Дифференциальная диагностика перелома кости
Следует проводить с:
1. Изолированный прелом лучевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации лучевой кости определяется локальная болезненность. Характерно для перелома диафиза лучевой кости отсутствие активных пронационных и супинационных движений предплечья. Пассивные ротационные движение предплечья резко болезненны. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
2. Изолированный прелом локтевой кости: механизм повреждения – прямой, характерны боль, припухлость при пальпации, возможна гематома в области повреждения, при осмотре области перелома возможна деформация вследствие смещения отломков, искривление оси предплечья отсутствует. При пальпации локтевой кости определяется локальная болезненность, нарушение непрерывности ребра локтевой кости. Активных пронационные и супинационные движения предплечья, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны в небольшом объёме. Для подтверждения диагноза необходима рентгенограмма предплечья в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
3. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджиа): механизм травмы прямой или косвенный – при падении на землю с опорой на руку, отражение удара палкой поднятым вверх и согнутым под углом 90° предплечьем. При осмотре отмечается характерная для данной травмы деформация конечности: со стороны локтевой кости имеется западение, на лучевой — выбухание. Предплечье укорочено. При пальпации, определяются нарушение непрерывности локтевой кости и уступообразное смещение ее отломков, а также вывихнутая головка лучевой кости. В местах деформации пальпация вызывает локальную болезненность и усиление ее при надавливании. Активные движения невозможны. При пассивном сгибании ощущаются боль и пружинящее сопротивление. Неврологическое обследование позволяет своевременно установить повреждение лучевого, нерва или его ветвей. Рентгенография предплечья в двух проекциях с обязательным захватом лучевого и локтевого суставов уточняет характер повреждения и степень смещения отломков.
4Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеации):механизм травмы косвенный – при падении на землю с опорой на руку, или прямой при ударах по предплечью. При осмотре определяется характерная для данного вида травмы деформация предплечья в нижней трети и в области лучезапястного сустава. На тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны имеется западение, а на ладонной — выпячивание, обусловленные угловым смещением отломков лучевой кости. На тыльно- или -ладонно-локтевой поверхности лучезапястного сустава наблюдается выбухание при соответствующем западении с ладонной или тыльной стороны этой области, обусловленное смещением головки локтевой кости. Пальпация выявляет болезненность в области травмы, искривление оси лучевой кости. При ощупывании легко определяется плотное костное выпячивание на. локтевой стороне лучезапястного сустава —.головка локтевой костив. Нагрузка по оси предплечья болезненна. При надавливании на область головки локтевой кости она легко вправляется и повторно смещается при прекращении давления или движениях предплечья. Рентгенография предплечья с лучезапястным и локтевым суставами в двух проекциях уточняет диагноз и характер смещения отломков.
5. Перелом обоих костей предплечьяклинические симптомы перелома костей предплечья такие же, как и при диафизарных переломах других локализаций. К ним относятся сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анатомическое укорочение предплечья, деформация его под углом, крепитация отломков и патологическая подвижность в месте перелома. При переломах костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отломок, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором .
Клинический диагноз:
Основной:Закрытый оскольчатый перелом дистального метаэпифиза лучевой кости со смещением под углом, по ширине.
Осложнения основного – отсутствуют;
Сопутствующая патология – отсутствует.
ЛЕЧЕНИЕ.
При лечении переломов лучевой кости, наиболее важным является восстановление анатомию и архитектуру лучевой кости.
Основным методом лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе является закрытая ручная репозиция костных отломков под местной анестезией и гипсовая иммобилизация, однако, при консервативном лечении нередко наблюдается вторичное смещение отломков, отрицательно влияющее на функцию поврежденного сегмента. Статистика результатов консервативного лечения переломов костей предплечья в дистальном отделе показывает, что 23,8-42% случаев возникает вторичное смешение отломков в гипсовой повязки.
РАЗГИБАТЕЛЬНЫЙ ПЕРЕЛОМ (Коллеса) возникает при падении с упором на разогнутую кисть, в 70—80% случаев сочетается с отрывом шиловидного отростка локтевой кости (рис. 68). Признаки: штыкообразная деформация с выпиранием дистального конца лучевой кости кпереди, отек, локальная болезненность при пальпации и нагрузке по оси. Активные движения в лучезапястном суставе невозможны, почти полностью выключается функция пальцев. Характерным признаком перелома лучевой кости в типичном месте является изменение направления линии, соединяющей оба шиловидных отростка (рис. 69). Диагноз подтверждается рентгенологически.
Лечение.Предплечье и кисть фиксируют по ладонной поверхности транспортной шиной. Больного направляют в травмпункт.
При переломах без смещения отломков кисть и предплечье иммобилизуют гипсовой лонгетой на А—5 нед. Реабилитация — 1—2 нед. Трудоспособность восстанавливается через 1— 1'/2 Мес. При переломах со смещением отломков под местным обезболиванием производят репозицию. Больной лежит на столе, пострадавшая рука, отведенная и согнутая в локтевом суставе, находится на приставном столике. Помощники осу-
 |
 |
 |
ществляют тягу по оси предплечья (за I и II—III пальцы, противотяга — за плечо). При постепенно нарастающей тяге кисть перегибают через край стола и отводят ее в локтевую сторону. Травматолог пальпаторно проверяет стояние отломков и направление линии между шиловидными отростками. Не нарушая тяги, накладывают гипсовую лонгету по тыльной поверхности от головок пястных костей до локтевого сустава с обязательным захватом предплечья на Ъ/
При постановке диагноза перелома необходимо учитывать следующие аспекты.
= Обстоятельства травмы (травмогенез).
= Абсолютные (прямые) признаки переломов:
= Относительные (косвенные) признаки переломов:
· боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
· наличие припухлости (гематомы);
· нарушение (отсутствие) функции конечности.
Перелом шейки плечевой кости
Травмогенез: падение с опорой на вытянутую руку, локоть, область плечевого сустава.
Симптомы: локализованная боль и болезненность при бимануальной пальпации в зоне плеча, кровоизлияние и отёк.
Дифференциальная диагностика: с вывихом плеча, ушибом плечевого сустава.
Перелом диафиза плеча
Травмогенез: падение с опорой на локоть, резкое выкручивание плеча, прямой удар по плечу
Травмогенез: падение на вытянутую и отведённую кзади руку.
Симптомы: попытка приведения руки к груди вызывает резкую боль. Наличие пружинящего ощущения при попытках приведения конечности. (Пробу следует проводить очень осторожно! При резком движении плеча вывих может трансформироваться в перелом-вывих.) На месте головки плеча определяют западение дельтовидной мышцы, головка может пальпироваться в подмышечной впадине. Необходимо проверить пульсацию на лучевой артерии и функцию тыльного разгибания кисти (возможно повреждение подкрыльцовой артерии, плечевого сплетения).
Дифференциальная диагностика: перелом шейки плеча.
Травмогенез: падение на вытянутую руку, плечевой сустав; прямой удар.
Симптомы: деформация ключицы, патологическая подвижность, припухлость, крепитация отломков. Центральный отломок выстоит несколько кпереди и кверху, периферический опускается книзу.
Закрытые повреждения локтевого сустава
Из всех костей, образующих локтевой сустав, по клиническим признакам можно диагностировать с достаточной достоверностью только перелом локтевого отростка. Переломы других костей (мыщелков плеча, головки лучевой кости, венечного отростка) диагностируют предположительно.
Симптомы: локализованная боль и болезненность, наличие гематомы. Резкое ограничение функции сустава.
Переломы костей предплечья
Травмогенез: падение с упором на кисти рук, вследствие прямого удара по предплечью, при автомобильных авариях и т.д.
Симптомы: при переломах обеих костей предплечья отмечают деформацию предплечья, патологическую подвижность, локализованные боль и болезненность, усиление боли в области перелома при осевой нагрузке.
Травмогенез: автомобильная травма, когда травмирующие силы действуют по оси согнутой в коленном суставе ноги при фиксированном туловище; при падении с высоты.
Дифференциальная диагностика: в отличие от переломов деформации при вывихах бедра носят фиксированный характер. При попытке изменить положение ощущается пружинистое сопротивление. Прослеживается уплощение контуров тазобедренного сустава на стороне повреждения.
Симптомы. Выделяют эпифизарные, метафизарные и диафизарные переломы.
· Метафизарные переломы часто бывают вколоченными. Локализованные боль и болезненность, усиление болей в области перелома при нагрузке конечности по оси. Возможно укорочение конечности.
Закрытые повреждения коленного сустава
Травмогенез: падение на колени, во время транспортных происшествий и при падениях с высоты.
Симптомы: боль, увеличение контуров сустава, ограничение движений, симптом баллотирования надколенника. Для повреждения мениска характерен внезапно наступающий блок движений. При переломе надколенника часто происходит разрыв бокового сухожильного растяжения, благодаря чему верхний отломок надколенника смещается кверху. Коленный сустав увеличен в объёме, отмечается боль в переднем отделе сустава, там же нередко определяют ссадины и гематому. Пальпаторно иногда можно выявить дефект между отломками надколенника.
Перелом костей голени
Травмогенез: прямые удары, повороты конечности при фиксированной стопе.
Симптомы: возникновение боли и припухлости, локализующихся ниже коленного сустава. Как правило, присутствуют 3-4 абсолютных признака перелома (костная деформация, костная крепитация, патологическая подвижность) и все относительные признаки.
Повреждения голеностопного сустава
Чаще всего наблюдаются растяжения-разрывы связок голеностопного сустава, затем переломы лодыжек, основания пятой плюсневой кости и т.д.
Травмогенез: бытовой травматизм (внезапное подвёртывание стопы внутрь или наружу, падение с высоты, падение на стопу тяжёлых предметов).
Симптомы: при растяжении-разрыве связок голеностопного сустава быстро развиваются отёк вследствие кровоизлияния с внутренней или наружной стороны сустава, боли при супинации. При пальпации под лодыжками — болезненность. При переломе обеих лодыжек с подвывихом стопы сустав существенно увеличен в объёме, попытка движений вызывает значительную болезненность. Ощущается крепитация отломков. Пальпация наружной и внутренней лодыжек выявляет болезненность.
Неотложная помощь при переломах и вывихах включает в себя следующие мероприятия:
· транспортную иммобилизацию (при переломах костей верхних конечностей необходима иммобилизация двух суставов, нижних конечностей — трёх суставов);
· доставку пострадавших в травматологическое отделение;
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ). Сотрясение (СГМ), Ушиб (УГМ) головного мозга.
Сочетанные повреждения – это одновременные повреждения тканей или органов нескольких анатомических областей тела одним поражающим фактором. К сочетанным повреждениям челюстно-лицевой области относится травма мягких тканей или костей лица, сочетающаяся с черепно-мозговой травмой.
Сочетанное повреждения может быть одиночным, если оно нанесено одним ранящим агентом, или множественным, если ранящих агентов было два или больше. В свою очередь множественные повреждения могут быть изолированными, когда в одной анатомической области наблюдаются повреждения, нанесенные несколькими ранящими агентами, и сочетанными, когда две анатомические области или более поражены одновременно несколькими ранящими агентами.
Наблюдается зависимость между характером переломов костей лица и тяжестью повреждений других областей тела, в первую очередь тяжестью черепно-мозговой травмой.
Особенностью переломов костей лицевого скелета является возможность одновременной травмы головного мозга, периферических ветвей нервной системы, кровеносных сосудов, нижнечелюстного сустава, зуба, мягких тканей лица и полости рта. Установлено, что повреждения челюстно-лицевой области сопровождаются изменениями интракраниальной гемодинамики и функциональными сдвигами в центральной нервной системе, поэтому этот вид травмы следует считать сочетанным [1] (УД – С).
Название протокола: Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно-лицевая травма.
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
S02.40 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-закрытый
S02.41 Перелом скуловой кости и верхней челюсти-открытый
S02.60 Перелом нижней челюсти-закрытый
S02.61 Перелом нижней челюсти-открытый
S02.70 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.71 Множественные переломы костей черепа и лицевых костей-открытый
S02.80 Переломы других лицевых костей и костей черепа-закрытый
S02.81 Переломы других лицевых костей и костей черепа-открытый
S02.90 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-закрытый
S02.91 Перелом неуточненной части костей черепа и лицевых костей-открытый
Сокращения используемые в протоколе:
ACT – аспартатаминотрансфераза;
AЛT – аланинаминотрансфераза;
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека.
ВНЧС – височно-нижнечелюстной сустав;
МРТ – магнитоно-резонансная томография;
КТ – компьютерная томография;
ЛФК – лечебная физкультура;
ОАК – общий анализ крови;
ОАМ – общий анализ мочи
СОЭ – скорость оседания эритроцитов;
УВЧ – ультравысокие частоты;
УЗИ – ультразвуковое исследование;
УФО – ультрафиолетовое облучение;
ЭКГ – электрокардиограмма;
ЭХОКГ – эхокардиограмма.
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: дети и взрослые.
Пользователи протокола: врачи челюстно-лицевые хирурги, врачи скорой неотложной помощи, травматологи, нейрохирурги.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика |
Классификация
Клиническая классификация.
Множественные (сочетанные) переломы лицевых костей и костей черепа. Сочетанная черепно - лицевая травма (СЧЛТ).
А. Перелом скуловой кости и верхней челюсти:
- Перелом скуловой кости и дуги.
- Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор – ІІІ.
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор – ІІ.
Б. Переломы нижней челюсти:
- Переломы тела нижней челюсти.
- Переломы ветви нижней челюсти.
- Множественные переломы (тела и ветви) нижней челюсти.
В. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей:
- Перелом верхней челюсти по Ле-Фор - І.
- Множественные переломы черепа и лицевых костей с упоминанием
внутричерепной травмы [5].
Г. Переломы других лицевых костей и костей черепа:
- Перелом альвеолярного отростка нижней и верхней челюстей.
- Перелом небной кости.
- Перелом передней стенки верхнечелюстного синуса.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования на амбулаторном уровне при обращении в травматологический пункт [9,11]:
· рентгенография костей лицевого скелета.
· ОАК;
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: нет.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· Определение группы крови по системе ABO;
· Определение резус-фактора крови;
· биохимический анализ крови (белок, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза, тимоловая проба, мочевина, креатинин, остаточный азот)
· коагулограмма (ПТИ, протромбиновое время, МНО, фибриноген, АЧТВ, тромбиновое время, этаноловый тест, тромботест);
· КТ костей лицевого скелета;
· ЭКГ.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.
Диагностические критерии постановки диагноза [2,3,11,12,23]:
Жалобы и анамнез:
Жалобы:
· боль и припухлость в области мягких тканей;
· кровотечение из полости рта и/или носа;
· головокружение, тошнота, рвота;
· нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речи, зрения.
Анамнез:
· время получения и обстоятельства травмы;
· механизм получения травмы:
· вид повреждающего агента;
Лабораторные исследования:
· ОАК: низкий гематокрит в следствии кровопотери, повышение количества лейкоцитов крови - указывает на воспалительный процесс.
С учетом коагулограммы
Инструментальные исследования:
· Рентгенография костей лицевого скелета: нарушение целостности костей лицевого скелета, изменение пропорций глазниц, верхнечелюстных синусов. Снижение пневматизации верхнечелюстных, лобных синусов.
· КТ костей лицевого скелета: повреждение костной ткани лица.
Показания для консультации специалистов:
· врача-нейрохирурга – при наличии симптомов повреждения головного мозга
· врача-оториноларинголога – при сочетанном повреждении ЛОР-органов;
· врача-офтальмолога – при повреждении стенок глазницы;
· врача травматолога – при сочетанном повреждении костей скелета;
· врача анестезиолога – реаниматолога – с целью определения тактики анестезиологического пособия.
· консультации других специалистов при наличии сопутствующей
патологии.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика [4,8].
Лечение
Цели лечения:
· окончательная стабилизация состояния пострадавшего (ликвидация болевого синдрома, кровотечения, отсутствие и предупреждение асфиксии, шока).
· устранение нарушении функции (репозиция, иммобилизация, фиксация костных отломков).
· нормализация функции (профилактика воспалительных осложнений).
Тактика лечения [4,19,20,21,22] (УД-В).
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМА КОСТЕЙ ЛИЦА С ЗСЧМТ
В отношении адекватной организации неотложной помощи и участия различных специалистов врачей в процессе диагностики и лечения сочетанной травмы челюстно-лицевой области нами разработана адекватная рабочая классификация. Учитывая сложность организации медицинской помощи при сочетанной челюстно-лицевой и черепно-мозговой травмах и, дополняя сокращенными абривиатурами (ОРОТ- орофациальная травма, ОТОТ-оториноларингологическая травма, ОФТАТ-офтальмологическая травма), мы предлагаем алгоритм, однотипную систему классификации с сокращенной формой заполнения телемедицинской документации: Легкую степень травмы, мы предлагаем отметить в документации буквой "Л "и знаком "+" (" Л +"). Среднюю степень - ("С++"). Тяжелую степень - (" Т+++").
И тогда, при сочетанной челюстно-лицевой травме различной степени тяжести и черепно-мозговой травме легкой степени тяжести (ЧМТ-1), предложенная рабочая модификация классификации СЧЛТ поможет определить "адреса" телемедицинской диагностики и помощи (см приложение 04).
Немедикаментозное лечение:
· Режим при консервативном лечении – общий, в ранний послеоперационный период – полупостельный, с последующим переходом на общий;
Диета с учетом особенностей детского возраста:
· для детей до 3х летнего возраста диета молочная.
· для детей с 3х летнего возраста и подростков челюстная диета.
· взрослым стол №1, с последующим переходом на стол №15.
· больных с челюстно-лицевой травмой кормят 5 раз в сутки.
Специальный уход за полостью рта.
· необходимо не реже 3 раз в сутки протирать зубы и слизистую оболочку полости pтa раствором фурацилина, калия перманганата.
· для очистки рта должны применять зубные щетки, у которых пучки срезаны через ряд.
· после шинирования следует тщательно не реже 6 раз в сутки проводить ирригацию полости рта.
· рациональная психотерапия с момента обращения больного до полной реабилитации.
Медикаментозное лечение:
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: нет;
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
| № | Препарат, формы выпуска | Дозирование | Длительность и цель применения |
| Антибиотикопрофилактика | |||
| 1 | Цефазолин порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг и 1000 мг | 1 г в/в (детям из расчета 50 мг/кг однократно) | 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции с целью профилактики воспалительных реакций |
| 2 | Цефуроксим + Метронидазол | ||
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет.
Другие виды лечения, оказываемые на стационарном уровне:
По показаниям:
· противошоковая терапия по схеме, интубация трахеи с проведением ИВА.
· операция ручная репозиция и иммобилизация отломков челюсти с помощью назубных щин;
· Физиолечение;
· Магнитотерапия;
· Механотерапия;
· ЛФК.
Другие виды лечения оказываемые на этапе скорой медицинской помощи:
По показаниям: - интубация трахеи с проведением ИВА, катетеризация центральных вен с проведением инфузионной терапии, совершенствование средств транспортной иммобилизации (см. приложение 01-03).
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· Открытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти – при открытом переломе ветви нижней челюсти.
· Закрытая костная пластика [остеотомия] ветвей нижней челюсти при –закрытом переломе ветви нижней челюсти.
· Локальное иссечение или деструкция пораженного участка кости лицевого черепа – при мелькооскольчатых переломах, при удалении зуба из линии перелома, иссечение деструктивных участков кости.
· Иссечение и реконструкция костей лицевого черепа – при смещениях отломков сломанной кости, при образовании дефекта и деформации.
· Другие виды рассечения кости лицевого черепа – при вколоченных переломах костей лицевого скелета.
· Открытая репозиция височно-нижнечелюстного вывиха – при внутрисуставных вывихопереломах со смещением отломков.
· Внедрение синтетического имплантата в кость лицевого черепа –при смещениях отломков и при образовании дефекта костной непрерывности.
· Костный трансплантат в кость лицевого черепа – при образовании большого дефекта неустранимой обычным остеосинтезом.
Профилактика осложнений:
1. Необходима скоординированная работа команды специалистов:
челюстно-лицевого хирурга, невролога, нейрохирурга,
офтальмолога, оториноларинголога, стоматолога.
2. Оперативное лечение должно производиться в максимально ранние сроки с учетом состояния пациента. Своевременность лечения.
3. Профилактика функциональной перегрузки пародонта, жевательного аппарата.
4. ЛФК, физиолечение, соблюдение специальной гигиены, санации и протезирования полости рта.
Дальнейшее ведение (см. Приложение 05):
· диспансерное наблюдение у врача челюстно-лицевого хирурга – 2 раза в год;
· контрольный осмотр через 1-3,6,12 месяцев;
· рациональное протезирование через 6-8 месяцев;
Индикаторы эффективности лечения:
· восстановление целостности костной ткани костей лицевого скелета;
· восстановление физиологического прикуса пациента;
· восстановление функции челюстей;
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Кетопрофен (Ketoprofen) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Цефазолин (Cefazolin) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin) |
| Этамзилат (Etamsylate) |
Госпитализация
Показания для госпитализации.
Показания для экстренной госпитализации:
· Нарушение общего состояния пациента (шок, кома, асфиксия, кровотечение).
· Нарушение целостности челюстных и лицевых костей в результате травмы;
Показания для плановой госпитализации: нет.
Информация
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент: Уразалин Жаксылык Бекбатырович – врач челюстно-лицевой хирург высшей категории, д.м.н. профессор кафедры хирургической стоматологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова.
Условия пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Перелолм коости — полное или частичное нарушение целостности кости при нагрузке, превышающей прочность травмируемого участка скелета. Переломы могут возникать как вследствие травмы, так и в результате различных заболеваний, сопровождающихся изменениями в прочностных характеристиках костной ткани.
Переломы плечевой кости
Перелом верхнего эпиметафиза плечевой кости
Переломы хирургической шейки принято разделять на:
– приводящие — обломки устанавливаются под углом;
– отводящие, при которых угол открыт кнаружи.
Многие переломы сопровождаются смещением костных отломков по ширине и длине.
Резкие боли в области плечевого сустава, усиливающиеся при движениях конечности. Болезненная пальпация. Деформация выражена умеренно, видна припухлость.
Окончательный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Рентгенограмму обязательно делают в 2-х проекциях.
Зависит от тяжести повреждения. Амбулаторному лечению подлежат вколоченные переломы. Накладывают широкую гипсовую лонгету от здоровой лопатки до основания пальцев кисти поврежденной конечности. В подмышечную впадину укладывают ватно-марлевый валик. Предплечье должно быть согнуто под прямым утлом. Стационарному лечению подлежат дети, получившие переломы со смещением. Сопоставление отломков проводится под наркозом.
Перелом диафиза плечевой кости
Клиническая картина характеризуется резкими болевыми ощущениями в области перелома. Рентгенологическое исследование проводят для уточнения характера перелома.
Проводят закрытую репозицию путем ручного сопоставления отломков под наркозом.
Техника закрытой репозиции. Путем медленного вытяжения сначала сопоставляют смещение по длине, а затем давлением пальцев сопоставляют отломки. Фиксируют тыльной гипсовой лонгетой при согнутом предплечье.
Не требуют репозиции переломы с небольшим поперечным смещением. Лечение осуществляется путем фиксации гипсовой лонгетой.
Сроки иммобилизации зависят от характера перелома. Поднадкостничные переломы нуждаются в фиксации до 3-х недель, после репозиции снимают после 25—30 дней.
Переломы костей предплечья
Переломы локтевой кости
Переломы локтевого отростка
Клиника, диагностика. Во время осмотра выявляется припухлость. Иногда наблюдаются сглаженность контуров локтевого сустава из-за отечности, кровоизлияние и гемартроз.
При прощупывании локтевого отростка определяется локальная болезненность, а при смещении отломков — патологическая подвижность, иногда отмечается крепитация. В локтевом суставе все движения резко ограничены.
Рентгенологическое исследование позволяет поставить точный диагноз.
Осложнения. Повреждение нервов или крупных сосудов возникает достаточно редко.
Дифференциальная диагностика. Проводят с ушибами.
Лечение. Переломы без смещения или с незначительным смещением лечат обездвиживанием конечности гипсовой лонгетой. Назначают физиотерапевтические процедуры. После снятия гипсовой лонгеты назначают разработку движений в локтевом суставе. Лечение проводится амбулаторно.
При расхождении отломков больше чем на 4—5 мм проводят репозицию. Сопоставление отломков проводят под наркозом.
Переломы венечного отростка локтевой кости
Клиника, диагностика. Жалобы на умеренные боли в поврежденном суставе, которые усиливаются в момент сгибания и разгибания. Форма сустава не изменена. При пальпации определяется болезненная точка в локтевом сгибе, что и позволяет заподозрить перелом.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз, хотя исследование затруднено из-за небольшого размера венечного отростка и наслоения других костей.
Лечение. Заключается в обездвиживании поврежденной конечности. Если есть хоть небольшое смещение костных отломков, то гипсовую лонгету накладывают при максимально согнутом предплечье.
Сочетанные переломы локтевого и венечного отростка
Клиника. Переломы с одновременным повреждением обоих отростков локтевой кости, не сопровождающиеся смещением отломков. Эти переломы имеют скудную симптоматику: небольшая припухлость и кровоизлияние в области перелома, ограниченные активные и пассивные движения, пальпация, болезненная в проксимальном отделе локтевой кости.
Лечение. Лечение осуществляется в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизуют задней гипсовой лонгетой.
Перелом локтевого отростка, осложненный вывихом костей предплечья
Клиника, диагностика. При осмотре определяется вынужденное положение предплечья. В месте ушиба имеется кровоизлияние. Локтевой сустав в переднезаднем размере увеличен. Спереди видна припухлость. Сбоку и сзади в верхнем отделе предплечья определяется деформация. Характерны отсутствие активных движений, болезненные пассивные движения.
Возможны повреждения нервных стволов и крупных сосудов. Первичный осмотр включает в себя неврологическое исследование поврежденной конечности. Для уточнения диагноза проводят рентгенографию.
Лечение. Лечение складывается из вправления вывиха и репозиции перелома. Вывих вправляют под эфирным наркозом путем вытяжения и противовытяжения с одновременным давлением пальцев на выступающий венечный отросток. После вправления проводят контроль рентгенологическим исследованием. При достижении хорошего стояния костных отломков накладывают гипсовую лонгету на 10— 12 дней при разогнутой конечности. Назначаются физиотерапия и лечебная гимнастика.
Смещение локтевого отростка более чем на 5 мм является показанием к оперативному вмешательству.
Перелом диафиза локтевой кости
Клиника, диагностика. На месте повреждения видна деформация. При прощупывании определяются болезненность и патологическая подвижность. Активные и пассивные движения болезненны. Рентгенологическое исследование подтверждает или уточняет диагноз.
Лечение. Заключается в фиксации поврежденной конечности гипсовой лонгетой на 10—12 дней. При угловом смещении необходимо исправить деформацию путем давления пальцами на выступающий отдел кости. Фиксируют конечность гипсовой лонгетой.
При полном смещении отломков проводят репозицию под наркозом. Вытяжением за кисть и непосредственным давлением на выступающие концы отломков удается их сопоставить. При безуспешной репозиции прибегают к хирургическому лечению.
Переломы лучевой кости
Перелом шейки лучевой кости
Клиника, диагностика. Ребенок держит поврежденную конечность в полусогнутом положении. Во время осмотра видна ограниченная припухлость в области перелома, которая постепенно распространяется на весь сустав. При пальпации наружной поверхности локтевого сустава определяется болезненность. Активные движения предплечья резко ограничены из-за болезненности, сгибание и разгибание в локтевом суставе возможны.
Осмотр больного заканчивают неврологическим обследованием конечности.
Рентгенологическое исследование подтверждает наличие перелома и уточняет характер смещения.
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с растяжением связок, ушибом локтевого сустава.
Лечение. После проведения рентгенологического исследования и уточнения диагноза больному накладывают заднюю гипсовую лонгету от пальцев до верхней трети плеча при согнутом предплечье. Лечение проходит амбулаторно. Полные движения восстанавливаются через 2—3 недели после снятия гипса.
Переломы со смещением головки лучевой кости более чем на 15—20° и поперечным расхождением отломков подлежат репозиции под наркозом.
Переломы диафиза лучевой кости
Встречаются редко. Повреждение сопровождается полным смещением отломков.
Клиника, диагностика. Полный перелом в среднем отделе предплечья сопровождается деформацией, болезненностью при пальпации.
Рентгенографию следует проводить в двух взаимно перпендикулярных проекциях, это помогает уточнить диагноз и при наличии смещения определяет его характер.
Лечение. Проводят амбулаторно. Предплечье фиксируют гипсовой лонгетой от пальцев до средней трети плеча сроком на 14—18 дней.
Переломы со смещением подлежат репозиции, которую осуществляют под наркозом.
Повреждение Галеацци
Непрямой механизм повреждения. У детей встречается относительно редко.
Клиника. Складывается из симптомов перелома лучевой кости и угловой деформации отломков с небольшой припухлостью и болезненностью на внутренней поверхности лучезапястного сустава. После рентгенологического исследования устанавливается окончательный диагноз.
Лечение. Производят путем закрытой репозиции. Сначала устраняют смещение отломков луча, одновременно хирург давлением пальцами вправляет головку локтевой кости. Фиксация конечности осуществляется глубокой гипсовой лонгетой, которая накладывается от верхней трети плеча до головок пястных костей. Сроки фиксации 3—4 недели.
Эпифизеолиз дистального конца лучевой кости
Можно считать характерной формой повреждения скелета у детей.
Клиника, диагностика. При небольшом смещении клиническая картина выражена незначительно. Болезненность и припухлость расцениваются как следствие ушиба. При значительных смещениях заметны штыкообразная форма области лучезапястного сустава, отек и ограничение движений.
Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Лечение. Как правило, консервативное. Репозицию осуществляют под кратковременным наркозом, без применения грубых манипуляций.
Переломы обеих костей предплечья
Переломы наблюдаются в основном в средней и нижней трети.
Поднадкостничные переломы: локализуются в дистальном отделе костей предплечья. Они возникают от небольшого прямого воздействия — падения на руку с упором на ладонь.
Клиника, диагностика. Жалобы на боли в нижнем отделе предплечья, наблюдается умеренная припухлость. Движения практически не ограничены. Прощупывание и осевая нагрузка болезненны. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.
Лечение. Только в условиях травматологического пункта. Проводят фиксацию конечности гипсовой лонгетой. Срок фиксации 2 недели.
Надломы кости: характерны для младшего детского возраста
Клиника, диагностика. Ребенок жалуется на болезненность в области перелома. Ротационные движения резко ограничены, сгибание и разгибание сохранены в полном объеме.
Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Лечение. Проводится в амбулаторных условиях, при надломах конечности без углового смещения ее фиксируют гипсовой лонгетой сроком 2—3 недели.
Если имеется угловое смещение, репонируют под кратковременным наркозом.
Полные переломы: как правило, сопровождаются значительным смещением отломков
Клиника, диагностика. Этот вид повреждения считается наиболее тяжелым среди других повреждений. Наблюдаются значительная деформация, отек, ограничение функции и резкая болезненность.
Рентгенологическое исследование проводят в двух взаимно перпендикулярных проекциях.
Лечение. Проводят в условиях стационара. Закрытое сопоставление отломков — это метод при лечении детей с переломами обеих костей предплечья. Репозицию проводят под наркозом.
Переломы костей запястья и кисти
Большинство повреждений запястья и кисти подлежит амбулаторному лечению. Однако некоторые переломы со смещением отломков требуют репозиции.
Наблюдаются относительно редко, в основном у детей школьного возраста, чаще отмечается повреждение ладьевидной кости.
Лечение. Проводят иммобилизацию лучезапястного сустава гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья при слегка разогнутой кисти.
Срок иммобилизации должен быть большим — 6 недель, так как кости запястья недостаточно хорошо кровоснабжаются. Назначают физиотерапию, лечебную гимнастику. После контрольной рентгенографии снимают гипсовую лонгету.
Через 1,5—2 месяца проводят контрольную рентгенографию в связи с возможным асептическим некрозом травмированной кости.
Переломы пястных костей
Не сопровождаются значительным смещением.
Клиника, диагностика. В области ушиба на тыльной стороне кисти определяются припухлость и кровоизлияние. При пальпации над местом перелома определяется резкая болезненность.
Лечение. Если перелом без смещения, проводят обездвиживание конечности и накладывают гипсовую лонгету. Срок фиксации 10—14 дней.
При остеоэпифизеолизе I пястной кости со смещением проводят репозицию под наркозом.
Переломы костей запястья и кисти
Большинство повреждений запястья и кисти подлежит амбулаторному лечению. Однако некоторые переломы со смещением отломков требуют репозиции.
Наблюдаются относительно редко, в основном у детей школьного возраста, чаще отмечается повреждение ладьевидной кости.
Лечение. Проводят иммобилизацию лучезапястного сустава гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети предплечья при слегка разогнутой кисти.
Перелом фаланг пальцев
У детей происходит под действием прямого удара. Сильные смещения наблюдаются редко. Могут возникать острые переломы ногтевых фаланг с образованием дефекта мягких тканей кончика пальца, но эти повреждения возникают в основном у детей дошкольного возраста.
Клиника, диагностика. Жалобы на боль в месте ушиба, особенно при сгибании и разгибании. Определяются кровоизлияние и отек, могут быть деформация и укорочение фаланги при смещении отломков.
Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.
Лечение. Заключается в кратковременной иммобилизации гипсовой шиной. Переломы со смещением отломков нуждаются в репозиции под кратковременным наркозом.
При открытых переломах ногтевых фаланг с отрывами частей мягких тканей показана пластическая операция.
Закрытая травма груди
Травмы груди разнообразны по характеру повреждения, их сочетанию и тяжести. Самые распространенные переломы — это переломы костей, образующих грудную клетку.
Переломы лопатки
Наиболее характерны поднадкостничные переломы лопатки с локализацией в области тела акромиального отростка.
Клиника, диагностика
Больной жалуется на боль при отведении плеча, приведении лопаток к позвоночнику, редко — на боль при дыхании. При пальпации и осмотре можно выявить припухлость или резкую болезненность по линии перелома.
При нарушении целостности акромиального отростка наблюдается припухлость по наружной поверхности плечевого сустава. Переломы анатомической и хирургической шейки встречаются относительно редко.
Рентгенологическое исследование обычно проводят в прямой, косой и боковой проекциях.
Лечение
Осуществляется фиксацией конечности повязкой Дезо в течение 10—14 дней с последующим ношением конечности на косынке.
Показанием к госпитализации и проведению репозиции под наркозом служит наличие смещения.
Переломы ключицы
По характеру повреждения переломы ключицы бывают:
– со смещением отломков;
Клиника, диагностика
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз. Рентгенограмму проводят в одной — переднезадней проекции, в положении лежа и стоя.
Дифференциальная диагностика проводится с:
– переломом верхней трети плечевой кости;
– подвывихом головки лучевой кости.
Лечение
Метод фиксации конечности зависит от возраста ребенка и вида смещения. Хорошие отдаленные результаты достигаются применением повязки Дезо. Необходимость в репозиции ключицы возникает крайне редко. Детям более старшего возраста повязку Дезо накладывают только при переломах без смещения.
В одномоментной закрытой репозиции нуждаются переломы полные косые и поперечные переломы, репозицию осуществляют под местной анестезией 0,5—1%-ным раствором новокаина введением в гематому.
Переломы ребер
Клиника, диагностика
Жалобы на затруднение дыхания из-за резкой болезненности. При внешнем осмотре обычно выявляется кровоизлияние, может быть подкожная эмфизема. При пальпации над повреждением определяется сильная болезненность, особенно при осевой нагрузке на реберное кольцо.
При множественных переломах общее состояние ребенка тяжелое, дыхание поверхностное. Могут выявляться признаки травматической асфиксии — мелкие кровоизлияния на склерах, коже лица, одутловатость.
Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Лечение
Обычно не вызывает затруднений. Проводят спиртоновокаиновую блокаду межреберных нервов и накладывают фиксирующую лейкопластырную повязку в положении максимального вдоха на 7—10 дней.
Переломы грудины
Встречаются достаточно редко, это обусловлено упругостью и эластичностью грудной клетки. Повреждение обычно возникает вследствие прямого удара. Локализация повреждения обычно у места перехода рукоятки в тело грудины.
Клиника, диагностика
Жалобы на сильную боль в области перелома, которая усиливается при дыхании и прощупывании. В месте ушиба отмечаются припухлость и кровоизлияние. Деформации обычно нет. Окончательный диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования, проводят в строго боковой проекции.
Лечение
Заключается в ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки циркулярной лейкопластырной повязкой. Если отломки смещены, то ребенка укладывают на жесткую кровать с умеренным переразгибанием позвоночника в грудном отделе, одновременно проводят вытяжение на глиссоновой петле в течение 10—12 дней. В день поступления всем детям проводят спирто-новокаиновое обезболивание места перелома.
Читайте также: