Эпидемиологический и инфекционный мониторинг

1. Санитарно-эпидемиологический мониторинг является государственной системой наблюдения за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализом, оценкой и прогнозом, а также определением причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания.
2. Санитарно-эпидемиологический мониторинг осуществляется государственными органами и организациями санитарно-эпидемиологической службы в порядке, определяемом государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Сноска. Статья 147 с изменениями, внесенными Законом РК от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 148. Санитарно-противоэпидемические и
санитарно-профилактические мероприятия

Сноска. Заголовок статьи 148 в редакции Закона РК от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

1. В целях предупреждения возникновения и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний, отравлений населения проводятся предусмотренные документами государственной системы санитарно-эпидемиологического нормирования санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия, в том числе по осуществлению санитарной охраны территории Республики Казахстан, введению ограничительных мероприятий, в том числе карантина, по осуществлению производственного контроля, в отношении больных инфекционными и паразитарными заболеваниями, по проведению медицинских осмотров, профилактических прививок, гигиенического обучения лиц декретированной группы населения и лиц, занятых на тяжелых работах, работах с вредными (особо вредными) и (или) опасными условиями труда, на подземных работах.
2. Санитарно-противоэпидемические и санитарно-профилактические мероприятия подлежат включению в разрабатываемые документы Системы государственного планирования Республики Казахстан.
3. Больные инфекционными и паразитарными заболеваниями, лица с подозрением на инфекционное и паразитарное заболевания, бактерионосители подлежат изоляции и лечению, а находившиеся в контакте с ними лица - медицинскому наблюдению и при необходимости изоляции и лечению.
4. Больные хроническими инфекционными и паразитарными заболеваниями, хронические бактерионосители, представляющие опасность для окружающих, подлежат временному отстранению от работы в соответствии с трудовым законодательством Республики Казахстан.
5. Гигиеническое обучение проводится в целях профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний декретированной группы населения в порядке и по программам гигиенического обучения, утвержденным государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Сноска. Статья 148 с изменениями, внесенными законами РК от 03.07.2013 № 124-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после его первого официального опубликования); от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 148-1. Радиационный контроль в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия
населения

Статья 149. Санитарная охрана территорий Республики
Казахстан

1. В пунктах пропуска через Государственную границу Республики Казахстан, совпадающую с таможенной границей таможенного союза, за исключением автомобильных пунктов пропуска, организовываются санитарно-карантинные пункты для осуществления санитарно-карантинного надзора за пассажирами, экипажами, поездными бригадами, транспортными средствами, грузами, представляющими опасность для здоровья населения.
2. Санитарно-карантинный надзор в пунктах пропуска (санитарных карантинных пунктах) через Государственную границу Республики Казахстан проводится территориальными подразделениями государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
В автомобильных пунктах пропуска через Государственную границу Республики Казахстан санитарно-карантинный надзор проводится органами государственных доходов Республики Казахстан.
3. Не допускаются к ввозу на территорию Республики Казахстан опасные грузы и товары, ввоз которых запрещен, а также грузы и товары, в отношении которых при проведении санитарно-карантинного надзора установлено, что их ввоз на территорию Республики Казахстан создаст угрозу возникновения и распространения инфекционных заболеваний или массовых неинфекционных заболеваний и отравлений.
Сноска. Статья 149 с изменениями, внесенными законами РК от 30.06.2010 № 297-IV (порядок введения в действие см. ст. 2); от 06.01.2011 № 378-IV (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после его первого официального опубликования); от 07.11.2014 № 248-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 150. Условия введения ограничительных мероприятий,
в том числе карантина, в случае угрозы
возникновения эпидемий инфекционных
заболеваний

1. В случае угрозы ввоза и распространения инфекционных и паразитарных заболеваний государственный орган в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения в пунктах пропуска через Государственную границу Республики Казахстан, совпадающую с таможенной границей таможенного союза, и на соответствующих территориях вводит ограничительные мероприятия, в том числе карантин, с особыми условиями предпринимательской и (или) иной деятельности и жизни населения.
2. Оперативное руководство по координации деятельности центральных и местных исполнительных органов, физических и юридических лиц в случаях введения ограничительных мероприятий, в том числе карантина, возлагается на межведомственную государственную комиссию по предупреждению и ликвидации чрезвычайных ситуаций и территориальные комиссии по чрезвычайным ситуациям.
3. Ограничительные мероприятия, в том числе карантин, на отдельных объектах вводятся (отменяются) решением главного государственного санитарного врача соответствующей территории (на транспорте) или его заместителей, а также на ведомственных объектах - руководителем структурных подразделений иных государственных органов, осуществляющих деятельность в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
4. Порядок осуществления ограничительных мероприятий, в том числе карантина, и перечень инфекционных заболеваний, при угрозе возникновения и распространения которых вводятся ограничительные мероприятия, в том числе карантин, устанавливаются государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Сноска. Статья 150 с изменениями, внесенными законами РК от 30.06.2010 № 297-IV (вводится в действие с 01.07.2011); от 29.09.2014 № 239-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 151. Регистрация и расследование случаев
инфекционных и паразитарных, профессиональных
заболеваний и отравлений

1. Все случаи инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений подлежат регистрации организациями здравоохранения по месту их выявления, государственному учету и ведению отчетности государственными органами и организациями санитарно-эпидемиологической службы. Порядок регистрации, ведения учета указанных случаев заболеваний и отравлений, а также порядок ведения отчетности по ним определяются государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
2. Случаи инфекционных и паразитарных, профессиональных заболеваний и отравлений населения подлежат расследованию специалистами санитарно-эпидемиологической службы в порядке, определяемом государственным органом в сфере санитарно-эпидемиологического благополучия населения.
Сноска. Статья 151 с изменениями, внесенными Законом РК от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Статья 152. Дезинфекционные, дезинсекционные и
дератизационные мероприятия

1. В целях предупреждения возникновения, распространения инфекционных и паразитарных заболеваний индивидуальные предприниматели, физические и юридические лица обязаны за счет своих средств проводить по эпидемиологическим показаниям и предписаниям, постановлениям должностных лиц санитарно-эпидемиологической службы комплекс мер, направленных на уничтожение возбудителей инфекционных и паразитарных заболеваний (дезинфекция), насекомых, других членистоногих (дезинсекция) и истребление грызунов (дератизация).
2. При возникновении эпидемических чрезвычайных ситуаций за счет бюджетных средств проводятся внеочередные обязательные дезинфекционные, дезинсекционные и дератизационные мероприятия по решению местных исполнительных органов областей, города республиканского значения и столицы по представлению государственных органов санитарно-эпидемиологической службы.
2-1. Профилактическая дезинсекция и дератизация (за исключением дезинсекции и дератизации на территории природных очагов инфекционных заболеваний, а также в очагах инфекционных заболеваний) проводятся местными исполнительными органами областей, городов республиканского значения, столицы, района, города областного значения.
3. Очаговая дезинфекция, дезинсекция, дератизация в очагах инфекционных и паразитарных заболеваний человека и природных очагах инфекционных и паразитарных заболеваний проводятся организациями санитарно-эпидемиологической службы и медицинскими организациями в целях профилактики и (или) ликвидации инфекционных и паразитарных заболеваний.
Сноска. Статья 152 с изменениями, внесенными законами РК от 29.09.2014 № 239-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования); от 06.04.2015 № 299-V (вводится в действие по истечении десяти календарных дней после дня его первого официального опубликования).

Нормативная и методическая база, задачи микробиологического мониторинга

Особенности планового и внепланового микробиологического мониторинга

7 этапов организации эффективной системы микробиологического мониторинга в медицинском учреждении

Микробиологический мониторинг — важнейший компонент системы эпидемиологической безопасности любой медицинской организации, неотъемлемое звено в обеспечении эпидемиологического наблюдения за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Это комплексное и динамическое наблюдение за патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, выделенными от пациентов, персонала и с объектов больничной среды, их свойствами и особенностями циркуляции.

Реализация мониторинга позволяет:

• изучить этиологическую структуру ИСМП;

• своевременно обнаружить циркуляцию госпитальных штаммов, оценить качество дезинфекционно-стерилизационного режима;

• вовремя выявить предвестники эпидемиологического неблагополучия, чтобы целенаправленно и эффективно провести необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Расскажем, как это сделать.

ЗАДАЧИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА

Основная функция микробиологического мониторинга — оценка этиологических факторов возникновения ИСМП. Помимо этого реализация мониторинга позволяет решать и другие важные задачи:

• оценивать частоту колонизации пациентов и контаминации объектов внешней среды различными микроорганизмами, в том числе имеющими эпидемиологическое значение;

• изучать свойства микроорганизмов, циркулирующих в больничной среде, такие как вирулентность, антибиотикорезистентность, устойчивость к дезсредствам и антисептикам;

• выявлять штаммы, получившие приоритетное распространение в конкретной медицинской организации, оценивать микробный пейзаж учреждения в целом и его подразделений;

• прогнозировать развитие эпидемиологической ситуации по ИСМП;

• принимать управленческие решения по лечению и профилактике ИСМП, разработке лекарственного формуляра антибиотиков, протоколов периоперационной антибиотикопрофилактики и терапии.

ПЛАНОВЫЙ И ВНЕПЛАНОВЫЙ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ

Плановый микробиологический мониторинг проводится, если нет предпосылок для неблагоприятной эпидемиологической ситуации, и включает обследования пациентов с признаками инфекционно-воспалительных заболеваний, пациентов, имеющих предпосылки развития ИСМП, плановые микробиологические исследования объектов больничной среды, цель которых — оценить качество текущей и заключительной дезинфекции.

Внеплановый микробиологический мониторинг (по эпидемиологическим показаниям) проводится по результатам эпидемиологической диагностики, если по данным ретроспективного анализа и результатам текущего наблюдения выяснилось, что эпидемиологическая ситуация ухудшилась.

Как проводят внеплановый мониторинг?

1. Проводят сплошные обследования пациентов (не менее 10–15 чел.) независимо от наличия клинических показаний в отделениях, где сформировалась неблагоприятная эпидемиологическая ситуация.

2. Выполняют забор проб с поверхностей объектов внешней среды, имеющих высокое эпидемиологическое значение (берут пробы с рук медицинского персонала, блоков управления медицинским оборудованием, составных частей сложной медицинской техники и инвазивных устройств, объектов, находящихся в непосредственном контакте с пациентами).

Как определить количество проб?

Объем проб и перечень объектов, подлежащих изучению, определяет врач-эпидемиолог исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса и ведущих факторов передачи ИСМП в медорганизации.

В отличие от планового контроля все пробы отбирают в обычном режиме во время работы структурного подразделения.

7 ЭТАПОВ ОРГАНИЗАЦИИ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В УЧРЕЖДЕНИИ

Этап 1. Определяем заинтересованных специалистов и распределяем обязанности.

При организации системы микробиологического мониторинга в медицинском учреждении прежде всего необходимо определить заинтересованных специалистов. Как правило, это заместитель главного врача, заведующий бактериологической лабораторией, заведующий эпидемиологическим отделом, клинический фармаколог.

Функциональные обязанности этих специалистов при реализации программы мониторинга мы свели в таблицу.

Этап 2. Определяем показания к проведению исследований.

Чтобы система микробиологического мониторинга была эффективной, нужно заблаговременно определить объем исследований, подготовить методологическую базу и необходимое программное обеспечение. И в первую очередь — конкретизировать перечень клинических и эпидемиологических показаний, при которых необходимо производить отбор биологического материала у пациентов для проведения лабораторных исследований.

Инфекционный контроль. Профилактика ВБИ.

Нарушение правил дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария и приборов.

Увеличение обсемененности воздуха, окружающих предметов и рук персонала.

Формирование госпитальных штаммов.

Изменения нормальной микрофлоры человека.

Нарушение целостности кожных покровов.

Множество лечебно-диагностических процедур.

Недостаточное питание.

7. Фоновое заболевание. Пациенты, ослабленные тяжелыми хроническими заболеваниями (рак, ревматоидный артрит, диабет, заболевания дыхательных путей), в большей мере подвержены развитию инфекций из-за ослабления иммунной системы. Лекарственные вещества, например стероиды и антиметаболиты, принимаемые при некоторых из перечисленных заболеваний, вызывают дальнейшее угнетение иммунного ответа.

11. Стресс. В состоянии эмоционального напряжения люди более подвержены инфекционным заболеваниям.

12. Вредные привычки. Алкоголизм обусловливает истощение организма-хозяина и склонность к инфекционным заболеваниям (аспирационная пневмония).В результате курения появляется склонность к заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей.Наркомания приводит к истощению больных, кроме того, внутривенное введение наркотиков особенно повышает риск заражения через кровь вирусами гепатита В и иммунодефицита человека (ВИЧ).

Организация работы любого ЛПУ направлена на то, чтобы со­здать безопасную среду, как для пациентов, так и для медицин­ских работников.

Безопасной больничной средой называется комплекс условий, которые в наиболее полной мере обеспечивают пациенту и меди­цинскому работнику комфорт и безопасность, позволяющие эф­фективно удовлетворять жизненно важные потребности.

Инфекционный контроль — это система организационных, про­филактических и противоэпидемических мероприятий, направ­ленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в стационаре, которая базируется на результатах эпидемиологической диагностики. Целью инфекци­онного контроля является снижение заболеваемости, летальности и экономического ущерба от ВБИ. Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для ЛПУ разной специализации. Система инфекци­онного контроля включает восемь аспектов.

1. Структура управления и распределение обязанностей по ин­фекционному контролю. Каждое ЛПУ должно иметь комитет ин­фекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подразделения и службы. В состав комитета входят пред­седатель (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицин­ская сестра и врачи-специалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т.д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлече­ния других специалистов, исходя из профиля ЛПУ. Комитет ин­фекционного контроля решает вопросы распределения обязанно­стей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией ЛПУ и координирует их с учреждениями Санэпиднадзора.

3. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля. Не­обходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории учреждения или на договорных условиях с внешней лаборатори­ей. Объем и качество микробиологических анализов должны со­ответствовать микроэкологическим условиям данного ЛПУ. По результатам исследований специалисты анализируют и оценива­ют чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и физическим фак­торам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение пол­ноценного эпидемиологического анализа.

4. Эпидемиологический анализ ВБИ. Эпидемиологический ана­лиз проводится в соответствии с четко сформулированными це­лями и задачами, исходя из потребностей и особенностей данного ЛПУ. Он невозможен без информационного обеспечения. Для этого используют стандартные и специально разработанные учет­ные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка по­лученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа:

• ретроспективным — на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ВБИ в

• оперативным — диагностика фазового состояния эпидеми­ческого процесса ВБИ, слежение за формированием госпиталь­ных штаммов и прогноз эпидемической ситуации.

Результаты эпидемиологического анализа своевременно и ре­гулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля ЛПУ.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в си­стеме инфекционного контроля. Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпи­демически безопасных диагностических и лечебных процедур, а также проведение эффективных процедур стерилизации, дезин­фекции и обработки рук персонала. В ЛПУ должна быть разрабо­тана и применена адекватная технология использования антибиотиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики ВБИ с учетом микробиологических данных о резистентности цир­кулирующих штаммов.

6. Обучение персонала. Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекци­онного контроля с учетом специфических особенностей ЛПУ. Сле­дует обязательно проводить обучение персонала в области инфек­ционного контроля при приеме на работу и в дальнейшем регу­лярно продолжать его.

7. Охрана здоровья персонала. Основу этого направления состав­ляют:

• выявление и оценка профессиональных факторов риска в ЛПУ;

• подготовка и анализ соответствующей информации;

• разработка и внедрение программ профилактики профессио­нальной заболеваемости.

8. Охрана здоровья пациентов. Направление заключается в вы­полнении медицинской сестрой требований санитарно-противо­эпидемического режима:

• соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, пред­метов личной гигиены, предметов ухода, помещения;

• предотвращения распространения инфекции.

Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режи­ма можно заразиться от него инфекционным заболеванием или заразить другого больного.

В современных условиях увеличивающееся бремя хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) оказывает все более значительную нагрузку на здравоохранение в большинстве стран мира. В настоящее время хорошо изучены факторы риска, приводящие к возникновению ХНИЗ. К этим факторам риска относятся: артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина в крови, курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, ожирение, пагубное употребление алкоголя. Показано, что восемь факторов риска обусловливают до 75% смертности от этих видов патологии. В соответствии с рекомендациями ВОЗ определение в каждой стране наиболее существенных факторов риска ХНИЗ, их прицельная коррекция, а также контроль их динамики являются основой системы факторной профилактики самих ХНИЗ. Особое место в этом комплексе мер занимает система эпидемиологического мониторинга основных факторов риска ХНИЗ, созданного и работающего на единых методических принципах. Данные о факторах риска ХНИЗ, полученные с помощью одинаковых инструментов оценки играют очень важную роль в процессе планирования профилактических мероприятий, служат инструментом оценки их эффективности. Результаты эпидемиологического мониторинга факторов риска ХНИЗ, будучи объединенными в единую базу данных, должны помочь правильно определять приоритет системы отечественного здравоохранения в целом.

Мониторинг (от латинского слова "monitor" – предостерегающий) – специально организованное систематическое наблюдение за состоянием объектов, явлений или процессов с целью их оценки, контроля или прогноза развития. Иными словами, это систематический сбор и обработка информации, которая может и должна быть использована для улучшения процесса принятия решения, а также косвенно для информирования общественности или прямо как инструмент обратной связи в целях осуществления проектов, оценки программ или выработки политики.

Эпидемиологический мониторинг и его место в профилактических программах по снижению бремени хронических неинфекционных заболеваний

Эпидемиологические исследования должны быть неотъемлемой частью системы здравоохранения при планировании и реализации программ профилактического вмешательства. Согласно современным представлениям этот процесс реализуются в четыре этапа.

Первый этап – анализ текущей ситуации, включает оценку потребности и определение приоритетов профилактики ХНИЗ. Только описательные эпидемиологические исследования могут дать истинную картину потребности системы здравоохранения в тех или иных вмешательствах. Например, как определить истинную потребность во вмешательствах, направленных на лечение артериальной гипертонии (АГ)? Согласно данным официальной статистики, заболеваемость АГ составляет около 10% взрослой популяции России, в то время как, по данным эпидемиологического мониторинга, истинная распространенность АГ является достаточно стабильным показателем и составляет около 40% взрослого населения. Соответственно, при проведении каких-либо мероприятий, направленных на выявление АГ, можно прогнозировать увеличение нагрузки на здравоохранение в отношении лечения пациентов с АГ. Оценка потребности позволяет устанавливать приоритеты, т.е. наиболее значимые на данный момент проблемы со здоровьем населения, для решения которых целесообразно выделить ресурсы. Приоритеты определяются на основании совокупности параметров, оцениваемых в рамках эпидемиологических исследований: распространенности явлений, их социальной значимости, риска развития осложнений, экономического ущерба, ассоциированного с данным заболеванием и фактором риска, и др. При обосновании приоритетов для лиц, принимающих решение в системе здравоохранения, очень часто важна демонстрация текущего экономического ущерба заболевания/фактора риска в сопоставлении с необходимым инвестициями в программу или вмешательство, направленное на его коррекцию.

Второй этап – разработка программ включает: формулирование целей и задач, создание модели функционирования программы с прогнозированием исходов и разработку плана оценки программы. Цели и задачи любой программы здравоохранения должны быть следствием оценки потребности и выбора приоритетов по результатам эпидемиологических исследований. Сопоставление данных эпидемиологических исследований текущей ситуации и проспективных исследований, выполненных ранее, позволяют создать модель функционирования программы с четкими временными характеристиками, распределением ресурсов и прогнозом эффективности программы. На основании модели функционирования программы строится план оценки программы, оптимальным вариантом которой является эпидемиологический мониторинг, позволяющий оценивать влияние вмешательств на популяцию в целом, своевременно выявлять соответствие реальных изменений запланированным и вносить коррективы в программу. Оценка любой программы должна включать экономические параметры, начиная от точного определения затрачиваемых ресурсов и до оценки экономической эффективности программы/вмешательств по рекомендуемым на сегодняшний день методам "затраты – полезность", "анализ влияния на бюджет" и др.

Третий этап – внедрение, включает оценку качества, и здесь эпидемиологический мониторинг при включении в него определенных параметров (охват новым вмешательством целевой аудитории и др.) является оптимальным инструментом контроля качества внедряемых программ общественного здравоохранения.

Заключительный этап – оценка, включает анализ процессов и исходов. Эпидемиологический мониторинг позволяет оценивать краткосрочные исходы в реальном времени и на основании краткосрочных прогнозировать долгосрочные (например, по динамике факторов риска прогнозировать возможное снижение смертности в отдаленном периоде у лиц среднего и молодого возраста). При наличии постоянно действующей системы эпидемиологического мониторинга становится возможным отслеживание и средне-, и долгосрочных результатов профилактических программ общественного здравоохранения.

Создание комплексной системы мониторинга даст возможность выявлять показатели, влияющие на заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний, динамика которых отражает деятельность органов управления здравоохранением всех уровней, кроме того, такая система позволит оценивать в динамике потребности и приоритеты системы здравоохранения, оценивать эффективность проводимых мероприятий и программ, целесообразность использования ресурсов и др. параметры.

Важно отметить, что для получения достоверных результатов необходимо осуществление следующих принципов мониторинга факторов риска ХНИЗ:

- определение и описание основных факторов риска развития неинфекционных заболеваний с использованием рекомендованных ВОЗ дефиниций;

- координированный подход к сбору и анализу информации по факторам риска, основанный на научных подходах и достаточно гибкий для того, чтобы его можно было адаптировать к конкретной ситуации в стране и регионе;

- наличие материалов и инструменты, в том числе возможностей обучения, для оказания поддержки в проведении мониторинга;

- наличие эффективных механизмов, которые бы обеспечивали доведение получаемой информации до руководителей, ответственных за выработку стратегических решений и разработку программ, политикам, потенциальным источникам финансирования и широкой общественности;

- использование новейших технологий для обмена данными как на национальном, так и международном уровнях, чтобы обеспечить возможность сравнивать ситуации в разных регионах и странах.

Необходимо особо подчеркнуть, что попытка получить результаты распространенности факторов риска на основе данных работы центров здоровья, поликлиник, диспансеризации, социологических опросов ошибочна, поскольку эти данные не являются представительными (репрезентативными) для региона, так как оценивают ситуацию по обращаемости и не отражают распространенность факторов риска в популяции региона в целом. Данные должны собираться с использованием единого методического подхода при контроле координационно-методического центра (ФГБУ "ГНИЦПМ" Минздрава России) в единую базу данных.

В некоторых регионах систематизированное изучение факторов риска неинфекционных заболеваний уже проводится. В этом случае целесообразно оценить, насколько проводимые исследования соответствуют данным рекомендациям, и при необходимости провести соответствующую коррекцию осуществляемых мероприятий. Для регионов, где эта система еще не существует, первым шагом на пути ее создания должно стать проведение начального или "базового" исследования на основе такого объема выборки, который давал бы возможность отслеживать изменения во времени. Согласно современным представлениям мониторинг рекомендуется проводить с начального обследования выборки, минимальный объем которой составляет 1600 – 2000 человек в зависимости от обследуемой возрастной группы. Например, объем выборки при изучении основной возрастной группы – 25-64 лет – должен составлять 1600 взрослого населения. Выбранная возрастная группа должна обязательно входить в структуру мониторинга, так как именно данный возраст является основным трудовым ресурсом страны.

Такая выборка дает возможность отследить тенденции по основным факторам риска в зависимости от пола и возраста. На следующих этапах для выявления тенденций проводятся повторные обследования. Их периодичность зависит от характера собираемых данных и существующей инфраструктуры.

Принцип формирования выборки для обследования населения

Обследование выборки используют в тех случаях, когда исследователь ограничен во времени, финансовых возможностях и ставит задачу на примере обследования ограниченной части популяции получить данные, представительные для всего населения региона.

Выполнение этой задачи требует формирования представительной (репрезентативной) выборки из изучаемой популяции, поскольку для получения оценки реальной ситуации произвольный отбор лиц или привлечение добровольцев считается недопустимым.

Для удобства рекомендуется использовать многоуровневую стратифицированную выборку. В случае использования системы здравоохранения, при формировании выборки первым шагом является случайный выбор ЛПУ (территориальных поликлиник или районной больницы, если обследование включает сельский район) из всех имеющихся в регионе (желательно отдельно город и сельский район). Эти образования являются первичными выборочными единицами (ПВЕ). Второй шаг – случайный выбор врачебных участков, прикрепленных к выбранной поликлинике. Участок является вторичной выборочной единицей выборки (ВВЕ). Наконец, третий шаг – случайным образом выбираются домохозяйства или индивидуумы (рис.), таким образом, формируются третичные выборные единицы (ТВЕ).

Пример расчета количества единиц в выборке для региона

Первый шаг. Из общего (единого для всего региона) списка муниципальных/районных поликлиник или центральных районных больниц в сельской местности случайным образом отбирается 10 лечебных учреждений (можно отобрать меньшее число, но не меньше 4).

Второй шаг. В каждой ПВЕ случайным образом отбирается по 4 врачебных участка при условии, что участок обслуживает 1,5 – 2,5 тысячи населения.

Третий шаг. В каждом участке случайно отбирается по 50 квартир или домохозяйств.

Общее количество домохозяйств в выборке рассчитывается по формуле:

10ПВЕ × 4ВВЕ × 50ТВЕ = 2000 домохозяйств на регион

Объем выборки определяется следующим образом: поскольку в каждом домохозяйстве проживает, как правило, 1 семья, а каждая семья чаще всего состоит не менее чем из одного взрослого человека в возрасте 25 – 64 лет, то при обследовании 2000 домохозяйств объем выборки должен быть не менее 2000 человек

Случайный отбор может быть выполнен с привлечением любых компьютерных программ, обладающих функцией генератора случайных чисел, например функция СЛЧИС в программе EXCEL.

Далее определяется минимально допустимое количество обследованных из выборки. Поскольку при работе с любой выборкой всегда возникают случаи, когда обследование нельзя провести по объективным причинам (например, квартира попала в выборку, но в ней никто не проживает или человек отказывается от обследования), допустима потеря некоторой части данных. Однако процент потерь не должен превышать 20%.

Таким образом, минимальный объем выборки должен составлять 1600 человек.

Другими словами, по вышеописанному правилу следует из населения региона сформировать случайную выборку объемом в 2000 человек и добиться явки на обследование не менее 1600 человек из их числа. В этом случае выборка будет представительной для населения региона, и по полученным на ней эпидемиологическим показателям можно будет судить о состоянии здоровья населения всего субъекта Российской Федерации.

Если обследование может осуществляться как разовое мероприятие, то система мониторинга предполагает создание механизма постоянного или периодического сбора данных и доведение этой информации до тех, кто определяет политику и разрабатывает программы в области здравоохранения.

Обоснование выбора факторов риска хронических неинфекционных заболеваний

Термин "фактор риска" применяется к любому явлению, влиянию или воздействию на человека, которое повышает вероятность возникновения у него хронического неинфекционного заболевания.

Как уже было сказано выше, к этим факторам риска относятся артериальная гипертония, повышенный уровень холестерина в крови, курение, нерациональное питание (недостаточное потребление фруктов и овощей, избыточное потребление соли, животных жиров и избыточная калорийность пищи), низкий уровень физической активности, повышенный уровень глюкозы в крови, ожирение, пагубное употребление алкоголя. В контексте проблемы здоровья населения, анализ факторов риска и полученные данные помогают определить возможность распространения данного заболевания, но не позволяют предсказать состояние здоровья отдельного индивидуума. Знания о факторах риска могут быть использованы для того, чтобы сократить их воздействие на население.

Учитывая, что на многие факторы, ассоциирующиеся с тем или иным заболеванием, повлиять невозможно, при создании системы мониторинга основное внимание следует обратить на те факторы риска, которые поддаются воздействию. Изучение восьми из основных факторов риска, на долю которых приходится значительная часть будущего бремени неинфекционных заболеваний (табл. 1), дает возможность определить эффективность предпринимаемых усилий. Так, например, по меньшей мере 75% случаев сердечно-сосудистых заболеваний связано с неправильным питанием и отсутствием физической активности, что ведет к высокому индексу массы тела, повышенному давлению и неблагоприятным показателям липидов крови, а также с курением.

Факторы риска, общие для основных хронических неинфекционных заболеваний