Дифференциальная диагностика менингеального синдрома инфекционные болезни

Презентация была опубликована 4 года назад пользователемДияра Ильясова

Презентация на тему: " МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ. ОТЁК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Проф. Н.А. Васильева." — Транскрипт:

1 МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МЕНИНГИТОВ. ОТЁК-НАБУХАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА Проф. Н.А. Васильева

2 МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ синдром раздражения мозговых оболочек повышение внутричерепного давления § Причины воспаление мозговых оболочек токсическое раздражение мозговых оболочек Общемозговые симптомы интенсивная, мучительная головная боль, распирающего характера рвота (без предшествующей тошноты), не приносящая облегчения психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, галлюцинации судороги рвота лихорадка сонливостьмиалгииартралгии

3 МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ синдром раздражения мозговых оболочек повышение внутричерепного давления § Менингеальные симптомы характерная менингеальная поза общая гиперестезия (светобоязнь, гиперакузия, повышенная тактильная чувствительность) мышечное тоническое напряжение – ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского реактивные болевые феномены – болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах выхода ветвей тройничного нерва изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов Ригидность мышц шеи светобоязнь

4 Типичная поза больного с менингококковым менингитом

7 ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ § менингококковая инфекция § лептоспироз § эпидемический паротит § грипп § пищевые токсикоинфекции § туберкулез § другие первичные и вторичные менингиты объемный процесс головного мозга (травма, опухоль) § субарахноидальное кровоизлияние

8 МЕНИНГИТ (воспаление мозговых оболочек) §Синдром инфекционного заболевания §Менингеальный синдром §Воспалительные изменения спинномозговой жидкости МЕНИНГИЗМ (раздражение мозговых оболочек) §Менингеальный синдром §Отсутствие воспалительных изменений спинномозговой жидкости §Симптомы исчезают при обратном развитии основного заболевания, дегидратации

9 ИЗМЕНЕНИЯ ЛИКВОРА ПРИ МЕНИНГИТАХ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТ §Ликвор мутный §Плеоцитоз нейтрофильный §Количество клеток – тысячи §Содержание белка повышено §Клеточно-белковая диссоциация СЕРОЗНЫЙ МЕНИНГИТ §Ликвор прозрачный §Плеоцитоз лимфоцитарный §Количество клеток – десятки, сотни §Содержание белка повышено §Белково-клеточная диссоциация

12 МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГИТ Гнойное воспаление Геморрагии в мозгу

13 МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ § ОСОБЕННОСТИ СЫПИ §Геморрагическая, часто звездчатая, обильная, от петехий до обширных кровоизлияний; §некроз в центре сыпных элементов, образование дефектов; § локализация на ягодицах, бедрах, голенях, туловище; §КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ §локализованная (носительство, острый назофарингит); § генерализованная – менингококцемия (типичная, молниеносная), хроническая, менингит, менингоэнцефалит, смешанная (менингит + менингококцемия); § редкие формы – эндокардит, артрит, полиартрит, пневмония, иридоциклит.

16 НЕЙРОТОКСИКОЗ – функциональные и органические изменения ЦНС 1-я группа §Общие метаболические нарушения в результате интоксикации §Гипертоксические формы различных инфекций, протекающие с шоком, тяжелой тканевой гипоксией, почечной или печеночной недостаточностью 2-я группа §Нейроинфекции, возбудители или их токсины обладают тропностью к ЦНС Изменения ЦНС специфичны для данного заболевания §Менингококковый менингит §Бешенство §Клещевой энцефалит §Ботулизм §Столбняк

17 ПАТОГЕНЕЗ НЕСПЕЦИФИЧНОГО ОНГМ §Сочетание с симптоматикой основного заболевания §Нейротоксикоз, действие токсических метаболитов Гемодинамические нарушения – изменение условий кровотока, поражение эндотелия сосудов, повышение проницаемости, стаз крови, микротромбоз капилляров, диапедезные кровоизлияния, гипергидратация пери капиллярных и перицеллюлярных пространств при сморщивании нейроцитов ( отек мозга ) или диффузный отек нейроцитов и глии при спавшихся капиллярах ( набухание мозга ) §Высвобождение катехоламинов, гиперлактацидемия §Деполяризация клеточных мембран, перемещение ионов натрия из межклеточного во внутриклеточнойе пространство §Резкое возрастание гидрофильности и осмолярности ткани мозга §Увеличение объема мозга, повышение внутричерепного давления §Смещение мозга и вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие §Сдавливание продолговатого мозга, анемия ствола, нарушение функции центральных вегетативных аппаратов, нервно-трофической, нервно- сосудистой регуляции деятельности коры мозга §Паралич дыхательного и сосудодвигательного центра

18 ПАТОГЕНЕЗ ОНГМ ПРИ НЕЙРОИНФЕКЦИЯХ §Тропность возбудителей (токсинов) к центральной нервной системе §Гиперпродукция ликвора §Нарушение оттока ликвора (блок ликворных путей, выпадение фибрина, организация гноя, окклюзия отверстий Мажанди, Лушке, сильвиева водопровода) §Отек-набухание головного мозга

20 СИНДРОМ ВКЛИНЕНИЯ МОЗГА §Общие клонико-тонические судороги §Профузный пот §Гиперемия лица, потом общий цианоз §Перепады АД, брадикардия, быстро сменяющаяся тахикардией §Нарушения дыхания – аритмия, сначала одышка, потом дыхание типа Чейна-Стокса §Остановка дыхания §Непроизвольные дефекация и мочеиспускание

21 ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ГИПОТЕНЗИЯ (церебральный коллапс) §У детей раннего возраста §Выраженный токсикоз и обезвоживание организма §Менингеальный синдром – может усиливаться, но чаще исчезает §Гипотония мышц, арефлексия §Западание родничка §Субдуральный выпот

23 Горизонтальный разрез головного мозга больного, погибшего от туберкулёзного менингоэнцефалита: в левом полушарии, а также в зоне межуточного мозга видны сливающиеся очаги казеозного некроза (указаны стрелками).

24 ПАРОТИТНЫЙ МЕНИНГИТ §Соответствующий эпиданамнез §Как правило, на фоне других симптомов эпидемического паротита – поражение слюнных желез (паротит, субмаксиллит, сублингвит), поджелудочной железы, орхит §Менингеальный синдром §Менингит серозный §Изменения спинномозговой жидкости (прозрачная, давление повышено; лимфоцитарный плеоцитоз; умеренное увеличение белка)

25 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Исследование ликвора §Клиническое – цвет, прозрачность, цитоз (количество, характер), пленка §Биохимическое – содержание белка, глюкозы, Na, Cl §Бактериологическое – микроскопия (окрашивание по Граму), посев §Вирусологическое

26 ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА При подозрении на менингококковый менингит Выявление возбудителя в мазках из ротоглотки, крови, ликвора ( забор материала из ротоглотки, не касаясь тампоном слизистой щек и языка (лизоцим!), при микроскопии – грамнегативные диплококки, расположенные внутриклеточной; посев материала на среды с добавлением человеческого или животного белка; доставка материала в лабораторию при температуре °С ) §Серологические исследования крови ( в динамике с интервалом 5-7 дней ) Экспресс-диагностика ( РЕМА, иммунофлуоресценция )

27 ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕЙРОТОКСИКОЗАХ §Полный покой §Краниоцеребральная гипотермия (холод на голову) §Оксигенация §При психомоторном возбуждении – мягкая фиксация больного, катетеризация мочевого пузыря, нейроплегики, седативные (диазепам, дроперидол, оксибутират натрия) §Люмбальная пункция (при отсутствии противопоказаний) §Коррекция водно-электролитных нарушений – форсированный диурез, введение концентрированных глюкозо-солевых и коллоидных растворов (под контролем диуреза) §Глюкокортикоиды §Препараты, нормализующие микроциркуляцию §Коррекция ацидоза §При необходимости – искусственная вентиляция легких в режиме гипервентиляции §Этиотропная терапия

28 ЛЕЧЕНИЕ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ §При генерализованных формах – немедленная госпитализация антибиотики в больших дозах (бензилпенициллин тис. ОД/кг, левомицетина сукцинат) глюкокортикоиды дегидратация (при менингите) дезинтоксикация борьба з ДВС-синдромом (гепарин, клексан, фраксипарин, контрикал, свежезамороженная плазма) При менингококконосительстве – антибиотики в обычных дозах, (ампициллин, левомицетин, рифампицин), местная санация (УФО, ультразвук, полоскания), антигистаминные, общеукрепляющие средства

29 Показания к отмене антибиотиков (при менингите) §Клиническое улучшение §Нормализация температуры тела §Отсутствие менингеальных знаков §Контрольная люмбальная пункция (лимфоцитарный плеоцитоз, не более 100 клеток)

30 ПРОФИЛАКТИКА §Своевременная нейтрализация источника возбудителя выявление и госпитализация больных с менингококковым менингитом и сепсисом; госпитализация в инфекционный стационар или изоляция на дому больных с назофарингитом и носителей из очага инфекции, до клинического выздоровления; бактериологический контроль через 5 дней после выписки из стационара реконвалесцентов, посещающих дошкольные детские учреждения, школы, интернаты, проживающих в общежитиях §Медицинское наблюдение за контактными в течение 10 дней (термометрия, осмотр кожи и носоглотки) § Бактериологическое обследование ( детей дважды, взрослых однократно) §10-дневный карантин на детское учреждение, которое посещал больной, санация выявленных носителей антибиотиками (ампициллин, левомицетин, эритромицин), допуск их в коллектив после двукратного бактериологического подтверждения санации; лиц с подозрительной сыпью на коже и воспалительными изменениями в носоглотке изолируют от коллектива и обследуют §Дезинфекция (проветривание, УФО, влажная уборка помещений с использованием дезсредств) §По эпидпоказаниям – прививки менингококковой вакциной серогрупп А, В і С

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — А.А. Аскарова, И.С. Калдыбай, А.А. Танирбергенова

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ INFECTIOUS DISEASES

УДК 616.01. 616.8. 616.9

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.ДАсфендиярова, кафедра инфекционных и тропических болезней

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ С МЕНИНГЕАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ

Ключевые слова: менингит, нейротоксикоз, менингеальный синдром, нейроинфекция, интоксикаця, менингизм.

Актуальность: Актуальность данной статьи заключается в том, что поражение ЦНС встречается при многих заболеваниях и необходимо развивать клиническое мышление у врачей интернов и врачей общей практики по проведению дифференциальной диагностики

доказательной медицины, обследование согласно стандартам.

Цель исследования - дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.

возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице - 1.

Менингеальный синдром - симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Рисунок 1 - Этиология менингеального синдрома

Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и взрослых. Повышение заболеваемости

менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, высокая летальность привлекают внимание врачей к этой болезни.

Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно

превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]

Среди нозологических форм менингитов часто встречаются серозные, гнойные (в том числе менингококковые) и менингиты туберкулезной этиологии.

На 2013г. в инфекционных больницах Алма-Аты с диагнозом "менингит" находились 155 человек, из них - 86 с серозным менингитом. В целом в период с 1 июля по 23 августа прошлого года в медицинские учреждения города было госпитализировано 490 человек с подозрением на менингококковую инфекцию, из них - 90 % дети до 14 лет [4].

Рисунок 2 - структура заболеваний в г. Алматы за 2012 год

Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами. Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно - лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота - вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.

Общеинфекционные симптомы: недомогание, повышенная раздражительность, гиперемия лица, повышение температуры тела, сдвиг формулы крови влево, брадикардия (затем тахикардия и аритмия) учащение дыхания (в тяжелых случаях - дыхание Чейн-Стокса). Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей - симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа - подвешивания (у детей). Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных

методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года - сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]

Постановка диагноза начинается в приемном покое инфекционного стационара. Если нет сомнений в наличии менингита, что подтверждается имеющимися анамнестическими и объективными данными принимается решение о срочном проведении люмбальной пункции. Диагностическую спинномозговую пункцию следует проводить и при бессознательном состоянии больного. Спинномозговая пункция отсрочивается, если есть подозрение на отсутствие менингита при наличии у больного характерной клинической триады (головная боль, рвота, повышенная температура), ригидности мышц затылка, положительных симптомов Кернига, Брудзинского. Подобная картина характерна для менингизма, в основе которого лежит токсическое раздражение мозговых оболочек. Менингизм может наблюдаться при различных общих острых инфекционных заболеваниях (грипп, ОРВИ, пневмония, дезинтерия, вирусный гепатит и др.) или при обострений хронических заболеваний.

Рисунок 3 - Диагностический алгоритм при менингеальном синдроме

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома - при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома

Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]

В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице - 1.

Таблица 1 - Данные клинических историй

№ истории 1419 7619 7283 7520

Возраст 18.07.1990 (23) 03.07. 1976 (37) 24.12.1992 (21) 12.02.1991г.(22)

Пол жен муж жен муж

Соц.статус Не работает охранник фармацевт Не работает

День заболевания 30.11.13 19.12.13г 17.11.13 09.12.13 г

День госпитализации 02.12.13 20.12.13г 20.11.13 10.12.13 г

Диагноз предварительный Серозный менингит. Лихорадка неясной этиологии Менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит. Серозный менингит. Менингококцемия. Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит

Диагноз клинический Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга. Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение

Диагноз заключительный Астено-невротический синдром Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение. Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза

Жалобы при поступлении головная боль, повышение температуры тела до 400 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель. слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль. доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения. общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле.

Температура 39-400 С До 410 С До 380 С 38-390 С

Сыпь, характер сыпи нет На коже груди вульгарные элементы нет нет

Менингиальные знаки Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит Ригидность мышц затылка -сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон

ОАК 02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч) 09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ - 34 мм/ч 21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х109/л), нейтрофилез 30.12.13г.: в пределах нормы 21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х109/л), СОЭ-45 мм/ч 28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х109/л), СОЭ-32 мм/ч 10.12.13г.: умеренный лейкоцитоз (9,9х109/л), лимфопения (14%) 15.12.13г.: в пределах нормы

ОАМ 02.12.13г.: без патологии 21.12.13г.: мутная, Ь1+, белок 2+, глюкоза 3+ 02.01.14г.: в пределах нормы 20.11.13г.: в пределах нормы 10.12.13г.: без патологии

Б/х крови 05.12.13г.: в пределах нормы 25.12.13г.: в пределах нормы 09.01.14г.: без особенностей 21.11.13 г: в пределах нормы 13.12.13 г.: в пределах нормы 15.12.13 г.: без особеностей

Бак.посевы 02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз - отр. 22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты - отр. 22.12.13г.: посев мазка из зева - высев Staphylococcuse Ьето1уйси8 массивный рост. РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г - отр. 20.11.13 г.: посев крови на менингококк- отр. 21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность - отр. 24.11.13 г.: посев из ликвора на менингококк - отр. 24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк - отр. 12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз - отр. 14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк -отр.

Ликвор 04.12.13г.: кол-во - 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл3, белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5% 21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. - 98% 30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. -10% 20.11.13 г: цитоз-359 в 1 мл3, лимф.-32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98%, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. 13.12.13 г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок -0,33 %, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. 10.12.13 г.: Цитоз-2, белок-0,033%, р.Панди (-+)

Режим 1, диета 15. Режим 1, диета 5. Режим 1, диета 15. Режим 1, диета 15.

Лечение Антибактериальная Антибактериальная Антибактериальная Антибактериальная

терапия (цефтриаксон, терапия (дориплекс, терапия терапия

доксициклин, амикацин, (пенициллин, (пенициллин,

амикацин). ванкомицин). амикацин, цеф 3, левофлоксацин).

Патогенетическая Патогенетическая сумамед, Патогенетическая

терапия (глюкоза, терапия (эуфиллин, дориплекс). терапия

поляризующая смесь, поляризующая смесь, Патогенетическая (дексаметазон,

манит, кетотоп, манит, фуросемид, терапия (лефлокс, маннит, фуросемид,

супрастин, церуллин, флунол, дексаметазон, медовир, L - лизин глюкоза, инсулин,

фуросемид, клексан, брузепам, эсцинат, аскор.к-та, вит^Х

дексаметазон, супрастин). дексаметазон, вит^б, брузепам,

эуфиллин, брузепам, фуросемид) кетотоп, ацесоль)

На примере данных клинических историй видны трудности в постановке диагноза. Дифференциальная диагностика осуществляется с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных (ликворологических) данных, включая результаты специфической (этиологической) диагностики инфекционных и неинфекционных заболеваний, протекающих с наличием менингеального синдрома. На этом этапе для окончательного выяснения причины заболевания топики процесса, принятия решения о выборе дальнейшей тактики обследования и лечения больного нередко возникает необходимость в привлечении узких специалистов (невропатолога, оториноларинголога, фтизиатра, нейрохирурга, окулиста). С точки зрения инфекциониста, основной задачей данного этапа является своевременность постановки правильного диагноза заболеваний, протекающих с менингеальным синдромом. Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального

симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для

общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии. Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы - серозный менингит.[1, 3]

В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно - инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания. Вывод:

• Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.

• Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.

• Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

1 Васильев В.С, Комар В.И, Цыркунов В.М. Практика инфекциониста. - 2 изд. - Минск: Высшая школа, 1994. - 495 с.

2 Н.Д.Ющук, Ю.Я.Венгерев. Инфекционные болезни // Национальное руководство. - М.: 2009. - С. 205.

5 Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней // Руководство для врачей. - М.: 1991. - С. 336

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

МЕНИНГЕАЛДЫ СИНДРОММЕН КАТАР ЖYРЕТIН АУРУДЫН, ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ

A.A. ASKAROVA, I.S. KALDYBAI, A.A. TANIRBERGENOVA

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME

Keywords: meningitis, neurotoxicosis, meningeal syndrome, neuroinfection, intoxication, meningism.

УДК 616.9 - 097 - 022 + 618.2/.3

Г.М. АХМЕТОВА, С.М. УТЕПБЕРГЕНОВА, А.Л. БАЛАБЕКОВА, С.К. БАХТЫГАЛИЕВА, Н. ИСМАЙЛОВА

С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац ¥лттыц Медицина университетI

АИВ-ИНФЕКЦИЯ ЖЭНЕ ЖУКТГЛ1К

Осы мацалада АИВ-инфецирленген жукт! эйелдер уш!н вирустыц анадан балага бер!лу жолдары, вирустыц балага бер!лу цаутн твмендетуге жагдай жасайтын терапия, вирустыц бер!лу!н кушейтетш факторлар цатары, босануды жург!зуд!ц оцтайлы жолдары, босанганнан кешнг! кезецдI жург!зу. Жубайлардыц б!р! АИВ - инфицирленген болса, жукт!л1кт! жоспарлау ерекшел!ктер! жайында жаца технология. ЦР барлыц облыстарындагы эпидемиологиялыц жагдайды сипаттау, статистикалыц мэл!меттер цараст ырылган.

Т\йiндi свздер: АИВ-инфекция, жукт!л!к, АРВ-терапия Ма^саты.

• АИВ-инфецирленген жук^ эйелдерге ;ажет а;паратты тольщтай жетгазу;

• АИВ-инфецирленген эйелдердщ жуктШк агымын журпзу ерекшелiктерiмен таныстыру;

• КР эпидемиологиялы; жагдайды корсету; Зерттелуь

• АРВ терапиясын ;абылдаган жагдайда АИВ инфекциясыныц балага жугу жиШгш аны;тау;

• Салыстырмалы турде КР барлы; облыстардыц эпидемиологиялы; статусын саралау; К1р1спе.

Бугшп тацда антиретровирусты терапия эдктерш шыцдау АИВ-жагдайды TYбегейлi озгерттi жэне АИВ-инфицирленген адамдардыц омiр CYPУ сапасын жогарылатты. Соцгы жацалыщтар бойынша АИВ-инфекциясы коптеген ;олга алынган созылмалы аурулардыц бiрi ретiнде ;абылданды,бул оз кезегiнде АИВ-инфицирленген адамдарга толывданды омiр CYPуге, алга ма;сат ;оюга жагдай жасады. Непзп бвлiм

АИВ- адамныц иммунды жетгалшйздш вирусы. Бул вирус жынысты; ;атынас ар;ылы, биологиялы; суйы;ты;тар ар;ылы жэне ана суп ар;ылы берiледi. АИВ-инфекциясы анадан балага бершу MYMкiн, алайда егер болаша; ана ЖYKтiлiк кезшде антиретровирусты ем ;абылдаган жагдайда вирустыц нэрестеге оту ;аут айтарлы;тай томендейдъ ягни АИВ жуцтырылган эйелден 98% сау бала, 2% инфецирленген бала туылуы MYMкiн. ЖИТС- бул ЖYре пайда болган иммунды; тапшылы; синдромы, ягни АИВ оц адамныц иммунитет ЖYЙесi томендеу нэтижейнде пайда болган аурулардыц комплексi. АИВ оц адамда АИВ-инфекциясын жуцтырганнан кейiн бiрнеше айдан бiрнеше жылга дейiн (17 жыл) ЖИТС болмауы MYMкiн, ол адамныц ерекшелМне, омiр суру дэстурiне, антиретровирусты емд ;абылдау-;абылдамауына байланысты.

АИВ-инфецирленген ана сэйкес ем цабылдамаган жагдайда урывда мына жолдар ар;ылы берiлуi MYMкiн:

• ЖYKтiлiк кезiнде бала жолдасы ар;ылы

• Босану кезiнде биологиялы; суйыцтыцтар ар;ылы

Егер сiзде АИВ-инфекциясына тест оц болган жагдайда йз ЖYKтiлiк кезiнде гинеколог маманымен ;оса инфекционист дэрiгерге царалганыцыз дурыс. Дэр^ер-инфекционист сiзге антиретровирусты ем тагайындайды, бул препараттар ЖYKтiлiк кезiнде жэне босану кезшде анадан балага инфекцияныц жугу ;аупш томендетедi.

Есiцiзде болсын, ем алу еш;ашан кеш емес. Тшт егер де сiз АИВ-инфецирленгенiцiз жайлы ЖYKтiлiк кезiнде немесе ЖYKтiлiктiц соцгы апталарында бiлген жагдайда, мiндеттi тексерулерден уа;ытылы отпеген жагдайда да интенсивт терапия эдiстерi бар екенiн бшгешщз жон. 9зiцiзге жэне сэбиiцiзге байланысты алдыцызга келген ;иын мэселелердi шешу Yшiн сiзге жа;^1ндарыцыздыц ;осымша ;олдауы ;ажет болады. Босанудыц жолдарын озщздщ дэрiгерiцiзбен кецес алганыцыз жон, айта кету керек ец цаушйз босану жолы кесар тiлiгi болып табылады, себебi табиги жолмен босанган жагдайда АИВ-инфекциясыныц берiлуi 6,6% кураса, кесар тiлiгi ар;ылы босануда бул корсетгаш 1% ;урайды. Алайда егер АИВ-инфекция емге жа;сы конген жагдайда табиги жолдар ар;ылы босануды царастыруга болады. Бiрак; сiзге табиги жолмен болсын, кесар тШп ар;ылы болсын, екi жагдайда да антиретровирусты емнщ курсын оту керек. Сонымен ;атар вирустыц балага берiлу ;аупш мына жолмен де томендетуге болады:

• Егер кесар тШп ар;ылы босандыру болып шешшген болса ;агана; ;уыгы жарылмастан бурын жоспарлы турде 38 аптада кесар тмине алу

• Егер табиги жолдар ар;ылы босандыру болып шешшсе ;агана; суыныц кетуi мен босану эрекетшщ басталуы арасындагы уа;ытты минималды ету

• Бала туылганга дейш нэрестенiц ;анын MYMкiндiгiнше алмау

• Кагана; ;уыгын жаруды, уза;;а созылган босануды, ;ажетйз жара;аттауды болдырмау

Босанганнан кейш акушерка баланыц кiндiгiн кескен бойда нэрестеш жуады, содан кейiн йздщ балацызга омiрiнiц алгаш;ы 4-6 аптасында антиретровирусты емнiц курсын бастайды. Вирус ана срт ар;ылы берiлетiн болгандыщтан жасанды ^реитен^у ец ;аушйз нус;ау болып табылады. Босануды! жургiзудiц эдктер^

[youtube.player]

Posted November 24th, 2014 by kaznmu & filed under Инфекционные болезни.

УДК 616.01. 616.8. 616.9

А.А. АСКАРОВА, И.С. КАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д.Асфедиярова,

кафедра инфекционных и тропических болезней

Ключевые слова: менингит, нейротоксикоз, менингеальный синдром, нейроинфекция, интоксикаця, менингизм.

Цель исследования – дифференциальная диагностика заболеваний с менингеальным синдромом среди населения города Алматы.

Результаты и обсуждения: Проанализированы истории болезни пациентов с общей мозговой симптоматикой в возрасте от 20 до 40 лет. Проведена сравнительная характеристика клинических и лабораторных данных, представленная в таблице – 1.

Менингеальный синдром – симптомокомплекс, отражающий диффузные поражения оболочек головного и спинного мозга.

Рисунок 1 – Этиология менингеального синдрома

Менингиты и энцефалиты продолжают оставаться распространенными формами поражения ЦНС как у детей, так и взрослых. Повышение заболеваемости менингококковой инфекции во всех странах мира, тяжесть и полиморфизм клинических проявлений, высокая летальность привлекают внимание врачей к этой болезни. Несмотря на большое число работ, посвященных нейроинфекциям, проблема менингитов и энцефалитов полностью не решена. В первую очередь, это связано с многообразием этиологических и клинических форм нейроинфекций, изменением их течения на фоне рациональной, а часто и нерационального догоспитального этапа терапии. Кроме того, трудность дифференциального диагноза усугубляется наличием значительного количества заболеваний, сопровождающихся менингеальным и энцефалическим синдромами. В настоящее время частота встречаемости вирусных менингитов значительно превышает частоту встречаемости гнойных поражений мозговых оболочек.[1]

Рисунок 2 – структура заболеваний в г. Алматы за 2012 год

Все формы менингитов характеризуются общемозговыми, общеинфекционными и менингеальными симптомами.

Общемозговые симптомы: головная боль распирающая, по всей голове, преимущественно – лоб, затылок. Головная боль обусловлена раздражением мозговых оболочек (ветвей V и X черепных нервов и симпатических волокон), а также связана с выделением токсических веществ с повышением внутричерепного давления (усиление продукции ликвора и нарушение его всасывания). Рвота — вследствие прямого или опосредованного раздражения триггерных зон на дне ромбовидной ямки.

Менингеальные симптомы: ригидность мышц тыла шеи, ригидность мышц спины и конечностей – симптом Кернига, симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Лессажа – подвешивания (у детей).

Для дифференциальной диагностики между воспалительными поражениями оболочек мозга и менингизмом необходимо исследование СМЖ, полученной при спинномозговой пункции. В качестве дополнительных методов используют осмотр глазного дна, рентгенографию черепа, эхоэнцефалографию (у детей до года – сонографию), ЭЭГ, КТ и МРТ головного мозга. При наличии у больного менингеального синдрома целесообразен следующий алгоритм действий (рис. 3).[3]

Рисунок 3 – Диагностический алгоритм при менингеальном синдроме

Дополнительным признаком менингизма может служить диссоциация менигиального синдрома – при наличии ригидности затылочных мышц и верхнего симптома Брудзинского, симптомы Кернига и нижний симптом Брудзинского отсутствует.[1, 2]

В качестве примера рассмотрим случаи из клинических историй представленной в таблице — 1.

Таблица 1 — Данные клинических историй

№ истории	1419	7619	7283	7520
Возраст	18.07.1990 (23)	03.07. 1976 (37)	24.12.1992 (21)	12.02.1991г.(22)
Пол	жен	муж	жен	муж
Соц.статус	Не работает	охранник	фармацевт	Не работает
День заболевания	30.11.13	19.12.13г	17.11.13	09.12.13 г
День госпитализации	02.12.13	20.12.13г	20.11.13	10.12.13 г
Диагноз предварительный	Серозный менингит. Лихорадка неясной этиологии	Менингококковая инфекция. Менингококковый назофарингит, тяжелое течение. Менингококковый менингит.	Серозный менингит. Менингококцемия.	Менингоэнцефалит. Преходящее нарушение мозгового кровообращения. Менингококковый назофарингит. Менингококковая инфекция. Кокковый менингит
Диагноз клинический	Серозный менингит, тяжелое течение. ОНМК, судорожный синдром	Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение	Менингококковая инфекция. Менингококковый менингоэнцефалит, тяжелое течение. Отек-набухание головного мозга.	Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение
Диагноз заключительный	Астено-невротический синдром	Сепсис, септикопиемия (пневмония, менингит, пиелонефрит), тяжелое течение	Острый гнойный менингоэнцефалит, тяжелое течение.	Острая респираторная вирусная инфекция, тяжелое течение с явлениями нейротоксикоза
Жалобы при поступлении	головная боль, повышение температуры тела до 40 0 С, тошнота, ломота в теле, боли в пояснице, сухой кашель.	слабость, озноб, судороги, повышение температуры тела, головная боль.	доставлена на носилках в тяжелом состоянии, в состоянии психомоторного возбуждения.	общая слабость, умеренная головная боль, першение в горле.
Температура	39-40 0 С	До 41 0 С	До 38 0 С	38-39 0 С
Сыпь, характер сыпи	нет	На коже груди вульгарные элементы	нет	нет
Менингиальные знаки	Регидность мышц затылка 3 п/пальца. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон. Верхний Брудзинский положит	Ригидность мышц затылка — сомнительная. Симптом Кернига отриц. с обеих сторон	Регидность мышц затылка 2,5 п/пальца. Симптом Кернига сомнителен с обеих сторон	Ригидность затылочных мышц на 3-4 п/п. Резко положит. симптомы Кернига, Брудзинского с обеих сторон
ОАК	02.12.13г.: нормоцитоз, ускорение СОЭ (29мм/ч) 09.12.13г.: нормоцитоз, СОЭ – 34 мм/ч	21.12.13г.: лейкоцитоз (22.2х10 9 /л), нейтрофилез 30.12.13г.: в пределах нормы	21.11.13г.: лейкоцитоз (10,8х10 9 /л), СОЭ-45 мм/ч 28.11.13г.: лейкоцитоз (17.9х10 9 /л), СОЭ-32 мм/ч	10.12.13г.: умеренный лейкоцитоз (9,9х10 9 /л), лимфопения (14%) 15.12.13г.: в пределах нормы
ОАМ	02.12.13г.: без патологии	21.12.13г.: мутная, L1+, белок 2+, глюкоза 3+ 02.01.14г.: в пределах нормы	20.11.13г.: в пределах нормы	10.12.13г.: без патологии
Б/х крови	05.12.13г.: в пределах нормы	25.12.13г.: в пределах нормы 09.01.14г.: без особенностей	21.11.13 г: в пределах нормы	13.12.13 г.: в пределах нормы 15.12.13 г.: без особеностей
Бак.посевы	02.12.13г.- посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз, листериоз — отр.	22.12.13г.: посев кала, мочи, мокроты — отр. 22.12.13г.: посев мазка из зева — высев Staphylococcuse hemolyticus массивный рост. РПГА с иерсиниозным, брющнотифозным а/г – отр.	20.11.13 г.: посев крови на менингококк– отр. 21.11-22.11.13 г.: посев крови на стерильность – отр. 24.11.13 г.: посев из ликвора на менингококк — отр. 24-25.11.13 г.: посев из н/г на менингококк — отр.	12.12.13г.: посев крови, кала, мочи, мазка зева на иерсиниоз — отр. 14.12.13 г.: посев из н/г на менингококк – отр.
Ликвор	04.12.13г.: кол-во – 2.0, цв.- бесцв. прозр., цитоз 5 в мл 3 , белок 0,33%, глюкоза 6,2 ммоль/л, р. Панди (+-), лимф.- 5%	21.12.13г.: цв.- мутн. с желтоватым оттенком, цитоз 1258 в мл, белок 0,099%, глюкоза 3.1 ммоль/л, р.Панди (+++), лимф.-2%, нейтр. — 98% 30.12.13г.: цв.-проз, цитоз 55 в мл, белок 0,66%, глюкоза 2.8 ммоль/л, р. Панди (++), лимф.- 45%, нейтр. – 10%	20.11.13 г: цитоз- 359 в 1 мл3, лимф.- 32%, нейтр.- 68%, белок- 1,98℅, глюкоза- 2,6 ммоль/л, р. Панди (++++), кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала. 13.12.13 г: цитоз- 14 в 1 мл3, лимф. -12%, нейтр.- 2%, белок — 0,33 ℅, глюкоза- 4,6 ммоль/л, р. Панди (+). Кокковая и диплококковая флора не обнаружена. Пленка не выпала.	10.12.13 г.: Лечение	Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (цефтриаксон, доксициклин, амикацин). Патогенетическая терапия (глюкоза, поляризующая смесь, манит, кетотоп, супрастин, церуллин, фуросемид, дексаметазон, эуфиллин, брузепам, клексан, пле-спа).	Режим 1, диета 5. Антибактериальная терапия (дориплекс, амикацин, ванкомицин). Патогенетическая терапия (эуфиллин, поляризующая смесь, манит, фуросемид, флунол, дексаметазон, клексан, брузепам, супрастин).	Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин, амикацин, цеф 3, сумамед, дориплекс). Патогенетическая терапия (лефлокс, медовир, L – лизин эсцинат, дексаметазон, фуросемид)	Режим 1, диета 15. Антибактериальная терапия (пенициллин, левофлоксацин). Патогенетическая терапия (дексаметазон, маннит, фуросемид, глюкоза, инсулин, аскор.к-та, вит.B1, вит.B6, брузепам, кетотоп, ацесоль)

Диагностические ошибки приходится на грипп (8,7 %), пищевая токсикоинфекции (3,4%), субарахноидальные кровоизлияния (3,2 %), также туберкулез, вторичные менингиты, менингококковая инфекция и другие первичные менингиты. Причиной диагностических ошибок при этих заболеваниях служит неправильная проверка и неадекватность оценка менингеального симптомокомплекса. При выраженном или сомнительном менингеальном синдроме больной с подозрением на менингит должен быть срочно госпитализирован в инфекционный стационар. В приемном покое помимо клинического осмотра производится забор крови для общего анализа, после чего больной госпитализируется в отделение или палату интенсивной терапии.

Врачами в первую очередь решается вопрос о наличии гнойного или серозного менингита, после чего производится спинномозговая пункция. Менингиты обусловлены микробами или вирусами. Как правило, бактериальная микрофлора вызывает гнойный процесс, а вирусы – серозный менингит.[1, 3]

В заключении хотелось сказать, что при постановке заключительного диагноза менингита врач должен руководствоваться клиническими данными, результатами лабораторно — инструментальных исследований, учитывать эпидемиологический анамнез, раннее перенесенные и переносимые заболевания.

Вывод:

Менингеальный синдром обусловливается как воспалительным процессом, вызванным различной микробной флорой (менингит, менигоэнцефалит), так и невоспалительными поражениями оболочек мозга.
Некоторые инфекционные и неинфекционные заболевания протекают с наличием менингеального симптома, что в свою очередь усложняет постановку правильного диагноза.
Постановка диагноза должна основываться на клинических данных, с учетом всей совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных, включая консультации узких специалистов.

А.А. АСКАРОВА, И.С. ҚАЛДЫБАЙ, А.А. ТАНИРБЕРГЕНОВА

МЕНИНГЕАЛДЫ СИНДРОММЕН ҚАТАР ЖҮРЕТІН АУРУДЫҢ ДИФФЕРЕНЦИАЛДЫ ДИАГНОСТИКАСЫ

Түйінді сөздер: менингит, нейротоксикоз, менингеалды синдром, нейроинфекция, интоксикация, менингизм.

A.A. ASKAROVA, I.S. KALDYBAI, A.A. TANIRBERGENOVA

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS OF DISEASES WITH MENINGEAL SYNDROME

Keywords: meningitis, neurotoxicosis, meningeal syndrome, neuroinfection, intoxication, meningism.

Scientific-Practical Journal of Medicine, "Vestnik KazNMU".

Научные публикации, статьи, доклады, рефераты, диссертации, новости медицины, исследования в области фундаментальной и прикладной медицины, публикации журнала "Вестник КазНМУ" и газеты "Шипагер".

ISSN 2524 - 0692 (online)
ISSN 2524 - 0684 (print)

[youtube.player]

Читайте также: