Дренирования при хирургических инфекциях

Достижения современной медицины приводят к появлению новых методов, средств, препаратов для повышения эффективности и безопасности работы во всех областях, особенно это заметно в хирургии при выполнении различных сложных манипуляций.

Создание эффективных средств для обеспечения стерильности (антисептики и дезинфицирующие средства), современные инструменты, чтобы уменьшить повреждение окружающих тканей, а также способствовать точной манипуляции, а также различные химиотерапевтические и антибиотики, которые вводят до операции и после операции, чтобы уменьшить риск инфекции, значительно повышают вероятность успеха хирургических манипуляций и продлевают выживание пациентов.

Тем не менее, некоторые неизменные процедуры не подвергаются существенным корректировкам, таки как проведение хирургического дренажа соответствующими средствами. Прогресс есть в улучшении пластичности, гибкости и прочности материала, из которого создаются различные типы дренажных систем.

В хирургических условиях потребность в хирургическом дренировании при определенных хирургических вмешательствах в последние годы была широко обсуждена, и по-прежнему отсутствует единодушие в этом вопросе.

Эксперты из различных областей хирургии делятся своими соображениями размещения дренажа, даже отрицая необходимость его размещения в связи с высоким риском инфицирования и других осложнений.

Во многих случаях, однако, размещение подходящей системы дренажа облегчает эвакуацию накопившихся жидкостей и выделений, тем самым снижая риск возникновения более серьезных осложнений и позволяет быстрое заживление раны.

Что такое хирургический дренаж?

Инструментом являются резиновые полоски или трубки, которые используются для целей эвакуации выделений, крови, гноя, зараженных жидкостей из воздушных полостей (груди, живота, суставов, или когда образуются патологические полости).

В послеоперационном периоде дренаж помещают для оценки силы анастомоза (появлением выпота или кровоизлияний).

В зависимости от способа и технологии реализации различаются в нескольких основных типов дренажных систем, выбор конкретного для отдельного пациента делается индивидуально, в зависимости от типа и тяжести заболевания, индивидуальных особенностей и некоторых сопровождающих факторов.

Существует несколько типов дренажа:

• открытый дренаж: это резиновая лента, которая заводит жидкость в сумке. В этом типе риск заражения выше
• закрытый дренаж: трубы используются для слива жидкости в специальном пакете или бутылке. К ним относятся, например, грудь и ортопедические раны, где риск заражения значительно ниже
• активный дренаж: создание вакуума, который помогает эвакуировать жидкость
• пассивный дренаж : эти стоки работают не в вакууме, а на основе разности давлений между полостями тела и внешней средой

Выбор конкретной методики в основном основан на локализации вмешательства и тенденции к накоплению жидкости, секреции и образованию инфицированной ткани.

Обычно дренаж длится от 24 часов до семи дней, в зависимости от объема утечки, крови, лимфатической жидкости и других секретов.

Дренажная система удаляется, когда останавливается утечка или уменьшается до объема до менее 25 миллилитров в день.

При удалении дренажной системы соблюдаются некоторые правила и рекомендации, в зависимости от типа системы, некоторые из них удаляются шаг за шагом (с несколькими сантиметрами в день) или одной процедурой. Для удаления требуется соблюдение всех правил для лечения и дезинфекция раны.

Когда (при каких условиях и болезнях) возникает необходимость в хирургическом дренаже?

Выполнение хирургического дренажа особенно необходимо в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проводится в области тела, характеризующейся повышенной секрецией, или в случаях, когда наблюдается увеличение накопления гноя, крови, отходов (мертвая ткань).

Основные цели хирургического дренажа включают:

• удаление накопленных жидкостей или воздуха в пострадавшем районе
• профилактика от накопления отходов, гной, крови
• защита от накопления воздуха
• для оценки накопленной жидкости
• предотвращение вторичных инфекций и облегчение процессов заживления

Наибольшее применение в грудной и абдоминальной хирургии, но также и в ортопедии, пластической хирургии, во время операции щитовидной железы. в нейрохирургии и операциях на мочевыводящих путях (вставки мочевого катетера также является разновидностью дренажной системы).

В зависимости от основного заболевания, типа хирургического вмешательства и ряда отдельных факторов, хирургический дренаж встречается чаще всего при следующих заболеваниях:

• Абсцесс кожи, фурункул и карбункул с неуточненной локализацией
• Абсцесс легкого
• Абсцесс бартолиновой железы
• Почечный и периневральный абсцесс
• Гидроцеле неуточненная
• Острый синусит
• Хронический синусит
• Лабиринтит
• Сальпингит и оофорит
• Эпидуральное кровоизлияние
• Остеомиелит

В ряде случаев дренаж приводит к быстрому и ощутимому улучшению симптомов (таких как острый или хронический синусит, когда накопленная жидкость может провоцировать неврологические симптомы и приводить к неправильному диагнозу пациентов).

Когда происходит дренирование кожи, наблюдается быстрый отклик на состояние пациентов и ограничение воспалительных процессов.

Решение о проведении дренажа принимается лечащим врачом и соглашается с соответствующими специалистами.

После определенных вмешательств, при определенных заболеваниях, а также в неправильной технике введения или удаления хирургический дренаж может принести больше вреда, чем пользы.

Существуют ли риски хирургического дренажа?

Установка надлежащей дренажной системы после определенного оперативного вмешательства в прошлом была незаменимой и неоспоримой, но на сегодняшний день многие специалисты сомневаются в эффективности и необходимости проведения дренажа.

Во многих случаях специалисты действуют по протоколу и даже имеют причины для хирургического дренажа. В некоторых манипуляциях дренажная система имеет более высокий риск вторичной инфекции, чем ее отсутствие. Например, во многих случаях антибиотикопрофилактика является достаточной мерой против развития микроорганизмов на поверхностях, а размещение дренажной системы замедляет процесс заживления.

Самые большие риски, связанные с дренажем, коренятся в замедленном его удалении, как правило, чем позже удалить дренажную систему, тем выше риск инфекции, осложнение и трудность при удалении (в некоторых случаях производительность малых хирургический разрез из-за исцеления окружающих тканей в дренажную систему).

При размещении дренажа пациенту надо мониторить и контролировать события, связанные с развитием инфекции, такими как лихорадка (повышение температуры тела), острое ухудшение, местные реакции вокруг дренажа, такие как покраснение, отек, выделение, изменение цвета и тому подобные.

Для получения данных о развитии инфекции рекомендуется провести культуру, чтобы определить тип патогенного агента и, соответственно, назначить подходящий антибиотик, к которому этот агент восприимчив.

Чаще всего обрабатывают бактериальные инфекции, которые обрабатываются соответствующими антибиотиками, а микозы (грибковые инфекции) встречаются менее часто, когда соответствующие противогрибковые средства вводят в подходящем режиме дозирования.

Наиболее серьезное осложнение, которое редко встречается в современной медицине, связано с развитием сепсиса и септического шока (на многочисленные органы и структуры с тяжелыми осложнениями может влиять проникновение микроорганизмов в системный кровоток).

Сепсис характеризуется резким ухудшением общего состояния пациента, и комплексное лечение необходимо вовремя для лечения симптомов. Риск сепсиса выше у пациентов с тяжелыми основными хроническими заболеваниями, новообразованиями, ранее существовавшей химиотерапией или терапией кортикостероидами и иммунодепрессантами.

Местное кровотечение (которое контролируется соответствующими средствами), боль (некоторые болеутоляющие средства, анальгетики) и редко затрагивающие смежные структуры могут возникать при размещении и удалении дренажной системы.

Чтобы свести к минимуму риск хирургического дренажа, рекомендуется проконсультироваться с отдельными специалистами о необходимости дренажа, требуемом времени дренажа и вариантах безопасного и минимально инвазивного удаления.

В зависимости от ряда факторов дренаж можно удалить через 24 часа, но в других случаях его можно удалить после одной (в редких двух) недель.

При проведении хирургических процедур, независимо от их природы, доверие к команде профессионалов с большим опытом работы в этой области с накопленными знаниями, навыками и способностями, чтобы справиться с чрезвычайными ситуациями и осложнениями во время операции.

В книге даны общая характеристика и классификация как неогнестрельных, так и огнестрельных ран. Представлены современные взгляды на раневую баллистику, местные и общие реакции организма на ранение. Показаны особенности современного огнестрельного оружия и минно-взрывных поражений. Отдельная глава посвящена частным вопросам диагностики и лечения повреждений черепа, грудной клетки, торакоабдоминальных ранений, повреждений опорно-двигательной системы, а также магистральных кровеносных сосудов и периферических нервов. Большое внимание уделено раневой инфекции (газовая гангрена, гнилостная инфекция, столбняк, сепсис и др.), методам ее диагностики, лечения и профилактики. Разобраны вопросы оказания медицинской помощи на этапах медицинской эвакуации раненых, а также вопросы военно-врачебной и врачебно-трудовой экспертизы.

Книга рекомендована студентам лечебных факультетов медицинских институтов, слушателям факультетов подготовки врачей, врачам-интернам, ординаторам, молодым хирургам.

Книга: Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие

Общие принципы лечения хирургической инфекции

Общие принципы лечения хирургической инфекции

Лечение больных с гнойной хирургической инфекцией слагается из общих и местных мероприятий.

Общее лечение. Целью его является:

1. Борьба с инфекцией и интоксикацией.

2. Активизация защитных сил организма.

3. Нормализация нарушенной функции различных органов и систем.

4. Ускорение регенеративных процессов.

Эти задачи достигаются применением антибиотиков, антисептиков, проведением заместительной инфузионной терапии, иммунотерапии, стимулирующего лечения гормонопрепаратами, соблюдением общего покоя и режима питания.

Классические антисептики (йод, спирт, перекись водорода и др.) имеют преимущественно местное применение. В борьбе с инфекцией и интоксикацией на переднем плане стоит антибактериальное лечение, где первое место занимают антибиотики. Сульфаниламиды также имеют свое место [Юдин С. С., 1941].

Выбор антибактериального средства зависит в основном от вида возбудителя и воздействия на него химиопрепарата. Для этого необходимо соблюдать следующие принципы:

1. Выбор антибиотика проводить в зависимости от чувствительности к нему выделенного возбудителя.

2. Проводить пробы на переносимость антибиотика больными (аппликационные, скарификационные, внутрикожные).

3. Выбирать оптимально дозу антибиотика, обеспечивающую бактерицидную концентрацию в очаге поражения.

4. Установить рациональные частоту и способ введения антибиотиков.

5. Определить длительность оптимального курса лечения. (Так, А. М. Маршак (1981) считает, что при местном процессе достаточным является курс лечения 8–12 дней, при гнойно-резорбтивной лихорадке – 2–3 недели, при сепсисе – не менее 6–8 недель.)

7. Помнить о кандидомикозе и вовремя назначать противогрибковые средства такие, как нистатин, леворин и др.

8. Производить своевременную смену антибиотиков не менее чем через 6 суток, основываясь на результатах клинических и бактериологических данных.

В течении гнойного процесса можно выделить две фазы – серозно-инфильтративную (первая фаза) и гнойно-некротическую (вторая фаза).

Лечение первой фазы воспалительного процесса консервативное.

Уместно использование антимикробных средств широкого спектра действия, а также методов, повышающих местную резистентность тканей к инфекции (тепло, физиотерапевтические процедуры, рентгенотерапию, УВЧ и т. д.).

Приводим некоторые данные о чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам.

• Так, гемолитический стрептококк и клостридии чувствительны к пенициллину, тетрациклину, хлорамфениколу, гентамицину и резистентны к стрептомицину, неомицину, полимиксину.

• Многие виды протеев резистентны к большинству антибиотиков, однако некоторые виды поддаются воздействию хлорамфеникола, ампициллина, цефалотина, карбенициллина.

• При стафилококковой инфекции наиболее эффективны полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин, диклоксациллин), линкомицин, цефалоспорины.

При выделении из гнойной раны кишечной палочки целесообразно применение аминогликозидов (канамицин, гентамицин) и полусинтетических пенициллинов (ампициллин, карбенициллин).

• При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, следует применять сочетание гентамицина с карбенициллином.

• Если в раневом содержимом обнаружены неклостридиальные анаэробы, то к антибиотикам широкого спектра добавляют метронидазол и его производные (трихопол, флагин и т. д.).

Активирование защитных сил организма. Значительную роль играет назначение поли– и гамма-глобулинов, специфических вакцин, сывороток, анатоксинов и бактериофага.

Применяются аутовакцины (изготовленные из собственной бактериальной культуры больного) и гетеровакцины (фабричные препараты из стандартных бактериальных штаммов).

Защитные силы стимулируют небольшие фракционные переливания крови, облучение ее ультрафиолетом, аутогемотерапия, введение витаминов, ретаболила, неробола, гормонов.

Заместительная инфузионная терапия. Гнойно-септические заболевания приводят к значительному нарушению водно-электролитного баланса, гомеостаза вообще и, прежде всего, белкового обмена. Больные обычно находятся в состоянии гиповолемии, анемии и гипопротеинемии.

Инфузионная терапия способствует восполнению объема циркулирующей крови, коррекции электролитного и углеводного равновесия, восполнению белкового дефицита и витаминов, дезинтоксикации организма.

Инфузионная терапия используется для парентерального питания.

Дезинтоксикационная терапия. Она направлена на быстрое выведение токсинов из организма, с применением растворов, длительно не задерживающихся в организме, с помощью управляемой гемоделюцией (гемодез, физиологический раствор, 5 % раствор глюкозы). Проводится форсированный диурез, используются метод экстракорпоральной детоксикации, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.

Гормональная терапия. Предпосылками для лечения кортикостероидами является истощение резервных возможностей коры надпочечников. Как правило, гормоны применяются при тяжелых септических состояниях и эндотоксическом шоке.

Фибринолитическое лечение. Возможность использовать такие биологически активные вещества, как ферменты, для лечения гнойных осложнений издавна привлекало внимание хирургов. Считается, что ферменты, обладая способностью расщеплять некоторые бактериальные токсины и белки, способствуют очищению ран от гнойно-некротических масс. В фазе регенерации парентеральное введение этих препаратов ускоряет биосинтез коллагена, нормализует показатели окислительно-восстановительных процессов, значительно уменьшая время заживления ран. Кристаллический трипсин или химбтрипсин вводят по 5–1 0 мг внутримышечно 2 раза в день в течение 8–10 дней вместе с 3–5 мл 0.5 % раствора новокаина. В 1980 г. разработан метод длительного ферментативного орошения ран через дренаж террилитином. Можно использовать фракционное введение раствора ферментов с оставлением их в ране на 40–50 минут. Промывания продолжаются 4–6 дней и позволяют добиться заживления в 94 % случаев [Стручков В. И. и др., 1970].

Гипербарическая оксигенация. Расстройства микроциркуляции и выраженный отек в области инфицированной раны уменьшают приток кислорода к тканям, способствуют накоплению пептидов, гистамина, серотонина и молочной кислоты. Это значительно усугубляет деструктивно-некротические процессы.

Витаминотерапия и симптоматическое лечение. При гнойносептических заболеваниях потребление витаминов группы С и В повышается. Поэтому лекарственная терапия должна включать комплекс витаминов вместе с введением концентрированных растворов глюкозы. Назначаются: бикарбонат натрия, изотонический раствор его хлорида, низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, гемодез и др.), а также 1–2 раза в неделю проводится переливание свежеконсервированной или свежестабилизированной крови. При тяжелом течении инфекции нужна десенсибилизирующая терапия: димедрол, дипразин или супрастин. Применяют антифлогистические средства (аспирин, бутадион), хлорид кальция, тиосульфат натрия.

Местное лечение. Местное лечение гнойной инфекции должно быть направлено на широкое раскрытие и дренирование очага и подавление микрофлоры.

Оно должно способствовать очищению ран, устранению интоксикации, уменьшению местной реакции и ликвидации трофических расстройств.

Только полноценная хирургическая обработка является высокоэффективным средством лечения инфекции.

Она заключается в широком рассечении и удалении нежизнеспособных тканей, ликвидации карманов, затеков и обеспечении хорошего оттока отделяемого. Посев для установления микрофлоры и ее чувствительности к химиопрепаратам обязателен. Операцию завершают промыванием раны раствором антисептиков. Все это позволяет снизить уровень микробной обсемененности раны на 3–4 порядка величины.

В последнее время предложены различные методы санации гнойной полости.

В. П. Охотский (1980) предлагает использовать отрицательное давление (вакуум) до 1 атм., что позволяет снизить микробную обсемененность на 1–2 порядка.

Б. М. Костюченок (1982) для этих же целей обрабатывает гнойные раны пульсирующей струей. Специальные аппараты создают частоту пульсаций струй до 1000 в минуту, с расходом от 4 до 8 л антисептика. Метод позволяет значительно снизить микробную обсемененность раны.

Сейчас широко используется лазерная обработка гнойной полости. Этот перспективный метод в комплексе с другими видами активного хирургического лечения также позволяет значительно снизить обсемененность раны на 3–4 порядка [Скобелкин О. К. и др., 1983; Bellin J. et al., 1984].

Адекватное дренирование гнойной раны создает необходимые условия для наиболее полной эвакуации раневого отделяемого и отторгающихся некротизированных тканей. Раньше широкое распространение получило использование марлевых тампонов, смоченных 10 % раствором хлорида натрия. Сейчас применяется активное дренирование по Редону. Для этого к дренажу подсоединяют электрические, и водоструйные отсосы с разрежением 10–20 мм рт. ст.

В послеоперационном периоде назначают прерывистое или перманентное промывание ран антисептиками с добавлением ферментативных препаратов.

Существенный прогресс достигнут после применения мазей на водорастворимой основе (левомиколь, левосин).

Лечение больных с хирургической инфекцией является сложной задачей. Для достижения успеха следует придерживаться следующих принципов:

- лечение должно быть комплексным, воздействующим на все звенья патогенеза;

- лечение должно быть этиотропным, учитывающим вид и свойства возбудителя;

- лечение должно проводится с учетом стадии процесса;

- лечение должно проводится с учетом особенностей организма больного.

Комплекс лечебных мероприятий включает методы воздействия непосредственно на инфекционный очаг - местное лечение и на весь организм больного – общее лечение.

Местное лечение.

Основными задачами местного лечения являются:

- снизить активность воспалительного процесса;

- добиться ограничения его;

- уменьшить болевой синдром;

- обеспечить отток гнойного экссудата из очага;

- создать благоприятные условия для регенерации тканей.

Местное лечение проводится с учетом стадии процесса. В серозно-инфильтративной применяются консервативные методы. При переходе в гнойно-некротическую, обязательным элементом является оперативное вмешательство. В послеоперационном периоде проводятся мероприятия в соответствии с принципами лечения гнойных ран.

Консервативное лечение.

Все используемые методы во время серозно-инфильтративной стадии направлены на подавление развивающейся инфекции с целью обратного развития или ограничения воспалительного процесса до развития деструктивных процессов. Для этого в зоне очага необходимо создать условия, способствующие снижению активности возбудителя или полному его уничтожению.

В течение этой стадии местно применяют антисептики. Кожу в зоне очага обрабатывают 70 % этиловым, 2 % салициловым спиртом, ежедневно проводится туалет кожи, накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками, мазями на гидрофильной основе. Эффективным может оказаться применение антибиотиков. Можно использовать 4 варианта введения:

4. новокаиновые блокады.

Внутриартериальный способ применяется при локализации процесса на конечностях. Раствор антибиотика вводится при пункции артерии, но лучшим вариантом является катетеризация её и постоянное введение с помощью специальных аппаратов.

Внутривенное регионарное введение можно использовать также при локализации очага в дистальных отделах конечности. Антибиотик вводится в вену при наложенном жгуте.

Новокаиновые блокады. Введение новокаина в зону очага воспаления оказывает благоприятное влияние - купирует болевой синдром, а в некоторых случаях приводит к стиханию процесса. Ещё более эффективными они оказываются при добавлении к новокаину антибиотиков. Наиболее часто применяют короткий блок, ретромаммарную, футлярные блокады.

Использование вышеперечисленных методов позволяет создать в очаге достаточную концентрацию антибиотиков.

Физиотерапевтические методы.

В серозно-инфильтративной стадии эффективно применение физиопроцедур. Назначают электрическое поле УВЧ в слабой тепловой дозировке, УФ-облучение тканей в эритемной дозе. Во время сеанса на очаг воздействуют тепло, которое усиливает гиперемию. Благодаря этому увеличивается приток крови, усиливается фагоцитоз. Применяют также ультразвуковое воздействие и лазерное облучение. Они оказывают анальгезирующее, сосудорасширяюще, противоспалительное действие.

Иммобилизация. Обязательным элементом лечения инфекционных заболеваний является создание покоя. Больным назначается постельный режим, производят лечебную иммобилизацию.

Оперативное лечение.

Оперативное лечение занимает ведущую роль в комплексе лечебных мероприятий при хирургических инфекционных заболеваниях.

Показанием к оперативному вмешательству является переход процесса в гнойно-некротическую стадию. Необоснованная отсрочка или отказ от операции опасны и ведут к самыми серьёзными последствиями – распространению процесса на окружающие ткани, генерализации инфекции, что может привести к смертельному исходу. Поэтому оперативные вмешательства выполняются в экстренном порядке.

Основная цель оперативного вмешательства - опорожнение гнойной полости, для уменьшения возможности распространения возбудителей и токсинов в организме.

Оперативное вмешательство позволяет:

· устранить гнойный очаг;

· ограничить зону распространения процесса;

· уменьшить интоксикацию организма.

В гнойной хирургии выделяют радикальные и паллиативные оперативные вмешательства.

При радикальном -гнойно-некротический очаг удаляется полностью.

При паллиативных – эвакуируют гнойный экссудат и создают пути для его оттока. В таких случаях очаг остается в тканях, но он оказывается в новых условиях, создающих предпосылки для ликвидации патологического процесса.

Радикальные операции.

Существуют следующие виды радикальных операций при гнойных заболеваниях:

· радикальное иссечение (эксцизия);

Иссечение гнойного очага проводится в пределах здоровых тканях. Может применяться при локализации инфекционного процесса в мягких тканях. Обязательными условиями для выполнения такого вмешательства являются:

· четкое отграничение гнойника;

· локализация вдали от важных анатомических образований (нервов, сосудов, суставов);

· возможность после иссечения закрытия дефекта первичным швом.

В клинической практике довольно редко удается выполнять такие оперативные вмешательства. В ряде случаев это обусловлено невозможностью достоверно установить границы очага, необходимостью обширного иссечения тканей и неоправданного увеличения раневого дефекта, увеличением опасности повреждения различных атомических образований. Если после иссечения очага невозможно зашить рану, то от такого вмешательства следует отказаться, так как полностью теряется его смысл.

Резекция и удаление органа. К этим операциям прибегают при локализации очага во внутренних органах (червеобразный отросток, желчный пузырь, легкое, кишечник и т.д.).

Ампутация. Применяется при тяжелых инфекционно-воспалительных процессах локализующихся на конечностях. К ним прибегают в случаях, когда исчерпаны все возможности других методов лечения и отказ от ампутации приведет к летальному исходу, т.е. они выполняются по жизненным показаниям.

Паллиативные операции

Основной вид паллиативных вмешательства - вскрытие и хирургическая обработка гнойно-инфекционного очага.

Выделяют следующие этапы операции:

· Рассечение тканей (доступ).

· Ревизия и обработка очага.

Рассечение (инцизия) является важнейшим этапом оперативного вмешательства, т.к. во-первых, обеспечивает доступ к очагу, во-вторых, создает условия для адекватной санации его, в-третьх, в послеоперационном периоде обеспечивает отток отделяемого.

Требования к разрезу:

· должен обеспечивать кратчайший доступ к очагу;

· должны быть учтены топографо-анатомические особенности зоны операции;

· должен быть достаточно широким, чтобы обеспечить адекватную санацию во время вмешательства и достаточный отток отделяемого в послеоперационном периоде.

Разрез выполняется так чтобы обеспечить доступ к самой нижней части очага. При этом следует избегать его выполнения в зоне проекции сосудов и нервов. Нужно придерживаться принципа: разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно. Самое главное, чтобы хирург мог произвести полную ревизию очага и выполнить при необходимости некрэктомию, гемостаз, обработку гнойной полости. Ткани рассекаются послойно. При этом следует их максимально щадить.

Направления, количество и размеры разрезов при различных заболеваниях определяются особенностью локализации и характером инфекционного процесса. Они будут освещены в соответствующих лекциях.

Нередко разрез выполняют по игле, которой заранее пунктируют гнойную полость.

Ревизия и обработка очага. После выполнения разреза и вскрытия полости проводят ревизию, определяют размеры и строение её, выявляют слепые карманы. Гнойный экссудат удаляют, омертвевшие ткани иссекаются, разрушаются перегородки, препятствующие оттоку экссудата из отдаленных участков (затеки). В завершении полость промывается растворами антисептиков, можно применить и физическое воздействие (ультразвуковая кавитация, обработка пульсирующей струей и т.д.).

Гемостаз. Возникающие кровотечения останавливают путем перевязки сосудов. Однако в инфильтрированных тканях это не всегда возможно. Поэтому можно тампонировать полость перевязочным материалом с перекисью водорода.

Завершение операции. Ответственный этап оперативного вмешательства. Всегда следует помнить, что во время операции очаг не ликвидируется и патологический процесс продолжается. Обычно операция завершается дренированием. Выбор вида дренажей зависит от характера процесса. Наиболее эффективными при гнойных процессах являются проточно-промывные дренажи. При их использовании создаются благоприятные условия для удаления некротизированных тканей, и имеется возможность постоянного воздействия антисептиков.

В некоторых случаях для адекватного дренирования выполняются дополнительные разрезы (конрапертуры), обеспечивающие отток экссудата из отдаленных участков.

Вторичная обработка гнойного очага. К этому виду оперативного вмешательства прибегают в случаях, если первичная операция оказалась неэффективной и патологический процесс прогрессирует, или развилось осложнение, например кровотечение. Вторичная обработка проводится по принципам, изложенным выше.

Пункция и закрытое дренирование гнойной полости. В некоторых случаях, особенно при локализации гнойного процесса в естественных полостях применяют пункционный метод лечения. Чаще всего этот метод используется при лечении эмпиемы плевры, поражении суставов, изолированных гнойниках в брюшной полости. Полость пунктируется и вводится дренаж. В последнее время широко начали производить пункцию и дренирование под контролем ультразвукового сканирования. В дальнейшем постоянно промывают полость растворами антисептиков. Используя данный метод, следует помнить, что при прогрессировании процесса незамедлительно следует прибегнуть к оперативному вмешательству.

Несмотря на первый взгляд на простоту выполнения оперативных вмешательств при инфекционных хирургических заболеваниях , следует помнить, что она обманчива. Всегда могут развиться серьезные осложнения, непосредственно угрожающие жизни больного. Поэтому такие оперативные вмешательства должны выполнятся высококвалифицированными хирургами при строгом соблюдении правил асептики и адекватном обезболивании. Не следует выполнять вмешательства, применяя местную анестезию.

Местное лечение в послеоперационном периоде проводится по принципам лечения гнойных ран, изложенных в соответствующей лекции.

Общее лечение

Общее лечение является важным элементом лечебных мероприятий при хирургической инфекции. Проводится оно также с учетом стадии процесса. Но, если в серозно-инфильтративной оно может быть основным, то в гнойно-некротической играет вспомогательную роль. Это означает, что оно не может заменить оперативное вмешательство.

Основные цели общего лечения:

· Подавление микрофлоры, вызвавшей заболевание;

· Борьба с интоксикацией;

· Стимуляция защитных реакций организма;

· Коррекция нарушений функции различных органов и систем.

Для подавления микрофлоры, вызвавшей инфекционный процесс, проводится антибактериальная терапия. С этой целью используются антибиотики и химиотерапевтические препараты (сульфаниламиды, нитрофураны, производные хиноксалина и т.д.). Принципы их применения изложены в разделе антисептика.

Различают интракорпоральные и экстракорпоральные методы детоксикаци.