Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита

Дифференциальная диагностика остеохондроза позвоночника и туберкулезного спондилита (Г. И. Аверин, Г. Ф. Морозов, г. Тюмень)

Дифференциальная диагностика туберкулезного спондилита нередко является нелегкой задачей. Это объясняется многообразием клинических симптомов этого заболевания и сходством их с признаками многих других нетуберкулезных поражений позвоночника.

Проведенный нами анализ причин ошибочных диагнозов показал, что их источниками чаще всего бывает недостаточное знакомство врачей общего профиля с клинической картиной начальных форм туберкулеза позвоночника. При этом ошибки диагностики при спондилитах у взрослых встречаются чаще, чем при заболеваниях детей. Одной из причин ошибочного диагноза у взрослых является частое отсутствие у них такого наиболее выраженного признака туберкулезного спондилита, как деформация позвоночника. Что касается характера болей при спондилите у взрослых, то они весьма схожи с неврологическими или корешковыми болями при других заболеваниях, в частности, при остеохондрозе позвоночника.

Многие авторы, занимающиеся изучением остеохондроза, отмечают что начальными признаками этого заболевания являются незначительные боли в области пораженного отдела позвоночника, явления так называемой "утомляемости" без каких-либо проявлений корешковой симптоматики. У многих из них эти явления остаются очень долго, не переходя в следующую стадию (появление корешковых симптомов), однако постоянно продолжают напоминать больным о каком-то "дискомфорте" или как говорят английские авторы, "нестабильности" в определенных позвоночных сегментах.

Осмотр больных как остехондрозом, так и туберкулезным спондилитом порой не выявляет выстояния остистых отростков, тем более не отмечается видимых на глаз деформаций. Вместе с тем у ряда больных можно четко отметить тенденцию к образованию плоской спины. Локальные боли и боли при нагрузке по оси характерны для всех больных.

В процессе дифференциальной диагностики больных с заболеваниями позвоночника ведущим является рентгенотомографическое обследование. Рентгенологическая картина остеохондроза и туберкулеза настолько характерна, что только лишь полное незнание этих заболеваний может привести к печальным ошибкам. Недоразумения возможны в связи с тем, что и при туберкулезе и остеохондрозе имеется один и тот же важный рентгенологический симптом - сужение межпозвонковой щели. А коренное различие состоит в измерениях замыкательной пластинки выше и ниже лежащих позвонков. Туберкулезному процессу соответствует разрушение замыкательной пластинки. Рентгенологически это проявляется смазанностью ее рисунка, нечеткостью контуров. Остеохондрозу же, как дегенеративному процессу, соответствуют склеротические изменения, сопровождающиеся рентгенологически резким уплотнением замыкательной пластинки.

За туберкулез позвоночника иногда принимают хрящевые грыжи Шморля рентгенологическая картина может иметь некоторое сходство с изменениями при спондилите, особенно при образовании хрящевых узлов в двух соседних позвонках. Последние выражаются в виде хорошо отграниченных небольших дефектов на верхних или нижних площадках тел позвонков. Но и в этих случаях никаких воспалительных и деструктивных изменений в телах позвонков нет.

К сожалению, многие больные с заболеваниями позвоночника на целенаправленное рентгенологическое исследование назначаются очень поздно. До этого они долгое время находятся под наблюдением невропатологов и общих хирургов, у которых лечатся по поводу "неврита", "радикулита", "ишиалгии", "миалгии" и других заболеваний.

Особенно часто встречаются случаи поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц пожилого возраста. Поздняя диагностика туберкулезного спондилита ведет к несвоевременной госпитализации больных и соответственно увеличивает число запущенных и осложненных форм заболевания.

С целью выяснения причин поздней диагностики туберкулезного спондилита у лиц старше 50 лет нами изучены данные клинического и рентгенологического исследования 148 больных, направленных на лечение в Заводоуковский противотуберкулезный санаторий. Среди них - 46 мужчин и 102 женщины. В возрасте 50 - 55 лет было 77 больных, 56 - 60 лет - 31, 61 - 65 лет - 24, 66 - 70 лет - 11 и старше 70 лет - 5 больных.

Диагноз туберкулезного спондилита до 1 года с момента заболевания поставлен только у 51 больного (34,4%), а у 97 - (65,6%) - свыше 1 года, в том числе свыше 3 лет - у 38 больных (26,0%).

По локализации поражения первое место занимают нижне-грудные и поясничные позвонки (79,0%) у большинства отмечалось поражение двух позвонков - 77,6%, поражение четырех и более позвонков - у 15,4%.

Большинство больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий не в начале болезни, а в стадии разгара заболевания, с ясно выраженными симптомами болезни. Более половины пожилых больных туберкулезным спондилитом поступили в санаторий при наличии осложнений. 97 больных (65,5%) имели натечные абсцессы, 18 (12,1%) - свищи и 73 (52,7%) - парезы и параличи.

Чаще всего туберкулезный спондилит диагностировался вначале как синдромы остеохондроза позвоночника - у 92 больных (16,1%). Анализ причин поздней и неправильной диагностики показал, что почти 75% диагностических ошибок зависит от недостаточного знакомства врачей поликлинической сети (хирургов, невропатологов) с основами диагностики заболеваний позвоночника, а также недостаточного клинико-лабораторного обследования этих больных и особенно обследования рентгенологического, а порой неправильной интерпретации рентгенограмм. В заблуждение врача нередко приводят недоброкачественные спондилограммы (неструктурные и неприцельные снимки).

Следует заметить, что причиной позднего распознавания спондилита у пожилых и стариков продолжает оставаться укоренившееся у многих врачей представление о туберкулезе, как о болезни более молодого возраста.

Особую трудность для дифференциальной диагностики представляет развитие туберкулезного спондилита на фоне уже имеющегося остеохондроза, который мы отмечаем почти у половины изучаемых нами больных старше 50 лет. Туберкулезный спондилит у лиц пожилого возраста нередко выявляется как моновертебральное поражение. Решающее значение для подтверждения диагноза имеет боковая томография позвоночника и пункционная биопсия.

а) Терминология:
1. Сокращения:
• Туберкулезный спондилит (ТС)
2. Определения:
• Гранулематозное инфекционное заболевание позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителем туберкулеза

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:
• Наиболее значимый диагностический признак:
о Массивное поражение позвонков с относительным сохранением межпозвонковых дисков, формированием крупных паравертебральных абсцессов
• Локализация:
о Среднегрудной отдел и грудопоясничный переход > поясничный, шейный отдел
о Передние отделы тел позвонков
о Возможно изолированное поражение задних элементов позвонков
о Пластинки дуг > корни дуг > остистые отростки > поперечные отростки
• Размеры:
о Множественное поражение (не)смежных позвонков
• Морфология:
о Коллапс позвонков, формирование кифотической деформации о ± деструкция межпозвонковых дисков
о Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве
о Массивные паравертебральные абсцессы, расслаивающие ткани на значительном протяжении
о ТС характеризуется гораздо более высокой частотой развития абсцессов поясничных мышц и поражения задних элементов позвонков по сравнению с бруцеллезным спондилитом

2. Рентгенография при туберкулезном спондилите:
• Рентгенография:
о Неровность контуров замыкательных пластинок, остеолиз
о Диффузный склероз позвонков
о Формирование костного блока позвонков на поздних стадиях ТС
о Рентгенологические изменения могут отсутствовать на протяжении нескольких недель с момента начала заболевания

3. КТ при туберкулезном спондилите:
• Бесконтрастная КТ:
о Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков
о Кальцифицированные хронические паравертебральные абсцессы: ТС > бруцеллезный спондилит (БС)
• КТ с КУ:
о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных мягких тканей

5. Радиоизотопные исследования:
• Костная сцинтиграфия:
о Усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника
о Метод отличается хорошей чувствительностью, однако неспецифичен
• Сцинтиграфия с галлием: усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника и паравертебральных мягких тканей:
о Высокочувствительный и специфичный метод диагностики спондилита

6. Рекомендации по визуализации:
• Наиболее оптимальный метод диагностики:
о Сагиттальные STIR или FSE T2-BИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны в отношении диагностики отека костного мозга, поражения эпидурального пространства

(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: пациент с туберкулезом: множественные очаги поражения позвонков с формированием подсвязочных абсцессов и частичным вовлечением межпозвонковых дисков. Обратите внимание на множественные очаговые поражения позвонков с эпидуральным распространением процесса, напоминающие метастатическое поражение позвонков.
(Справа) Сагиттальный срез Т2-ВИ FS: коллапс тела L2. Смежные межпозвонковые диски расположены друг над другом. Позади позвонка сформировался фокальный эпидуральный абсцесс, вызывающий сдавление содержимого дурального мешка.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: случай ТС грудных позвонков с патологическим усилением сигнала тел позвонков и фокальной кифотической деформацией. Массивный эпидуральный абсцесс вызывает выраженное сдавление спинного мозга. В области паравертебрального абсцесса отмечается типичное периферическое контрастное усиление сигнала.
(Справа) Сагиттальный КТ-срез: признаки деструкции тел Т4-Т6 позвонков с кифотической деформацией и формированием кальцифицированного абсцесса/ костного детрита в паравертебральные ткани и спинномозговой канала На фоне деструкции Т5 позвонка видны лишь остаточные фрагменты замыкательных пластинок Т4 и Т6 позвонков.
(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ТС грудного отдела позвоночника: массивный превертебральный абсцесс с распространением в спинномозговой канал и умеренной компрессией дурального мешка.
(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокальный абсцесс пролабирующий назад и сдавливающий содержимое дурального мешка. Видны признаки воспалительных изменений окружающих межпозвонковый диск мягких тканей с распространением на соседнюю поясничную мышцу. Внелегочный туберкулез с поражением позвоночника носит название болезни Потта в честь Персиваля Потта.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пиогенный спондилит:
• Пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте
• Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника
• Первичное поражение субхондральной кости в непосредственной близости кзамыкательным пластинкам:
о Типично поражение межпозвонкового диска
• Поражение задних элементов позвонков встречается реже
• Кальцификация мягких тканей и деформация позвоночника бывают редко

2. Грибковый спондилит:
• Отличить от ТС бывает невозможно

3. Бруцеллезный спондилит:
• Эпифизит передне-верхнего угла L4 в сочетании с сакроилиитом
• Отличить от ТС бывает невозможно

4. Литические и бластические костные метастазы:
• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала:
о Усиление сигнала после контрастирования гадолинием
о Типично поражение задних элементов позвонков
• Экстраоссальное эпидуральное и паравертебральное распространение процесса
• Патологические компрессионные переломы
• Сохранение межпозвонковых дисков
• Отличить от изолированного туберкулезного, грибкового или бруцеллезного спондилита бывает сложно

5. Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:
• Дегенеративные изменения I типа по Modic могут напоминать картину инфекционного поражения:
о ГипоинтенсивностьТ1 -сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала
о Воспалительные изменения костного мозга

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент: с ТС: двусторонние массивные абсцессы поясничных мышц, при этом справа абсцесс значительно крупнее, чем слева.
(Справа) На этом КТ-срезе с КУ отмечается периферическое контрастирование абсцесса № с низкой на этом фоне плотностью центрального содержимого. Контрастное вещество определяется также в эпидуральном пространстве, где видны признаки сдавления спинного мозга. Тело позвонка с признаками крупных эрозий.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с ТС: типичная картина инфекционного поражения межпозвонкового диска с формированием крупной эпидуральной флегмоны. Обратите внимание на наличие еще одного очага поражения позвонка.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала флегмоны в вентральном отделе эпидурального пространства и небольшой, не усиливающий сигнал, абсцесс. Видны признаки поражения межпозвонкового диска и смежных участков тел позвонков. Обратите внимание на наличие второго очага поражения в теле позвонка.
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала задних отделов тел L5, S1 и S2 позвонков и изменение интенсивности сигнала дурального мешка ниже уровня межпозвонкового диска L5. Пациенту выставлен диагноз ТС.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: крупная не накапливающая контраст зона абсцесса/некроза ЕЯ позвонка с распространением в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавлением дистальной части дурального мешка.

г) Патология:

1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из легочного очага
о Первичная инокуляция возбудителя в области передних отделов тел позвонков
о Местное распространение процесса по подсвязочным пространствам между несмежными уровнями
о Сохранение межпозвонковых дисков вследствие отсутствия у возбудителя протеолитических ферментов
о Поражение позвоночника, вызванное другими возбудителями гранулематозных инфекций (Streptomyces, Madurella), встречается нечасто
• Сочетанные изменения:
о Интрамедуллярный абсцесс
о Арахноидит
• Гранулематозное деструктивное инфекционное поражение позвоночника с распространением процесса на паравертебральные мягкие ткани

2. Микроскопия:
• Казеозные гранулемы, неспецифическая воспалительная реакция
• Менее чем в 50% случаев, удается изолировать кислотоустойчивые палочки

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с бруцеллезным спондилитом: признаки деструкции позвонка с формированием диффузно накапливающей контраст флегмоны эпидурального пространства и преверте-бральной области.
(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с бруцеллезным спондилитом: патологическое усиление сигнала в очаге деструкции позвонка и распространение процесса в паравертебральные ткани. Определяются признаки поражения эпидурального пространства и паравертебральной области.
(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ, пациент с бруцеллезным спондилодисцитом: признаки деструкции позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Процесс распространяется в эпидуральное пространство и стенозирует спинномозговой канал.
(Справа) КТ-срез, пациент с кокцидиомикозом: множественные очаги деструкции L2, L3 и L5 позвонков с сохранением высоты межтеловых пространств и минимальным поражением превертебральных мягких тканей.
(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: диффузное патологическое изменение Т2-сигнала на фоне деструкции позвонков и формирование флегмоны мягких тканей с поражением тел и задних элементов нескольких грудных позвонков при очевидном сохранении целостности межпозвонковых дисков. Причиной наблюдаемых изменений оказался кокцидиомикоз.
(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала мягких тканей и признаки поражения тела и задних элементов позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Обратите внимание на распространение поражения в паравертебральные ткани и легкое. У пациента диагностирован диссеминированный кокцидиомикоз.

д) Клинические вопросы:

1. Клинические особенности:
• Наиболее распространенные симптомы/признаки::
о Хронический болевой синдром в спине (ок. 95%), локальная болезненность, лихорадка
• Другие симптомы/признаки:
о Парапарез, кифотическая деформация, чувствительные нарушения
о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника
о Деструкция костей и связочного аппарата на уровне краниовертебрального сочленения → атлантоаксиальная нестабильность и сдавление шейно-медуллярного перехода
- → тетрапарез, бульбарные нарушения, дыхательная недостаточность
• Особенности течения заболевания:
о Постепенное развитие клинической симптоматики, приводящее к несвоевременной диагностике заболевания
о Лихорадка при ТС встречается относительно нечасто
о Неврологический дефицит при ТС развивается чаще, чем при других гранулематозных инфекциях позвоночника, например, при БС
о ТС значительно чаще развивается на фоне сопутствующих хронической почечной недостаточности, конституциональной симптоматики, заболевания туберкулезом в анамнезе, увеличения СОЭ, ± хирургического лечения
о Тест-система QuantiFERON: оценка высвобождения γ-интерферона:
- Чувствительность (84%), специфичность (95%)
- Сочетание рентгенологических критериев, результатов костной сцинтиграфии, лабораторных тестов ИФА и QuantiFERON - с 90% вероятностью позволяет диагностировать ТС

2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее высокая заболеваемость отмечается в пятом десятилетии жизни
• Пол:
о Для ТС М=Ж
• Эпидемиология:
о Туберкулезный спондилит (ТС) составляет 2% всех случаев туберкулеза:
- В последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом
- Тенденция роста заболеваемости туберкулезом идет параллельно с ростом числа пациентов с иммунодефицитом
о Сопутствующий туберкулез легких выявляется у 10% пациентов с ТС
о Реактивация латентного туберкулеза у пациентов, получающих терапию ингибиторами ТНФ
о Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ТВ-IRIS) → осложнение, развивающееся у пациентов, инфицированных ВИЧ I типа, получающих антиретровирусную терапию:
- Неврологические осложнения наблюдаются более, чем в 10% случаев ТВ-IRIS
о Имеются свидетельства в пользу более высокого риска локальных инфекционных осложнений после кифопластики у пациентов с системными инфекциями
о Туберкулезный спондилит (ТС) у детей протекает более агрессивно:
- Кифотическая деформация и сдавление спинного мозга у детей возникают чаще

3. Течение заболевания и прогноз:
• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии
• Адекватное лечение является залогом:
о Благоприятных исходов заболевания с полным разрешением клинической симптоматики
- Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при раннем начале лечения и отсутствии в момент обращения за медицинской помощью неврологического дефицита или деформации позвоночника
• Отсутствие лечения ведет к:
о Прогрессирующему коллапсу позвонков
о Развитию необратимого неврологического дефицита
о Летальному исходу

4. Лечение туберкулезного спондилита:
• Терапия противотуберкулезными препаратами на протяжении, по меньшей мере, одного года
• При развитии неврологического дефицита ± деформации позвоночника -декомпрессия спинного мозга:
о Показана 10-25% пациентам с ТС
о В отсутствие деструкции позвонков ограничиваются ляминэктомией и дебридментом
о В условиях сформировавшейся деформации показаны дебридмент и спондилодез

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:
• Заподозрить ТС позволяет выявление в ходе обследования у пациента признаков спондилита грудных позвонков с поражением задних элементов и формированием крупных паравертебральных абсцессов

ж) Список использованной литературы:
1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014
2. Lee SW et al: Candida spondylitis: Comparison of MRI findings with bacterial and tuberculous causes. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):872-7, 2013
3. Kumar R et al: Role of interferon gamma release assay in the diagnosis of Pott disease. J Neurosurg Spine. 12(5):462-6, 2010
4. Marais Set al: Neuroradiological features of the tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Int J Tuberc Lung Dis. 14(2/188-96, 2010
5. Oztekin O et al: Brucellar spondylodiscitis: magnetic resonance imaging features with conventional sequences and diffusion-weighted imaging. Radiol Med. Epub ahead of print, 2010
6. Bozgeyik Z et al: Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis. Eur J Radiol. 67(1):153-8, 2008
7. Turunc T et al: A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect. 55(2):58-63, 2007
8. Sharif HS et al: Brucellar and tuberculous spondylitis: comparative imaging features. Radiology. 171(2):419-25, 1989

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2019

Туберкулезный спондилит часто приходится дифференцировать с воспалительными, опухолевыми, системными дегенеративно-дистрофическими заболеваниями и травмами позвоночника.

Из воспалительных заболеваний наибольшее сходство туберкулёзный спондилит имеет с гематогенным остеомиелитом позвоночника. Для острого остеомиелита позвоночника характерно острое начало с фебрильной температурой, резкой болью, лейкоцитозом с выраженной нейтрофильной реакцией, повышенной СОЭ. При рентгенологическом исследовании выявляют плоскостную поверхностную контактную деструкцию двух сочленяющихся поверхностей, гораздо реже трёх позвонков, окружённую широкой зоной склероза, с разрушением межпозвонкового диска. Кроме этого, выявляют расширение и уплотнение пре- и паравертебральных мягких тканей. Через 2–3 месяца появляется остеопериостальная реакция в виде краевых костных скоб. Секвестры и абсцессы при остеомиелите обнаруживают реже, чем при туберкулёзе. В то же время рано появляются тяжёлые спинномозговые расстройства. Дополнительные диагностические критерии: отрицательные показатели туберкулинодиагностики, низкая концентрация противотуберкулёзных антител, обнаружение в пунктате костного очага или абсцесса стафилококка или другого неспецифического возбудителя

Сифилитическое поражение позвоночника встречается редко. Для сифилитического поражения характерны ночные боли, положительная реакция Вассермана и другие признаки сифилиса. Рентгенологически выявляется резкий остеосклероз и периостит в области позвонков.

Актиномикоз позвоночника также встречается крайне редко. Для него характерно образование множественных воспалительных инфильтратов в области позвоночника, образование свищей, отделяемое которых содержит друзы.

Тифозный спондилит клинически проявляется резкой болью в позвоночнике, лихорадкой вскоре после перенесённого брюшного тифа, сыпного или возвратного тифа. Локализуется обычно в поясничном отделе позвоночника. Процесс захватывает сочленяющиеся поверхности соседних позвонков и межпозвонковый диск. При рентгенологическом исследовании выявляют разрушение межпозвонкового диска, незначительную поверхностную деструкцию соприкасающихся поверхностей тел позвонков, остеосклероз, окостенение связок, выраженные остеопериостальные изменения, которые быстро приводят к образованию единого костного блока поражённых позвонков. В костном очаге и при посеве крови находят возбудителя.

Среди доброкачественных опухолей по частоте на первый план выступают гемангиомы и остеобластокластомы позвоночника. Гемангиома тел позвонков (чаще нижнегрудных и поясничных) представляет собой сосудистую опухоль, развивающуюся в красном костном мозге в виде кровяных пазух различной величины. Вследствие давления опухоли на костные балки часть из них подвергается остеокластической резорбции, другие же — реактивному утолщению. Рентгенологическая картина опухоли своеобразна. Она характеризуется изменением костной структуры тела позвонка, в которой видны грубые вертикальные колонки или очень толстые трабекулы, придающие костной структуре ячеистый характер. Межпозвонковые диски при гемангиоме обычно не изменены. Клиническая картина малосимптомна. Заболевание часто обнаруживают при рентгенологическом исследовании.

Остеобластокластома чаще встречается в возрасте 30–40 лет. Проявляется болью, часто приобретающей выраженный характер. Часто возникают спинномозговые расстройства, так как опухоль может разрушить заднюю замыкательную пластинку и, проникнув в позвоночный канал, сдавить спинной мозг. Рентгенологическим признаком служит наличие эксцентрического вздутия какой-либо части тела позвонка ячеистого или бесструктурного характера.

Злокачественные опухоли позвоночника встречаются чаще, чем доброкачественные. Они подразделяются на первичные и вторичные (метастатические).

Среди первичных злокачественных опухолей в позвоночнике взрослых обнаруживают остеогенную саркому, ретикулосаркому, хондрому. Рост опухоли проявляется упорной болью, прорастанием в позвоночный канал, явлениями компрессии спинного мозга.

Метастатические опухоли возникают в результате метастазирования опухолевых клеток из первичного очага. Клиническая картина метастатических опухолей проявляется главным образом двумя признаками: постоянной болью и неврологическими расстройствами. При рентгенологическом исследовании выявляют костную деструкцию, распространяющуюся не только на тело позвонка, как это наблюдается при туберкулёзе , но и на другие участки, в частности на дуги позвонков. Опухолевый процесс сопровождается появлением паравертебрально расположенной, плотной, бугристой тени. По внешнему виду опухоль отличается от натёчного абсцесса формой. Натечный абсцесс имеет овальную форму и ровные контуры.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Сафаргалиева Лилияхатимовна, Ягфарова Рита Рашитовна

Цель. В статье кратко описан клинический случай туберкулезного спондилита. Материал и методы. Пациент, поступивший с Болями в спине и признаками острого нефрита. Результаты и их обсуждение. Был исключен диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Был выставлен следующий диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит. Пациент был выписан с улучшением. Через неделю после выписки вновь появились сильные боли и повышение температуры тела. Данные симптомы возникали при каждой физической нагрузке. На мультиспиральной компьютерной томограмме грудного отдела позвоночника выявлены признаки перенесенного спондилодисцита на уровне 7—8-го грудных позвонков с наличием паравертебральной инфильтрации. Заключение. Заключительный клинический диагноз был выставлен фтизиатром-ортопедом: туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника, спондилитическая фаза, стадия разгара осложненный паравертебральным абсцессом. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях хирургического отделения противотуберкулезного диспансера.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сафаргалиева Лилияхатимовна, Ягфарова Рита Рашитовна

TUBERCULOUS SPONDYLITIS CASE REPORT

Aim. The article briefly describes a clinical case of tuberculous spondylitis . Material and methods. The patient hospitalyzed with pain in back and signs of acute nephritis. Results and discussion. the diagnosis of hemorrhagic fever with renal syndrome was excluded. The final diagnosis was acute tubulointerstitial nephritis. The patient was discharged with improvement. One week after discharge, pain appeared again and fever. These symptoms occurred at physical exertion. The multislice CT scan of the spine showed signs of spondylodiscitis of 7—8 thoracic vertebrae with presence of paravertebral infiltration. Conclusion. The final clinical diagnosis was made by phthisio orthopeditian: Tuberculous spondylitis of the spine, spondylitis phase, complicated by paravertebral abscess. It was recommended to perform operative treatment in the surgical department of the TB dispensary.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОГО СПОНДИЛИТА

Реферат. Цель. В статье кратко описан клинический случай туберкулезного спондилита. Материал и методы. Пациент, поступивший с Болями в спине и признаками острого нефрита. Результаты и их обсуждение. Был исключен диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Был выставлен следующий диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит. Пациент был выписан с улучшением. Через неделю после выписки вновь появились сильные боли и повышение температуры тела. Данные симптомы возникали при каждой физической нагрузке. На мультиспиральной компьютерной томограмме грудного отдела позвоночника выявлены признаки перенесенного спондилодисцита на уровне 7—8-го грудных позвонков с наличием паравертебральной инфильтрации. Заключение. Заключительный клинический диагноз был выставлен фтизиатром-ортопедом: туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника, спондилитическая фаза, стадия разгара осложненный паравертебральным абсцессом. Было рекомендовано оперативное лечение в условиях хирургического отделения противотуберкулезного диспансера.

Ключевые слова: дифференциальная диагностика, туберкулезный спондилит.

Для ссылки: Сафаргалиева, Л.Х. Клинический случай туберкулезного спондилита / Л.Х. Сафаргалиева, РР Ягфарова // Вестник современной клинической медицины. — 2015. — Т. 8, вып.6. — С.131—134.

TUBERCULOUS SPONDYLiTiS CASE REPORT

SAFARGALIYEVA LILYA KH., Head of the Department of therapeutic of clinical Hospital of Medical Station of MIA in TR, e-mail: [email protected]

YAGFAROVA RITA R., phisician of the Department of therapeutic of clinical Hospital of Medical Station of MiA in TR

Abstract. Aim. The article briefly describes a clinical case of tuberculous spondylitis. Material and methods. The patient hospitalyzed with pain in back and signs of acute nephritis. Results and discussion. the diagnosis of hemorrhagic fever with renal syndrome was excluded. The final diagnosis was acute tubulointerstitial nephritis. The patient was discharged with improvement. One week after discharge, pain appeared again and fever. These symptoms occurred at physical exertion. The multislice CT scan of the spine showed signs of spondylodiscitis of 7—8 thoracic vertebrae with presence of paravertebral infiltration. Conclusion. The final clinical diagnosis was made by phthisio orthopeditian: Tuberculous spondylitis of the spine, spondylitis phase, complicated by paravertebral abscess. It was recommended to perform operative treatment in the surgical department of the TB dispensary.

Key words: differential diagnosis, tuberculous spondylitis.

For reference: Safargaliyeva LH, Yagfarova RR. Tuberculous spondylitis case report. The Bulletin of Contemporary Clinical Medicine. 2015; 8 (6): 131—134.

Пациент 1954 г.р. поступил в терапевтическое отделение клинического госпиталя 18 июня в 15.00 с жалобами на боли в правой подреберной области, усиливающимися при глубоком вдохе и поворотах. Боли иррадиировали в подмышечную и подлопаточную области, лечь на правый бок пациент не мог из-за болей. Также пациента беспокоили головные Боли и повышение АД до 190/100 мм рт.ст.

Анамнез. Считает себя Больным с марта 2015 г., когда впервые возникли выраженные боли в спине (грудной и поясничной области), повышение температуры тела до 39°С, появление крови в моче.

Пациент вызвал бригаду скорой помощи; Было дано направление в стационар. В стационаре были сделаны общие анализы. В результатах анализа крови обращает на себя внимание повышение СОЭ, нормохромная анемия, трехкратное повышение верхних границ нормы мочевины, резкое снижение скорости клубочковой фильтрации (данные минутного диуреза в первичной документации отсутствуют) (табл. 1). Пациенту исключили диагноз геморрагической лихорадки с почечным синдромом. Было проведено лечение — гемодиализ четырехкратно.

Т а б л и ц а 1

Результаты анализов крови и мочи

Дата Анализ Резуль- тат Единицы

18.03.15 Анализ крови

Лейкоциты 7,4 109/ л

Эритроциты 2,89 1012/ л

Гемоглобин 117 г/л

Цветовой показатель 1,2 —

Палочкоядерные нейтрофилы 3 %

Сегментоядерные нейтрофилы 75 %

Мочевина 24,2 ммоль/л

Креатинин 0,81 ммоль/л

Глюкоза 5,6 ммоль/л

Удельный вес 1010 г/л

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

Окончание табл. 1

Дата Анализ Резуль- тат Единицы

Лейкоциты 3—4 в поле зрения

Эпителий плоский 4—6 в поле зрения

30.03.15 Анализ крови

Лейкоциты 8,9 109/ л

Эритроциты 3,01 1012/ л

Гемоглобин 118 г/л

Цветной показатель 1,17 —

Палочкоядерные нейтрофилы 5 %

Сегментоядерные нейтрофилы 77 %

Данные инструментальных методов исследования. 18.03.15 при УЗИ плевральных полостей слева обнаружена свободная жидкость в объеме 100 мл, справа жидкости не выявлено. При УЗИ почек особых изменений не обнаружено: правая почка — 125x64 мм, паренхима — 19 мм, левая — 120x59 мм, паренхима — 19 мм; эхогеннность умеренно повышена.

Всего находился на стационарном лечении с

17.03.15 по 31.03.15. Пациент был выписан с улучшением. Был выставлен следующий диагноз: острый тубулоинтерстициальный нефрит. Острая почечная недостаточность, тяжелое течение, стадия анурии. Острый гемодиализ № 4. Сахарный диабет II типа, впервые выявленный. ДТЗ в анамнезе. Артериальная гипертензия 2-й степени, риск 2.

Через неделю после выписки пациент сходил на рынок, нес продукты весом около 5 кг и к вечеру вновь появились сильные боли и повышение температуры тела до 37,80С. Данные симптомы возникали при каждой физической нагрузке. Боли постепенно усиливались (при глубоком вдохе, поворотах), обратился снова за помощью в июне 2015 г. в клинический госпиталь.

Объективные данные при поступлении.

Общее состояние удовлетворительное. Гиперстенический тип телосложения. Отмечается локальная болезненность по 6—7—8-му межреберью и ребер справа.

При аускультации дыхание везикулярное, справа в нижних отделах ослабленное, незвучные влажные хрипы. ЧДД = 20 в мин. Тоны сердца ритмичные,

приглушены. ЧСС = 88 в мин. АД = 160/100 мм рт.ст. Живот вздут, болезненный в правом подреберье. Отеков нет. Сатурация при дыхании воздухом — 92—93%.

Был выставлен предварительный диагноз: гипертоническая болезнь 2-й степени. Риск 2. Межреберная невралгия (?). Гидроторакс справа (?). Анемия (?).

Было назначено лечение: эгилок 12,5 мг внутрь 2 раза в день; мелоксикам 15 мг внутрь после ужина; цефотаксим 1,0 г 2 раза в день на физиологическом растворе 200 мл внутривенно капельно.

Лабораторные данные при поступлении характеризовались ускоренной СОЭ, анемией, повышенным выходом креатинина, после лечения без выраженной динамики (табл. 2).

Т а б л и ц а 2

Лабораторные данные при поступлении

Дата Анализ Результат Единицы

19.06.15 Анализ крови

Лейкоциты 6,6 109/ л

Эритроциты 3,3 1012/ л

Гемоглобин 110 г/л

Тромбоциты 572 109/ л

Палочкоядерные нейтрофилы 2 %

Сегментоядерные нейтрофилы 58 %

Мочевина 8,1 ммоль/л

Креатинин 125 мкмоль/л

Мочевая кислота 400 мкмоль/л

Щелочная фосфатаза 141 МЕ/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

Фибриноген А 3,2 г/л

Фибриноген В отр.

Удельный вес 1030 г/л

Лейкоциты 0—1 в поле зрения

Эритроциты 2—3 в поле зрения

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

Окончание табл. 2

Дата Анализ Результат Единицы

30.03.15 Анализ крови

Лейкоциты 6,6 109/ л

Эритроциты 2,3 1012/ л

Гемоглобин 90 г/л

Тромбоциты 572 109/ л

Палочкоядерные нейтрофилы 2 %

Сегментоядерные нейтрофилы 58 %

Данные инструментальных методов исследования. При УЗИ плевральных полостей свободная жидкость не визуализируется. При УЗИ органов брюшной полости выявлены признаки увеличения размеров печени, умеренно выраженного гепатоза, хронического холецистита. При УЗИ почек выявлены признаки мочекислого

диатеза, нефроптоза левой почки, подвижности правой почки.

На рентгенограмме органов грудной клетки не выявлено очаговых и инфильтративных теней, прочих застойных изменений (рис. 1).

24.06.15 г. на мультиспиральной компьютерной томограмме (рис. 2) грудного отдела позвоночника выявлены признаки перенесенного спондилодисци-та на уровне 7—8-го грудных позвонков с наличием паравертебральной инфильтрации (рекомендована консультация фтизиатра).

25.06.15 г. фтизиатр-ортопед выставил диагноз «туберкулезный спондилит грудного отдела позвоночника (7—8-го грудных позвонков), спон-дилитическая фаза, стадия разгара, осложненный паравертебральным абсцессом. Рекомендовано оперативное лечение в условиях хирургического отделения противотуберкулезного диспансера.

Рис. 1. Рентгенограмма органов грудной клетки

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6

Рис. 2. Мультиспиральная компьютерная томограмма

Прозрачность исследования. Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.

Декларация о финансовых и других взаимоотношениях. Все авторы принимали участие в написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

ВЕСТНИК СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ 2015 Том 8, вып. 6