизистой оболочки. Заболевание имеет хроническое течение и возможность малигнизации. Лейкоплакия занимает первое место среди других предопухолевых заболеваний (на долю различных форм лейкоплакии приходится 48,4% - по А.Н.Машкиллейсон).

Лейкоплакия встречается главным образом у мужчин среднего и пожилого возраста, у молодых людей наблюдается редко.

Этиология

Ороговение слизистой оболочки полости рта может вызываться различными факторами. В возникновении лейкоплакии определенную роль играют механические и химические раздражители (курение, употребление алкоголя, раздражающая пища, явление гальванизма), хроническое воспаление слизистой. Лейкоплакия может сопутствовать общим заболеваниям-гиповитаминозам, заболеваниям ЖКТ, нервной системы и другим.

В клинике различают следующие формы лейкоплакии:

1. Лейкоплакию курильщиков Таппейнера;

2. Простую или плоскую;

3. Веррукозную (бородавчатая);

5. Мягкую (по Пашкову).

В развитии заболевания можно выделить три стадии: пятна. гиперкератозную и эрозивно-язвенную. В зависимости от формы лейкоплакии проявления ее различны. Клиническая картина заболевания зависит также от локализации участка ороговения.

Элементом поражения при лейкоплакии является вначале пятно, а затем бляшка. Они четко ограничены от окружающей слизистой, имеют белый цвет, гладкую поверхность, слегка возвышаются над поверхностью слизистой, плотные на ощупь.

Окружающие ткани, как правило, не изменены. Болевые ощущения отсутствуют. Больные жалуются на чувство шероховатости и стянутости в области участков поражения.

Процесс обычно локализуется в пределах переднего отдела полости рта: на красной кайме губ, углах рта, языке, твердом небе и редко на десне. Описанная форма поражения может существовать длительное время без каких либо изменений. Но если раздражающие факторы продолжают действовать то эта форма может превращаться в веррукозную или эрозивно-язвенную. При веррукозной форме на поверхности бляшек появляются бородавчатые разрастания, а при эрозивно-язвенной – эрозии, трещины и язвы, длительно не заживающие. Такие формы поражения расцениваются как предраковые, в 5-20% случаев они подвергаются малигнизации.

Мягкая лейкоплакия отличается доброкачественным течением, по своему происхождению и клинике она не имеет ничего общего с истинной лейкоплакией и относится к заболеваниям типа невуса.

Лечебная тактика при ней также отличается от проводимой больным лейкоплакией.

При лейкоплакии курильщиков Таппейнера определяется ороговение эпителия твердого и мягкого неба, которое чаще бывает изолированным. Для этой формы характерны помутнение слизистой оболочки твердого и мягкого неба на всем протяжении участка кератоза и постепенный переход к нормальному цвету слизистой оболочки без четких границ. Элементы не возвышаются над ее уровнем, консистенция их обычная. На этом фоне видны мягкие красноватые бугорки с точечными отверстиями выводных протоков слюнных желез.

Лейкоплакию дифференцируют с красной волчанкой, красным плоским лишаем, кандидозом, псориазом, папулезным сифилидом.

Лечение.

Лечение заболевания зависит от его стадии. Обязательно устранение раздражающих факторов, санация полости рта. При начальных формах лейкоплакии проводят общее и местное лечение.

Общее лечение заключается в назначении вит А, группы В, РР.

Из средств применяемых при местном лечении назначают аппликации на участки поражения винилина на 20 мин., масляного раствора витамина А. При наличии эрозий и язв применяют как в виде аппликаций, так и под элементы поражения хонсурид и луронит. Под элементы поражения вводят гидролитические ферменты или витамин РР с помощью инсулинового или туберкулинового шрица. Скос иглы при этой манипуляции располагается кнаружи. На одно введение – 0,1-0,2 мл р-ра и не более 3-4 полей. Применение прижигающих и раздражающих средств абсолютно противопоказано, т.к. возможна трансформация в рак. Стойко существующие очаги веррукозной лейкоплакии, а также длительно не заживающие трещины и эрозии подлежат иссечению в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием. Возможно проведение криодеструкции (в случае плоской формы - криообдувание) или электрокоагуляции с последующей биопсией.

При веррукозной и эрозивно-язвенной формах лейкоплакии срок консервативного лечения (без видимого улучшения) не должен превышать 1 месяц.

Все больные лейкоплакией подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью осмотров не реже 1 раза в 6 месяцев, а при веррукозной и эрозивно-язвенной формах – 1 раз в 3 месяца. Диспансерное наблюдение может быть прекращено не ранее, чем через 6 месяцев после полного консервативного излечения всех проявлений лейкоплакии, и не ранее 1 года после иссечения или криотерапии.

Красный плоский лишай хронический дерматоз, особенностью которого является возникновение зудящей узелковой сыпи, располагающейся симметрично преимущественно на сгибательных поверхностях верхних конечностей, передней поверхности голени, весьма часто поражаются слизистые оболочки, в том числе и полости рта. У 40% больных одновременно с кожей поражается слизистая оболочка полости рта. Довольно часты изолированные поражения слизистой оболочки. Это заболевание встречается в основном у женщин старше 30 лет.

Этиология заболевания полностью не раскрыта. Существует несколько концепций: наследственная, инфекционная, вирусная, нейрогенная, инфекционно-аллергическая, токсико-аллергическая, но ни одна из них не дает полного представления о первопричине дерматоза. Красный плоский лишай, как правило, сочетается с общими заболеваниями, ослабляющими защитные функции организма. Они влияют на тяжесть течения красного плоского лишая.

Красный плоский лишай-длительное хроническое заболевание, может тянуться десятки лет с периодами активизации и стабилизации процесса. Озлокачествление КПЛ в полости рта наблюдается в 1% случаев.

Клиника.

При красном плоском лишае элементы имеют мономорфный характер и представляют собой узелки (папулы).

На коже папулы имеют размер 6-8 мм, полигональной формы. Поверхность гладкая, блестящая, с характерной исчерченностью в виде сетки, звезд, точек (сетка Уикхема). Цвет зрелого элемента синюшно-красный или буровато-красный. Характерно расположение элементов на сгибательных поверхностях предплечий, в локтевых сгибах, голенях, тыле и боковых поверхностях стоп, на пояснице.

На слизистой оболочке рта папулы имеют размер 1-2мм, беловато-перламутровые, отчетливо выделяются на фоне розовой окраски слизистой и почти не возвышаются над ее поверхностью. Папулы обладают способностью к слиянию образуя при этом на слизистой рисунок кружев, листья папоротника. Красный плоский лишай локализуется в полости рта преимущественно на щеках в области маляров с захватом переходных складок и на боковых поверхностях языка с переходом на спинку. Губы, десна, небо поражаются реже.

Различают 5 клинических форм красного плоского лишая на слизистой оболочке полости рта и красной кайме губ: типичную, эксудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую.

Типичная форма встречается наиболее часто. Папулы располагаются на видимо не измененной слизистой.

Эксудативно-гиперемическая форма наблюдается реже. Папулы располагаются на воспаленной слизистой оболочке.

Эрозивно-язвенная форма – тяжелейшая из всех форм, характеризуется наличием эрозий, реже язв. Вокруг них сохраняется типичный рисунок красного плоского лишая.

Буллезная форма встречается редко. Характеризуется появлением пузырей в очагах поражения. После их вскрытия образуются эрозии, по периферии которых располагаются папулы.

Гиперкератотическая форма встречается также редко. Она характеризуется сильно выраженным гиперкератозом, когда папулы сливаются в крупные бляшки, значительно возвышающиеся над уровнем слизистой.

Наиболее благоприятной формой КПЛ является типичная форма – при которой, как правило, пациента ничего не беспокоит, а в связи с характерной локализацией (дистальные отделы полости рта) он не подозревает о существовании этой патологии. Деонтологический аспект такой ситуации заключается в следующем: информировать или нет пациента о наличии КПЛ, выявленного чаще всего при контрольном обследовании по поводу другого стоматологического состояния?

Очевидно, однозначного ответа при этой ситуации быть не может. Вместе с тем пациентам с лабильной психикой, склонностью к канцерофобиях, которые систематически обследуются у данного врача- стоматолога (всегда есть возможность проследить динамику состояния) имеет смысл не заострять внимание на обнаруженной патологии.

Для уточнения диагноза проводят дополнительные методы обследования: цитологический, гистологический, лучи Вуда.

Диф. диагностику КПЛ следует проводить с красной волчанкой, лейкоплакией, папулезным сифилидом, кандидозом.

Лечение.

Лечение комплексное. Общее обследование больного и лечение выявленной патологии проводится у соответствующих специалистов.

Лечение у стоматолога должно начинаться с устранения травмирующих факторов, явлений возможного гальванизма, проведения санации полости рта.

При всех формах заболевания назначается седативная терапия (препараты брома, валерианы, транквилизаторы, нейролептики), внутрь поливитамины особенно А, Е, В. Витамин А назначают по 8-10 капель 3 раза в день во время еды в течении 1,5 – 2 месяцев, циклами. Витамин В по 0,002 х 3 раза в день. Хороший эффект дает лечение никотиновой кислотой ее назначают или в виде инъекций 1% р-ра под элементы поражения или внутрь по 0,05-0,1 х 3 раза в день после еды.

В период обострения процесса широко применяют противоаллергические препараты – димедрол, фенкарол, диазолин, тавегил.

При отсутствии противопоказаний назначают антималярийные препараты – делагил, хлорохин. При буллезной и эрозивно-язвенной форме оправдано назначение кортикостероидных препаратов внутрь (преднизолон, дексаметазон, триамциналон) или сочетанное назначение кортикостероидов и антималярийных (пресацил). Не утратили своего значения мышьяковистые препараты (пилюли, растворы).

Местно проводится симптоматическое лечение: обезболивающие препараты, антисептики, кератопластики, масляный раствор витамина А, каротолин, каролин, облепиховое масло, солкосерил, хонсурид.

Физические методы лечения с успехом используются при лечении красного плоского лишая. Применяются лучи гелий-неонового лазера, ультрафонофорез. Рекомендуется курортное лечение – орошение полости рта сероводородной водой.

В случае возникновения опасности озлокачествления очагов поражения применяют криодеструкцию, хирургическое иссечение.

Профилактика.

Больные КПЛ подлежат взятию на диспансерный учет с периодичностью контрольных вызовов не реже 1 раза в 6 месяцев, а при эрозивно-язвенной и буллезной формах не реже 1 раза в 3 месяца.

5. Домашнее задание:

1. Заполните таблицу дифференциальной диагностики:

Заболевание Элементы Локализация

2. Составьте схему лечения больных лейкоплакией.

3. Выпишите рецепты для лечения лейкоплакии.

4. Заполните таблицу дифференциальной диагностики клинических форм КПЛ.

5. Заполните таблицу ориентировочного лечения КПЛ в зависимости от формы заболевания.

6. Составьте таблицу диф. диагностики КПЛ, лейкоплакии, красной волчанки.

6. Литература:

Рыбаков А.И., Банченко Г.В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. -М.,1986.- С.175-178.

Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Н. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ.- М.,1981. - С.190-197.

Боровский Е.В. Терапевтическая стоматология.-М., 1989.- С.383-389.

Данилевский Н.Ф., Урбанович Л.И. Кератозы слизистой оболочки полости рта и губ. -Киев,1979. - С. 59-144.

Боровский Е.В., Данилевский Н.Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта и губ. – 1991.- С.86-111.

7. УЧЕБНЫЕ задачи:

1. Мужчина 42 лет обратился в клинику терапевтической стоматологии с жалобами на необычные образования на боковой поверхности языка. По специальности рабочий резинового производства.

Об-но: на боковой поверхности языка определяется участок гиперкератоза белого цвета, слегка возвышающийся над уровнем окружающей слизистой, размером 1-1,5 см, неправильной формы, безболезненный при пальпации.

Ваша лечебная тактика.

2. На красной кайме нижней губы слева определяются участки гиперкератоза в виде бляшек с уплотненным основанием. На этом фоне видны отдельные эрозии болезненные и кровоточащие. Больной много курит.

Наметьте план лечения.

3. Больная Г., 32 года, обратилась с жалобами на стянутость, сухость, слабое жжение нижней губы.

Об-но: красная кайма насыщенно – красного цвета, умеренно инфильтрирована, покрыта плотно сидящими беловато-серого цвета чешуйками. По линии Клейна, участок помутнения слизистой в виде полоски беловатого цвета. По средней линии левой половины нижней губы отмечается участок нерезко выраженного западения.

Ваш предварительный диагноз?

Какие дополнительные методы обследования необходимо провести для постановки окончательного диагноза?

4. Больная К., 42 лет обратилась к стоматологу с жалобами на жжение сухость в полости рта , боли во время приема горячей пищи. Эти ощущения впервые появились 2 года назад. Жжение и боль обычно усиливаются в период обострения гипертонической болезни (больная находится на диспансерном учете у терапевта по поводу заболевания ЖКТ). Месяц назад появился болезненный участок на щеке. У врача-стоматолога ранее не лечилась.

Об-но: слизистая оболочка щеки по линии смыкания зубов и в ретромалярном пространстве отечна, гиперемирована. На границе с неизмененной слизистой имеются сливающиеся папулы, лихеноидная исчерченность. В центре очага поражения – эрозия неправильной формы, покрытая фибринозным налетом, легко кровоточит при дотрагивании.

Результаты гистологического исследования: явления акантоза, паракератоза, гиперкератоза, нарушение целостности слизистой оболочки.

Составьте план лечения.

5. Больной М., 35 лет, обратился к стоматологу для санации полости рта. Из анамнеза выяснилось, что больной иногда испытывает чувство стянутости, сухость в полости рта, страдает хроническим гепатитом.

Об-но: на фоне бледно-розовой слизистой оболочки щек по линии смыкания зубов, переходной складке имеются множественные папулы размером 2 мм беловато-сероватого цвета, слегка возвышающиеся над слизистой.

47, 46, 36, 37, 38 зубы покрыты металлическими коронками с покрытием нитрид- титаном. В лучах Вуда папулезные высыпания имеют беловатое свечение.

Читайте также: