Дренаж при операциях грыж
А.В.Юрасов
Доктор медицинских наук, Российский Научный Центр Хирургии РАМН, Москва
Дренирование ран и полостей является важным элементом абсолютного большинства хирургических вмешательств. Пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах – не исключение. Это наиболее часто выполняемое плановое хирургическое вмешательство. В последние годы с широким внедрением аллопластических операций, дренирование раны после герниопластики стало обязательным условием достижения успеха лечения. Причины этого в особенностях протекания раневого процесса при имплантации синтетических материалов и техники выполнения аллогерниопластики.
К сожалению, несмотря на профилактические мероприятия, частота инфекционных осложнений (инфильтрат и нагноение раны, лигатурный свищ) после реконструкции брюшной стенки по нашим данным составляет около 6%. Ретенционные осложнения (серомы и гематомы в ране) в различные сроки после операции наблюдаются у 9% больных. Совершенствование методов профилактического дренирования послеоперационных ран является одним из путей уменьшения количества раневых осложнений.
Целью профилактического дренирования раны является предупреждение скопления в ней раневого отделяемого, являющегося средой для развития раневой инфекции.
Профилактика осложнений является наиболее актуальной сферой применения дренажей, поскольку лечебное дренирование, обеспечивающее ликвидацию остаточных полостей и удаление их содержимого, является вынужденной мерой вследствие неэффективных профилактических мероприятий в ране. Лечение осложнений всегда требует времени и материальных затрат, замедляет полноценную реабилитацию пациента, затрудняет работу лечебного учреждения.
Поэтому после герниопластики, когда в подкожной жировой клетчатке всегда имеется полость на месте удаленного грыжевого мешка, чаще применяют активное дренирование.
Активное дренирование предполагает подключение дренажей к различным аспирационным устройствам. Под действием создаваемого ими разрежения, из раны эвакуирется отделяемое, остаточная полость спадается, стенки ее плотно соприкасаются, что обеспечивает их срастание.
Простейшими аспирационными устройствами являются резиновые или пластиковые груши и им подобные конструкции. Их преимущества в доступности, простоте применения, дешевизне и возможности больного свободно передвигаться, не прекращая активного дренирования раны. Однако они не обеспечивают контроль за степенью разрежения, не исключают обратный заброс в рану ранее эвакуированного отделяемого и контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара.
Этих недостатков лишены стационарные аспирационные устройства, а именно электрические медицинские отсосы различных конструкций и централизованные вакуумные системы. В отечественной хирургии чаще всего используется хорошо себя зарекомендовавший электрический аппарат Лавреновича с банками Боброва. Он, как и централизованная вакуумная система, круглосуточно обеспечивает дозированное разрежение в дренаже, исключая инфицирование его просвета из внешней среды. Основным недостатком этих систем является невозможность полноценной активизации больного без отключения от аспирационного устройства. Не последнее значение имеет и высокая стоимость подобных аппаратов и систем.
Система Unovac фирмы Unomedical (Дания) специально разработана с учетом всех вышеперечисленных недостатков существующих аспирационных устройств. Легкость конструкции, автономность, удобство фиксации к поясу и постели, простота обслуживания сочетаются с полным герметизмом, обеспечивающим стерильность, и постоянным уровнем разрежения.
Это достигается благодаря применению высококачественного эластичного резервуара с двумя механическими однонаправленными клапанами, обеспечивающего стабильное разрежение и прием жидкости, и сменных мешков для сбора раневого отделяемого. Простота конструкции обеспечивает ее относительно невысокую стоимость, полностью окупаемую надежностью, эффективностью и удобством применения.
Важной составной частью системы является поставляемый в комплекте дренаж системыUlmer вместе с отстроконечным стилетом для его проведения. Особенностью данного дренажа является обеспечение равномерного разрежения по всей длине префорированного участка благодаря специальной калибровке перфорационных отверстий. В результате проходимость дренажа сохраняется в течение всего срока его эксплуатации, дренируются все отделы раны, где он проходит.
Благодаря стилету-проводнику, установка дренажа осуществляется в направлении из раны к коже, а не наоборот (как при традиционном дренировании), что более соотвествует правилам асептики. Точное соответствие диаметра дренажа и стилета-проводника позволяет выполнить дренирование легко и атравматично.
В РНЦХ РАМН в 2002 – 2003 годах проведена апробация аспирационной системыUnovac у 20 последовательно оперированных больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Всем больным выполнена герниопластика комбинированным способом с надапоневротическим размещением протеза Prolene. Методика операции и особенности послеоперационного лечения не отличались от обычно применяемых у таких больных. Все пациенты начинали ходить через сутки после операции. Дренажи удаляли через 5 суток после операции. Ни у одного пациента не было ретенционных и инфекционных раневых осложнений, не потребовалось удалять дренаж ранее положенного срока в связи с его дисфункцией.
При ультразвукововм контроле раны через две недели после операции ограниченных скоплений жидкости не выявлено. Это указывает на адекватное функционирование дренажей Ulmer и аспирационной системы Unovac.
Важным аспектом лечения была возможность благодаря системе Unovac обеспечить полноценное дренирование раны одновременно с возможно более ранней активизацией больных. Это один из основных факторов профилактики у больных с послеоперационными грыжами больших размеров длительного пареза кишечника, дыхательной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.
Результаты применения аспирационной системы Unovac у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки больших размеров дают основания считать ее применение эффективным для профилактики раневых осложнений. В настоящее время по соотношению потребительских качеств и стоимости ей нет аналогов на отечественном рынке.
Общие принципы лечения пациентов после пластики грыжевых ворот местными тканями практически не имеют отличий ведения послеоперационного периода при других заболеваниях. Для профилактики дыхательных осложнений, послеоперационного пареза кишечника и тромбоэмболических осложнений проводят раннюю активизацию пациента. Кроме того, для профилактики тромбоэмболии лёгочной артерии показано применение компрессионного госпитального трикотажа и введение антикоагулянтов до полной активизации пациента. Антибактериальную профилактику с однократным внутривенным введением антибиотика за 1 ч до операции проводят пациентам с высоким риском инфекционных осложнений. Основными показаниями к введению антибиотиков в послеоперационном периоде служат наличие воспалительного инфильтрата или гематомы операционной раны, гипертермия, а также лечение воспалительных осложнений со стороны других органов и систем.
При применении синтетических эксплантатов, особенно при их расположении над апоневрозом, течение послеоперационного периода имеет свои особенности. Эти отличия - следствие широкой мобилизации кожных лоскутов и подкожной клетчатки от передней поверхности влагалищ прямых мышц или апоневроза наружной косой мышцы живота и наличия инородного тела в ране. Возникающие при этом нарушения оттока венозной крови и лимфы из подкожной клетчатки приводят к скоплению в ране большого количества серозного отделяемого и замедлению её заживления.
С целью профилактики образования сером необходимо проводить активное дренирование раневой полости двумя дренажами, расположенными между подкожной жировой клетчаткой и эксплантатом, сроком на 1-2 сут. Одновременно с активным дренированием используют дозированную компрессию раны при помощи эластичного бандажа, который позволяет равномерно прижимать кожные лоскуты к поверхности эксплантата, а брюшной стенке - полноценно участвовать в процессе дыхания. В последующем происходит постепенное уменьшение количества раневого отделяемого и его организация. Дополнительное удаление раневого отделяемого необходимо проводить при помощи пункций с частотой 1-2 раза в течение 10 дней.
Ношение эластичного бандажа после выполнения пластики передней брюшной стенки с применением синтетических эксплантатов показано в течение 1-2 мес. Использование бандажа в большие сроки нецелесообразно из-за ослабления мышц передней брюшной стенки и показано только при выполнении пациентом физической нагрузки. Приступать к физическому труду пациентам рекомендуется не ранее чем через 2-3 мес после выполнения оперативного вмешательства.
Послеоперационные осложнения
Причины возникновения послеоперационных осложнений достаточно многообразны и могут быть обусловлены как неправильным выбором метода пластики грыжевых ворот, так и нарушениями техники выполнения оперативного вмешательства. Все осложнения после выполнения грыжесечений условно разделяют на две большие группы: осложнения ближайшего и отдалённого послеоперационного периода.
Осложнения ближайшего послеоперационного периода
Гематома послеоперационной раны - следствие неадекватного гемостаза. Необходимо отметить, что при пластике передней брюшной стенки с применением эксплантатов требования к качеству выполнения гемостаза значительно возрастают. Это связано с тем, что применение данного вида пластики не позволяет надеяться на сдавление и тампонирование кровоточащих сосудов и может сопровождаться формированием обширных гематом. Основными мероприятиями, направленными на профилактику образования гематом, служат тщательный гемостаз, минимизация травматизации тканей передней брюшной стенки при их подготовке к эксплантации, применение в первые сутки после оперативного вмешательства компрессионных повязок и местной гипотермии.
Особое место в структуре послеоперационных осложнений после выполнения пластики с применением синтетических эксплантатов занимают гнойно-септические осложнения; они определяют особые требования к ведению пациентов. При появлении признаков нагноения послеоперационной раны производят разведение её краёв с применением тактики лечения в соответствии с классическими канонами гнойной хирургии. В случаях применения эксплантатов, изготовленных из монофиламентной нити, их удаляют только при формировании неподдающихся лечению гнойных свищей. При этом далеко не всегда иссекают весь эксплантат, чаще ограничиваются его резекцией.
Большое значение для профилактики развития раневых гнойно-септических осложнений имеет соблюдение принципов асептики. Недопустимо применение эксплантатов, стерилизация которых проводилась не в заводских условиях, и тем более после повторной стерилизации. Кроме того, фиксацию эксплантата и ушивание операционной раны также необходимо проводить инертным шовным материалом, прошедшим качественную заводскую обработку.
Нагноение послеоперационной раны может быть обусловлено и нарушениями техники выполнения хирургического вмешательства: отсутствием герметичности послеоперационной раны и мест установки дренажей, несоблюдением принципов постоянной аспирации раневого отделяемого. В этих случаях необходимо применение глухого шва послеоперационной раны, тщательный контроль за эффективностью функционирования дренажей и их раннее удаление (на 2-е-З-и сутки после выполнения оперативного вмешательства) с последующим выполнением пункций остаточной полости.
При проведении пластики с натяжением тканей и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, в особенности при уменьшении её объёма, развивается повышение внутрибрюшного давления, которое определяет ряд системных нарушений (табл. 68-3).
Таблица 68-3. Функциональные нарушения при абдоминальном компартмент-синдроме
| Система | Функциональные нарушения |
| Сердечно-сосудистая | Снижение венозного возврата крови, увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение сердечного выброса, увеличение ЦВД и давления заклинивания лёгочной артерии |
| Система дыхания | Увеличение пикового инспираторного давления, увеличение сопротивления, гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, снижение динамического комплаенса |
| Система мочеотделения | Снижение почечного кровотока, снижение клубочковой фильтрации, снижение реабсорбции глюкозы, олигурия или анурия |
| Система пищеварения | Снижение перфузионного давления органов желудочно-кишечного тракта, снижение мезентериального кровотока, парез кишечника |
| Центральная нервная система | Повышение внутричерепного давления, снижение перфузионного давления головного мозга |
В зависимости от уровня повышения внутрибрюшного давления выделяют четыре степени абдоминального компартмент-синдрома:
- I степень - 10-15 мм рт.ст.;
- II степень - 15-25 мм рт.ст.;
- III степень - 25-35 мм рт.ст.;
- IV степень - более 35 мм рт.ст.
Клинические симптомы проявления абдоминального компартмент-синдрома неспецифичны. Ежедневный осмотр и пальпация живота также не дают точных представлений о величине внутрибрюшного давления. В связи с этим для специфической диагностики абдоминального компартмент-синдрома в раннем послеоперационном периоде необходимо проводить ежедневный мониторинг внутрибрюшного давления, которое может быть измерено как прямым методом посредством дренажей, так и непрямыми методами через полость желудка, в бедренной вене или в мочевом пузыре.
Наиболее простой способ определения давления в брюшной полости - измерение давления внутри мочевого пузыря. Хорошо растяжимая и эластичная стенка мочевого пузыря при объёме содержимого не более 100 мл выполняет функцию пассивной мембраны и с высокой точностью отражает внутрибрюшное давление. Техника измерения внутрибрюшного давления аналогична таковой при определении ЦВД. При измерении давления пациент должен находиться в положении лёжа на спине строго на горизонтальной поверхности. Для определения давления используют мочевой катетер Фолея, через который в мочевой пузырь вводят 50-100 мл стерильного 0,9% раствора натрия хлорида. Величину давления оценивают по уровню жидкости в сообщающемся капилляре при помощи измерительной линейки, принимая за ноль верхний край лонного сочленения. При угрозе развития данного синдрома внутрибрюшное давление необходимо измерять каждые 2-4 ч, не дожидаясь появления его первых клинических признаков.
Избежать развития абдоминального компартмент-синдрома позволяет, главным образом, правильный выбор адекватного способа пластики грыжевых ворот. Определённую роль отводят также профилактике развития пареза кишечника. Единственный эффективный метод лечения уже развившегося абдоминального компартмент-синдрома - хирургическая декомпрессия, достоверно снижающая летальность; её необходимо выполнять по жизненным показаниям даже после пластики передней брюшной стенки. Без проведения хирургической декомпрессии летальность больных с IV степенью абдоминального компартмент-синдрома достигает 100%.
Осложнения отдалённого послеоперационного периода
Рецидив грыжи - одно из поздних осложнений операции грыжесечения. Основные причины возврата заболевания - слабость собственных тканей пациента, технические погрешности выполнения операции, а также чрезмерные физические нагрузки при отсутствии сформированного прочного рубца.
Чрезмерное натяжение сшиваемых тканей - основная причина рецидива грыжи. Неоспоримым считают факт, что частота рецидива значительно ниже при ненатяжной пластике с использованием синтетических эксплантатов. Рецидив грыжи при пластике эксплантатом развивается в результате смещения сетки или выхождения грыжевого образования через не укреплённый сеткой дефект апоневроза. Смещение сетки обычно происходит из-за её частичного или полного отрыва в результате нарушения техники её фиксации или в результате резкого повышения внутрибрюшного давления в ранние сроки после операции, когда ещё не образовался достаточно прочный рубец, удерживающий сетку.
Невралгия после выполнения стандартных видов пластики - достаточно редкое осложнение. Её развитие, как правило, связано с погрешностями хирургической техники выполнения пластики и, в частности, с попаданием в шов нервных стволов или их сдавлением. Для предупреждения возникновения невралгий во время выполнения хирургического вмешательства необходима отчётливая визуализация нервных стволов, а фиксацию эксплантата необходимо выполнять швами, параллельными ходу нервных стволов. Кроме того, прорастание эксплантата соединительной тканью и образование плотной рубцовой ткани с вовлечением в процесс нервных волокон также считают одной из причин возникновения болевого синдрома в позднем послеоперационном периоде.
При возникновении хронической невралгии проводят консервативную терапию, включающую введение нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В и физиотерапевтическое лечение. При неэффективности консервативной терапии выполняют повторное хирургическое вмешательство, направленное на полное или частичное удаление эксплантата или невротомию.
Заключение
В истории развития учения об оперативном лечении наружных брюшных грыж примечателен кардинальный перелом, наступивший на рубеже прошлого и нынешнего столетий. Конструктивная критика отдельных традиционно утвердившихся оперативных приёмов привела к их переоценке и пересмотру основ современной герниологии. Кроме того, оперативная техника обогатилась эндоскопическими технологиями и принципиально новыми методами аллопластики с применением надёжных биологически инертных синтетических материалов. Удалось значительно расширить возможности радикального излечения вентральных, послеоперационных и рецидивных грыж с чрезмерным дефектом мышечных и апоневротических тканей, которые считались не поддающимися лечению. Современные технологии лечения стали доступными широкому кругу хирургов. Такая демократизация оперативного метода здесь особенно важна, поскольку речь идёт о лечении болезни, занимающей видное место в повседневной хирургической практике.
А.В.Юрасов
Доктор медицинских наук, Российский Научный Центр Хирургии РАМН, Москва
Дренирование ран и полостей является важным элементом абсолютного большинства хирургических вмешательств. Пластика брюшной стенки при послеоперационных грыжах – не исключение. Это наиболее часто выполняемое плановое хирургическое вмешательство. В последние годы с широким внедрением аллопластических операций, дренирование раны после герниопластики стало обязательным условием достижения успеха лечения. Причины этого в особенностях протекания раневого процесса при имплантации синтетических материалов и техники выполнения аллогерниопластики.
К сожалению, несмотря на профилактические мероприятия, частота инфекционных осложнений (инфильтрат и нагноение раны, лигатурный свищ) после реконструкции брюшной стенки по нашим данным составляет около 6%. Ретенционные осложнения (серомы и гематомы в ране) в различные сроки после операции наблюдаются у 9% больных. Совершенствование методов профилактического дренирования послеоперационных ран является одним из путей уменьшения количества раневых осложнений.
Целью профилактического дренирования раны является предупреждение скопления в ней раневого отделяемого, являющегося средой для развития раневой инфекции.
Профилактика осложнений является наиболее актуальной сферой применения дренажей, поскольку лечебное дренирование, обеспечивающее ликвидацию остаточных полостей и удаление их содержимого, является вынужденной мерой вследствие неэффективных профилактических мероприятий в ране. Лечение осложнений всегда требует времени и материальных затрат, замедляет полноценную реабилитацию пациента, затрудняет работу лечебного учреждения.
Активное дренирование предполагает подключение дренажей к различным аспирационным устройствам. Под действием создаваемого ими разрежения, из раны эвакуирется отделяемое, остаточная полость спадается, стенки ее плотно соприкасаются, что обеспечивает их срастание.
Простейшими аспирационными устройствами являются резиновые или пластиковые груши и им подобные конструкции. Их преимущества в доступности, простоте применения, дешевизне и возможности больного свободно передвигаться, не прекращая активного дренирования раны. Однако они не обеспечивают контроль за степенью разрежения,
не исключают обратный заброс в рану ранее эвакуированного отделяемого и контакт стерильного внутреннего просвета дренажа с внешней средой при опорожнении резервуара.
Этих недостатков лишены стационарные аспирационные устройства, а именно электрические медицинские отсосы различных конструкций и централизованные вакуумные системы. В отечественной хирургии чаще всего используется хорошо себя зарекомендовавший электрический аппарат Лавреновича с банками Боброва. Он, как и централизованная вакуумная система, круглосуточно обеспечивает дозированное разрежение в дренаже, исключая инфицирование его просвета из внешней среды. Основным недостатком этих систем является невозможность полноценной активизации больного без отключения от аспирационного устройства. Не последнее значение имеет и высокая стоимость подобных аппаратов и систем.
Система Unovac фирмы Unomedical (Дания) специально разработана с учетом всех вышеперечисленных недостатков существующих аспирационных устройств. Легкость конструкции, автономность, удобство фиксации к поясу и постели, простота обслуживания сочетаются с полным герметизмом, обеспечивающим стерильность, и постоянным уровнем разрежения. Это достигается благодаря применению высококачественного эластичного резервуара с двумя механическими однонаправленными клапанами, обеспечивающего стабильное разрежение и прием жидкости,
и сменных мешков для сбора раневого отделяемого. Простота конструкции обеспечивает ее относительно невысокую стоимость, полностью окупаемую надежностью, эффективностью и удобством применения.
Важной составной частью системы является поставляемый в комплекте дренаж системы Ulmer вместе с отстроконечным стилетом для его проведения. Особенностью данного дренажа является обеспечение равномерного разрежения по всей длине префорированного участка благодаря специальной калибровке перфорационных отверстий. В результате проходимость дренажа сохраняется в течение всего срока его эксплуатации, дренируются все отделы раны, где он проходит.
Благодаря стилету-проводнику, установка дренажа осуществляется в направлении из раны к коже, а не наоборот (как при традиционном дренировании), что более соотвествует правилам асептики. Точное соответствие диаметра дренажа и стилета-проводника позволяет выполнить дренирование легко и атравматично.
В РНЦХ РАМН в 2002 – 2003 годах проведена апробация аспирационной системы Unovac у 20 последовательно оперированных больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами передней брюшной стенки. Всем больным выполнена герниопластика комбинированным способом с надапоневротическим размещением протеза Prolene. Методика операции и особенности послеоперационного лечения не отличались от обычно применяемых у таких больных.
Все пациенты начинали ходить через сутки после операции. Дренажи удаляли через 5 суток после операции. Ни у одного пациента не было ретенционных и инфекционных раневых осложнений, не потребовалось удалять дренаж ранее положенного срока в связи с его дисфункцией.
При ультразвукововм контроле раны через две недели после операции ограниченных скоплений жидкости не выявлено. Это указывает на адекватное функционирование дренажей Ulmer и аспирационной системы Unovac.
Важным аспектом лечения была возможность благодаря системе Unovac обеспечить полноценное дренирование раны одновременно с возможно более ранней активизацией больных. Это один из основных факторов профилактики у больных с послеоперационными грыжами больших размеров длительного пареза кишечника, дыхательной недостаточности и тромбоэмболических осложнений.
Результаты применения аспирационной системы Unovac у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки больших размеров дают основания считать ее применение эффективным для профилактики раневых осложнений. В настоящее время по соотношению потребительских качеств и стоимости ей нет аналогов на отечественном рынке.
Мой личный опыт использования сетчатых имплантов в лечении послеоперационных вентральный грыж насчитывает более 450 операций, выполненных открытым и лапароскопическим доступами, начиная с 1994 года. За это время было опубликовано много научных работ и авторских изобретений по вышеуказанной теме. Особенности собственных методов хирургического лечения вентральных грыж изложены в этом разделе. В настоящее время большая часть пациентов (более 80%) оперируется мной с использованием лапароскопического доступа.
Показания к операции, методика отбора пациентов.
Послеоперационные вентральные грыжи Лечение у профессора
Показания к оперативному лечению не зависят от размера грыжевых ворот и грыжевого мешка, типа грыжи, симптомов и возраста пациента. Наличие послеоперационной грыжи является показанием к оперативному лечению.
Во избежание осложнений грыжи, рекомендована хирургическая коррекция, даже пациентам с бессимптомными послеоперационными грыжами.
Цель оперативного вмешательства состоит в облегчении симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или для лечения острых осложнений со стороны желудочно- кишечного тракта (ущемления кишки, сальника, развитие странгуляционной, обтурационной или спаечной кишечной непроходимости).
Экстренные операции по поводу абдоминальных грыж ( ущемление, острая кишечная непроходимость, флегмона грыжевого мешка) выполняются в 50% случаев наблюдения за грыжами и сопровождаются высокой частотой осложнений. Что еще раз подталкивает хирургов к выполнению операций в плановом порядке.
Перед оперативным вмешательством необходимо проведение УЗИ брюшной стенки, грыжевых ворот, мешка и брюшной полости. В некоторых случаях может быть рекомендовано КТ или МРТ исследование для более точной предоперационной диагностики, особенно при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными. Целесообразно использовать эти исследования при оценке рецидива грыжи и для определения местоположения сетки в послеоперационном периоде.
Использование сетчатого импланта в хирургическом лечении послеоперационных грыж
Открытая и лапароскопическая пластика послеоперационных грыж с применением сетчатых имплантов в настоящее время широко применяется в странах западной Европы и США.
С точки зрения рецидивирования грыжи, существующие доказательные данные достаточны, чтобы рекомендовать имплантацию сетки при пластике любых дефектов брюшной стенки, в том числе, при паховых, послеоперационных, или пупочных грыжах, вне зависимости от их размера. Так, как герниорафия (ушивание дефекта нитями) в чистом виде сопровождается неоправданно высокой частотой рецидивов.
Открытые операции при послеоперационных грыжах
В настоящее время открытые методики могут применяться тем пациентам, которым противопоказана общая анестезия с вентиляцией легких (неприемлемое условие для выполнения лапароскопических операций). В таком случае делается лапаротомный доступ под перидуральной анестезий. Крайне редко возникают показания к открытому доступу при многократных и повторных вмешательствах, в случае выраженного спаечного процесса и не возможности ликвидировать его лапароскопическим доступом.
Техника операции
Начальные этапы оперативного вмешательства проводятся по стандартной схеме. Иссекается участок кожи в проекции грыжевого мешка. Грыжевой мешок выделяется из окружающей подкожной жировой клетчатки, выделяются края апоневроза вокруг грыжевых ворот.
Грыжевой мешок вскрывается, в брюшную полость вводится рука оперирующего хирурга, под контролем которой проводится диссекция в брюшной полости (рассечение спаек) и в предбрюшинном пространстве. После иссечения избытков грыжевого мешка, края его ушиваются. В сформированный карман, в зависимости от типа пластики, укладывается сетка,
Рис. 1. Варианты имплантационных герниопластик.
В связи с разным расположением сетки в области грыжевых ворот различают 4 типа имплантционных герниопластик используя, как классификационный принцип, позицию сетки к апоневротическим структурам (рис.1).
При onlay технике имплантант подшивается на апоневроз прямых, или наружних косых мышц живота непосредственно контактируя с подкожной жировой клетчаткой.
При inlay технике имплантант располагается на прямой, или наружной косой мышце, изолируясь от подкожного жирового слоя одноименными апоневрозами.
При underlay технике имплантант располагается за мышечным слоем, как правило, отграничиваясь от брюшной полости поперечной фасцией и поперечной мышцей живота. Нередко к данной группе относят имплантационные методики, когда имплантант укладывается непосредственно на заднюю поверхность прямых мышц и отграничивается от брюшной полости использованием всего комплекса тканей (задний листок прямой мышцы живота, поперечная фасция, поперечная мышца) ( Рис.2).
Рис. 2. Техника герниопластики underlay.
Варианты герниопластик с расположением имплантанта между наружной и внутренней косыми мышцами можно отнести как к inlay, так и к underlay техникам, но последний вариант патогенетически более обоснован, что признается большинством научных школ.
При sublay-герниопластике имплантант располагается в предбрюшинной клетчатке, отграничиваясь брюшиной от органов брюшной полости.
При описании методик вмешательств и в своей клинической работе мы применяем классификацию с выделением onlay, inlay (inlay + sublay + underlay) техник.
При выполнении герниопластики по inlay-методу сетчатый имплантант помещается в предбрюшинном пространстве позади апоневроза. Основными вариантам данного способа являются фиксация сетчатого имплантанта под апоневроз без его ушивания и сшивание апоневроза с расположением сетчатого имплантанта под ним.
В сформированный карман в зависимости от вида пластики укладывается сетка, которая фиксируется узловыми швами.
Таким образом, во всех выше приведенных случаях аллогенный материал отграничивается от подлежащей жировой клетчатки, тем самым значительно уменьшая экссудацию и вероятность развития осложнений.
При фиксации сетчатого имплантанта под апоневроз без ушивания последнего, преимущества данного способа уменьшаются, так как происходит контакт аллогенного материала с подкожным жировым слоем.
Вопрос дренирования послеоперационной раны и варианты его осуществления достаточно широко дискутируется в хирургическом обществе. В нашей клинике при закрытии грыжевых дефектов с использованием имплантантов небольших размеров (условно до 10 х 10 см) и при выполнении inlay пластики, рана дренируется выпускником или пассивным трубчатым дренажом на одни сутки. При герниопластики больших дефектов проводится дренирование двумя трубчатыми дренажами. Следует отметить, что во всех случаях нами применяется наложение компрессионных повязок (поясов) на все время нахождения в стационаре и до 3 месяцев послеоперационного периода. Мы практически никогда не применяем методику пункционного способа дренирования так называемой остаточной полости, пожалуй, за исключением случаев с формированием сером более 100 мл, что за весь период деятельности наблюдалось только в одном случае.
Активный способ дренирование применяется в случаях пластики гигантских грыж. Для чего используется общепринятая система Редона. Дренажи удаляются, обычно на 3-5 сутки. Случаев достаточно выраженной экссудации, с выделением (по литературным данным) до 300 и более мл экссудата мы не отмечали ни разу.
Таким образом, современный арсенал сетчатых имплантов и различных методов коррекции послеоперационных вентральных грыж позволяет хирургу найти индивидуальный подход к лечению каждого конкретного случая и выполнить оптимальный вид оперативного вмешательства с хорошим отдаленным результатом.
СПИСОК ОБУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ
- Пучков К.В., Селиверстов Д.В., Гаусман Б.Я., Полит Г.Г., Ущемленная надпузырная внутренняя срединная грыжа // Клиническая хирургия. - 1993. - №4. - С.68.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Оперативное лечение паховых грыж с использованием сетчатого имплантата // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5. - С.10.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Тилов Х.И. Использование сетчатого имплантанта для хирургического лечения паховых грыж // Актуальные вопросы герниологии: материалы конф. - М., 2003. - С.48.
- Пучков К.В., Филимонов В.Б., Бекк А.В., Тилов Х.И., Швальб А.П., Осипов В.В. Аллопластика паховых грыж полипропиленовым имплантатом: экспериментальное и клиническое исследование // Тихоокеанский мед. журн. - 2003. - №1 (11). - С.81 - 83.
Лапароскопическая герниопластика в 3D-эндоскопии (профессор К.В. Пучков, апрель 2013 года ( г. Москва).
Лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи (профессор К.В. Пучков, ноябрь 2012 года ( г. Москва).
«Когда вы пишете письмо, знайте: оно попадает мне на мою личную электронную почту. На все ваши письма я отвечаю всегда только сам. Я помню, что вы доверяете мне самое ценное - свое здоровье, свою судьбу, свою семью, своих близких и делаю все возможное, чтобы оправдать ваше доверие.
Каждый день я по нескольку часов отвечаю на ваши письма.
Направляя мне письмо с вопросом, вы можете быть уверены, что я внимательно изучу вашу ситуацию, при необходимости запрошу дополнительные медицинские документы.
Огромный клинический опыт и десятки тысяч успешных операций помогут мне разобраться в вашей проблеме даже на расстоянии. Многим пациентам требуется не хирургическая помощь, а правильно подобранное консервативное лечение, в то время как другие нуждаются в срочной операции. И в том, и в другом случае я намечаю тактику действий и при необходимости порекомендую прохождение дополнительных обследований или неотложную госпитализацию. Важно помнить, что некоторым больным для успешной операции требуется предварительное лечение сопутствующих заболеваний и правильная предоперационная подготовка.
В письме обязательно (!) укажите возраст, основные жалобы, место проживания, контактный телефон и адрес электронной почты для прямой связи.
Чтобы я мог детально ответить на все ваши вопросы, прошу высылать вместе с вашим запросом сканированные заключения УЗИ, КТ, МРТ и консультаций других специалистов. После изучения вашего случая, я направлю вам либо подробный ответ, либо письмо с дополнительными вопросами. В любом случае я постараюсь вам помочь и оправдать ваше доверие, которое является для меня наивысшей ценностью.
Читайте также: