Дифференциальная диагностика астраханская лихорадка

Мой первый пост ознакомит вас с такой актуальной для нашего региона инфекционной болезнью, как Астраханская клещевая лихорадка.

Данное методическое пособие было составлено сотрудниками кафедры инфекционных болезней Астраханской Государственной Медицинской Академии, в лице: доц. Х. М. Галимзянова, проф. В. В. Малеева, член-корр. РАМН, проф. Н. Д. Ющуком, проф. Н. И. Рассказовым, проф. Н. Н Островским и Т. Е. Аршба.

Надеюсь, что данное методическое пособие будет интересным ознакомительным аспектом в мире инфекционных болезней. )

(клиника, диагностика, лечение)

В течении астраханской клещевой лихорадки можно выделить несколько периодов: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции.

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до месяца, составляя чаще всего 1-2 недели. Граница между инкубационным и начальным периодом - появление лихорадки, всегда бывает выражена четко, хотя т.н. "первичный аффект", который можно считать первым признаком болезни, формируется значительно раньше. Он обнаруживается при тщательном осмотре у половины больных и локализуется в большинстве случаев - на кoжe нижних конечностей, в основном на коленях. Несколько реже - на коже туловища, и в единичных случаях - на шее, голове, кистях, половом члене. Они преимущественно одиночные, хотя изредка наблюдаются и двойные. Образование первичных аффектов не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, хотя в день их появления иногда отмечаются незначительные зуд и болезненность. Первичный аффект представляет собой розовое пятно, иногда на приподнятом основании, от 5 до 15 мм в диаметре. В центральной части пятна первоначально возникает точечная эрозия, довольно быстро покрывающаяся геморрагической корочкой темно-коричневого цвета. Дальнейшая эволюция первичного аффекта проявляется постепенным угасанием яркости воспалительной окраски, уменьшением отечности с 6-16 дня болезни, завершаясь на 8-2 день точечной поверхностной атрофией на месте отторгнувшейся корочки. В отличие от других клещевых риккетсиозов, не наблюдаются инфильтрация в основании первичного аффекта и геморрагические включения, дефект кожи носит, исключительно поверхностный характер без глубоких некротических изменений в дерме. Порой он с трудом распознается среди других элементов сыпи.

У каждого пятого больного с первичным аффектом отмечается регионарный лимфаденит. Лимфоузлы не превышают размера фасоли, а чаще бывают величиной с горошину, безболезненные, подвижные, не спаянные друг с другом. Лимфаденит разрешается на 10-15 день заболевания.

Начальный (доэкзантематозный) период астраханской клещевой лихорадки длится 2-6 дней. Он начинается с повышения температуры и появления чувства жара, головной боли, суставных и мышечных болей, снижения аппетита. Все эти явления прогрессивно нарастают: температура уже с первых суток болезни достигает уровня 39-40°С, нередко отмечаются повторные ознобы, а увеличившаяся общая слабость, интенсивные артромиалгии приводят к снижению подвижности заболевших. Быстро усиливается головная боль, которая у некоторых больных становится мучительной и лишает их сна. Иногда возникает головокружение, тошнота и рвота. У пожилых лиц лихорадке могут предшествовать продромальные явления в виде поспешно нарастающей слабости, разбитости, утомляемости, подавленности настроения. Лихорадочная реакция сопровождается умеренной тахикардией. В этот период отмечается увеличение размеров печени; Часто регистрируются явления склерита и конъюнктевита. Гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, миндалин, дужек и язычка мягкого неба, которые в сочетании с жалобами на першение в горле и заложенность носа обычно расцениваются как проявления острого респираторного заболевания, а в случае присоединения кашля - как бронхит или пневмония.

На 3-7 день лихорадки, появляется сыпь и болезнь переходит в период разгара, что сопровождается усилением симптомов интоксикации.

Сыпь имеет симметричный, распространенный характер с локализацией на коже туловища (преимущественно переднебоковых отделов), верхних (преимущественно на сгибательных поверхностях) и нижних кснечностей, включая ладони и подошвы. Сыпь на коже лица встречается редко, в случаях с более выраженной интоксикацией.

Экзантема обычно носит полиморфный характер, хотя в белее легких случаях может быть и мономорфной: бывает представлена сосудистыми элементами (розеолами, эритемами), геморрагиями, папулами. Исчезает с образованием пигментации. Сыпь на ладонях и подошвах носит папулезный характер. Розеолезные элементы сыпи обычно бывают обильными, хотя изредко и единичными. Некоторые из них возвышаются над поверхностью кожи. Цвет - розовый или красный, размер - от 0,5 до 3 мм. При более тяжелом течении наблюдается слияние розеол из-за их обилия. Розеолы нередко трансформируются в геморрагические пятна. Чаще всего подобный процесс протекает на коже нижних конечностей, несколько реже - на коже живота, боковых отделах туловища.

Геморрагическая сыпь типа пупры, реже - петехиальная, появляется на фоне розеолезной или папулезной сыпи, изредка возникает на неизмененной коже (преимущественно в виде петехий). Геморрагические элементы не склонны к слиянию, имеют четкие границы, округлую форму, чаще единичные, в более тяжелых случаях - множественные. Локализация геморрагий - на нижних конечностях, особенно голени, тыл и подошвы стоп, реже на коже живота и верхних конечностей. При разрешении геморрагических пятен остается нестойкая пигментация.

У большинства больных выявляются приглушённость сердечных тонов и тахикардия, соответствующая выраженности температурной реакции, с меньшей частотой - различные нарушения ритма (пароксизмальная тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия), изредка - артериальная гипотензия.

Язык обложен сероватым налетом. Аппетит снижен вплоть до анорексии. Имеются явления хейлита. Возможна переходящая диарея в первые дни болезни. У каждого второго больного наблюдается гепатомегалия, в среднем до 10-12 дня болезни. Печень безболезненная, плотноэластичной консистенции, нижний край ее ровный, поверхность гладкая. Увеличение селезенки практически не встречается.

Температура тела выше 39°С, сохраняясь в течение 6-7 дней, лихорадка выше 40°С наблюдалась редко. В среднем до 7 дня многих больных беспокоит озноб. Температурная кривая ремиттирующая, реже - постоянная или неправильного типа. Лихорадочный период длится в среднем 11-12 дней, завершаясь в большинстве случаев укороченном лизисом.

С нормализации температуры наступает период реконвалесценции. Постепенно самочувствие больных улучшается, исчезают симптомы интоксикации, появляется аппетит. У некоторых выздоравливающих явления астенизации сохраняются относительно продолжительное время.

Астраханская клещевая лихорадка может осложняться пневмонией, бронхитом, гломерулонефритом, флебитом, метро - и ринорагиями, инфекционно-токсическим шоком, острым нарушением мозгового кровообращения. У некоторых больных отмечаются признаки токсического поражения ЦНС (тошнота или рвота при сильной головной боли, яркая эритема лица, ригидность затылочных мышц и симптом Кернига, атаксия), нарастание которых может быть поводом для люмбальной пункции. При исследовании ликвора изменений воспалительного характера не обнаруживается.

Тяжелое течение характеризуется наиболее высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией. Больные предъявляют жалобы на сильнейшие головные, мышечные, суставные боли и резкую слабость, приковывающую их к постели, анорексию вплоть до полного отказа от приема пищи в течение нескольких дней. Происходит быстрая и значительная потеря массы тела, иногда до 10% и более. Отмечается ранняя обильная распространенная сыпь с преобладанием геморрагических элементов, приобретающих порой сливной характер, положительный "симптом жгута". Характерно появление розеолезно-папулезных высыпаний на лице. При тяжелом течении значительно чаще возникают осложнения, дольше лихорадка и интоксикационный синдром. Выявляется значительная протеинурия. В разгар болезни не обнаруживаются специфические антитела в сыворотке крови. Факторами, способствующими тяжелому течению АКЛ являются пожилой возраст, сопутствующие заболевания, в том числе алкоголизм, дефицит глюкозо-6-фосфогидрогеназы, иммунодефицитные состояния.

В разгар заболевания АКЛ картина крови мало характерна. Отмечается нормоцитоз, отсутствуют значительные сдвиги в формуле, показателях фагоцитарной активности, бласттрансформации лимфоцитов. Иначе в случаях тяжелого течения, для которых характерен лейкоцитоз, тромбоцитопения, признаки гипокоагуляции. Мало изменяется содержание иммуноглобулинов крови.

Исследование мочи выявляет в ряде случаев протеинурию, увеличение лейкоцитов в моче.

Для верификации астраханской клещевой лихорадки используют реакцию непрямой иммунофлюресценции со специфическим антигеном возбудителя. Исследуются парные сыворотки крови, забираемой в разгар болезни и в период реконвалесценции (т.е. в первые 5-6 дней и через 2 недели). Подтверждением диагноза считается четырехкратное и более нарастание титров.

Иногда при наличии характерной клинической картины болезни и соответствующем эпиданамнезе, в сыворотках крови не обнаруживаются антитела к возбудителю, что наблюдается при раннем начале антибиотикотерапии и стертом течении болезни.

Менее доступен метод полимеразной цепной реакции. Для исследования могут использоваться любые биологические жидкости и ткани. Метод основан на многократном (в сотни тысяч раз) увеличении количества видоспецифических отрезков ДНК возбудителя в исследуемом образце, с последующим их выявлением электрофоретическими или иммунохимическими способами. Реакция прямого и непрямого иммунофлюоресцентного исследования позволяет обнаружить антигену возбудителя непосредственно в пораженных тканях с использованием кожных биоптатов первичного аффекта и элементов сыпи. Методы ПЦР и иммуноморфологического исследования для верификация астраханской клещевой лихорадки находятся пока в стадии доработки.

Астраханскую клещевую лихорадку следует дифференцировать с сыпным и брюшным тифами, корью, вторичным свежим сифилисом, токсикодермией, лептоспирозом, псевдотуберкулезом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, крымской геморрагической лихорадкой, менингококковой инфекцией (менингококцемией), геморрагическими васкулитами.

Диагностическими критериями астраханской клещевой лихорадки являются:

- высокая лихорадка, выраженный синдром интоксикации без развития тифозного статуса, выраженные артралгии, миалгии, особенно в икроножных мышцах, иногда с нарушением походки;

- наличие неяркого, трудно распознаваемого, первичного аффекта, преимущественно на нижних конечностях; первичный аффект иногда сочетается с умеренным регионарным лимфаденитом;

- обильная полиморфная, без склонности к слиянию сыпь, состоящая из неярких мелких и средних розеол, трансформирующихся в папулы и геморрагии; нередко элементы сыпи чувствительны при пальпации:

- частая локализация сыпи на ладонях и подошвах;

- данные эпиданамнеза: весенне-летний сезон, пребывание в природном очаге, указание на находки и укусы клеща;

- нарастание титров специфических антител при исследовании парных сывороток.

Лечение Астраханской клещевой лихорадки должно быть комплексным и включать в себя постельный режим, этиотропную, патогенетическую симптоматическую терапию.

Этиотропное лечение осуществляется антибиотиками с противориккетсиозной активностью: тетрациклинами, фторхинолонами, рифампицином и макролидами.

Тетрациклин гидрохлорид назначают внутрь в суточной дозе 1,2 - 2,0 г в 4-6 приемов. Доксициклин гидрохлорид (вибрамицин): - первый прием - 0,2 г, затем по 0,1 г два раза в день; в тяжелых случаях - в той же дозе внутривенно.

Ципрофлоксацин гидрохлорид (квинтор) применяют по 0,5 - 0,75 мг через 12 часов. При тяжелом течении возможно внутривенное введение препарата первые двое суток. Хороший терапевтический эффект отмечен также при применении пефлоксацина по 0,4 г два раза в день и офлоксацина (таривид) по 0,2 г два раза в день.

Рифампицин применяется по 0,15 г дважды в день.

У детей и беременных препаратом выбора является менее токсичный эритромицин. Беременным дают по 2,0 г в сутки за 5-6 приемов до 3-5 дня нормальной температуры, детям соответственно возрасту и весу.

Меньший терапевтический эффект наблюдается от применения левомицитина и бисептола. Антибиотики пенициллинового ряда и цефалоспорины не эффективны.

Эффективность антибиотиков значительно повышается при, включении в лечение больных астраханской клещевой лихорадкой интерферонов. Рекомендуется внутримышечное введение рекомбинантных альфа-2- и гамма-интерферонов в соотношении 1:10 в суточных дозах от 15000 и 1500 до 25000 и 2500 МЕ/кг соответственно. Лечебное действие повышается при раннем назначении препаратов.

Патогенетическая терапия должна быть направлена на устранение проявлении интоксикационного и геморрагического синдромов. С этой целью проводится пероральная и внутривенная детоксикация. При последней применяется введение 5 и 10% растворов глюкозы, кристаллоидных растворов (Рингера, трисоль, дисоль, ацесоль) в объеме от 1 до 1,5 литров в сутки. При нейтротоксикозе, обильной, болезненной сыпи, интенсивных артромиалгиях, выраженной тромбоцитопении, резких коагулопатических изменениях вводятся гемодез 400 мл, глюкокортикостероидные гормоны до 180 мг в сутки, увеличивается объем кристаллоидных растворов на фоне форсированного диуреза (лазикс до 80 мг/сутки внутримышечно или внутривенно). При артериальной гипотензии необходимы инфузия реополиглюкина и полиглюкина, увеличение дозы гормонов до 300-360 мг/сутки. Изредка требуется введение адреномиметиков (допамин 3-4 мкг/кг минуту). При развитии явлений повышенной кровоточивости (метрорагии, ринорагии, гингиворагии, обильная геморрагическая сыпь) используют викасол, хлористый кальций, аминокапроновую и аскорбиновую кислоты парентерально. Внутрь назначается аскорутин и кальция глюконат. В случаях выраженной тромбоцитопении внутримышечно вводится дицинон (этемзилат натрия) по 2,0 мл 3-4 раза в сутки.

Симптоматическое лечение заключается в устранении болевых ощущений, гиперфебрильной температуры и нормализации сна (аналгетические, антипиретические и седативные средства). Для терапии острого гломерулонефрита с первого же дня установления патологических изменений со стороны почек необходимо пероральное не менее месяца применение преднизолона начиная с 40 мг и выше.

Выписка больных осуществляется спустя 8-12 суток после нормальной температуры.

На основании жалоб: На повышение температуры, на слабость, головные боли, рвоту, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, на наличие сыпи, на боли в ногах.

Эпидемиологического анамнеза: Больная проживает занимается сельскохозяйственной деятельностью. На кануне заболевания работала на земельном участке, где почувствовала укус в область левой лопатки, после чего появились зуд, жжение и больную стали беспокоить выше описанные жалобы.

Объективного исследования: в области левой лопатки наблюдается гиперимированное пятно с сердцевиной в центре, размером 2х2см.

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Анализ крови на сахар.

4. Биохимический анализ крови.

5. ПЦР диагностика.

6. Анализ плазмы на малярию.

7. Кал на яйца глист.

Общий анализ крови.

· Эритроциты - 3,84 * 10 12

· Цветной показатель - 0,9

· Лейкоциты - 6.1*10 9 г/л

· Нейтрофилы: п/яд.- 1, с/яд.- 36

Общий анализ мочи.

· Количество - 200 мл

· Относительная плотность - 1015

· Эпителий плоский 0-2 в п/з

· Почечный эпителий 0-1 в п/з

Анализ содержания глюкозы в крови.

· Глюкоза - 7.3 ммоль/л

Биохимический анализ крови.

· Билирубин общий - 13,2

· Билирубин прямой - 1,9

· Тимоловая проба - 3.3

· ПЦР диагностика положительна

· Анализ плазмы на малярию - отрицательный

· Кал на яйца глист - не обнаружено

· Синусовый ритм. Горизонтальное положение электрической оси сердца.

астраханская риккетсиозная лихорадка

Астраханскую риккетсиозную лихорадку дифференцируют с крымской геморрагической лихорадкой и с Ку-лихорадкой.

Крымская геморрагическая лихорадка начинается остро, часто так внезапно, что некоторые больные могут указать даже час, когда они заболели, а наша больная не отмечает такой точности, ухудшение в течении нескольких дней. У заболевших крымской геморрагической лихорадкой появляется сильный озноб, затем жар. Температура тела повышается до 39-40°С. В то время как у нашей больной температура повышается постепенно, затем жар. К более редким симптомам крымской геморрагической лихорадкой относят головокружение, сухость во рту, жажду, катаральные явления, сильные боли в икроножных мышцах. Но у нашей пациентки головные боли, рвота, плохой аппетит, тошнота, горечь и сухость во рту являются основными симптомами. В предгеморрагическом периоде крымской геморрагической лихорадки у ряда больных наблюдаются некоторые специфические симптомы: повторная рвота, боли в животе, чаще в эпигастральной области, боли в пояснице. У большинства больных отмечается гиперемия лица и шеи, склерит, конъюнктивит. В ряде случаев -- субиктеричность склер, у некоторых больных - субсклеральные кровоизлияния. А наша больная жалуется на сыпь и на сильные боли в ногах.

Инкубационный период у Ку-лихорадки: от 3 до 32 дней, чаще 12--19 дней, а у нашей больной температура стала повышаться через 2 дня после появления укуса. В большинстве случаев Ку-лихорадка начинается остро, в то время как у нашей больной болезнь развивалась постепенно. Жалобы при Ку-лихорадке: головная боль, боли в пояснице, мышцах, суставах, чувство разбитости, сухой кашель, потливость, потеря аппетита, нарушение сна. Наша больная проявляет жалобы на сильные головные боли, плохой аппетит, тошноту, горечь и сухость во рту, наличие сыпи и боли в ногах. При Ку-лихорадке, при осмотре выявляются гиперемия лица, инъекция сосудов склер, гиперемия зева. А у нашей больной нормальный цвет кожи и слизистая зева без изменений. У большинства больных при Ку-лихорадке рано появляется гепатолиенальный синдром. В то время как у нашей больной печень не увеличена, лишь слегка увеличена селезёнка. Температура при Ку-лихорадке -- 39--40°, температурная кривая разнообразная -- постоянная, ремиттирующая, волнообразная, неправильная. Продолжительность лихорадки в пределах двух недель, однако возможны рецидивы. У нашей больной температура тела повышалась постепенно, продолжительность лихорадки составила 10 дней.

В качестве опорных диагностических критериев КГЛ при эпидемиологическом обследовании учитывается:

- пребывание в природном очаге;

- весенне- летняя сезонность;

Лабораторные данные в предгеморрагическом периоде:

- лейкопения с нейтрофильным сдвигом;

умеренное увеличение числа эритроцитов; протеинурия;

Лабораторные данные в геморрагическом периоде:

­­ тромбоцитопения, лейкопения, лимфоцитоз, ¯ СОЭ, нарастающая анемия, ¯протромбинового индекса, ¯количества фибриногена крови, ¯удельного веса мочи, протеинурия, макро- и микрогематурия, цилиндрурия.

КГЛ необходимо дифференцировать с астраханской риккетсиозной лихорадкой (АРЛ), геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС), лихорадкой Ку, лептоспирозом, менингококцемией, брюшным и сыпным тифами, лихорадкой Западного Нила и др. арбовирусными инфекциями, а также тромбоцитопенической пурпурой, геморрагическим васкулитом, хирургическими и геморрагическими заболеваниями.

Нередко больные КГЛ направляются в стационар с подозрением на лихорадку КУ. Имеется ряд сходств: лихорадка, артро- и милгии, склероконъюнктивит, гепатомегалия. Но лихорадка Ку отличается от КГЛ более длительным лихорадочным периодом (до 2-3 недели и более), сопровождающимся повторными ознобами, потливостью, ретроорбитальными болями, отсутствием экзантемы и энантемы. Характерны изменениями со стороны органов дыхания (Бронхит, пневмония). Почти постоянно наблюдается гепатоспленомегалия, возможно желтуха кожи и склер. Основным отличием лихорадки Ку от КГЛ является отсутствие геморрагического синдрома. В крови: нормоцитоз или умеренный лейкоцитоз, ­СОЭ. Тромбоцитопения для лихорадки ку не характерна. Для подтверждения лихорадки Ку используется РСК с антигеном Бернета.

КГЛ приходится дифференцировать с лептоспирозом, так как у них имеется ряд клинических сходств: острое начало, двуволновая лихорадка, интоксикация, геморрагический синдром. Патогномоничными признаками лептоспироза являются мышечные боли, особенно в икроножных мышцах. При пальпации: резкая болезненность, ограничение движений. Сыпь при лептоспирозе полиморфная: эритроматозная- розеолезная, пятнисто- папулезная, уртикарная, мелко- точечная, петехиальная. Элементы склоны к слияниям и образуют эритематозные поля. После исчезновения наблюдается шелушение, чаще отрубевидное. Часто присоединяются герпетические высыпания на губах и крыльях носа, желтуха кожи и склер. Характерно поражение почек: боли в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого, олигурия, анурия, развитие острой почечной недостаточности. Возможно присоединение менингиальных синдромов, изменения в ликворе. Диагноз лептоспироза подтверждается лабораторно: обнаружение лептоспир в крови, моче, СМЖ, выделение культуры лептоспир. С 5-7 дня проводятся серологические реакции (РСК и РАЛ).

Лихорадка Западного Нила (ЛЗИ)- природно-очаговое арбовирусное заболевание. Переносчиками являются комары. Имеется ряд сходств, в часности, в начальном периоде. Отличается ЛЗИ от КГЛ полиморфизмом клинических проявлений: острое начало, высокая температура, боли в глазных яблоках, артралгии, боли в мышцах, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, лимфоденопатия, поражение ЦНС, повторная рвота, сонливость, гиперестезии, неадекватное поведение. Характерны: тремор рук, подергивание мышц лица и конечностей, возможны парезы и параличи, характерен серозный менингоэнцефалит, возможно появление сыпи, отдельных геморрагических элементов. Для диагностики используются ИФА, РТГА, ПЦР.

Менингококцемия имеет ряд общих признаков с КГЛ; отличительной особенностью является появление геморрагической сыпи в первый день болезни. Локализация сыпи - вначале на бедрах и ягодицах, затем на туловище, верхних конечностях, сыпь имеет звездчатую форму, возвышается над кожей, синюшного или фиолетового цвета. Возможны некрозы кожи, кончиков пальцев, ушных раковин. Диагноз подтверждается бактериоскопически и бактериологически, продуктивным является серологический метод исследования, РНГА.

КГЛ следует отличать от брюшного тифа и паратифа А и В. Брюшной тиф отличается постепенным началом: лихорадка нарастает лестницеобразно, сыпь появляется на 7-8 день, скудная, розеолезная. Характерные симптомы со стороны ЖКТ: обложенный по спинке язык, вздутие, урчание в илеоцекальной области, симптом Падалки, запоры, возможны поносы, кишечное кровотечение: дегтеобразный стул со сгустками крови темно-вишневого цвета.

КГЛ часто приходится дифференцировать с неинфекционными заболеваниями, сопровождающимися сыпью, кровоточивостью десен, слизистых оболочек.

Тромбоцитарная пурпура (болезнь Верльгофа). Сходство заключается в высыпаниях, которые продолжаются волнообразно. Частые кровоизлияния и кровоточивость слизистых оболочек ротовой полости. В ряде случаев отмечаются кровоизлияния в оболочки и вещество мозга, очаговая и менингеальная симптоматика, расстройство сознания. В ликворе- кровь. Развивается постге­моррагическая анемия. В крови: выраженная тромбоцитопения, часто критическая, ретракция сгустка резко снижена или отсутствует. Время кровотечения увеличено. Количество фибриногена в норме.

При геморрагическом васкулите (болезнь Шенлейн-Геноха). Температура тела повышена резко, основной симптом - геморрагическая сыпь, расположение ее симметричное, возможно слияние геморрагии, часто возникают обширные кровоизлияния с некротическими участками. Характерна припухлость суставов, серозно-геморрагический выпот, чаще в коленный сустав, кровоизлияния в брюшину сопровождаются явлениями острого живота. Возможен геморрагический нефрит, менингеальные симптомы. Клиника обусловлена патологией со стороны сосудистой стенки, а не крови. Количество тромбоцитов нормальное, ретракция и время кровотечения не изменены. В процессе дифференциальной диагностики КГЛ исключаются острые хирургические и гинекологические заболевания, сопровождающиеся кровотечениями, тошнотой, рвотой, болями. Здесь большое значение имеет эпидемиологический анамнез и лабораторная диагностика, а также отсутствие первичного аффекта.

Лечение КГЛ

Лечение предусматривает, прежде всего, госпитализацию в отдельные палаты или боксы. Назначается строгий постельный режим. Транспортировка больных в период выраженных кровотечений противопоказана.

Диета - полноценная, щадящая (стол №10 по Певзнеру), включая витамины Р, С, А.

Важной является профилактика пролежней.

Для ­ иммунного потенциала- 100-300 мг плазмы крови реконвалесцентов, гипериммунный специфический лошадиный g-глобулин в дозе 0,5-7,5 мл. Гетерологический g-глобулин вводится по методу Безредко.

Патогенетическая терапия направлена на борьбу с интоксикацией, геморрагическим синдромом и инфекционно- токсическим шоком.

Назначается дезинтоксикационная терапия: в\в капельно вводят раствор 5% глюкозы, гемодез, солевые растворы в сочетании с кокарбоксилазой, аскорбиновой кислотой, препаратами калия.

Гемостатическая терапия предусматривает введение свежезамороженной плазмы, желатиноля, альбумина. Осуществляются гемотрансфузии: свежецитратная кровь, эритроцитарная и лейкоцитарная масса, криопреципитат до 10 раз в сутки, тромбоцитарная масса.

Одновременно назначаются препараты, уплотняющие сосудистую стенку - 10% раствор глюконата кальция, 5% раствор аскорбиновой кислоты, аскорутин, никотиновая кислота, ингибиторы протеолиза, фибринолиза. При кровотечениях: викасол, дицинол, андроксон по 1-4 мл в\в 3 раза в сутки. Фибриноген назначают при усилении фибринолитической активности крови.

Местно- давящие повязки, тампонада, холод. При тампонаде используется адреналин (1:2000- 1:50000) и тампоны гемофобином или гемостатической губкой.

Для поддержания адекватной гемодинамики назначаются кардиамин, кофеин, сульфокамфокаин, коргликон, строфантин. С десенсибилизирующей целью назначаются антигистаминные препараты: димедрол, диазолин, пипольфен, тавегил, супрастин, преднизолон.

При тяжелом течении КГЛ назначаются кортикостероидные препараты: преднизолон, дексаметазол. Преднизолон в\в от 1-3 мг на 1кг массы. Курс лечения 7-10 дней. При рвоте- 0,5% раствор новокаина по 1 ст. ложке 3-4 раза в день, церукал по 2 мл внутривенно. При развитии ослож­нений - антибактериальная терапия.

Осложнения КГЛ

Осложнения делятся на ранние (носовые, желудочно-кишечные, маточные кровотечения, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, миокардит, гепатит) и поздние (постгеморрагиче­ская анемия, пневмония, отек легких, энцефалопатия, отек мозга, субарахноидальное кровоизлияние, острая почечная недостаточность, абсцессы мягких тканей). Наиболее частое осложнение -очаговая пневмония. Наблюдается брадикардия, тахикардия, кровохарканье, усиливается кашель, боли в груди, влажные хрипы.

Профилактика

Неспецифическая профилактика КГЛ предусматривает трансмиссивной передачи инфекции: противоклещевые обработки территории, скота с целью снижения численности пе­реносчиков, регулированиние численности основных прокормителей клещей и резервуаров вирусов (зайцы, грачи, ежи). Помещения для скота обрабатываются 1,5% водным раствором хлорофоса, 40% раствор байтекса, 10% раствор фьюри. Собранных клещей уничтожают в керосине, в банке с водой или сжигают.

В очагах КГЛ необходимо соблюдать меры личной профилактики: ношение противоклеще-вого костюма. В случае присасывания клеща необходимо накапать на него растительное масло и через 10-15 минут, поворачивая из стороны в сторону, снять клеща. Для отпугивания клещей не­обходимо использовать репелленты.

Белье и одежду больного собирают в клеенчатый мешок и подвергают дезинфекции в паровой камере (при t° +120°C в течение 30 минут). Для дезинфекции выделений больного, содержащих кровь, используют сухую хлорную известь, перемешивают и оставляют на 2 часа. Палаты обраба­тывают 3%раствором хлорамина. Меры предосторожности должны соблюдаться на всех этапах обследования больного, забора материала, при проведении лабораторных исследований. При вскрытии трупов умерших от КГЛ необходимо обеспечить полную защиту кожных покровов и слизистых от попадания трупного материала.

Значительное место в комплексе мер по профилактике КГЛ должна занимать санитарно-просветительная работа, особенно в эндемичных районах, на предприятиях и отраслях животно­водства сельского хозяйства.

1) Свойства возбудителя КГЛ.

2) Природные очаги карантинных инфекций.

3) Особенности эпидемиологии КГЛ.

4) Патогенез КГЛ.

5) Наводящие симптомы КГЛ.

6) Методы лабораторной диагностики КГЛ.

7) Дифференциальная диагностика КГЛ.

8) Принципы лечения больных КГЛ.

9) Мероприятия врача 1 -го контакта при выявлении больных с подозрениями на КГЛ

Контрольные задачи.

Задача № 1.

Больной О. 45 лет, геолог, заболел через неделю после возвращения из Африки. В первые два дня отмечал недомогание, резь в глазах, субфебрильную температуру. Затем температура тела стала нарастать и достигла 39-40°С, присоединилась сильная головная мышечная боль, тошнота, боль в горле, животе, в связи с чем на четвертый день болезни обратился к врачу. При осмотре: состояние довольно тяжелое, больной несколько возбужден, неадекватен. Склерит, конъюнктивит, яркая гиперемия лица. На слизистой задней стенки глотки, миндалин, мягком небе на гиперемированном фоне видны эрозии, на дне которых имеются желтоватые плотные наложения. Шейные лимфоузлы увеличены, не спаяны с кожей. На коже туловища и конечностей имеются отдельные геморрагии. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушенны, PS 96 уд. в минуту, АД 90\50мм.рт.ст. Моча с красноватым оттенком, мочится редко.

Перед заболеванием в течении двух недель работал в Сьерра-Леоне, ночевал в деревнях, где было много крыс.

О каком заболевании может идти речь?

Задача № 2.

О каких наиболее вероятных заболеваниях следует думать?

Ответы

Задача №1.

Врача должна насторожить в первую очередь информация о приезде больного из Западной Африки. Такой эпид анамнез заставляет заподозрить контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку. Учитывая головную боль, миалгии, постоянное нарастание лихорадки и интоксикации, тошноту, явления язвенно-некротического фарингита, шейный лимфаденит, геморрагический синдром относительную брадикардию, гипотонию, олигурию, следует думать о лихорадке Ласса или желтой лихорадке.

Задача № 2.

На основании острейшего начала болезни, быстро прогрессирующей тяжелейшей интоксикации- головной боли, миалгии, тошноты, рвоты, возбуждение и неадекватности больного, яркой гиперемии лица, слизистой оболочки глаз и полости рта, геморрагического синдрома, тахикардии, глухости сердечных тонов, гепатомегалии можно заподозрить геморрагическую лихорадку Эбола (или Марбурга), для которой Центральная Африка является эндемичной зоной. Необходимо проводить дифференциальную диагностику с тропической малярией, лептоспирозом, геморрагической лихорадкой с почечным симптомом.

Список литературы

1. В.М. Покровский, К.М. Лобан (ред.)- Руководство по инфекционным болезням. Москва. 1986г.

2. Руководство по зоонозам. Под редакцией В.И.Покровского- Л.Медицина, 1983, с. 157-166.

3. А.Р.Рахманова, В.А.Невяров, В.К.Пригожина, Инфекционные болезни. Руководство- Санкт-Петербург, 2001.

4. В.И. Покровский, С.Г.Пак, Н.И.Брико, Б.К.Данилки. Инфекционные болезни и эпидемиология. М.2003.

5. Е.П.Шувалова и соавт. Инфекционные болезни.-Москва. 1990.

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской государственной медицинской академии.

Подписано в печать 31.10.06г. Тираж 50 экз.