Диклофенак детям при реактивном артрите
Одной из актуальных проблем современной педиатрии является диагностика и лечение воспалительных заболеваний суставов. Наиболее распространен среди ревматических заболеваний детского возраста реактивный артрит (РеА), который встречается
Одной из актуальных проблем современной педиатрии является диагностика и лечение воспалительных заболеваний суставов. Наиболее распространен среди ревматических заболеваний детского возраста реактивный артрит (РеА), который встречается у 86,9 на 100 000 детского населения [1].
В настоящее время к РеА относят воспалительные негнойные заболевания суставов, развивающиеся вследствие иммунных нарушений, после кишечной или урогенитальной инфекции. В преобладающем большинстве случаев РеА ассоциируется с острой или персистирующей кишечной инфекцией, вызываемой энтеробактериями (Yersinia enterocolitica, Yersinia pseudotuberculosis, Salmonella enteritidis, Salmonella typhimurium, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Shigella Newcastle, Campylobacter jejuni), и с острой или персистирующей урогенитальной инфекцией, вызываемой Chlamydia trachomatis. Инфекции респираторного тракта, связанные с Mycoplasma pneumoniae, и особенно Chlamydophila pneumonia, также могут служить причинами развития РеА. Имеются также данные о связи РеА с кишечной инфекцией, вызванной Clostridium difficile и некоторыми паразитарными инфекциями.
РеА, ассоциированный с кишечной инфекцией и инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis, развивается преимущественно у генетически предрасположенных лиц (носителей HLA-B27) и относится к группе серонегативных спондилоартритов [2, 3, 6]. Было обнаружено, что антитела к ряду микроорганизмов перекрестно реагируют с HLA-B27. Это объясняется феноменом молекулярной мимикрии, согласно которой белки клеточной стенки ряда кишечных бактерий и хламидий имеют структурное сходство с отдельными участками молекулы HLA-B27. Предполагается, что перекрестно реагирующие антитела способны оказывать повреждающее действие на собственные клетки организма, которые в наибольшей степени экспрессируют молекулы HLA-B27. Но при этом считают, что такое перекрестное реагирование может препятствовать осуществлению адекватного иммунного ответа, способствуя персистированию и хронизации инфекции. Имеются данные, что у носителей НLA-B27 после перенесенной кишечной и урогенитальной инфекции РеА развивается в 50 раз чаще, чем у лиц, не имеющих этого антигена гистосовместимости.
Диагноз РеА ставится в соответствии со следующими диагностическими критериями, принятыми на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1996 г. [7].
– Олигоартрит (поражение до 4 суставов).
– Преимущественное поражение суставов ног.
– Время возникновения: за 2–4 нед до развития артрита.
Лабораторное подтверждение инфекции:
– Необязательно, но желательно при наличии клинических проявлений инфекции.
– Обязательно, при отсутствии явных клинических проявлений инфекции.
Критерии исключения — установленная причина развития моно- или олигоартрита:
Вместе с тем в реальной практике термин РеА ошибочно используется ревматологами гораздо шире и включает артриты после перенесенной вирусной инфекции, поствакцинальные артриты, постстрептококковый артрит и некоторые другие.
В настоящее время одной из наиболее распространенных причин развития РеА является хламидийная инфекция.
В структуре РеА хламидийные артриты составляют до 80% [8, 9, 10]. Это связано с пандемией хламидиоза в мире, особенностями путей передачи хламидийной инфекции, цикла развития хламидий и реакции на терапию. Восприимчивость к хламидиям всеобщая, существует множество путей передачи инфекции в том числе и контактно-бытовой путь (в отношении Chlamydia pneumonia). Триггерная роль кишечной инфекции в развитии РеА также остается актуальной.
Классическим проявлением РеА является болезнь Рейтера или уретро-окуло-синовиальный синдром, впервые описанный Бенджамином Броди, а затем Гансом Рейтером, под именем которого синдром и вошел в медицину. Болезнь Рейтера в настоящее время рассматривается как особая форма РеА и характеризуется классической триадой клинических симптомов: уретрит, конъюнктивит, артрит. При наличии кератодермии говорят о тетраде болезни Рейтера. Синдром Рейтера чаще всего начинается с симптомов поражения урогенитального тракта через 2–4 нед после перенесенной инфекции или предполагаемого заражения хламидиями или бактериями кишечной группы. При синдроме Рейтера триггерными инфекционными факторами чаще всего являются Chlamydia trachomatis, Shigella flexneri 2а, либо их сочетание.
Болезнь Рейтера, ассоциированная с хламидийной инфекцией, характеризуется менее выраженной остротой клинической картины [8, 10]. Поражение урогенитального тракта характеризуется стертостью клинической картины. У мальчиков могут развиваться баланит, инфицированные синехии, фимоз. У девочек поражение урогенитального тракта может ограничиваться вульвитом, вульвовагинитом, лейкоцитурией и/или микрогематурией, а также клиникой цистита. Поражение урогенитального тракта может на несколько месяцев опережать развитие суставного синдрома.
Поражение глаз характеризуется развитием конъюнктивита: чаще катарального, невыраженного, непродолжительного, но склонного к рецидивированию. У 1/3 больных может развиться острый иридоциклит, угрожающий слепотой. Поражение глаз также может на несколько месяцев или лет опережать развитие суставного синдрома.
Экссудативный артрит (моно- или олигоартрит) при болезни Рейтера хламидийной этиологии может протекать без боли, скованности, выраженного нарушения функции, но с большим количеством синовиальной жидкости и непрерывно рецидивируя. Поражение суставов при этом характеризуется длительным отсутствием деструктивных изменений, несмотря на рецидивирующий синовит.
Нередко РеА протекает без отчетливых внесуставных проявлений, относящихся к симптомокомплексу синдрома Рейтера (конъюнктивит, уретрит, кератодермия). В таких случаях ведущим является суставной синдром, который также характеризуется преимущественным поражением суставов нижних конечностей, асимметричного характера. Несмотря на отсутствие внесуставных проявлений у этих детей также имеется высокий риск развития ювенильного спондилоартрита. Наличие характерного суставного синдрома, сопровождающегося выраженной экссудацией и связанного с перенесенной кишечной или урогенитальной инфекцией или с наличием серологических маркеров кишечной или урогенитальной инфекции, позволяет с большой долей вероятности отнести заболевание к разряду реактивных артритов.
Диагностика РеА основывается на клинико-анамнестических данных, включающих наличие характерного суставного синдрома, связанного с инфекционным процессом. В связи с тем, что инфекция, предшествующая развитию РеА, не всегда бывает ярко выражена, в процессе диагностики особую значимость приобретают данные дополнительных лабораторных исследований. Для постановки точного диагноза необходимо выделение возбудителя, вызвавшего инфекцию, и/или обнаружение в сыворотке крови высоких титров антител к нему. Для идентификации триггерных инфекций используют различные микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы. Этиологическая диагностика включает следующее.
1.1. Выявление антигена хламидий в эпителиальных клетках, полученных в результате соскобов из уретры и конъюнктивы, а также в синовиальной жидкости (прямой иммунофлюоресцентный анализ и др.).
1.2. Выявление антител к антигенам хламидий в сыворотке крови и в синовиальной жидкости (реакция связывания комплемента, прямая и непрямая иммунофлюоресценция):
- острая фаза хламидиоза или обострение хронического процесса — наличие иммуноглобулин (Ig) M в течение первых 5 дней, IgA — в течение 10 дней, IgG — через 2–3 нед;
- реинфекция или реактивация первичной хламидийной инфекции — повышение уровня IgG, определяются IgA, могут быть единичные IgM;
- хроническое течение хламидиоза — наличие постоянных титров IgG и IgA;
- бессимптомное течение хламидиоза, персистенция возбудителя — низкие титры IgA;
- перенесенная хламидийная инфекция — низкий титр IgG.
1.3. Выявление антител к бактериям кишечной группы в сыворотке крови (при помощи реакции прямой гемагглютинации и реакции связывания комплемента).
Наиболее доказательным является выделение триггерных микроорганизмов классическими микробиологическими методами (посевы кала, перенос соскоба с эпителия уретры и/или конъюнктивы на культуру клеток). Чаще удается выделить хламидии из урогенитального тракта, значительно реже — энтеробактерии из кала.
Трудности диагностики РеА часто обусловлены стертым субклиническим течением первичного инфекционного процесса. Артрит развивается чаще при нетяжелых формах кишечной или урогенитальной инфекций, и к моменту развития артрита признаки триггерной инфекции в большинстве случаев проходят. Кроме того, в условиях нарушенного иммунного ответа возможно развитие хронических персистирующих форм инфекции. Поэтому в дебюте суставного синдрома необходимо в первую очередь исключить скрытую кишечную и хламидийную инфекции. Кроме того, диагностику РеА затрудняет сочетание предшествовавших инфекционных процессов различной локализации. Установлено также, что поражение кишечника и мочевыводящих путей может быть как первичным по отношению к РеА, так и развиваться одновременно с ним и даже позже, что нередко затрудняет определение причинно-следственных связей.
Дифференциальный диагноз РеА от других видов ювенильных артритов часто бывает затруднен. Наиболее распространенной патологией, требующей дифференциальной диагностики с РеА, являются инфекционные артриты, заболевания, связанные с инфекцией, сопровождающиеся артритами, а также ортопедическая патология и разные формы ювенильного идиопатического артрита.
Вирусный артрит. В настоящее время известно, что около 30 вирусов могут вызывать развитие острого артрита. К ним относятся: вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки-вирусы и др. Диагностика основана на связи с вирусной инфекцией или проведенной вакцинацией. Клиническая картина чаще представлена артралгиями, чем артритами. Клинические симптомы наблюдаются в течение 1–2 нед и исчезают без остаточных явлений.
Диагностические критерии постстрептококкового артрита включают:
- появление артрита на фоне или спустя 1–2 нед после перенесенной носоглоточной инфекции (стрептококковой этиологии);
- одновременное вовлечение в процесс преимущественно средних и крупных суставов;
- возможную торпидность суставного синдрома к действию нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), нерезкие сдвиги в лабораторных показателях;
- наличие повышенных титров постстрептококковых антител;
- выявление хронических очагов инфекции в носоглотке (хронический тонзиллит, фарингит, гайморит).
Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма). Диагностика боррелиоза основана на данных анамнеза: пребывание пациента в эндемичной зоне, наличие в анамнезе факта укуса клеща, а также характерную клиническую картину. Подтверждают диагноз серологическими методами, которые выявляют антитела к Borrelia burgdorferi.
Диагноз септического артрита ставится на основании клинической картины инфекционного процесса, определения характера синовиальной жидкости, результатов посева синовиальной жидкости на флору с определением чувствительности к антибиотикам, а также рентгенологических данных (в случае развития остеомиелита).
Клиническая картина туберкулезного артрита представлена общими симптомами туберкулезной инфекции: интоксикацией, субфебрильной температурой, вегетативными нарушениями и локальными симптомами — боли в суставах, преимущественно в ночное время, явления артрита. Для подтверждения диагноза необходимы рентгенологические данные, анализ синовиальной жидкости, биопсия синовиальной оболочки.
Ювенильный спондилоартрит. Данное заболевание является возможным исходом хронического течения РеА у предрасположенных лиц (HLA-B27 носителей). Суставной синдром так же, как и при РеА, представлен асимметричным моно- или олигоартритом с преимущественным поражением суставов ног. Кардинальными признаками, позволяющими поставить диагноз ювенильного спондилоартрита, являются рентгенологические данные, свидетельствующие о наличии сакроилеита (одно- или двустороннего).
Выделяют три вида терапии: этиотропную, патогенетическую, симптоматическую.
Этиотропное лечение РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией. Поскольку хламидии являются внутриклеточными паразитами, то выбор антибактериальных препаратов ограничивается только теми, которые способны накапливаться внутриклеточно. К таким препаратам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Однако тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, их применение ограничено в детской практике. В связи с этим для лечения хламидийного артрита у детей используются макролиды. Азитромицин — для детей в первый день приема доза препарата составляет 10 мг/кг, а в последующие 5–7 дней — 5 мг/кг в один прием. Лучший эффект достигается при использовании антибиотика в течение 7–10 дней. Рокситромицин — для детей суточная доза составляет 5–8 мг/кг массы тела. Джозамицин (вильпрафен) суточная доза препарата составляет 30–50 мг/кг массы тела, разделенные на три приема. Кларитромицин используется у детей старше 6 мес — 15 мг/кг/сут в 2 приема, спирамицин — детям массой более 20 кг из расчета 1,5 млн МЕ/10 кг массы тела в сутки. Кратность приема — 2–3 раза.
У подростков возможно применение тетрациклинов и фторхинолоновых препаратов.
В отношении РеА, связанных с кишечной инфекцией, однозначных рекомендаций по антибактериальной терапии не существует. Наличие антител к бактериям кишечной группы и особенно бактериологическое подтверждение кишечной инфекции является основанием для назначения антибиотиков. Используются аминогликозиды — амикацин в/м или в/в — до 15 мг/кг/сут в одно-два введения, 7 сут, гентамицин в/м или в/в 5–7 мг/кг/сут в два введения, 7 сут, фторхинолоновые препараты (для детей старше 12 лет).
Патогенетическая терапия. Монотерапия антибиотиками оказывает недостаточный эффект при затяжном и хроническом течении РеА, неадекватности иммунного ответа. Целесообразно для лечения хронического хламидийного артрита использовать различные иммуномодулирующие средства (тактивин, ликопид, полиоксидоний) в сочетании с антибиотиками.
Наиболее эффективной, по результатам многолетних контролируемых исследований, оказалась схема с использованием ликопида [8, 10, 13].
Схема комбинированной терапии ликопидом и антибиотиками у больных с хроническим течением РеА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, следующая.
- Ликопид применяется в виде сублингвальных таблеток. Детям до 5 лет целесообразно назначать ликопид по 1 мг 3 раза в день, дети старше 5 лет — ликопид по 2 мг 3 раза в день. Курс лечения составляет 24 дня.
- На 7-й день приема ликопида назначается антибиотик. Возможно использование любого антибиотика, обладающего противохламидийной активностью. Так как необходимо перекрыть 2–3 жизненных цикла хламидий, курс лечения антибиотиком должен составлять не менее 7–10 дней.
- После завершения курса антибактериальной терапии дети продолжают получать ликопид до 24 дня.
Использование иммуномодуляторов противопоказано при трансформации РеА в спондилоартрит, высокой иммунологической активности.
Симптоматическая терапия. С целью лечения суставного синдрома при РеА применяют НПВП. Диклофенак внутрь 2–3 мг/кг/день в 2–3 приема или напроксен внутрь 15–20 мг/кг/день в 2 приема или ибупрофен внутрь 35–40 мг/кг в 2–4 приема или нимесулид внутрь 5 мг/кг в 2–3 приема или мелоксикам внутрь 0,3–0,5 мг/кг в 1 прием.
Глюкокортикостероиды как наиболее мощные противовоспалительные средства используются в период обострения суставного синдрома. Их применение ограничивается преимущественно внутрисуставным способом введения. При необходимости можно воспользоваться коротким курсом пульс-терапии метилпреднизолоном, который предполагает быстрое (в течение 30–60 мин) внутривенное введение больших доз метилпреднизолона (5–15 мг/кг в течение 3 дней).
При тяжелом и торпидном течении заболевания, появлении признаков спондилоартрита, высокой клинической и лабораторной, в том числе иммунологической, активности возможно применение иммуносупрессивных препаратов. Наиболее часто используется сульфасалазин (в дозе 30–40 мг/кг массы в сутки), реже метотрексат ( в дозе 10 мг/м 2 в неделю).
У большинства детей РеА заканчивается полным выздоровлением. У части больных эпизоды РеА рецидивируют и в дальнейшем появляются признаки спондилоартрита, особенно у HLA-B27 позитивных больных. Мерами профилактики являются своевременное выявление хламидийной инфекции у ребенка и членов его семьи, адекватная терапия урогенитальной инфекции.
Е. С. Жолобова, доктор медицинских наук, профессор
Е. Г. Чистякова, кандидат медицинских наук, доцент
Д. В. Дагбаева
ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Реактивный артрит является весьма распространённой патологией суставов , негнойным воспалительным заболеванием. При нём происходит поражение крупных и мелких костных суставов. Реактивному артриту подвержены не только взрослые, но и маленькие дети. По статистике, патология чаще всего встречается у мальчиков, чем у девочек.
Причины
Основной причиной возникновения реактивного артрита у детей является процесс, когда иммунная система аномально реагирует на внедрение болезнетворных микроорганизмов: вырабатываются антитела, уничтожающие бактерии, но при сбое в организме антителами уничтожаются не только вредоносные микроорганизмы, но и суставные ткани. Это происходит неразличения организмом рецепторов клеток во внутреннем слое, который выстилает сустав, и микробных клеток. Процесс ненормальной иммунной реакции вызывает развитие реактивного воспалительного процесса, вследствие чего разрушается сустав.
Заболевание возникает, если ребёнок переболел следующими инфекциями:
- дыхательных путей,
- кишечной,
- урогенитальной.
Справка. Точность установления возбудителя заболевания составляет 50-60 процентов.
Симптомы
Проявление реактивного артрита происходит через две-четыре недели после того, как ребёнок переболел вышеуказанными инфекциями.
Реактивный артрит можно заподозрить, если:
- у ребёнка происходит повышение температуры тела до 38 градусов и выше,
- ребёнок становится вялым, сонливым, ощущает слабость в теле,
- поражается опорно-двигательный аппарат: у ребёнка появляется хромота или боли при ходьбе,
- в поражённом суставе происходит скопление жидкости, развивается воспаление: сустав отекает, кожный покров становится горячим,
- суставы затрагиваются болезнью несимметрично , поражение происходит только на одной конечности,
- возникает болезненность в местах, где скрепляются сухожилия, также в области пяток, спины, шее,
- появляются высыпания, схожие с псориазом, слизистая ротовой полости наполняется язвочками.
Срок длительности заболевания разный , несколько дней или несколько недель. В некоторых случаях реактивный артрит у детей переходит в хроническую форму.
Диагностика
Самостоятельно определить развитие реактивного артрита можно в тех случаях, когда перед воспалением суставов ребёнок переболел инфекционным заболеванием и по описанным выше симптомам. При подозрениях на артрит необходимо сразу обратиться к врачу, не прибегая к самолечению.
Для постановки точного диагноза проводятся анализы и инструментальные исследования.
Диагностика заболевания заключается в следующем:
- сборе анамнеза,
- визуального осмотра пациента,
- отборе клинического анализа крови,
- отборе ревмопроб,
- отборе кала,
- проведении серологических реакций,
- проведении реакций иммунофлюоресценции,
- отборе иммуноферментного анализа,
- отборе анализа синовиальной жидкости,
- выявлении антител HLA-B27,
- рентгенографических исследованиях,
- проведении УЗИ и МРТ,
- проведении артроскопии.
Лечение
Основная цель лечения состоит в уничтожении инфекционного агента. Лечение проводится с использованием антибиотиков, которые подбирает строго врач при учёте вида инфекции у ребёнка, особенностей его организма, а также учитывается чувствительность возбудителя.
Обычно предпочтение отдаётся макролидам, реже , фторхинолонам. Совместно с антибактериальными препаратами для снятия воспалений лечение дополняется нестероидными противовоспалительными средствами, иногда гормонами , глюкокортикоидами. В качестве противовоспалительных препаратов назначаются Мелоксикам, Диклофенак. Введение детям гормонов производится внутрисуставно, если присутствует выраженное обострение.
Затяжное или хроническое течение заболевания лечится иммуномодуляторами , средствами, нормализующими работу иммунной системы (Полиоксидонием, Тактивином).
При постоянном обострении реактивного артрита , при ограничении подвижности позвоночника, воспалениях мест крепления сухожилий , назначается средство для подавления иммунитета, которое носит название Сульфасалазина.
Когда острый воспалительный процесс начинает затихать, обращаются к физиотерапевтическим процедурам: электрофорезу с использованием различных лекарственных веществ, ультрафиолетовому облучению, магнитотерапии, лазеролечению, амплипульсу, лечебной физкультуре, чтобы вернуть суставам подвижность.
Осложнения
После реактивного артрита у детей могут начаться осложения. Одним из них является развитие спондилоартрита , процесса, при котором воспаление затрагивает позвоночные суставы. При длительности болезни более полугода или года происходит симметричность артрита, затрагиваются позвоночник и верхние конечности.
Чтобы избежать осложнения, способных самым негативным образом сказаться на дальнейшей жизни маленьких пациентов, нужно соблюдать несложные правила:
- укреплять детскую иммунную систему: закаливание, прогулки на свежем воздухе, правильное чередование физических нагрузок и отдыха,
- сбалансированно питаться, пополнить рацион ребёнка минералами и витаминами,
- поддерживать в доме свежесть и чистоту,
- по возможности отправлять ребёнка для отдыха в санатории или на курорты.
Профилактика
Специфических профилактических мероприятий реактивного артрита нет. Заболевание можно лишь предупредить, приняв определённые меры. Для этого необходимо:
- отдать предпочтение здоровому образу жизни,
- приучить ребёнка соблюдать правила личной гигиены (обязательно мыть руки перед едой, после посещения туалета, после нахождения в общественных местах),
- проводить своевременную санацию инфекционных очагов,
- если у родителей есть такое заболевание, как хламидиоз, обязательно излечить его,
- планируя беременность, будущие родители должны сдать анализы, чтобы выявить носителей гена HLA-В27.
Реактивный артрит, к сожалению, весьма распространён среди маленьких пациентов. Заподозрить заболевание можно по симптомам, стоит лишь внимательно относиться к жалобам ребёнка на дискомфорт и боль в той или иной части тела. Если есть подозрение, что у ребёнка развивается реактивный артрит, необходимо как можно скорее обратиться к врачу-ревматологу. При своевременной и качественной терапии можно избавиться от болезни и избежать осложнений, связанных с ней.
| тематический номер: ПЕДИАТРИЯ, АКУШЕРСТВО, ГИНЕКОЛОГИЯ |
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – одно из наиболее частых и инвалидизирующих ревматических заболеваний у детей и подростков.
Распространенность ЮРА в разных странах составляет 0,05-0,6%. На территории Украины, по данным МЗ Украины, распространенность ЮРА составляет 0,4, а первичная заболеваемость – 0,07 на 1000 детского населения.
Центральное место в проблеме ЮРА занимают вопросы лечения, от своевременности и адекватности
которого зависит течение, прогноз заболевания и судьба пациента.
Среди средств лекарственной терапии ЮРА важное место занимают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При этом в последние годы особое внимание уделяется не только эффективности, но и безопасности применяемых лекарственных средств, так как большинство пациентов нуждаются в длительном непрерывном применении препаратов для достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни [1,2].
В истории человечества применение противовоспалительных обезболивающих средств насчитывает тысячелетия. Известны многочисленные сведения об использовании в IV-VI веках до н. э. вытяжек из растений (мирт, листья ивы, мелисса), содержащих салицилаты, для устранения боли и лечения лихорадки. В середине ХVIII века английский священник Эдвард Стоун впервые использовал экстракт из коры ивы для лечения ревматических заболеваний. Метод промышленного производства салициловой кислоты был предложен только в 1853 г., а в 1897 г. фирма Вауеr АG, Германия, выпустила на фармакологический рынок ацетилсалициловую кислоту (аспирин), а Феликс Хоффман впервые использовал ее в клинической практике.
В 1952 г. был синтезирован фенилбутазон (бутадион), первая альтернатива салицилатам, а в 1960 г., – индометацин. Таким образом, было положено начало эре НПВП, которые нашли широкое применение в клинической практике. В дальнейшем последовало лавинообразное открытие новых НПВП неселективных, а в середине 90-х годов ХХ века – селективных и специфических по отношению к ЦОГ-2 препаратов. Этому способствовало углубление знаний о патогенезе воспаления и фармакодинамике НПВП. В настоящее время существует более 70 различных по структуре лекарственных веществ, классифицируемых как НПВП [3].
Исследования последних лет по фармакодинамике НПВП свидетельствуют о разносторонности и сложности их действия в организме в отношении метаболизма арахидоновой кислоты (ингибирование циклооксигеназы, липоксигеназы и свободных радикалов). Однако эти механизмы не позволяют в полной мере объяснить весь спектр клинических эффектов НПВП. Углубление знаний о фармакодинамике НПВП привело к пересмотру стратегии клинического использования и возврату интереса к неселективным препаратам [4].
В 1971 г. Джон Вейн обнаружил, что противовоспалительное и обезболивающее действия НПВП сопровождаются подавлением активности циклооксигеназы (ЦОГ), катализирующей процесс синтеза простагландинов. Вслед за этим в 1993 г. были выделены изоферменты ЦОГ-1 и ЦОГ-2, представленные повсеместно, однако их распределение в различных органах и тканях было неодинаковым. При этом ЦОГ-1 приписывались в основном конституциональные свойства, а ЦОГ-2 напрямую связывали с процессами воспаления и болью. В этой связи представляют интерес данные о том, что ЦОГ-1 и ЦОГ-2 в организме взаимосвязаны и перекрестно участвуют в физиологических воспалительных реакциях. Установлено, что ЦОГ-2 может играть важную роль в поддержании гомеостатических функций, таких как восстановление целостности слизистой оболочки желудка, функции почек, сердечно-сосудистой системы и костного ремоделирования, которые ранее считались приоритетом ЦОГ-1. При этом ЦОГ-1 может быть вовлечена в синтез провоспалительных простагландинов [5]. В то же время при подавлении активности обеих ЦОГ метаболизм арахидоновой кислоты через 5-липоксигеназный путь может даже увеличиться с естественным повышением продукции противовоспалительных простагландинов и гастротоксических лейкотриенов [6]. Таким образом, не только простагландины, но и лейкотриены являются важными медиаторами, которые определяют воспаление при ревматических заболеваниях.
В этом плане интересны данные, что ряд неселективных НПВП, в частности диклофенак натрия, обладают многосторонней активностью в отношении метаболизма арахидоновой кислоты, не только ослабляют активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, но и моделируют липоксигеназный путь, подавляя высвобождение арахидоновой кислоты и, соответственно, лейкотриенов [7].
Многочисленные клинические исследования диклофенака натрия и селективных НПВП при ревматических заболеваниях и других состояниях, сопровождающихся болями различной интенсивности и локализации, показали, что диклофенак натрия обладает более высокой противовоспалительной и анальгетической активностью по сравнению с другими НПВП, включая селективные. В рейтинге НПВП по анальгезирующему эффекту диклофенак занимает первое место, по противовоспалительному – третье после индометацина и флурбипрофена, но безопасность диклофенака почти вдвое выше. Диклофенак натрия (вольтарен), синтезированный в 1971 г., остается, безусловно, золотым стандартом эффективности и в ХХI веке [8].
Диклофенак натрия (вольтарен) – производное фенилуксусной кислоты, глубоко и всесторонне изучен, имеет широкий спектр дозировок и фармакологических форм. Он обладает оптимальными физико-химическими свойствами: относительно низкой константой кислотности (рКа=4,14), хорошей абсорбцией при любом пути введения препарата, высокой способностью связываться с белками плазмы (99,7%), широким распространением в тканях организма, быстрой пиковой концентрацией в крови (через 20-30 мин после внутримышечного введения, через 1 ч после использования в свечах и через 1-2 ч после приема внутрь таблетированной формы препарата), быстрой экскрецией (через 2-3 ч с желчью и с мочой). Важно отметить, что прием пищи не влияет на быстроту абсорбции препарата, а быстрое выведение из организма не способствует аккумуляции [3].
В последнее время в Украине зарегистрировано несколько десятков препаратов диклофенака натрия.
Результат
Согласно результатам наблюдения через 4 нед от начала терапии у 35 (92,1%) больных детей выявлено уменьшение болевого, суставного, воспалительного индексов, снижение интенсивности боли по ВАШ, а также отмечена положительная динамика лабораторных показателей (СОЭ, количество лейкоцитов, уровень гемоглобина в периферической крови, содержание СРБ, β2-глобулина в сыворотке крови).
При этом в 1-й группе больных, получавших Диклобрю в виде внутримышечных инъекций с последующим переходом на прием препарата внутрь, значительное улучшение и улучшение установлено к 8-10-му дню лечения у 17 (89,47%) пациентов, через 4 нед – у 18 (94,74%).
Во 2-й группе детей, получавших препарат внутрь, сопоставимый эффект наступил на 3 нед от начала терапии у 14 (73,68%) пациентов, к концу 4 нед – у 16 (84,21%).
У троих детей – двоих из 1-й группы и одного из 2-й – наблюдался незначительный положительный эффект проводимой терапии, которая через 4 нед от начала приема Диклобрю была усилена за счет увеличения суточной дозы глюкокортикостероидов.
Результаты анализа эффективности терапии пациентом и врачом представлены в табл. 3 .
По окончании исследования переносимость препарата была оценена как хорошая у 100% детей как по оценке врача-исследователя, так и по оценке пациентов. Ни у одного ребенка не было зафиксировано побочных реакций (аллергических или токсических, диспептических явлений, нежелательных клинических или лабораторных изменений).
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности и достаточной безопасности применения препарата Диклобрю в комплексной терапии ревматоидного артрита у детей и позволяют рекомендовать его для широкого применения в практике педиатров и детских ревматологов. При этом в случаях высокой активности воспалительного процесса и выраженного болевого синдрома предпочтительнее использовать комбинированную схему терапии с назначением на начальных этапах лечения внутримышечного введения инъекционной формы препарата с последующим переводом больного на пероральный прием таблетированной формы.
- Номер:
- № 18/1 октябрь - Педиатрия
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ
Коронавірусна хвороба (COVID‑19) – тяжкий гострий респіраторний синдром, спричинений коронавірусом SARS-CoV‑2, що з грудня 2019 року досяг масштабів пандемії, адже за 5 міс зареєстровано понад 3 млн підтверджених випадків у всьому світі та понад 260 тис. смертей (https://coronavirus.jhu.edu). Останні публікації 1 описують неврологічні прояви при COVID‑19, які стосуються центральної нервової системи (ЦНС), периферичної нервової системи (ПНС) і м’язів, а також ранні зміни нюху та смаку [4]. Спеціалізована група з екологічної неврології Всесвітньої федерації неврології (ENSG-WFN) запропонувала створити міжнародні неврологічні реєстри COVID‑19 для збирання й об’єднання даних про гострі, хронічні та будь-які тривало латентні впливи інфекції на нервову систему [5].
Запаморочення, що є однією з частих скарг у практиці лікаря-невролога, може бути симптомом близько 80 захворювань. Тому необхідно диференціювати тип запаморочення і першочергово визначити, чи є воно системним (вестибулярним), чи несистемним. .
COVID‑19 – вірусне захворювання, яке у більшості випадків викликає лихоманку, відчуття втоми, біль у горлі, кашель, а за тяжчого перебігу – задишку та дихальний дистрес. Наразі також відомо, що COVID‑19 може вражати клітини за межами дихальних шляхів і спричиняти розвиток широкого спектра симптомів – від шлунково-кишкових (діарею, нудоту) та серцево-судинних до неврологічних і психічних.
Читайте также: