Доступы к передней и задней большеберцовым артериям

Фасции свободной нижней конечности. Различают поверхно­стную и собственную фасции нижней конечности.

Поверхностная (подкожная) фасция хорошо выражена, тесно связана с кожей и рыхло — с собственной фасцией. Между кожей и поверхностной фасцией расположена подкожная жировая клетчат­ка и подкожные вены.

Собственная фасция в виде плотного футляра окружает отдель­ные мышцы или группы мышц и именуется в соответствии с облас­тями.

1. Собственная фасция бедра окружает мышцы бедра со всех сто­рон, она называется широкой фасцией, fascia lata. На латеральной стороне бедра по строению она напоминает апоневроз и образует подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis. Он выполня­ет роль сухожилия для напрягателя широкой фасции.

Ниже медиального конца паховой связки собственная фасция имеет отверстие овальной формы, получившее название подкожной щели, hiatus saphenus. Через него проходит большая подкожная вена к месту впадения в бедренную (рис. 6.31). Край, ограничивающий от­верстие, имеет полукруглые очертания и носит название серповид­ного края. В нем различают верхний рог, который прикрепляется к паховой связке, и нижний рог, проходящий под большой подкожной веной. При образовании бедренных грыж подкожная щель является наружным отверстием бедренного канала.

Широкая фасция образует три межмышечных перегородки, раз­деляющих группы мышц бедра. Они формируют четыре фиброзных и три костно-фиброзных футляра (фиброзные футляры для портняж­ной и тонкой мышц, напрягателя широкой фасции и сосудисто­нервного пучка; костно-фиброзные для четырехглавой мышцы бед­ра, приводящих мышц и мышц задней группы).

2. Собственная фасция голени образует переднюю и заднюю меж- мышечные перегородки, которые вместе с костями голени и межкостной мембраной разделяют мышцы на три группы. При этом сзади она подразделяется на две пластинки, соответственно разграничивая сгибатели на два слоя. В результате для поверхностных мышц задней группы формируется фиброзный футляр, а для мышц передней, ла­теральной и глубокого слоя задней группы — отдельные костно-фиб­розные футляры.

На уровне лодыжек фасция голени утолщается и образует удер- живатели сухожилий мышц-сгибателей, разгибателей и малоберцо­вых мышц. Под ними расположены каналы для сухожилий мышц го­лени и сосудисто-нервных пучков.

3. Собственная фасция стопы устроена аналогично фасциям ки­сти. На подошве она срастается с поверхностной фасцией, утолща­ется и образует подошвенный апоневроз.

Сосудисто-нервный пучок, состоящий из передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва, проецируется по линии, проведенной от точки, соединяющей середину расстояния между бугристостью б/берцовой кости и головкой малоберцовой кости, к точке на середине расстояния между лодыжками.

Задняя большеберцовая артерия и большеберцовый нерв проецируется по линии, соединяющей середину ширины подколенной ямки с серединой расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием.

Малоберцовая артерия проецируется в средней и нижней третях линии, проведенной от нижнего угла подколенной ямки к латеральной лодыжке.

Большая подкожная вена и подкожный нерв проецируются по линии, соединяющей точку, расположенную на 1 поперечный палец кпереди от медиальной лодыжки, с задней поверхностью медиального мыщелка бедра.

Малая подкожная вена и медиальный икроножный нерв проецируются по линии, соединяющей латеральный край ахиллова сухожилия с нижним углом подколенной ямки.

Разрез длиной 10—12 см производят по проекционной линии, проведенной от точки, отстоящей на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между ахилловым сухожилием и медиальной лодыжкой. По рассечении кожи и подкожной клетчатки по желобоватому зонду разрезают собственную фасцию голени. Край икроножной мышцы с продольным направлением волокон оттягивают тупым крючком кзади). Скальпелем от большеберцовой кости отсекают волокна камбаловидной мышцы (m. soleus). Рану расширяют крючками. В ране видны задняя большеберцовая артерия с сопровождающими венами и болыпеберцовый нерв, лежащий кнаружи.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Проекционная линия задней большеберцовой артерии проводится от точки на 2 см кнутри от внутреннего края большеберцовой кости к середине расстояния между задним краем внутренней лодыжки и внутренним краем пяточного (Ахиллова) сухожилия.

а.Доступ в верхней трети голени

-разрез кожи по проекционной линии длиной 8 см;

- рассечение подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции. Собственную фасцию голени (апоневроз голени) разрезают по желобоватому зонду по внутреннему краю икроножной мышцы, которую затем оттягивают кнаружи. Показавшуюся в ране камбаловидную мышцу рассекают по проекционной линии так, чтобы брюшко скальпеля смотрело в сторону большеберцовой кости. Сухожильную пластинку камбаловидной мышцы рассекают по желобоватому зонду над виднеющимся через нее большеберцовым нервом;

- разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.

б. Доступ в средней трети голени

- разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции по проекционной линии длиной 7-8 см;

- рассечение собственной фасции голени по желобоватому зонду и оттягивание краев икроножной и камбаловидной мышц тупым крючком кнаружи. Фасция рассекается по желобоватому зонду над просвечивающим большеберцовым нервом;

- разыскивают заднюю большеберцовую артерию кнутри от большеберцового нерва.

в.Доступ в нижней трети голени

- разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции на середине расстояния между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием;

- рассечение собственной фасции голени и особой связки —удерживатель сухожилий-сгибателей (Retinaculum musculorum flexorum);

- разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) — сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) — сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) — задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а.Доступ в верхней половине голени

- разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

- послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

- передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б.Доступ в нижней половине голени

- разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

- после рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

- передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по Б.В.Петровскому):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистраль­ного сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции — перевязке сосуда — следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

Рис. 2.1

- 1-ая лигатура — лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

- 2-ая лигатура — лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура — лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-27; Нарушение авторского права страницы

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3

- разыскивается задняя большеберцовая артерия, лежащая в 3 канале внутренней лодыжки:

1 канал (сразу же за медиальной лодыжкой) — сухожилие задней большеберцовой мышцы;

2 канал (кзади от 1 канала) — сухожилие длинного сгибателя пальцев;

3 канал (кзади от 2 канала) — задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв лежащий кзади от них;

4 канал (кзади и кнаружи от 3 канала) — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы.

1.10. Доступы к передней большеберцовой артерии

Проекционная линия передней большеберцовой артерии проводится от точки на середине расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости к точке на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками.

а. Доступ в верхней половине голени

- разрез кожи по проекционной линии от бугристости большеберцовой кости вниз длиной 8-10 см;

- послойно рассекаются подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция. Тщательно осматривается собственная фасция голени для обнаружения

соединительнотканной прослойки между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Мышцы разделяются и с помощью тупых крючков оттягиваются кпереди и в стороны;

- передняя большеберцовая артерия разыскивается на межкостной мембране, причем глубокий малоберцовый нерв лежит кнаружи от нее.

б. Доступ в нижней половине голени

- разрез кожи по проекционной линии длиной 6-7 см, нижний край которого связки должен оканчиваться на 1-2 см выше лодыжек;

- после рассечения подкожной жировой клетчатки, поверхностной и собственной фасций голени крючками разводят сухожилия передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя большого пальца стопы;

- передняя большеберцовая артерия и лежащий кнутри от нее глубокий малоберцовый нерв отыскивается на передне-наружной поверхности большеберцовой кости.

П. ОСНОВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

НА КРОВЕНОСНЫХ СОСУДАХ

Операции при повреждениях и заболеваниях сосудов принято делить на 4 группы (по ):

1.Операции, ликвидирующие просвет сосудов.

2.Операции, восстанавливающие проходимость сосудов.

4.Операции на вегетативных нервах, иннервирующих сосуды.

2.1. Перевязка сосудов (общие положения)

Перевязка сосудов может применяться с целью временной или окончательной остановки кровотечения. Принимая во внимание широкое внедрение в центрах по оказанию медицинской помощи больным с патологией сосудов оперативных вмешательств по восстановлению проходимости сосудов, перевязка магистрального сосуда с целью окончательной остановки кровотечения может быть предпринята только в крайнем случае (тяжелая сочетанная травма, невозможность оказания квалифицированной ангиологической помощи при большом потоке пострадавших или отсутствии необходимого для проведения оперативного вмешательства

инструментария). Следует помнить, что при перевязке магистраль­ного сосуда всегда в той или иной степени развивается хроническая недостаточность кровотока, приводящая к развитию различным по степени выраженности функциональным нарушениям, или, в худшем случае, гангрене. При выполнении операции — перевязке сосуда — следует строго придерживаться ряда общих положений.

Оперативный прием. При перевязке артерий крупного и среднего калибра следует накладывать 3 лигатуры из нерассасывающегося шовного материала (Рис. 2.1)

- 1-ая лигатура — лигатура без прошивания. Шовная нить подводится под сосудом выше (по отношению к направлению кровотока) поврежденного участка. Для облегчения этой процедуры используются игла Дешана при поверхностно лежащем сосуде или игла Купера, если перевязываемый сосуд лежит глубоко.

Во избежании захватывания в лигатуру нерва или повреждения вены игла должна заводиться со стороны нерва (вены). Нить завязывается хирургическим узлом;

- 2-ая лигатура — лигатура с прошиванием. Накладывается ниже лигатуры без прошивания, но выше места повреждения. Колющей иглой примерно на середине своей толщины сосуд прокалывается насквозь и перевязывается с двух сторон. Эта лигатура будет препятствовать соскальзыванию вышележащей лигатуры без прошивания;

3-я лигатура — лигатура без прошивания. Накладывается ниже места повреждения сосуда с целью предотвращения кровотечения при поступлении крови в поврежденный сосуд по коллатералям.

После перевязки поврежденного сосуда для быстрейшего развития коллатерального кровотока рекомендуется выполнять пересечениеего между 2-ой и 3-ей лигатурами. Перевязка вены, сопровождающей магистральную артерию нецелесообразна, поскольку лишь ухудшит кровообращение дистальнее места перевязки.

Оперативный прием заканчивается тщательным осмотром остальных элементов сосудисто-нервного пучка с целью выявления возможно имеющихся повреждений.

Ушивание операционной раны. Если рана неглубокая и нет сомнений в качественном выполнении хирургической обработки, то она ушивается послойно наглухо. В противном случае рана ушивается редкими швами с оставлением дренажа из перчаточной резины.

2.2. Пути коллатерального кровотока

при перевязке крупных сосудов

2.2.1. Коллатеральный кровоток

при перевязке общей сонной артерии

Окольное кровообращение в кровоснабжаемом перевязанной артерией регионе осуществляется:

- через ветви наружной сонной артерии со здоровой стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии оперированной стороны;

- по ветвям подключичной артерии (шито-шейный ствол — нижняя щитовидная артерия) с оперированной стороны, анастомозирующими с ветвями наружной сонной артерии (верхняя щитовидная артерия) также с оперированной стороны;

- через переднюю и заднюю соединительные артерии внутренней сонной артерии. Для оценки возможности окольного кровотока по указанным сосудам целесообразно определить черепной индекс
(ЧИ), поскольку у долихоцефалов (ЧИ меньше или равен 74,9) чаще,
чем у брахицефалов (ЧИ равен или больше 80,0) одна или обе
соединительные артерии отсутствуют:

где Ш — расстояние между теменными буграми, Д — расстояние между надпереносьем и наружным затылочным выступом.

- через ветви глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями наружной сонной артерии (верхнечелюстная и поверхностная височная артерии).

2.2.2. Коллатеральный кровоток при перевязке

наружной сонной артерии

Пути развития коллатерального кровотока такие же, как при перевязке общей сонной артерии, кроме ветвей подключичной артерии со стороны операции. Для профилактики тромбоза внутренней сонной артерии, если имеется такая возможность, желательно перевязывать наружную сонную артерию в промежутке между отхождением верхней щитовидной и язычной артерий.

2.2.3. Коллатеральный кровоток при перевязке
подключичной и подмышечной артерии

Путей для развития окольного кровотока при перевязке подключичной артерии в ее 1-ом отрезке (до входа в межлестничное пространство) до отхождения поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии практически нет. Единственно возможным путем поступления крови являются анастомозы между межреберными артериями и грудными ветвями подмышечной артерии (артерия, окружающая лопатку, и тыльная артерия грудной клетки). Перевязка во 2-ом отрезке подключичной артерии (в межлестничном пространстве) позволяет участвовать в окольном кровообращении по вышеописанному пути поперечной артерии лопатки и внутренней грудной артерии. Перевязка подключичной артерии

в 3-м отрезке (до края 1-го ребра) или перевязка подмышечной артерии в 1-ом или 2-ом отрезках (соответственно до малой грудной мышцы или под ней) добавляет к окольному кровотоку последний источник — глубокую ветвь поперечной артерии шеи. Перевязка подмышечной артерии в 3-м отрезке (от нижнего края малой грудной до нижнего края большой грудной мышц) ниже отхождения подлопаточной артерии не оставляет путей для окольного кровотока.

2.2.4. Коллатеральный кровоток при перевязке

плечевой артерии

Перевязка плечевой артерии выше отхождения глубокой артерии плеча неприемлема из-за отсутствия возможностей для развития окольного кровообращения.

При перевязке плечевой артерии ниже отхождения глубокой артерии плеча и верхней сообщающейся локтевой артерии, вплоть до ее деления на локтевую и плечевую артерии, кровообращение дистальнее места перевязки осуществляется по двум основным путям:

1. Глубокая артерия плеча → средняя коллатеральная артерия →
сеть локтевого сустава → лучевая возвратная артерия → лучевая
артерия;

2.2.5. Коллатеральный кровоток при перевязке

локтевой и лучевой артерий

Восстановление кровотока при перевязке лучевой или локтевой артерий осуществляется за счет поверхностной и глубокой ладонных дуг, а также большого количества мышечных ветвей.

2.2.6. Коллатеральный кровоток при перевязке

бедренной артерии

При перевязке бедренной артерии в основании бедренного треугольника выше места отхождения поверхностной надчревной артерии и поверхностной артерии, окружающей подвздошную кость, развитие окольного кровообращения возможно через названные сосуды, анастомозирующие соответственно с ветвями верхней надчревной артерии и прободающими ветвями поясничных артерий. Однако основной путь развития окольного кровотока будет связан с глубокой артерий бедра:

—внутренняя подвздошная артерия — запирательная артерия —
поверхностная ветвь медиальной артерии окружающей бедренную
кость — глубокая артерия бедра;

—внутренняя подвздошная артерия — верхняя и нижняя
ягодичная артерии - восходящая ветвь латеральной артерии
окружающей бедренную кость — глубокая артерия бедра.

При перевязке бедренной артерии в пределах бедренного треугольника ниже отхождения глубокой артерии бедра, в пределах переднего канала бедра, развитие окольного кровообращения будет связано с нисходящей ветвью наружной артерии, окружающей бедро и анастомозирующей с передней и задней возвратными большеберцовыми артериями, отходящими от передней большебер-цовой артерии.

При перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерией колена, наряду с окольным кровообращением развивающимся по вышеописанному пути (при перевязке бедренной артерии ниже отхождения глубокой артерии бедра) коллатеральный кровоток осуществляется также по анастомозам между нисходящей артерией колена и передней большеберцовой возвратной артерией, отходящей от передней большеберцовой артерии.

2.2.7. Коллатеральный кровоток при перевязке подколенной артерии

Пути развития окольного кровообращения при перевязке подколенной артерии аналогичны путям при перевязке бедренной артерии в пределах приводящего канала ниже места отхождения нисходящей артерии колена.

2.2.8. Коллатеральный кровоток при перевязке передней и задней большеберцовых артерий

Восстановление кровотока при перевязке передней или задней большеберцовых артерий происходит за счет как мышечных ветвей, так и артерий, принимающих участие в формировании сосудистой сети наружной и внутренней лодыжек.

2.3. ОПЕРАЦИИ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ПРОХОДИМОСТЬ СОСУДОВ

2.3.1. Временное восстановление проходимости сосуда (временное наружное шунтирование)

Шунтирование сосуда — это восстановление кровотока в обход основного питающего сосуда. В основном шунтирование применяется для устранения ишемии органов или сегментов конечностей при значительном (более 80%) сужении или полной непроходимости магистрального сосуда, а также в целях сохранения кровоснабжения тканей при операциях на магистральном сосуде. Наружное шунтирование предусматривает возобновление кровотока минуя пораженный участок.

При ранении крупного сосуда и невозможности оказания квалифицированной ангиологической помощи в ближайший период, с целью временной остановки кровотечения и профилактики ишемического повреждения тканей (особенно в тех регионах, где нет или недостаточно представлены пути для окольного кровотока) возможно применение временного наружного шунтирования.

Этапы операции:

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

а. Временное наружное шунтирование по

- остановка кровотечения из поврежденного сосуда путем
наложения проксимальнее и дистальнее места повреждения лигатур
или турникетов;

- введение в первую очередь в проксимальный участок сосуда иглы шунта, затем, после заполнения шунта кровью, в проксимальный (Рис. 2.2).

б. При повреждении сосуда крупного калибра целесообразно

для временного наружного шунтирования использовать

силиконизированную пластмассовую трубку:

- наложение турникетов проксимальное и дистальнее места повреждения;

- введение подходящей по диаметру сосуда трубки через дефект в стенке сосуда в проксимальном направлении и фиксация ее к сосудистой стенке лигатурой. Затем ослабляется турникет для заполнения трубки кровью. Теперь свободный конец трубки вводится в сосуд в дистальном направлении и фиксируется лигатурой (Рис. 2.3). Для визуального контроля за состоянием трубки и введения лекарственных препаратов часть трубки выводится на кожу.

В любом случае временного наружного шунтирования в ближайшие часы больному должна быть выполнена восстановитель ная операция на сосуде.

2.3.2. Окончательная остановка кровотечения

(восстановительные операции)

Оперативное вмешательство по восстановлению целостности сосуда состоит

1. Оперативный доступ.

2. Оперативный прием:

- наложение турникетов выше и ниже места повреждения;

- тщательная ревизия сосудов, нервов, костей и мягких тканей для выявления характера и степени повреждения;

- для ликвидации ангиоспазма инфильтрация паравазальных тканей теплым 0,25% раствором новокаина, внутрисосудистое введение вазодилататоров;

- восстановление целостности сосуда путем наложения ручного или механического сосудистого шва.

3. Ушивание раны после ее санации (удаление сгустков крови, нежизнеспособных тканей и промывания антибиотиками).

Наиболее ответственным и сложным моментом оперативного приема является восстановление целостности сосуда, поскольку от хирурга требуется выбрать не только оптимальный тактический вариант закрытия дефекта в сосуде во избежание его сужения, но и применить наиболее подходящую из более 60 (, 1955) модификаций сосудистого шва.

2. 3.3. Техника и основные способы соединения

кровеносных сосудов

Этапы наложения сосудистого шва:

1. Мобилизация сосуда: изогнутым зажимом выделяют его переднюю, боковые поверхности и в последнюю очередь заднюю. Сосуд берут на держалку, перевязывают и пересекают отходящие от него ветви.

Мобилизацию заканчивают тогда, когда концы поврежденного сосуда возможно сблизить без значительного натяжения.

2. Сближение концов сосуда: концы сосуда захватываются сосудистыми зажимами накладываемыми в сагиттальной плоскости для облегчения их ротации, на расстоянии 1,5-2,0 см от краев. Степень сжатия стенок сосуда зажимами должна быть такой, чтобы сосуд не выскальзывал, но при этом не повреждалась интима.

3. Подготовка концов сосуда к наложению шва: сосуд промывается раствором антикоагулянта и иссекаются измененные или неровные края стенки, избыток адвентициальной оболочки.

4. Наложение сосудистого шва: применяется тот или иной способ наложения ручного или механического шва. Швы необходимо накладывать отступя 1-2 мм от края сосуда и соблюдать такое же расстояние между ними. Перед затягиванием последнего шва необходимо удалить воздух из просвета сосуда. Для этого снимают турникет (как правило с периферического участка) и заполняют сосуд кровью вытесняющей воздух или шприцом заполняют сосуд физиологическим раствором через щель незатянутого последнего шва.

5. Пуск крови по сосуду: сначала снимают дистальный и лишь после этого проксимальный турникеты.

Требования, предъявляемые к сосудистому шву:

- сосудистый шов должен быть герметичным;

- не должен вызывать сужения сшиваемых сосудов;

- сшиваемые участки должны соединяться внутренними оболочками (интимой);

- с кровью проходящей по сосуду должно контактировать как можно меньше шовного материала.

Подключичная артерия

Верхнемедиальный отдел – задний нижний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Средний отдел – середина ключицы

2. Тип доступа. Прямой доступ.

Осуществляются 2 вида доступа.

Оперативный доступ по Джанелидзе – рука больного, который лежит на спине, отведена в сторону и сильно оттянута кверху. Разрез кожи начинают на 1-2 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения и проводят его над ключицей (либо впереди её) до клювовидного отростка лопатки, отсюда линию разреза поворачивают книзу по sulcus deltoideopectoralis на протяжении 5-6 см.

Оперативный доступ по Петровскому. Производят Т-образный разрез кожи. Горизонтальная часть разреза длинной 10-14 см проходит по передней поверхности ключицы, а вертикальная часть спускается книзу на 5 см от середины предыдущего разреза.

3. Основные ветви.

Подключичная артерия справа начинается вместе с a.carotis communis dextra от truncus brachiocephalicus, слева непосредственно от arcus aortae. Артерия покидает грудную полость через apertura thoracis superia, образуя выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Выйдя на шею, она вступает в spatium interscalenum и затем проходит под ключицей в sulcus a.subclaviae позади одноименной вены. После проникновения артерии в подмышечную полость она получает название – подмышечной артерии.

В области шеи подключичная артерия проходит вместе с плечевым сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый – до входа в межлестничное пространство, второй – в этом пространстве, третий – после выхода из него.

В первом отделе от подключичной артерии отходят позвоночная, внутренняя грудная артерии и щитошейный ствол. Из второго отдела выходит реберно-шейный ствол. Из третьего отдела начинается поперечная артерия шеи.

4. Перевязку подключичной артерии надо стремиться по возможности производить дистальнее отхождения truncus thyreocervicalis, являющегося основным путем коллатерального кровообращения верхней конечности.

5. Коллатеральное кровообращение при перевязки подключичной артерии развивается через анастамоз между:

А) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.suprascapularis (от thyriocervicalis);

Б) a.circumflexa scapulae (от a.subscapularis) и a.transversa colli (от a.subclavia);

В) a.thoracica superia, a. thoracica lateralis, a.thoracodorsalis (от a.axillaris) и a.intercostalis suprema, rr.intercostales anteriores (от a.subclavis).

6. Оптимальный тип временной и окончательной остановки кровотечения. Для временной остановки кровотечения подключичную артерию в надключичной ямке можно прижать к бугорку передней лестничной мышцы на 1 ребре. Окончательная остановка: перевязка, сосудистый шов, реконструкция сосуда.

Подмышечная артерия

А) По Лангенбеку: граница между передней и средней третью ширины подмышечной впадины

Б) По Пирогову: по передней границе роста волос

В) Продолжение вверх s.bicipitalis medialis до наиболее глубокой точки подмышечной впадины.

2. Тип доступа. Окольный доступ.

Труп лежит на спине. Верхняя конечность отведена на 95—100° и фиксирована в положении, среднем между пронацией и супинацией. Хирург садится или стоит лицом к подмышечной ямке, ассистент становится напротив. Cледует помнить, что артерия располагается под клюво-плечевой мышцей (m. coraco-brachialis), которую можно прощупать на трупе.
Разрез длиной 8—10 см проводят до собственной фасции по проекционной линии. Над клюво-плечевой мышцей, которая контурируется, а иногда и просвечивает сквозь фасцию, по желобоватому зонду в направлении кожного разреза рассекают собственную фасцию. Клюво-плечевую мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи; при этом становится видна задняя стенка ее фасциального ложа, являющаяся одновременно передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка. Фасцию рассекают по желобоватому зонду. При рассечении фасциальных листков следует остерегаться случайного ранения подкрыльцовой вены, сращенной с собственной фасцией подмышечной ямки. При правильно проведенном разрезе вена остается снутри и снизу и оттягивается вместе с фасциальным листком при разведении краев раны. После рассечения влагалища сосудисто-нервного пучка двумя сложенными пинцетами осторожно раздвигают жировую клетчатку, придерживаясь внутреннего края клюво-плечевой мышцы

3. Основные ветви. Подмышечная артерия представляет собой непосредственное продолжение подключичной артерии. Ниже уровня m/latissimus dorsi она продолжается в плечевую артерию. Подмышечная артерия располагается в глубине подмышечной полости, в ближайшем соседстве с плечевым сплетением и выходящими из него нервами. На своём пути подмышечная артерия отдает ряд ветвей, которые можно распределить на 3 группы соответственно треугольникам в проекции m.pectoralis major.

В ключично- грудном треугольнике отходят верхняя грудная артерия и грудо-акромиальная артерия. В грудном треугольнике – латеральная грудная артерия. В подгрудном треугольнике – подлопаточная артерия, задняя и передняя артерии, огибающие плечевую кость.

4. Уровни перевязки. Все ветви подмышечной артерии широко анастомозируют с ветвями подключичной артерии, поэтому перевязка подмышечной артерии выше отхождения от неё надлопаточной артерии выгоднее.

5. Коллатеральное кровообращение после перевязки в основном развивается по анастомозам между ветвями подключичной артерии (см. подключичную артерию).

6. Временная и окончательная остановка кровообращения.

Временная - пальцевое прижатие (по передней границе роста волос в подмышечной впадине к головке плечевой кости), наложение жгута;

Окончательная – перевязка сосуда, сосудистый шов, реконструкция сосуда.
Плечевая артерия

Проекционная линия: от вершины подмышечной впадины по внутреннему желобку плеча на середину расстояния между внутренним надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Основные ветви: A. profunda brachii, A. collateralis ulnaris superior, A. collateralis ulnaris inferior.

Пути коллатерального кровоснабжения: развиваетсячерез анастомозы между a.profunda brachii и a. Collateralis ulnaris superior с возвратными ветвями лучевой и локтевой артерий (aa. Recurrens radialis и ulnaris).

Уровень перевязки: ниже места отхождения a.profunda brachii

Обнажение плечевой артерии в средней трети плеча: (окольный)

Рука отведена в сторону и уложена на приставной столик. Пальпацией определяют медиальный край двуглавой мышцы плеча, после чего производят разрез кожи длиной 6-8 см по выпуклости брюшка этой мышцы, на 2 см кнаружи от проекционной линии. Растягивают края раны крючками и по медиальному краю двуглавой мышцы рассекают переднюю стенку фасциального влагалища этой мышцы. Затем мышцу оттягивают крючком в латеральную сторону, после чего по желобоватому зонду рассекают заднюю стенку влагалища мышц, являющуюся одновременно передней стенкой сосудистого влагалища.

Обнажение плечевой артерии в локтевой ямке (прямой)

Конечность отведена под прямым углом, и фиксирована в положении супинации. Разрез кожи длинной в 6-8см производят в средней трети линии, продеденной от точки, расположенной на 2 см выше внутреннего мыщелка плечевой кости, через середину локтевого сгиба к наружному краю предплечья. Середина разреза должна соответствовать середине локтевого сгиба. Пересекают между двумя лигатурами v.mediana basilica. При этом следят, чтобы в медиальном углу раны не повредить внутренний кожный нерв предплечья. Дно раны образуют тонкая фиксация и блестящие волокна трапециевидной связки Пирогова (aponeurosis m.bicepts brachii),идущей от сухожилия двухглавой мышцы косо вниз и медиальо. Фиксацию и сухожильное растяжение надсекают скальпелем и разрезают затем по желобоватому зонду(по линии кожного разреза) Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двухглавой мышцы находят плечевую артерию, несколько кнутри от неё-срединный нерв. Отыскивая артерию, следует помнить, что сосуд расположен на небольшой глубине, поэтому надо идти строго послойно.

Локтевая артерия

Проекционная линия: от внутреннего надмыщелка плеча до гороховидной кости.

Основные ветви: A. recurrens ulnaris, A. interossea communis, Ramus carpeus palmaris, Ramus carpeus dorsalis, Ramus palmaris profundus.

Обнажение локтевой артерии в верхней трети предплечья:

Проводят разрез кожи длиной 8-10 см по. Рассекают фасцию предплечья, отыскивают m.flexor carpi ulnaris. Когда край локтевого сгибателя найден, раздвигая ткани, ходят в промежуток между локтевым сгибателем и поверхностным сгибателем пальцев, при этом не следует слишком отклоняться к средней линии предплечья. Артерия лежит на глубоком сгибателе пальцев.

Обнажение локтевой артерии в нижней трети предплечья:

Разрез кожи длиной 6-8 см проводят вдоль проекционной линии (на 1 см кнаружи от нее), т.е. непосредственно над m.flexor digitorum superficialis. Расширяют кожную рану крючками, по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию предплечья, по беловатой полоске Пирогова находят край сухожилия локтевого сгибателя кости, далее проникают крючками в промежуток между m. Flexor carpi ulnaris (медиально) и m.flexor digitorum superficialis (латерально) и выделяют под глубоким листком фасции артерию, расположенную на глубоком сгибателе пальцев.

Уровень перевязки: в любом месте выше повреждения. Так как будет компенсация за счет кровоснабжения из лучевой артерии.Пути коллатерального кровоснабжения: Анастомозы в области предплечья и кисти образуют артериальные дуги за счет двух артерий предплечья и межкостных артерий, ладонной и тыльной запястных дуг, а также поверхностной и глубокой ладонных дуг

Остановка кровотечения: Временная: сгибание конечности, жгут, тампонада. Окончательная:

Проходит в лучевой борозде предплечья

Ветви: a.reccurens radialis, мышечные ветви ,ладоная запястная ветвь(идет в ладонную запястную сеть), поверхностная ладонная ветвь(идет в поверхностную ладонную дугу), a.princips policis, r.palmaris profundus(идет в глубокую ладонную дугу)

Проекционная линия:от медиального края сухожилия двуглавой мышцы плеча(середина локтевой ямки) к точке, расположенной на 0,5см медиальнее шиловидного отростка лучевой кости (пульсовая точка).

Доступ: прямой. По проекц.линии произвожят разрез длиной 5-6см в нижней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Собственную фасцию рассекают по желобоватому зонду. Разводят края раны крючками. Определяются лучевая борозда и мышцы, ее образующие. Лучевая артерия расположена между m.brachioradialis (самая латеральная в переднем отделе предплечья) и m.flexor carpi radialis. Лучевую артерию продолговатыми движениями желобоватого зонда выделяют из окружающих тканей.

Пути коллатерального кровоснабжения: Анастомозы в области предплечья и кисти образуют артериальные дуги за счет двух артерий предплечья и межкостных артерий, ладонной и тыльной запястных дуг, а также поверхностной и глубокой ладонных дуг

Оптимальный путь временной и окончательной остановки КТ: ?
Бедренная артерия

1. Проекционная линия:от середины расстояния между передней верзней подвздошной остью и симфизом к tuberculum adductorium при согнутой в коленном и тазобедренном суставах и ротированной кнаружи конечности.

2. Основные ветви: epigastrica superficialis , circumflexa ileum superficialis, pudendae externae, profunda femoris, переходит в genus descendens

3. Доступ: прямой. В средней трети бедра по проекционной линии делают разрез длиной 10см. По желобоватому зонду рассекают собственную фасцию бедра и обнажают портняжную мышцу, медиальный край которой выделяют и отводят кнаружи. По желобоватому зонду рассекают задний листок влагалища портняжной мышцы, обнажают СНП бедра.

4. Уровень перевязки: ниже отхождения profunda femoris

5. Пути коллатерального кровоснабжения:

через анастомозы между: a. glutea inferior (из a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris lateralis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis); a. pudenda interna (ex a. iliaca interna) и a.pudenda externa (ex a. femoralis); a. obturatoria (ex a. iliaca interna) и a.circumflexa femoris medialis (ex a. profunda femoris ex a. femoralis).

6. Оптимальный путь временной и окончательной остановки КТ: ?

Передняя большеберцовая артерия

1.Проекционную линию артерии проводят от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости сверху, до середины расстояния между лодыжками внизу.

2. Ветви: a.reccurens tibialis posterior (до прохождения через межкостную мембрану), a.reccurens tibialis anterior (после), многочисленные rr.musculares, в области голеностопного сустава – aa.malleolares anteriores mediales et laterals

3. Доступ прямой

4. Уровень перевязки: в любом месте выше повреждения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается по анастомозам с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.

5. Остановка кровотечения

Временно – максимальное сгибание в коленном суставе и пальцевое прижатие подколенной артерии, наложение жгута на бедро

Постоянно – перевязка сосуда

6. Обнажение артерии

Доступ в верхней половине голени.

Положение больного на спине, конечность ротирована кнутри. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 7-8 см ведут по проекционной линии, проводимой от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и бугристостью большеберцовой кости вверху к середине расстояния между лодыжками внизу. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышщей и длинным разгибателем пальцев. Тупым инструментом проходят между этими мыщцами до межкостной мембраны, на которой находят переднюю большеберцовую артерию с одноименными венами и глубокий малоберцовый нерв, расположенный кнаружи от сосудов.
При перевязке передней большеберцовой артерии на этом уровне коллатеральное кровообращение восстанавливается по анастомозам с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Доступ в нижней половине голени.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 6-7 см ведут по проекционной линии. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию над промежутком между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца, мышцы разводят в стороны.

Коллатеральное кровоснабжение стопы при перевязке передней большеберцовой артерии восстанавливается за счет анастомозов подошвенных артерий с ветвями задней большеберцовой и малоберцовой артерий.
Задняя большеберцовая артерия

1.Проекционная линия: проводят от точки, отстоящей на 1 см кзади (кнутри) от внутреннего края большеберцовой кости (вверху), к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой (внизу).

2. Ветви: a.peronea (=> rr. Malleolares laterales, rr. Calcanei, r. communicans, r.perforans) a.circumflexa fibulae, rr.musculares, rr.malleolares mediales, rr. Calcanei

3. Доступ прямой

4. Перевязка: в любом месте выше повреждения. Коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней большеберцовой артерии и ее анастомозов с задней большеберцовой.

5. Коллатеральное кровоснабжение стопы при перевязке задней большеберцовой артерии восстанавливается за счет анастомозов подошвенных артерий с ветвями передней большеберцовой и малоберцовой артерий.

Временно – максимальное сгибание в коленном суставе и пальцевое прижатие подколенной артерии, наложение жгута на бедро

Постоянно – перевязка сосуда

Доступ в верхней трети голени.

Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки зниз на 10-12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто-нервному пучку
Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних болышеберцовых сосудов, вводят 2% раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки. Под заднюю большеберцовую артерию, выделенную из фасциального влагалища и клетчатки, подводят иглой Дешана двойную лигатуру. После перевязки a. tibialis posterior на этом уровне коллатеральное кровообращение восстанавливается за счет ветвей передней большеберцовой артерии и ее анастомозов с задней большеберцовой.
Доступ в средней трети голени.

Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проводимой на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости_вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный грай икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто-нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него -заднюю большеберцовую артерию с одноименными зенами, а кнаружи от нерва - малоберцовые сосуды.

Доступ в нижней трети голени.

Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4-5 см проводят по проекционной линии, кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки до глубокого листка фасции. Последний вскрывают по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи).
Доступ позади медиальной лодыжки.

Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5-6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто-нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди).