Эндопротезирования проксимальных межфаланговых суставов

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Петросян Арменак Сережаевич, Загородний Николай Васильевич, Процко Виктор Геннадьевич, Султанов Эльмар Маисович, Хамоков Заурбий Хамидович

Цель: оценка результатов эндопротезирования проксимальных межфаланговых суставов (ЭПМС) при лечении молоткообразной деформации пальцев (МДП). Материал и методы: 16 пациентам в возрасте от 26 до 58 лет с II-III стадией молотообразной деформации пальцев (по классификации М.И. Кулика) с сентября 2009 года по март 2011 года были произведены 28 операций. В 5 случаях выполнено ревизионное оперативное вмешательство после операции Гомона (рецидив молотообразной деформации пальцев). В 50% случаев операции проводились на одной стопе, у второй половины пациентов на двух стопах. Средняя длительность наблюдения составила 12,4 месяца (6-21 мес.). Оценка результатов проводилось по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS). После ЭПМС пальцев отмечалось существенное улучшение: средний балл до операции составил 47, в послеоперационном периоде 92. При оценке боли средний предоперационный балл составлял 24,3, после операции 36,0 (полное отсутствие боли оценивается в 40 баллов), при оценке функции стопы: до операции 19, после операции 41, положение пальцев (выравнивание стопы и пальцев) 2,4 и 12,4 соответственно (анатомичное положение пальца приравнивается к 15 баллам). Заключение: анализ собственных результатов ЭПМС показал эффективность данного метода при лечении МДП. ЭПМС пальцев позволило добиться хороших функционального и косметического результатов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. ЭПМС при сложных деформациях переднего отдела стопы может быть использовано как дополнение к другим видам реконструктивных операций, а при рецидивах молоткообразной деформации пальцев после операции ЭПМС может стать операцией выбора.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Петросян Арменак Сережаевич, Загородний Николай Васильевич, Процко Виктор Геннадьевич, Султанов Эльмар Маисович, Хамоков Заурбий Хамидович

REPLACEMENT OF PROXIMAL INTERPHALANGEAL JOINTS IN HAMMER TOE DEFORMITY

Objective: to assess the results of Hammertoe Implant Procedure (HIP) in the treatment of hammer toes deformation. 28 operations were carried out in 16 patients aged 26 to 58 years with stage II-III (according to the classification of MI Kuslik) of hammer toes from September 2009 to March 2011. In 50% of them surgeries were performed on one foot, in the second half on two feet. Mean duration of follow-up was 12.4 months, range 6-21. Results: evaluation of the results was carried out by scale of AOFAS. A significant improvement was noted after HIP: in average score before surgery 47, in the postoperative period 92. In evaluating the average preoperative pain score was 24.3, postoperative 36.0 (complete absence of pain is estimated to be 40 points). Improving the function of the foot with an average of 19 before surgery after surgery reached 41 points, while the position of the fingers (the alignment of the foot and toes) is changed from the average value of 2.4 to 12.4 after surgery. Conclusion. Analysis of results showed the effectiveness of the HIP method in the treatment of hammertoe 2-3 fingers. HIP has allowed to achieve good functional and cosmetic results in early and the follow-up postoperative period. In our view, HIP with complex deformations forefoot can be used as an adjunct to other types of reconstructive surgery on the anterior part of the foot, and cases with recurrent strains hammer toes after surgery, HIP can be operation of choice.

ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ МЕЖФАЛАНГОВЫХ СУСТАВОВ ПРИ МОЛОТКООБРАЗНОЙ ДЕФОРМАЦИИ ПАЛЬЦЕВ СТОПЫ

А.С. Петросян1, Н.В. Загородний1, В.Г. Процко1, Э.М. Султанов1, З.Х. Хамоков1, Б.Г. Бутаев2, Н.Г. Захарян2

Цель: оценка результатов эндопротезирования проксимальных межфаланговых суставов (ЭПМС) при лечении мо-лоткообразной деформации пальцев (МДП).

Материал и методы: 16 пациентам в возрасте от 26 до 58 лет с II-III стадией молотообразной деформации пальцев (по классификации М.И. Кулика) с сентября 2009 года по март 2011 года были произведены 28 операций. В 5 случаях выполнено ревизионное оперативное вмешательство после операции Гомона (рецидив молотообразной деформации пальцев). В 50% случаев операции проводились на одной стопе, у второй половины пациентов - на двух стопах. Средняя длительность наблюдения составила 12,4 месяца (6-21 мес.). Оценка результатов проводилось по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS).

После ЭПМС пальцев отмечалось существенное улучшение: средний балл до операции составил - 47, в послеоперационном периоде - 92. При оценке боли средний предоперационный балл составлял 24,3, после операции - 36,0 (полное отсутствие боли оценивается в 40 баллов), при оценке функции стопы: до операции 19, после операции - 41, положение пальцев (выравнивание стопы и пальцев) 2,4 и 12,4 соответственно (анатомичное положение пальца приравнивается к 15 баллам).

Заключение: анализ собственных результатов ЭПМС показал эффективность данного метода при лечении МДП. ЭПМС пальцев позволило добиться хороших функционального и косметического результатов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. ЭПМС при сложных деформациях переднего отдела стопы может быть использовано как дополнение к другим видам реконструктивных операций, а при рецидивах молоткообразной деформации пальцев после операции ЭПМС может стать операцией выбора.

Ключевые слова: молоткообразная деформация пальцев стопы, эндопротезирование.

REPLACEMENT OF PROXIMAL INTERPHALANGEAL JOINTS IN HAMMER TOE DEFORMITY

A.S. Petrosyan1, N.V. Zagorodniy1, V.G. Protsko1, E.M. Sultanov1, Z.Kh. Khamokov1,

B.G. Butaev2, N.G. Zakharyan2

1 Peoples' Friendship University of Russia

2 Municipal Clinical Hospital N 79 Moscow

Objective: to assess the results of Hammertoe Implant Procedure (HIP) in the treatment of hammer toes deformation. 28 operations were carried out in 16 patients aged 26 to 58 years with stage II—III (according to the classification of MI Kuslik) of hammer toes from September 2009 to March 2011. In 50% of them surgeries were performed on one foot, in the second half - on two feet. Mean duration of follow-up was 12.4 months, range 6-21.

Results: evaluation of the results was carried out by scale of AOFAS. A significant improvement was noted after HIP: in average score before surgery - 47, in the postoperative period - 92. In evaluating the average preoperative pain score was 24.3, postoperative - 36.0 (complete absence of pain is estimated to be 40 points). Improving the function of the foot with an average of 19 before surgery after surgery reached 41 points, while the position of the fingers (the alignment of the foot and toes) is changed from the average value of 2.4 to 12.4 after surgery.

Conclusion. Analysis of results showed the effectiveness of the HIP method in the treatment of hammertoe 2-3 fingers. HIP has allowed to achieve good functional and cosmetic results in early and the follow-up postoperative period.

In our view, HIP with complex deformations forefoot can be used as an adjunct to other types of reconstructive surgery on the anterior part of the foot, and cases with recurrent strains hammer toes after surgery, HIP can be operation of choice.

Key words: hammer toe deformity, proximal interphalangeal joint replacement.

Поперечная распластанность переднего отдела стопы является одним из наиболее распространенных видов статических деформаций стоп и встречается, по разным данным, у 17-64% взрослого населения. Одним из вариантов проявления данной патологии является развитие молоткообразной деформации МДП стопы [1, 2]. В 30% случаев встречается молот-кообразная деформация II пальца, реже - III-V пальцев [3, 4].

Клинические проявления МДП в основном встречаются у пациентов женского пола и, в первую очередь, связаны с косметическим дефектом, болями при ношении узкой обуви и развитием омозоленностей на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов пальцев, что в значительной степени снижает качество жизни. Консервативное лечение с использованием различных приспособлений, позволяющих уменьшить деформацию пальцев, стойкого положительного эффекта не дают, так как не устраняют причину деформации.

Эндопротезирование проксимальных меж-фаланговых суставов (ЭПМС) пальцев стопы является операцией выбора и направлено на устранение деформации и восстановление движений в суставах. Оно может применяться как самостоятельная операция и в комбинации с другими методами хирургического лечения деформаций переднего отдела стопы.

Первые шарнирные эндопротезы были адаптированы для операций на стопе из имплан-татов, используемых для суставов кисти. D.L. Mednick с соавторами предложили использовать

В настоящее время для лечения МДП стоп разработано большое количество импланта-тов: LactoSorb® Weil-Carver™ Hammertoe Implant (Biomet®, Inc.), Stayfuse™ Inter-Digital Fusion System (Nexa Orthopedics), Flexible Digital Implant (Nexa Orthopedics, Inc.), Futura Lesser Metatarsophalageal Joint Implant (Nexa Orthopedics, Inc.), Swenson hammertoe implant (Wright Medical Technology), Long SHIP Implant (Sgarlato Med.)

Материал и методы

Мы включили в исследование 16 пациентов со II-III степенями МДП, которым выполнена хирургическая коррекция с сентября 2009 по май 2011 г. Возраст пациентов варьировал от 26 до 58 лет, женщин было 15, мужчин - 1. Нами было выполнено 28 операций с применением универсального силиконового эндопротеза Sgarlato (Long SHIP Implant, Sgarlato Med).

Определение степени деформации пальцев проводилось согласно классификации М.И. Куслика (табл.).

Классификация молоткообразной деформации

пальцев стоп М.И. Куслика

Сте- Клиническая Рентгенологическая

пень картина картина

I Искривление, при котором палец может быть пассивно выпрямлен (выведен в физиологическое положение) Соотношения в плюс-не-фаланговом суставе не нарушены

II Палец пассивно не может быть полностью выпрямлен Соотношения в плюс-не-фаланговом суставе не нарушены

III Фиксированное искривление пальца Подвывих или вывих в плюснефаланговом суставе

Всех больных оценивали перед операцией по шкале Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава (AOFAS) .

В наших наблюдениях молоткообразная деформация II-III пальцев в большинстве случаев сочеталась с hallux valgus или другими деформациями переднего отдела стопы. Пациенты жаловались на боль, МДП II-III пальцев, наличие болезненных гиперкератозов на тыле проксимальных межфаланговых суставов, неудобство при ношении стандартной обуви. Отмечались жалобы, характерные для поперечного плоскостопия, - боль в области головок первых плюсневых костей (в области остеофита с подошвенной стороны). При выраженной деформации болевой синдром распространялся на весь передний отдел стопы (метатарзалгия).

Основным методом диагностики был клинический. Визуальный осмотр и пальпация позволяли определить характер и степень МДП, наличие сгибательной или разгибательной контрактур в дистальном и проксимальном межфаланговых и плюснефаланговых суставах. При наличии hallux valgus оценивали характер и степень отклонения первого пальца. Для более полной характеристики больных с поперечным плоскостопием и МДП II-IV пальцев и другими деформациями переднего отдела стопы мы проводили рентгенологическое, плантографическое, подометрическое и фотоподометрическое исследования.

На рисунке 1 показаны стопы с молотко-образной деформацией II пальцев и вальгусной деформацией I пальцев. Хорошо визуализируются гиперкератозы на тыльной поверхности проксимальных межфаланговых суставов.

Рис. 1. Вальгусная деформация I пальцев и молоткообразная деформация II пальцев стопы

Рентгенографическое исследование позволяет более глубоко оценить степень деформации переднего отдела стопы, определить наличие подвывихов и вывихов в межфаланговых и плюснефаланговых суставах, а также вальгус-ное отклонение I пальца, степень смещения се-самовидных костей. Рентгенография проводилась в трех проекциях: подошвенной, боковой и в 3/4 поворота стопы.

Хирургическая техника. Все операции выполнялись с применением проводниковой или спи-нальной анестезии. Выполнение ЭПМС требует бережной хирургической техники по отношению к сосудисто-нервным образованиям пальцев стоп. Двумя полуэлипсовидными разрезами по тыльной поверхности пальца в проекции проксимального межфалангового сустава на 4-5 мм выше и ниже суставной щели рассекается кожа с иссечением гиперкератоза (рис. 2).

Рис. 2. Рассечение кожи и иссечение гиперкератоза

При отсутствии выраженного гиперкератоза выполняется линейный разрез кожи, затем поперечно отсекается сухожилие длинного разгибателя на 2-4 мм проксимальнее головки. П-образно вскрывается сустав, выделяется головка проксимальной фаланги и основание средней фаланги. Производится резекция головки проксимальной фаланги до 4-7 мм. Далее минимально резецируется основание средней фаланги: производится удаление хряща 2-3 мм до уровня кости. Следующим этапом при помощи фрезы формируется посадочное место для ножек (стеблей) эндопротеза: вскрываются, рассверливаются костномозговые каналы проксимальной и средней фаланг (рис. 3). Затем при помощи шаблона определяют положение эндо-протеза (рис. 4) и только после этого приступают к его установке (рис. 5). После установки эндопротеза избыточный участок разгибателя удаляют, разгибатель подшивают, также ушивают капсулу и кожу (рис. 6).

Рис. 3. Подготовлено место для имплантации эндопротеза

Рис. 4. Проверка положения эндопротеза с помощью шаблона

Рис. 5. Установка эндопротеза

Рис. 6. Вид стопы после операции

В случаях изолированного выполнения ЭПМС нагрузку на стопу разрешали сразу после операции с рекомендациями ограничить ходьбу на 2 недели (до заживления ран). Через 2 недели рекомендовали начинать активные движения пальцами. Если параллельно выполнялись другие операции на переднем отделе стопы, рекомендовали ходьбу в ортопедических ботинках с разгрузкой переднего отдела стопы.

Швы снимали через 10-14 дней после операции. Через 6-7 недель после спадания отеков рекомендовали носить индивидуальные ортопедические стельки.

Пациентка К. 56 л. Диагноз: двустороннее продольно-поперечное плоскостопие; hallux valgus, мо-лоткообразная деформация II пальцев обеих стоп. Выполнено ЭПМС II пальца, остеотомия Weil второй плюсневой кости, остеотомия SCARF первой плюсневой кости левой стопы (рис. 7).

Рис. 7. Стопа пациентки К.: а — до операции, б — после операции

Результаты и обсуждение

У 50% пациентов операции проводились на одной стопе, у второй половины - одновременно на двух стопах. У 3 больных (6 операций) ЭПМС выполнено изолированно, в остальных случаях сочеталось с разными видами реконструктивных операций на переднем отделе стопы.

Средний срок наблюдения 16 пациентов составил 12,4 месяца (от 6 до 21 мес.).

Рентгенологическое исследование показало удовлетворительное положение эндопротезов.

В течение первых двух месяцев у 40% пациентов отмечался умеренный отек оперированного пальца, у 2 пациенток отеки сохранялись до 5-6 месяцев после операции. При последующем обследовании отличные результаты выявлены у 9 человек, хорошие и удовлетворительные - у 7. Неудовлетворительных результатов не было.

Если МДП носит изолированный характер на фоне поперечной распластанности стопы, то ЭПМС пальцев дает возможность исправить деформацию и получить хороший функциональный и косметический эффект. Если МДП сопровождается болью под головками плюсневых костей (ме-татарзалгия), то ЭПМС следует сочетать с остеотомией плюсневой кости по Weil для поднятия головки и укорочения плюсневой кости. При сочетании МДП с hallux valgus, ЭПМС пальцев должно сопровождаться реконструктивной операцией, поскольку сохраняющаяся деформация I пальца и постоянное его давление на II-V пальцы может привести к неудовлетворительным результатам.

Противопоказаниями к ЭПМС являются инфекция, общие противопоказания для операции, психологические расстройства, дефекты кожи, костей, нервные и сосудистые расстройства, открытые зоны роста костей и высокий уровень активности пациентов.

Несмотря на относительно короткий период наблюдения, полученные результаты позволяет сделать вывод об эффективности ЭПМС при лечении молоткообразной деформации пальцев. Во всех случаях пациенты были довольны результатами лечения.

Согласно проведенным исследованиям, ЭПМС можно использовать как метод коррекции МДП II-III пальцев, а также при рецидивах МДП. ЭПМС пальцев, являясь достаточно эффективной методикой, дает возможность устранить деформацию, сохранить гибкость, длину и форму пальца, а также стабильность в суставе. По нашему мнению, ЭПМС при сложных деформациях переднего отдела стопы может быть использовано в дополнение к другим видам реконструктивных операций, а при рецидивах молоткообразной деформации -как метод выбора хирургического лечения.

1. Юсевич Я.С., Кисельков А.В. Оперативная стабилизация скелета переднего отдела стопы при поперечном плоскостопии. Ортопед., травматол. 1966;6:39-44.

2. Хайм 3. Руководство ортопеда-техника. М.; 1991. Т.1. с. 149-213.

3. Циркунова Н.А. О диагностике и лечении статической деформации стоп. Ортопед., травматол. 1974;5:30-32.

4. Исламбеков У.С. Оперативное лечение поперечного плоскостопия в сочетании с деформациями пальцев стоп [Автореф. дис. . к.м.н.] Ташкент; 1964.

5. Barouk L.S. Weil's metatarsal osteotomy in the treatment of metatarsalgia. Orthopade. 1996;25(4):338-344.

6. Coughlin M.J. Lesser toe abnormalities. Instr. Course Lect. 2003;52:421-444.

7. Fox I.M., Pro A.L. Lesser metatarsophalangeal joint implants. J. Foot Surg. 1987;26(2):159-163.

8. Mednick D.L., Nordgaard J., Hallwhich D., Holewski J., Burns A.E., Gerbert J. Comparison of total hinged and

total nonhinged implants for the lesser digits. J. Foot Surg. 1985;24(3):215-218.

9. Sgarlato T.E., Carine T.A., Andrews M.C. Sutter lesser toe implant. J. Am. Podiatr. Med Assoc. 1988;78(7):335-338.

10. Taylor R.G. The treatment of claw toes by multiple transfers of flexor into extensor tendons. J. Bone Joint Surg. 1951;33-B(4):539-542.

11. Trnka H.J., Gebhard C., Muhlbauer M., Ivanic G., Ritschl P. The Weil osteotomy for treatment of dislocated lesser metatarsophalangeal joints: good outcome in 21 patients with 42 osteotomies. Acta Orthop. Scand. 2002;73(2):190-194.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:

Петросян Арменак Сережаевич - аспирант кафедры травматологии и ортопедии РУДН E-mail: [email protected];

Загородний Николай Васильевич - д.м.н. профессор заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии РУДН E-mail: [email protected];

Процко Виктор Геннадьевич - к.м.н. доцент кафедры травматологии, ортопедии и артрологии РУДН E-mail: [email protected];

Султанов Эльмар Маисович - к.м.н. доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН E-mail: [email protected];

Хамоков Заурбий Хамидович - к.м.н. ассистент кафедры травматологии и ортопедии РУДН E-mail: [email protected];

Бутаев Бутай Гайдарович - к.м.н. заведующий отделением ортопедии ГКБ №79 E-mail: [email protected];

Захарян Норайр Грайрович - к.м.н. врач-ортопед ГКБ №79

Методика инъекций в проксимальные межфалан­говые суставы такая, как и методика инъекций в пяст­но-фаланговые суставы. Особенностью является то, что проксимальный межфаланговый сустав имеет искрив­ленную суставную поверхность, поэтому пытаться вводить иглу прямо в центр сустава нельзя. Больного не­обходимо усадить и дать возможность расслабиться, затем найти линию сустава, согнуть его под углом 45 и слегка растянуть. Иглу вводят сбоку тангенциально суставу под сухожилие разгибателя (рис.23). Смесь для инъекции состоит из 0,25 мл кеналога и 0,5 мл лидокаина или 0,3 мл дипроспана. Необходимо помнить, что зачастую проксимальный межфаланговый сустав со­общается с влагалищем сухожилия сгибателя и поэто­му после введения желательно обеспечить суставу неподвижность в течение 24 ч.

Рис. 23. Инъекция в проксимальный межфаланговый сустав

Дистальные межфаланговые суставы

Инъекция может быть выполнена таким способом, какой использовался для проксимальных межфаланго­вых суставов, но вводить нужно препараты еще мень­ших объемов с использованием тонкой иглы и шприца объемом 1 мл. Не следует пытаться выполнить инъек­цию до тех пор, пока абсолютно точно не определится линия сустава, а иногда это выполнить бывает крайне трудно. Линия сустава лучше пальпируется при пере­разгибании дистальной фаланги. Необходимо помнить, что корень ногтя расположен очень близко к дисталь­ному межфаланговому суставу и может быть повреж­ден неточно выполненной инъекцией. Это в свою оче­редь может привести к постоянной деформации ногтя. Ошибкой является проведение инъекции в кистозные расширения в области сустава, геберденовские узелки. Кисты, расположенные в области сустава, сообщаются с его полостью посредством клапанного аппарата, и инъ­екция в полость кисты не приводит к изменениям в суставе.

Сухожильные влагалища

Узелки, расположенные на сухожилиях сгибате­лей пальцев, можно инфильтрировать смесью из 0,3 мл дипроспана и 0,5 мл 1 % раствора лидокаина. Альтерна­тивой может быть попытка провести инфильтрацию смеси вокруг узелка, но в большем ее объеме. Если сухожильное влагалище распухшее на всем своем протяжении, лучше попытаться ввести смесь внутрь са­мого влагалища. Инъекция обычно выполняется в поло­жении больного сидя, ладонная поверхность кисти по­вернута вверх. Врач выполняет инъекцию, направляя иглу к запястью больного. Иглу продвигают медленно до тех пор, пока она не найдет пространство, где введе­ние препарата осуществляется без сопротивления. Для тех, кто не владеет техникой введения, может быть про­ще проводить манипуляцию иглой, отсоединенной от шприца. Иглу надо продвигать медленно, пока она не достигнет точки, в которой будет наклоняться при сги­бании пальца. Затем иглу слегка выводят в обратном направлении, надевают на нее шприц и делают инъекцию.

Тендовагинит, возникший на разгибательной по­верхности запястья, хорошо поддается инъекционной терапии, но так как сухожильное влагалище само по себе редко бывает болезненным, то обычно направлен­ного лечения не требуется.

"Защелкивающийся", или "пружинящий" палец

Инъекционная терапия показана главным образом при начальных проявлениях "защелкивающегося , или "пружинящего" пальца. Для введения используют тон­кие иглы. Иглу вводят у основания "защелкивающего­ся" пальца, в области припухания по ходу сухожилия под углом 30°- 40°. При попадании иглы в просвет сино­виального влагалища лекарственная смесь, состоящая из 0,3 мл ПГКС и 1 мл лидокаина, вводится практичес­ки без усилия. После инъекции рекомендуется создать покой кисти путем наложения шины на 24 — 48 ч.

Тазобедренный сустав

Анатомия

Тазобедренный сустав — сфероидальное сочлене­ние, образованное круглой головкой бедренной кости и чашеобразной вертлужной впадиной. Вертлужная впа­дина образуется слиянием трех костей: подвздошной, седалищной и лобковой. По краю вертлужная впадина окружена углубляющей ее волокнисто-хрящевой склад­кой — губой, которая уменьшает диаметр выхода из впа­дины, образуя хрящевой ободок, охватывающий голов­ку бедра. Нижняя часть губы разомкнута и образует вертлужную вырезку, которая перекрывается попереч­ной связкой, превращая вырезку в отверстие, через ко­торое в сустав проходят кровеносные сосуды.

Суставная капсула крепкая, плотная, прикрепля­ется проксимально к краю впадины, к губе и попереч­ной связке. Дистально капсула окружает шейку бедра и впереди прикрепляется к межвертельной линии, а сзади — к шейке бедренной кости.

Тазобедренный сустав фиксируется рядом связок (рис.24).

Подвздошно-бедренная связка, пересекая пе­реднюю поверхность капсулы, тянется от передней ниж­ней ости подвздошной кости к передней поверхности основания шейки бедра и межвертельной линии. При выпрямленном туловище связка препятствует поворо­ту таза назад вокруг головки бедренной кости, сильно вдавливая бедренную головку во впадину.

Лобково-бедренная и седалищно-бедренная связ­ки охватывают тазобедренный сустав соответственно по медиально-нижней и задней поверхности, ограничи­вая отведение, вращение и приведение бедра. Лобково-бедренная связка тянется от лонной кости книзу, к малому вертелу, и вплетается в суставную капсулу. Седалищно-бедренная связка начинается сзади сустава от хрящевого ободка вертлужной впадины в области седа­лищной кости, идет латерально и кверху, сливаясь с кру­говыми волокнами капсулы у внутренней поверхности большого вертела.

Рис. 24. Тазобедренный сустав (вид спереди): связочный аппарат

Круглая связка бедра является внутрикапсулярной связкой, которая проходит от головки бедра к ниж­ней части суставной впадины. Она представляет собой канал, по которому в головку бедренной кости прохо­дят кровеносные сосуды.

Синовиальная оболочка выстилает глубокую по­верхность суставной капсулы и окружает круглую связ­ку в виде влагалища.

В области тазобедренного сустава располагается ряд синовиальных сумок: подвздошно-гребешковая, вер­тельная, седалищно-ягодичная (рис.25).

Подвздошно-гребешковая сумка лежит между зад­ней поверхностью подвздошно-поясничной мышцы и передней поверхностью сустава в промежутке между подвздошно-бедренной и лобково-бедренной связками.

Рис. 25. Тазобедренный сустав (вид спереди): расположение слизистых сумок

В норме она сообщается с полостью сустава в 15% слу­чаев.

Вертельная сумка расположена между большой ягодичной мышцей и заднебоковой поверхностью боль­шого вертела. Сумка отделяет глубокую поверхность большой ягодичной мышцы от седалищного бугра и от наружной широкой мышцы бедра.

Седалищно-ягодичная сумка лежит на седалищ­ном бугре.

Костные ориентиры

Гребень подвздошной кости спереди оканчивает­ся передней верхней остью, а сзади — задней верхней остью. Седалищный бугор лежит под ягодичной мыш­цей и легко пальпируется при согнутом бедре. Большой вертел расположен ниже подвздошного гребня на рас­стоянии, равном ширине ладони, на полпути, лежащем между седалищным бугром и передней верхней остью.

Особенности диагностики

Тазобедренный сустав — это наиболее глубоко рас­положенный под мягкими тканями сустав, поэтому экссудативные изменения, припухлость и болезненность при пальпации удается выявить в исключительно ред­ких случаях. Иногда информативна глубокая пальпация над серединой паховой связки и несколько дистальнее ее. В основном же при диагностике поражений тазобед­ренного сустава приходится ориентироваться на жало­бы, болезненность и ограничение подвижности при пас­сивных движениях, рентгенологические данные. Типич­ными являются жалобы на боль при ходьбе, нередко и в покое, в ягодичной и паховой областях, а также в проксимальном отделе нижней конечности по ходу бед­ренной кости. Подвижность в тазобедренном суставе ис­следуется в положении больного лежа на жесткой ку­шетке. Разгибание в суставе выполняют в положении больного на боку, все остальные виды движений — на спине. Угол сгибания, равный в норме 115°, определя­ют, максимально притягивая согнутую в коленном сус­таве конечность к животу. При этом необходимо сле­дить, чтобы таз не принимал участия в сгибании. Разги­бание бедра (20°) проверяют при оттягивании выпрям­ленной ноги кзади, неподвижном тазе и позвоночнике. Амплитуду отведения и приведения (соответственно 45° и 40°) определяют также при разогнутой конечности, одной рукой охватив лодыжку и двигая ногу в соответ­ствующем направлении, а второй — фиксируя таз надав­ливанием на гребень противоположной подвздошной кости. Целесообразно также производить отведение при согнутых на 90" тазобедренном и коленном суставах. Одним из наиболее ранних признаков поражения тазо­бедренного сустава являются ограничение и болезнен­ность ротационных движений, которые выполняются ко­нечностью, согнутой на 90° в тазобедренном и коленном суставах. Вариант этого исследования — ротация при уме­ренном надавливании на коленный сустав по направле­нию к тазобедренному. У здоровых лиц угол внутренне­го и наружного вращении составляет 45°. Следует так­же помнить о необходимости сравнительного измерения истинной длины конечностей (от передней верхней ости подвздошной кости до медиальной лодыжки). Если она с обеих сторон одинакова, а различается только види­мая длина ног (от пупка до медиальной лодыжки), то это может быть связано с перекосом таза, обусловлен­ным в ряде случаев другими причинами (например, из­менениями в позвоночнике).

При ревматоидном артрите тазобедренный сустав обычно безболезненный или слегка болезненный до тех пор, пока весь хрящ, несущий нагрузки, не будет разру­шен. В данном случае боль прежде всего будет связана с механическим повреждением, что характеризует позднюю стадию процесса. При нарушении конгруэнт­ности суставных поверхностей трение головки бедрен­ной кости о вертлужную впадину при ходьбе часто про­изводит громкий, слышимый на расстоянии характер­ный скрип. Аналогичная ситуация наблюдается при вов­лечении в процесс тазобедренного сустава при псориа­тическом артрите, болезни Бехтерева, синдроме Рейте­ра и других видах артрита.

Вместе с тем в ряде случаев боль и ограничение движений в суставе опережают выраженные нарушения анатомических взаимоотношений между головкой бед­ренной кости и вертлужной впадиной. Эти проявления могут быть обусловлены асептическим некрозом голов­ки бедренной кости, остеофитами при остеоартрозе, а при анкилозирующем спондилоартрите — оссификацией капсулы. Вышеназванные причины могут быть диагнос­тированы клинически и подтверждены при рентгеноло­гическом исследовании.

Однако в области тазобедренного сустава есть места, где могут возникать болевые ощущения, не свя­занные с самим суставом. Это область большого верте­ла, где источником боли могут быть поражение сумок больших вертелов или энтезопатии, седалищная бугри­стость, зона иннервации латерального кожного нерва бедра.

Область большого вертела

Зачастую невозможно дифференцировать боль, возникающую в сумке большого вертела, с болью, воз­никающей в местах прикрепления мышц и сухожилий к большому вертелу (энтезопатии). Это область прикреп­ления мощного фиброзного пласта, ягодичной фасции к верхушке большого вертела. Место прикрепления сред­ней ягодичной мышцы также тесно связано с фасцией в этой области. Латеральней и ниже располагается мес­то прикрепления большой ягодичной мышцы и лежащей под ней сумки. Где бы ни локализовался источник бо­ли,метод,используемый для ее купирования,один.

Боль в области большого вертела наблюдается при различных видах полиартрита (чаще ревматоидном, ан­килозирующем спондилоартрите), а также при синдро­ме "щелкающего бедра", который возникает после слож­ного (комбинированного) движения в тазобедренном суставе. Больной обнаруживает, что при одновременном приведении и сгибании бедра в области сустава возни­кает щелкающий звук, обусловленный прохождением подвздошно-бедренной связки над верхушкой большо­го вертела. Это может раздражать подлежащие струк­туры и впоследствии являться постоянным источником боли при ходьбе, которую больной пытается облегчить дальнейшим щелканьем.