Дневник наблюдения ревматоидного артрита

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой профессор x

Преподаватель доцент x

История болезни

Диагноз: Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Начало курации: 21. 02. 2003.

Окончание курации: 26.02. 2003.

Возраст 47 лет

ПолМужской

Национальность русский

Обраование среднее

Профессия мельник

Дата поступления 18.02.03г.

Домашний адресx

Диагноз, с которым был направлен в клинику:Ревматоидный артрит, полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени.

Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит: полиартрит, серопозитивный, медленно прогрессирующее течение, активность II степени, II рентгенологическая стадия, функциональные нарушения I.

На момент курации: жалобы на слабые боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, болевое ограничение подвижности и слабое повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость.

При поступлении: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез настоящего заболевания:

( Anamnes morbi)

Считает себя больным с 1999 года, когда впервые возникла резкая боль в левом лучезапястном и пястно-фаланговых суставах обеих рук, непродолжительная скованность в этих суставах, отмечал общее недомогание. Возникновение боли связывает с условиями труда – постоянное переохлаждение и сырость. Был госпитализирован в ЦРБ Асекеевского р-на, где был поставлен диагноз ревматоидного артрита. После 2-хнедельного лечения ( диклофенак, дозировку указать не может) боли стихли. После выписки из клиники стал замечать, что суставы стали реагировать на изменение погоды, а боли возникают весной и осенью. Весной 2000 г. появилась припухлость и боль плечевых и коленных суставах. Областной поликлиникой был направлен в ОКБ, где был назначен преднизолон таб. в течение одного месяца, физиотерапевтическое лечение. Боли в суставах исчезли, увеличилась подвижность. Весной 2001г. был направлен на курортное лечение в санаторий г.Пятигорска. 18.02.03г. повторно госпитализирован в ревматологическое отделение ОКБ, в связи с обострением заболевания: ноющие боли в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных и плечевых суставах, которые возникают не только при движении, но и в покое; выраженное болевое ограничение подвижности и повышение температуры кожи над этими суставами. Отмечается хруст в этих суставах при движении; их припухлость; утреннюю скованность до обеда; общую слабость; потерю аппетита, головокружения.

Анамнез жизни:

(Anamnes vitae)

Родился в ***, третьим ребёнком в семье, рос и развивался соответственно возрасту. Не отставал от сверстников в физическом и умственном развитии. В школу пошёл с 7-ми лет, учился удовлетворительно, физкультурой занимался в основной группе. По окончании школы был призван в армию на флот. Женат, имеет одного ребёнка (дочь). Детские заболевания (корь, краснуха, скарлатина, дифтерия) отрицает. Отмечает наследственную предрасположенность к заболеваниям суставов: у матери были суставные боли. Есть реакция на введение никотиновой кислоты – кожная сыпь, язвы на слизистых оболочках. Туберкулез, гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было. За пределы области последние 6 месяцев не выезжал. Вредные привычки: не курит, алкоголь употребляет в ограниченных количествах. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное.

Настоящее состояние

(Status preasens)

Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, больной контакту доступен. Телосложение нормостеническое. Внешний вид больного соответствует возрасту и полу. Рост 164 см, вес 64 кг. Кожа сухая, чистая, окраска кожных покровов бледная, эластичность кожи сохранена, видимые слизистые розовые, влажные. Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации. Сыпи, расчёсов, петехий, рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Волосы секутся. Ногтевые пластинки правильной формы, ногти ломкие, ногтевые пластинки не слоятся. Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отёков, акроцианоза нет.

Осмотр по системам органов:

Система органов дыхания

Нос не деформирован, дыхание через нос, свободное. Грудная клетка цилиндрической формы, ключицы на одном уровне, ход рёбер косо вниз, межрёберные промежутки не выбухают и не западают. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, проводят голосовое дрожание. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над лёгочными полями ясный лёгочный звук. Локальных изменений звука нет. Данные топографической перкуссии: высота стояния верхушек лёгких - спереди – 3 см. с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка 7-ого шейного позвонка. Ширина полей Кернига 5 см с обеих сторон. Подвижность нижнего края лёгких по среднеключичной линии 5 см. с обеих сторон. Дыхание везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет.

Нижние границы лёгких.

Правое Ориентиры Левое

6-ое межреберье парастернальная линия

6-ое межреберье срединно-ключичная линия

7-ое межреберье передне-подмышечная линия 7-ое межреберье

8-ое межреберье средне-подмышечная линия 8-ое -\-\-\-\\-\-\\\-\

9-ое межреберье задне-подмышечная линия 9-ое -\-\-\-\-\-\-\-\

10-ое межреберье лопаточная линия 10-ое -\-\-\-\-\\-\-\-

11-ое межреберье паравертебральная линия 11-ое -\-\-\-\\-\-\-\

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена. Патологической пульсации сосудов нет. Цианоза, периферических отёков, одышки нет.

Пульс ритмичный, артериальное давление на правой руке 110/70 мм. рт. ст., на левой 110/70 мм. рт. ст. Пульсация сосудов нижних конечностей симметричная, хорошая. Верхушечный толчок в V межреберье слева, кнутри от l. medioclavicularis sinistra на 1 см, шириной 1,5 см, умеренной силы и высоты.

Границы относительной сердечной тупости:

ПРАВАЯ

ЛЕВАЯ

2 межреберье – по краю грудины

2-ое межреберье – край грудины

3-е межреберье - 1см кнаружи от правого края грудины

3-е межреберье - 1см от края грудины влево

4-ое межреберье - 1,5 см кнаружи от правого края грудины

4-ое межреберье –1,5 см от края

правого грудины влево

5 –ое межреберье –2 см от края грудины влево

Границы абсолютной сердечной тупости

Правая – 4-ое межреберье 1 см. от грудины слева .

Левая - 5-ое межреберье 2,5 см от грудины слева.

Верхняя – по верхнему краю 4 -ого ребра по парастернальной линии

Система органов пищеварения

Губы розового цвета. Слизистая ротовой полости чистая, влажная, розовая. Язык влажный, слегка обложен белым налётом у корня. Живот обычной формы и величины, равномерно участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный, доступен глубокой пальпации. Асцита и висцероптоза нет. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного цилиндра, шириной 2 см., безболезненная. Слепая кишка пальпируется в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Поперечно-ободочная кишка пальпируется на 2 см. ниже пупка в виде мягкого цилиндра, шириной 3 см., безболезненная. Край печени ровный, эластической консистенции, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10 х 8 х 7 см. Пальпация точек желчного пузыря безболезненна. Стул, со слов больного, оформленный, один раз в сутки.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Точки почек и мочевыводящих путей безболезненны. Болевых ощущений при поколачивании по поясничной области нет. Моча светло-жёлтого цвета, прозрачная. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 5-6 раз в сутки. Суточный диурез около 1200 мл. Ночью не мочится.

Система органов кроветворения

На коже кровоизлияний, геморрагической сыпи нет. Слизистые оболочки бледно – розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены. Селезёнка не пальпируется; перкуторно определяется с IX по XI ребро по l. axillaris media sinistra. Поколачивание над плоскими костями безболезненно.

Размеры селезёнки по Курлову: поперечник 4 см., длинник 6 см.

Эндокринная система

Рост 164 см., вес 64 кг. Волосяной покров соответствует полу. Общее развитие соответствует возрасту. Лицо округлой формы, бледное. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. При осмотре контуры шеи ровные. Щитовидная железа не увеличена. Тремор рук, языка, век отсутствует.

Костно-мышечная система Ограничение движения в лучезапястных, пястно-фаланговых, плечевых, коленных суставах. Отмечается хруст в этих суставах при движении; утренняя скованность до обеда. Синовиты лучезапястных, пястно-фаланговых суставов обеих рук: припухлость, повышение температуры кожи над областью сустава, болезненность при пальпации.

Центральная нервная система

Больной контактен, эмоционально лабилен. Речь внятная, внимание сохранено. Болевая чувствительность не снижена. Парезов и параличей нет. Интеллект средний. Бессонница за счет выраженных болей в суставах. К заболеванию больной относится адекватно, легко вступает в контакт. Пульс 62 в минуту. Мышечная сила соответствует возрасту. Потоотделение при физической нагрузке. Патологических симптомов нет.

Лабораторно-инструментальные исследования:

Дата, температура тела, АД, пульс

АД= 120/70 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), общую слабость.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 17 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Метотрексат 5 мг(2 табл.) утром

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Кетопрофен 100 мг внутримышечно в 22:00

АД= 120/80 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Отмечает улучшение сгибательной функции голеностопных суставов.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых, голеностопных суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром

АД= 120/80 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Отмечает улучшение сгибательной функции и снижение болезненности при движении в голеностопных суставах.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром

АД= 130/80 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на чувство першения в горле, боль при глотании, общую слабость.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 16 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистой ротоглотки отмечается ее гиперемия.

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром

АД= 130/80 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на чувство першения в горле, общую слабость.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании лучезапястных суставов, болезненность при пальпации лучезапястных, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 17 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются. При осмотре слизистой ротоглотки отмечается ее гиперемия.

Метотрексат 10 мг(4 табл.) вечером

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

АД= 120/80 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании лучезапястных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), на общую слабость.

Отмечает увеличение объема движений и уменьшение болезненности в правом лучезапястном суставе.

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Фолиевая кислота 1 мг (1 табл.) утром

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

АД= 120/70 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Отмечает общее снижение уровня боли в суставах. Значительное уменьшение припухлости пястно-фалангового сустава II пальца левой руки.

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 15 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Метотрексат 10 мг(4 табл.) вечером

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Сорбифер 100 мг (1 табл.) утром, вечером

АД= 120/70 мм рт.ст.

Жалобы: на ноющие боли в суставах кистей и стоп, лучезапястных и голеностопных суставах, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа).

Объективно: состояние - удовлетворительное, припухлость, отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, болезненность при сгибании левого лучезапястного сустава, болезненность при пальпации левого лучезапястного, пястно-фаланговых суставов. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание во всех точках аускультации. ЧД - 15 в/мин. При аускультации сердца, тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы отсутствуют. Язык влажный, без налёта. Живот мягкий, безболезненный. Периферические лимфоузлы не пальпируются.

Метотрексат 5 мг(2 табл.) утром

Нимесулид 100 мг (1табл.) утром, вечером

Омепразол 20 мг (1 капс.) утром, вечером

Пентоксифиллин 100 мг (1 табл.) утром, обед, вечером

Ревматоидный артрит представляет собой системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом с преимущественно симметричным поражением суставов кистей и стоп и сопровождающееся у бо

Ревматоидный артрит представляет собой системное иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом с преимущественно симметричным поражением суставов кистей и стоп и сопровождающееся у большинства больных образованием особого вида аутоантител (ревматоидный фактор). Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, причем заболевание у них начинается обычно в возрасте 35–45 лет.

Болезненные, тугоподвижные суставы не только мешают выполнять самые простые повседневные движения, но и значительно нарушают ритм нормальной жизни.

Ревматоидный полиартрит — тяжелое системное заболевание, которое проявляется прогрессирующим воспалительным синовитом, симметрично поражающим периферические суставы конечностей.

В соответствии с рекомендациями Американской ревматологической ассоциации (1987) при диагностике ревматоидного артрита целесообразно придерживаться следующих критериев:

• утренняя скованность суставов или вблизи суставов длительностью не менее 1 ч до ее полного исчезновения;
• опухание мягких тканей (артрит) трех суставов или более, наблюдаемое врачом (т. е. в период осмотра или в анамнезе под наблюдением врача);
• опухание (артрит) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или запястных суставов;
• симметричное опухание (артрит) как минимум в одной паре суставов;
• ревматоидные узелки;
• наличие ревматоидного фактора;
• обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий и (или) периартикулярного остеопороза в суставах кистей и стоп.

При длительно текущем заболевании деформируются пораженные суставы. Помимо суставов, при ревматоидном полиартрите нарушаются околосуставные структуры (связки, сухожилия и др.), развиваются ревматоидный васкулит (поражение мелких сосудов), остеопороз, происходит поражение внутренних органов.

В пользу иммунопатологического/аутоиммунного характера воспалительного процесса при ревматоидном артрите свидетельствует обнаружение у большинства больных в сыворотке крови и синовиальном выпоте из пораженных суставов аутоантител — ревматоидного фактора.

Большое значение в развитии ревматоидного артрита имеет генетическая предрасположенность. Это подтверждается выраженной семейной агрегацией заболевания, наличием у части больных ревматоидным артритом антигенов II класса главного комплекса гистосовместимости HLA DR4 и Dw4 (с носительством которых связывают тяжелое течение артрита и быстрое прогрессирование эрозивных изменений суставов). Рассматривается роль наследственных или приобретенных нарушений Т-супрессорной регуляции иммунных реакций, недостаточной функции моноцитарно-макрофагальной системы. Пусковую роль в развитии ревматоидного артрита могут играть: хронические очаги инфекции, гормональная перестройка организма, пищевая аллергия, предшествующие травмы суставов, длительное воздействие влажного холода и физическое перенапряжение.

При хроническом воспалении у края суставного хряща в месте прикрепления к эпифизам суставной капсулы происходит разрушение и замещение паннусом участков субхондральной костной ткани с образованием эрозий. Иногда разрастающиеся грануляции проникают через субхондральную замыкательную пластинку в костную ткань. Продукты костно-хрящевой деструкции, в свою очередь, оказывают раздражающее воздействие на синовиальную оболочку, что способствует поддержанию в ней воспалительного процесса. Одновременно возникают воспалительные изменения в капсуле сустава, связках, синовиальной выстилке сухожилий и синовиальных сумках с последующим их склерозированием, приводящему к стойкому ограничению подвижности пораженных суставов, подвывихам и контрактурам. Иногда наблюдается некроз и разрыв сухожилий, синовиальных сумок. Нередко отмечается развитие вторичного остеоартроза.

Воспалительный процесс при ревматоидном артрите характеризуется неуклонным прогрессированием, темпы которого зависят от активности воспалительного процесса. Даже в периоды клинической ремиссии в синовиальной оболочке сохраняются признаки воспаления. Постепенно паннус разрушает хрящ на значительной поверхности эпифиза, а замещающая его грануляционная ткань соединяет между собой противоположные суставные поверхности и в последующем трансформируется вначале в фиброзную, а затем в костную ткань, что приводит к образованию соответственно фиброзного и костного анкилоза, обусловливающего полную неподвижность пораженных суставов.

При рентгенологическом исследовании суставов отмечается асимметричность эрозивных изменений с частым и ранним анкилозированием суставов запястий.

Течение серонегативного ревматоидного артрита менее тяжелое, в прогностическом плане более благоприятное, чем при серопозитивной форме заболевания: слабее выражены деструктивные (эрозивные) изменения и функциональные нарушения суставов, реже наблюдаются ульнарная девиация пальцев кистей, контрактуры и анкилоз (за исключением анкилоза суставов запястья). Вместе с тем серонегативный ревматоидный артрит хуже, чем серопозитивный, поддается терапии базисными и иммуносупрессивными препаратами. Чаще развивается вторичный амилоидоз.

При лечении ревматоидного артрита используются НПВП, в тяжелых случаях применяются глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, с целью профилактики остеопороза обычно назначают комбинацию препаратов кальция и витамина D.

Несмотря на все успехи фармакологии, ревматоидный артрит до настоящего времени остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом.

Приведем пример из личного опыта ведения больной с ревматоидным артритом, представляющим, по мнению автора, научный интерес.

Больная В., возраст — 71 год, обратилась к неврологу в августе 2006 г. с жалобами на боли в суставах кистей, коленных суставах, в пояснице. Боль в суставах беспокоила днем и ночью, обычно была выраженной, нередко мигрирующей, обусловливала ограничение всех активных и пассивных движений в пораженных суставах. Артралгия зачастую сочеталась с выраженной миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях. Из анамнеза: проявления полиостеоартроза в течение 15 лет, дебют суставного синдрома воспалительного характера в июне 2002 г. (отек и воспаление в области суставов, фебрильная лихорадка, подтвержденная лабораторно активность воспалительного процесса). Амбулаторно (сначала периодически, в последние 3 года постоянно) получала НПВП (ибупрофен, индометацин, диклофенак, ацеклофенак). С 2004 г. регулярно принимала кальций D3 (1 г кальция в сутки).

Рис. 1. Рентгенограмма кистей больной В. 2003 г.: проявления полиостеоартроза, явных эрозий нет. Рис. 2. Рентгенограмма кистей больной В. 2006 г.: множественные кисты и эрозии, отрицательная динамика с 2003 г.

Стационарно проходила лечение в городском ревматологическом центре г. Санкт-Петербурга (апрель 2003 г., июнь–июль 2006 г.) с диагнозом: ревматоидный артрит, серопозитивный, с системными проявлениями (субфебрилитет, амиотрофия, миалгии), активность 2-й степени, функциональная недостаточность суставов 1–2-й степени. Сопутствующая патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II ФК. Гипертоническая болезнь 3-й степени, ОНМК (декабрь 2002 г.). Хронический бронхит вне обострения. Диффузный зоб второй стадии. Эутиреоз. Полиостеоартроз. Желчно-каменная болезнь.

С 2003 г. постоянно получает метотрексат в дозировке 2,5 мг 2 раза в неделю. Несмотря на проводимое лечение, суставной болевой синдром нарастал, учащались обострения, ухудшалось состояние костей (остеопороз, эрозии). Показательна рентгенография кистей (рис. 1–2).

Рис. 3. Рентгенограмма кистей больной В. 2007 г.: проявления полиостеоартроза, положительная динамика с 2006 г.

С августа 2006 г. на фоне лечения метотрексатом неврологом был дополнительно назначен Структум в дозировке 500 мг 2 раза в день. Больная ориентирована врачом на длительный, до полугода, прием препарата. Некоторое уменьшение интенсивности (непрекращающегося в течение 2 последних месяцев) болевого синдрома наступило через 3 нед. Эпизоды обострений ревматоидного артрита были в течение 4 мес. К концу 5-го месяца комбинированной терапии (метотрексат + Структум) болевой синдром значительно снизился, уменьшилась утренняя скованность, спала отечность лучезапястных и коленных суставов.

В феврале 2007 г. была сделана рентгенография кистей (рис. 3). Результат сравнения с предыдущими рентгенографиями оказался более чем положительным (уменьшились эрозии костей). Прием структума продлен на 3 мес. По состоянию на май 2007 г. обострений суставного синдрома не наблюдалось в течение 4 мес, сохранялась небольшая отечность на лучезапястных (больше слева) и коленных суставах. С целью коррекции противоревматической терапии (снижение дозы метотрексата) больной рекомендована консультация в городском ревмоцентре.

И. Н. Бабурин
СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: ревматоидный артрит, диагностика, алгоритмы лечения, остеопороз, переломы, НПВП-гастропатии.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения // РМЖ. Ревматология. 2016. № 2. С. –95.

Для цитирования: Мурадянц А.А., Шостак Н.А. Ревматоидный артрит: клинические ситуациии алгоритмы лечения. РМЖ. 2016;2:89-95.

Rheumatoid arthritis (RA) is one of the most common and severe chronic immune-mediated inflammatory diseases which result in early disability and high early mortality. Early diagnosis and active treatment of RA can improve prognosis and outcomes. The paper reviews clinical situations and management strategies of RA at different stages of the disease (i.e., early, advanced, and late), treatment algorithms, and approaches to prevent osteoporotic fractures, cardiovascular, and gastrointestinal complications in elderly patients. The main goal of RA therapy is to achieve remission or, at least, low disease activity. Treatment approach depends on RA stage, disease activity, factors associated with unfavorable outcome, comorbidities, and the efficacy of prior treatment. Basic therapy is the most effective in early RA. Treat-to-target approach recommends careful monitoring of RA activity (every month in high disease activity and every 3 months in low disease activity) and proper correction of basic therapy. In low efficacy of standard therapy with basic anti-inflammatory drugs, bioengineered drugs are recommended.

Keywords: rheumatoid arthritis, diagnostics, treatment approaches, osteoporosis, fractures, NSAID gastropathy.

For citation: Muradyants A.A., Shostak N.A. Rheumatoid arthritis: clinical situations and treatment algorithms // RMJ. Rheumatology. 2016. № 2. P. –95.

Статья посвящена ревматоидный артриту - клиническим ситуацииям и алгоритмам лечения

Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1. Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2. Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3. Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП
Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия.
Назначение ГИБП показано:
– при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА;
– при высокой активности заболевания 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска.
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия Литература