Этиологическая структура инфекционных заболеваний
- Специальность ВАК РФ 14.00.10
- Количество страниц 123
Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Каджаева, Эльмира Петровна
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. Эволюция этиологической структуры ОКИ с использованием различных методов диагностики.
2. Методы диагностики ОКИ на современном этапе.
3. Вопросы этиотропной терапии ОКИ у детей.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Общая характеристика исследуемой группы.
2.2 Методы обследования
2.3 Статистическая обработка данных.
ГЛАВА Ш.Этиологическая структура ОКИ у детей, госпитализированных в стационар.
3.1 Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная с помощью рутинных методов.
3.2 Этиологическая структура ОКИ, расшифрованная методом ПЦР.
3.3 Сопоставление полученных результатов по диагностике ОКИ использованными методами.
ГЛАВА IV. Эффективность антибактериальных препаратов нового поколения при ОКИ инвазивного генеза у детей.
4.1 Сравнительная оценка клинической эффективности нифурателя и производных налидиксовой кислоты.
4.2 Сравнительная оценка клинической эффективности нифураксозида и налидиксовой кислоты.
4.3 Динамика метаболитного статуса кишечной микрофлоры у больных
ОКИ в зависимости от используемых антибактериальных препаратов.
Острые кишечные инфекции (ОКИ) являются одними из наиболее частых инфекционных заболеваний у детей. Ежегодно на территории России регистрируется около полумиллиона диарейных заболеваний у детей, большая часть которых приходится на пациентов раннего возраста [76, 87, 109]. За последние 10 лет заболеваемость ОКИ имеет незначительную тенденцию к снижению. Если в 1993 г было зарегистрировано 857 970 больных, в 2000 г 706 028, в 2002 г - 635 514, а в 2005 г - 637 151 больных, причем неуклонно возрастает доля детей в общей заболеваемости ОКИ. Среди причин летальности, связанных с инфекционной патологией, эта группа заболеваний стойко занимает второе-третье место. При этом заболеваемость кишечными инфекциями у детей в возрасте до 14 лет в несколько раз выше, чем у взрослых, и основная масса летальных исходов также наблюдается именно в этой возрастной группе [37, 180].
Приведенные данные свидетельствуют о безусловной необходимости разработки новых эффективных диагностических подходов и оптимизации алгоритма диагностики заболеваний этой группы.
Повсеместная распространенность, отсутствие выраженной тенденции к снижению заболеваемости, высокая частота развития тяжелых форм и осложнений, риск хронизации ставят ОКИ в разряд наиболее значимых болезней. От своевременности и адекватности назначения терапии при ОКИ зависят длительность заболевания и исходы. По современным представлениям, терапия ОКИ у детей должна быть комплексной и этапной с индивидуальным подходом к выбору препаратов с учетом этиологии, тяжести, фазы и клинической формы болезни, возраста ребенка и состояния макроорганизма к моменту заболевания [25, 27].
Наибольшие сложности у врача вызывает назначение оптимальной этиотропной терапии, одним из важных моментов которой является выбор антибактериального препарата. Постоянная изменчивость чувствительности микробов к широко используемым антибиотикам и рост антибиотикорезистентных штаммов возбудителей ОКИ [63, 90] диктуют необходимость применения антибактериального препарата с наибольшей чувствительностью к выявленному возбудителю и с наименьшими побочными эффектами. Учитывая данные о негативном влиянии большинства антибактериальных препаратов на состав кишечной микрофлоры, а также роль дисбиотических нарушений в патогенезе ОКИ, отмечаемые многими авторами [49, 66, 74], представляют интерес антибактериальные препараты, воздействующие не только на патогенную, но и условно патогенную флору. В связи с этим вопросы совершенствования стратегии и тактики этиотропной терапии ОКИ бактериального генеза у детей не теряют своей актуальности.
Цель исследования - определение этиологической структуры острых кишечных инфекций на современном этапе и оценка эффективности антибактериальных препаратов нового поколения в терапии бактериальных кишечных инфекций.
1. Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением традиционных методов диагностики.
2. Изучить этиологическую структуру ОКИ в специализированном стационаре с применением современных методов диагностики (ПЦР).
3. Провести сравнительную оценку эффективности традиционных методов диагностики ОКИ (бактериологических, серологических и метода ИФА) с молекулярно-генетическими методами (ПЦР).
4. Определить клинико-лабораторную эффективность применения антибактериальных препаратов нитрофурановой группы нового поколения в комплексной терапии ОКИ бактериальной этиологии в сравнении с традиционными антибактериальными препаратами.
5. Изучить метаболитный статус кишечника у детей, больных ОКИ бактериальной этиологии и оценить его динамику в зависимости от применяемых в комплексной терапии антибактериальных препаратов.
Дана комплексная оценка клинической значимости нового диагностического метода для раннего определения этиологии ОКИ и установлена более высокая эффективность метода ПЦР по сравнению с рутинными методами диагностики для этиологической расшифровки ОКИ в условиях стационара.
Включение ПЦР-диагностики в лабораторное обследование детей, больных ОКИ, позволило впервые установить преобладание вирусных диарей во все сезоны года, в том числе и летний, в этиологической структуре ОКИ. В числе бактериальных инфекций определено преобладание сальмонеллезов.
Впервые установлено преимущество использования нифураксозида по сравнению с традиционно применяемыми препаратами налидиксовой кислоты, заключающееся в достоверной нормализации показателей метаболитного статуса кишечника: восстановления анаэробного индекса (АИ) и спектра короткоцепочечных жирных кислот (С2 - С4).
1. Внедрение в практику ПЦР в комплекс традиционных методов диагностики острых кишечных инфекций позволит врачу быстро и с большей частотой устанавливать этиологический диагноз, что необходимо для своевременного назначения адекватной терапии и снижения риска развития внутрибольничного инфицирования и неблагоприятных исходов заболевания.
2. Применение в комплексной терапии острых кишечных инфекций бактериальной этиологии антибактериальных препаратов нового поколения нитрофуранов по клинической эффективности сопоставимы с другими препаратами стартовой терапии ОКИ, снижают риск развития дисбактериоза кишечника и не влияют на показатели метаболитного статуса кишечника переболевших детей.
Внедрение результатов работы.
Полученные результаты внедрены в работу отделений кишечных инфекций детской инфекционной больницы №5 г. Москвы.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в т.ч. и центральной печати.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 123 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы из 3-х глав, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 188 литературных источников (124 - отечественных и 64 - зарубежных).
Особая эпидемиологическая значимость инфекционных болезней в военное время обусловлена возможностью существенных небоевых безвозвратных потерь за счет уволенных или умерших вследствие заболеваний. Кроме того, значительные санитарные потери, связанные с выходом военнослужащих из строя по болезни, серьезно влияют на боеспособность личного состава и в целом частей и соединений, что иногда делает невозможным выполнение боевых задач. Общеизвестно, что войны всегда сопровождались эпидемиями высококонтагиозных заболеваний, причем вплоть до Первой мировой войны безвозвратные потери от болезней многократно превышали таковые от оружия. Особенно демонстративными в этом отношении были колониальные войны. В вооруженных конфликтах XVIII—XIX вв., как и в войнах Древнего мира и средневековья, на первый план еще выходили особо опасные инфекции (холера, чума, оспа) и другие высококонтагиозные тяжелые инфекции (паразитарные тифы, дизентерия Шига, брюшной тиф, малярия, природно-очаговые зоонозы). В последующем ситуация изменилась в лучшую сторону, но при значительном сокращении безвозвратных потерь от инфекций в войнах XX в. санитарные потери продолжали оставаться высокими. В частности, в Первую мировую войну они еще в 2—3 раза превосходили таковые от ранений во всех воюющих странах, а во Вторую мировую войну в некоторых армиях или в отдельные периоды боевых действий в зависимости от регионов, где они велись, соотношение было в пользу инфекционной заболеваемости, хотя в целом эти пропорции улучшились (табл. 7.1). Так было при операциях воюющих сторон в Африке, на Балканах и особенно в Юго-Восточной Азии. Например, количество трудопотерь от инфекционных болезней, связанных с госпитализацией военнослужащих армии и флота США в боевых действиях против Японии, в 4 раза превышало подобные показатели для раненых.
Таблица 7.1. Потери в прошлых войнах от оружия и болезней
| Войны | Армии | Соотношение числа убитых и умерших от ран к числу умерших от болезней |
| Русско-турецкая, 1828-1829 гг. | Русская | 100:550 |
| Крымская, 1854-1856 гг. | Русская | 100:219 |
| Французская | 100:373 | |
| Британская | 100:382 | |
| Русско-турецкая, 1877-1878 гг. | Русская (Дунайская) | 100:208 |
| Русская (Кавказская) | 100:643 | |
| Русско-японская, 1904-1905 гг. | Русская | 100:41 |
| Японская | 100:46 | |
| Первая мировая война, 1914—1917 гг. | Германская | 100:13 |
| Французская | 100:28 |
Эпидемии всегда сопровождали локальные войны и крупные военные конфликты, не исключая и те, которые велись уже после Второй мировой войны. В ходе их ведения обычно санитарные потери превосходили боевые, а доля безвозвратных небоевых потерь была существенна. Особенно демонстративен опыт противоэпидемического обеспечения войск США в Южном Вьетнаме и контингента ВС СССР в Афганистане (табл. 7.2).
Структура инфекционной патологии американских военнослужащих очень хорошо отражает ее прямую связь с природными условиями региона, а также с заболеваемостью населения и личного состава южно-вьетнамских войск. Значимыми инфекциями являлись различные природно-очаговые болезни (геморрагические лихорадки, японский энцефалит, цуцугамуши и другие риккетсиозы, включая сыпной тиф, а также мелиоидоз, туляремия и другие лихорадки, в том числе неустановленной этиологии), фекально-оральные антропонозы (дизентерия амебная и бактериальная, тифопаратифозные инфекции, вирусные гепатиты, гельминтозы, протозоозы и даже холера). Только малярией переболело до 50 % личного состава. Были весьма распространены кожная инфекционная патология и венерические болезни. В целом же небоевые потери войск США в 5 раз превышали боевые (табл. 7.3).
Таблица 7.2. Соотношение боевых и небоевых санитарных потерь
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Инфекционные заболевания вызываются патогенными микроорганизмами, которые, вследствие неоптимальной функциональности иммунной системы, попадают в организм. Эти микроорганизмы обладают определенной степенью вирулентности (ядовитости), которая проявляется по-разному:
- в процессе их жизнедеятельности в организме;
- при собственном разрушении.
Инфекционные заболевания характеризуются инкубационным периодом болезнетворных организмов - это время до появления первых признаков той или иной патологии и длительность этого периода зависит от вида возбудителя, способа заражения. Инкубационный период инфекционного заболевания может длиться от считанных часов до нескольких лет.
Классификация инфекционных заболеваний
Инфекционные заболевания различают по многим "параметрам".
А. По месту локализации инфекции данные болезни бывают:
- кишечные (брюшной тиф, сальмонеллез, эшерихиоз, дизентерия, холера, токсикоинфекции пищевые. );
- легочные (инфекционные заболевания дыхательных путей: грипп, ОРВИ, оспа ветряная, респираторные инфекции, корь. );
- трансмиссовыми (инфекционные заболевания крови: ВИЧ, тиф, чума, малярия. );
- заболеваниями наружных покровов (сибирская язва, столбяк).
Б. По виду возбудителя инфекционные заболевания людей бывают:
- вирусные (цитомегаловирусная инфекция, гепатиты вирусные, ВИЧ, грипп, корь, менингит. );
- прионные (вызываются белковыми инфекционными агентами: болезнь Крейтцфельда-Якоба, куру. );
- протозойные (вызываются простейшими инфекционными агентами: амебиоз, балантидиаз, малярия, изоспориаз. );
- бактериальные (менингит, дизентерия, сальмонеллез, чума, холера. );
- микозы (вызываются грибковыми инфекционными агентами: хромомикоз, кандидоз, эпидермофития, криптококкоз. ).
В. Инфекционные заболевания так же подразделяются на:
- Зоонозные.
Характеризуются способностью возбудителя, относящегося к болезням животных, поражать и организм человека. К таким инфекционным заболеваниям, к примеру, относятся: сибирская язва и бешенство, бруцеллез и ящур, листериоз и туляремия.
- Антропонозные.
Эти инфекционные заболевания поражают только человеческий организм, например, дифтерия, тиф, корь, оспа натуральная, холера.
- Инвазионные или паразитарные.
Вызываются паразитами: клещами, простейшими, насекомыми.
Г. В отдельную группу инфекционных заболеваний выносят особо опасные болезни, которые называют карантинными.
Эта группа характеризуется небольшим инкубационным периодом, высокой скоростью распространения, тяжелым течением и большим процентом летального исхода. Всемирной организацией здравоохранения к этой группе инфекционных заболеваний были отнесены: холера, Эбола, чума, оспа натуральная, некоторые типы гриппа, желтая лихорадка.
Причины инфекционных заболеваний
Причиной всех инфекционных заболеваний является патогенный микроорганизм, который, попадая в тело, возбуждает инфекционные процессы. Как привило, каждая болезнь этой природы имеет "своего" возбудителя, хотя есть исключения, к примеру, сепсис возникает в результате воздействия на организм нескольких возбудителей, а стрептококк может вызывать несколько заболеваний (скарлатина, ангина, рожа).
Организмы разных людей по-разному реагируют на вторжение чужеродных агентов: одни к ним, практически, невосприимчивы, другие, наоборот, сразу же начинают остро реагировать на это, проявляя различные симптомы инфекционного заболевания.
Это происходит оттого, что защитные силы организма у людей разные. Защитные силы характеризуют состояние иммунной системы. И поэтому можно сказать, что основной причиной инфекционных заболеваний является неоптимальная функциональность иммунной системы.
Если иммунная система слаба, то организму не "хватает сил" бороться с патогенными микроорганизмами - это состояние человека называется иммунодефицитным.
Бывает, что иммунная система неадекватно активна и начинает воспринимать ткани собственного организма за чужеродные, и атакует их - это состояние называется аутоиммунным.
- Вирусы.
В переводе с латинского означает "яд". Способны размножаться только внутри живых клеток, куда и стремятся проникнуть.
- Бактерии.
В подавляющем своем большинстве одноклеточные микроорганизмы.
- Простейшие.
Одноклеточные микроорганизмы, которые могут выполнять некоторые функции, свойственные отдельным тканям и органам более высокоразвитых форм.
- Микоплазмы (грибки).
Отличаются от других одноклеточных тем, что не имеют оболочки и могут возбуждать инфекционные процессы, находясь вне клеток.
- Спирохеты.
По своей сути являются бактериями, которые имеют характерную спиралевидную форму.
- Хламидии, риккетсии.
Внутриклеточно функционирующие микроорганизмы, по своей сути занимающие промежуточное положение между вирусами и бактериями.
Степень возможности возникновения инфекционного заболевания у человека зависит от способности его иммунной системы дать адекватный ответ на вторжение какого-либо из этих чужеродных элементов, распознать его и нейтрализовать.
Инфекционные заболевания: симптомы
Симптоматика этих болезней настолько разнообразна, что, несмотря на свою яркую выраженность, зачастую, очень тяжело определить ее вид, а ведь это связано с выбором метода лечения.
Современной медицине известно более 5000 инфекционных заболеваний и около 1500 их симптомов. Это говорит о том, что одни и те же симптомы проявляются во многих болезнях - такие симптомы называют общими или неспецифическими. Вот они:
- повышенная температура тела;
- общая слабость организма;
- снижение аппетита;
- озноб;
- нарушение сна;
- мышечная боль;
- ломота в суставах;
- тошнота и рвота;
- повышенное потоотделение;
- головокружение;
- сильные головные боли;
- апатия.
Но особенную ценность при диагностике инфекционных заболеваний имеют патогномоничные симптомы - признаки, характерные только какой-то одной форме инфекционной патологии. Вот некоторые примеры таких симптомов:
- пятна Вольского-Филатова-Коплика на слизистой ротовой полости характерны только для кори;
- для коклюша характерен особый кашель - судорожный с репризами;
- опистотонус (выгибание спины) является характерным симптомом столбняка;
- водобоязнь - отличительная черта бешенства;
- менингококковую инфекцию можно со 100%-ой уверенностью диагностировать по наличию визикулезной сыпи по ходу нервных стволов.
Патогномоничные симптомы известны для большинства инфекционных заболеваний и каждый врач-инфекционист обязан знать самые распространенные из них.
Кроме всего прочего, существует группа симптомов, которая занимает как бы промежуточное положение между общей и патогномоничной симптоматикой. Эти симптомы могут встречаться не только у инфекционных заболеваний, но и у других тоже. К примеру, увеличенные размеры печени характерны как для вирусного гепатита, так и для цирроза печени, сердечной недостаточности, малярии, брюшном тифе. увеличенный размер селезенки встречается при брюшном тифе, сепсисе, малярии, вирусном гепатите.
Именно поэтому любые инфекционные заболевания людей диагностируются при сочетании множества признаков с применением множества методов анализа и инструментальной диагностики, потому что, повторимся, от этого зависит выбор метода лечения болезни, и, соответственно, успех от этого.
Диагностика инфекционных заболеваний людей
Для диагностики инфекционных заболеваний используется как анамнез (опрос больного), так и лабораторно-инструментальные методы:
- бактериологический;
- серологический;
- вирусологический;
- паразитологический;
- иммунофлюоресцентный.
После опроса больного и предварительных выводов берется материал на анализ, который определяет врач. Этим материалом могут быть: кровь (чаще всего), моча, кал, спинномозговая жидкость, мокроты, мазки со слизистых оболочек, рвотные массы, биоптаты и пунктаты органов.
В последнее время для диагностики инфекционных заболеваний широкое распространение получил иммуноферментный анализ.
Большинство методов диагностики направлены на определение разновидности возбудителя, либо наличия и принадлежности антител к определенным классам иммунных компонентов, что позволяет дифференцировать различные инфекционные заболевания.
Так же, нередко для диагностики этих болезней используют кожные пробы с введенными в них аллергенами для провоцирования соответствующих реакций.
Лечение инфекционных заболеваний людей
В настоящее время имеется огромнейшее количество различных лекарственных препаратов, которые предназначены для лечения разных инфекционных заболеваний людей, и перечислить их все невозможно. да и нет в этом надобности. У многих известных ученых, в настоящее время, очень неоднозначное отношение, к примеру, к антибиотикам, у других - к другим препаратам.
Во-первых, любой лекарственный препарат имеет определенные противопоказания и вызывает какие-то побочные эффекты и это основный их недостаток.
Во-вторых, лекарственные препараты, действие которых, направлены на нейтрализацию чужеродных агентов, на самом деле, оказывают "медвежью услугу" иммунной системе, которая развивается и крепнет только в столкновениях с инфекциями, и поэтому чрезмерный прием лекарств, на самом деле, ослабляет организм. Получается парадокс: лечим от одного и тут же "подхватываем" другое заболевание, а то еще и целый их "букет".
В-третьих, прием лекарственных препаратов (особенно антибиотиков) постепенно уничтожает микрофлору желудка - важнейшего звена иммунной системы человека, а это имеет весьма непредсказуемые последствия. Именно поэтому лечение инфекционных заболеваний необходимо проводить одновременно с приемом пробиотиков и пребиотиков, которые являются на 100% натуральными.
Лечение инфекционных заболеваний людей заключается в применении следующих препаратов:
- антибактериальных ( химио- и антибиотикотерапия);
- гамма- или иммуно-глобулинов (серотерапия);
- интерферонов;
- бактериофагов (фаготерапия);
- вакцины (вакцинотерапия);
- препараты крови (гемотерапия).
Сегодня назрела новая парадигма в лечении инфекционных заболеваний: ученые пришли к выводу, что более важным является поддержка иммунной системы (ИС) в ее борьбе с чужеродными агентами, а не прямое влияние на эти агенты, хотя в тяжелых случаях, конечно же, времени нет на восстановление оптимальной функциональности ИС.
Именно по этой причине необходима комплексная терапия этих патологий, в которой наряду с традиционными лекарственными средствами необходимо применять иммуномодуляторы и иммуностимуляторы. Многие из этих препаратов:
- нейтрализуют побочные эффекты, вызываемые лекарственными средствами;
- укрепляет иммунитет организма;
- усиливает терапевтический эффект применяемых лечебных препаратов;
- быстро восстанавливает организм.
Инфекционные заболевания: профилактика
Профилактические мероприятия по предупреждению инфекционных заболеваний известны с давних пор и в советский период они носили название: "Здоровый образ жизни". С тех пор они не потеряли свою актуальность, и мы напомним здесь о них.
1. В первую очередь, инфекционные заболевания зависят от нормальной функциональности иммунной системы, состояние которой, в свою очередь зависит от нормального питания. Поэтому правило №1 - питайтесь правильно: не переедайте, употребляйте меньше животных жиров, включите в рацион больше свежих фруктов и овощей, как можно меньше ешьте жаренную пищу, кушайте чаще, но в меньших количествах.
2. Инфекционные заболевания можно предупредить систематическим употреблением иммунных препаратов: иммуномодуляторов и иммуностимуляторов (это второе по важности правило).
3. Укрепляйте иммунитет систематическим употреблением таких растительных продуктов, как лук, чеснок, мед, лимонный сок (не в чистом виде), малина, облепиха, имбирь.
4. Ведите активный образ жизни: делайте зарядку по утрам, посещайте спортзал или бассейн, бегайте по вечерам.
5. Инфекционные заболевания не страшны закаленному организму, поэтому займитесь закалкой (баня и контрастный душ - лучшее средство для этих целей).
6. Откажитесь от вредных привычек: бросьте курить и злоупотреблять алкоголем.
7. Избегайте стрессовых ситуаций и не поддавайтесь депрессивным состояниям, ничто так сильно не подавляет работу иммунной системы, как наши нервные срывы, поэтому станьте оптимистом и поймите, что в этой жизни нет ничего более важного, чем ваше здоровье.
8. Научитесь правильно отдыхать. Постоянный просмотр телевизионных передач и "отдых" на диване - это не отдых. Настоящий отдых должен быть активным и обязательно предусматривать чередование физических и умственных нагрузок.
Это простые правила, которые должны стать образом жизни каждого человека, и тогда гарантируем вам: никакие инфекционные заболевания для вас не будут представлять абсолютно никакой опасности.
Особенности воспалительного процесса у плода в зависимости от срока гестации
Пути передачи инфекции при ВУИ.
Особенности иммунитета плода и новорожденных детей.
Влияние фетоплацентарного барьера на инфицирование плода.
Основные патогенетические звенья развития ВУИ.
Общие клинические симптомы, которые характерны для ВУИ.
Клинические особенности отдельных ВУИ (цитомегаловирусной, герпетической инфекции, краснухи, токсоплазмоза и др.). Значение дополнительных исследований в диагностике ВУИ. Осложнение ВУИ.
11. Возможности лабораторной и инструментальной диагностики.
Принципы терапии ВУИ.
Профилактика ВУИ.
4.3. Практические работы (задача), которые выполняются на занятии:
И. Собрать жалобы, анамнез жизни и заболевание
2. Последовательно провести осмотр ребенка
3. Выявить ранние признаки ВУИ.
4. Выявить признаки осложнений ВУИ
5. Дать оценку состояния ребенка и имеющимся клиническим симптомам.
6. Дать оценку результатам дополнительных методов обследования и провести коррекцию обследования ребенка.
7. Поставить клинический диагноз по классификации.
8. Составить план лечения.
9. Дать рекомендации относительно диспансерного наблюдения.
5. Содержание темы:
Общие вопросы.
Этиология и патогенез ВУИ
Этииологические факторы: вирусы цитомегалии, простого герпеса, краснухи, токсоплазмы, листерии, грибы, микоплазмы, хламидии, гонококки, бледная спирохета, стрептококки группы В. В настоящее время этиологические факторы объединяются в „TORCH-инфекции”.
| T | Toxoplasmosis | Токсоплазмоз |
| O | Others | Хламидиоз, сифилис, гепатиты А, В, С, листериоз, Гонококковая инфекция |
| R | Rubella | Краснуха |
| C | Сytomegalovirus infection | Цитомегаловирусная инфекция |
| H | Herpes Symplex | Герпевирусная инфекция |
Для плода особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ снижен, тогда как вторичный - нормальный. Отсюда принципиально важным есть выявления или до беременности, или на ранних ее сроках женщин серонегативных, не инфицированных указанными выше возбудителями, так как именно они - группа высокого риска ВУИ плода, формирование у него пороков развития.
Динамическое серологическое исследование этих женщин во время беременности особенно необходимо. Грудные дети от матерей, не инфицированных вирусом цитомегалии, представляют группу высокого риска развития цитомегалии при переливании им инфицированной вирусом донорской крови. Важно помнить также, что во время беременности много инфекционных заболеваний протекают без специфической клинической картины (листериоз, токсоплазмоз и др.), что затрудняет их диагностику.
Инфекционный процесс, который приводит к поражению плода, у матери может протекать как острый, субклинический с неспецифической симптоматикой и даже латентно. Особенно важное значение имеет мочеполовая инфекция матери как источник возбудителей при генерализованых ВУИ (пиелонефриты, воспаления придатков, влагалища и др.). В матке продолжительное время в небольшом количестве могут сохраняться стафилококки, стрептококки, кишечная флора, анаэробные бактерии, листерии, токсоплазмы, бруцеллы, палочки Коха, грибы рода Кандида и другие возбудители, вызывая хронические сальпингиты и салъпингоофориты, эндоцервициты, эндометриты, эрозии шейки матки, вульвиты, вульвовагиниты, вагиниты, кондиломы и др. В половых путях могут паразитировать и также вызвать хронические воспалительные процессы вирусы цитомегалии, простого герпеса (чаще II типа), гепатита В, а также микоплазмы, хламидии.
Пути проникновения возбудителя могут быть разными. Антенатально инфекционный агент попадает к плоду гематогенно (трансплацентарно) или через инфицированные околоплодные воды внутрь, на кожу, в легкие, глаза. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящим путем (из маточных труб), трансмембранально, т.е. через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите), а также самым плодом, инфицированным гематогенно и виделяющим возбудителя с мочой и калом. Учитывая ведущее значение трансплацентарного, гематогенного инфицирования при антенатальных ВУИ, подразумеватся, что состояние барьерной функции плаценты имеет большое значение в возможности развития ВУИ количества возбудителей, которые попали к плоду. Известно, что фетоплацентарная недостаточность резко увеличивает возможность развития генерализованной ВУИ при наличии хронического очага инфекции у беременной или любом остром ее инфекционном заболевании.
Бактериальные возбудители (за исключением листерий, микобактерий) чаще всего инфицируют плод интранатально, вызывая у части детей тяжелые бактериальные инфекции (синдром инфицированного амниона), вплоть до сепсиса - стрептококки группы В, кишечная палочка, С1еbsiella, Сitoвасtеr, Ргоtеy. Нередко бактериальная флора, которая инфицировала ребенка в родах, анаэробная - пептострептококки, фузобактерии, бактероиды, клостридии и др.
Гематогенно проникший к эмбриону или плоду возбудитель, оседая в тканях, вызывает воспаление.
Особенности воспалительной реакции на разных этапах внутриутробного развития:
- у эмбриона в наличии лишь альтеративный ее компонент, отсутствие реакции фибробластов;
- у плода в раннем фетальном периоде, наряду с альтеративным, является пролиферативный компонент, который преобладает, приводя к развитию избыточного фиброза, склероза;
- у плода в поздний фетальный период отмечаются уже все 3 компонента воспалительной реакции (альтеративный, пролиферативный и сосудистый, хотя последний еще выражен слабо), но нет плазматической реакции.
Вследствие этого, исходы ВУИ могут быть разными:
- формирование пороков развития и др.
Особенно типично формирование пороков развития для ВУИ в первые 2 мес беременности. Это обусловлено тем, что это время - критический формирующий период с максимальной чувствительностью зачатков большинства органов к влияниям, которые повреждают. С другой стороны, мозг - орган, формирующий период которого длится всю беременность, поэтому недостаток развития мозга (гидроцефалия, микроцефалия, глиоз и др.) могут возникнуть при ВУИ на любом этапе беременности.
Правилом является: чем раньше состоялось инфицирование плода, тем тяжелее последствия.
Для всех антенатальных ВУИ характерно поражение плаценты. Это приводит к фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, задержке внутриутробного развития, невынашиванию, рождению ребенка с низкой массой тела, дисэмбриогенетическимими стигмами. Следствием плацентита может быть выкидыш, мертвороджения, рождение ребенка в асфиксии.
Не всегда внутриутробное инфицирование приводит к генерализованной ВУИ. Трансформации внутриутробного инфицирования в генерализованый инфекционный процесс оказывают содействие факторы, которые снижают реактивность организма, изменяют его гормональный профиль: внутриутробная и интранатальная гипоксия, осложненное как соматической, так и акушерской патологией течение беременности, невынашивание, массивная медикаментозная терапия. Генерализация инфекции может быть очень быстрой и за несколько часов привести к смерти ребенка (иногда при картине неинфекционного заболевания - синдром дыхательных расстройств, геморрагический синдром, энцефалопатия).
Факторами риска развития антенатальных инфекций являются:
- отягощенный акушерский анамнез (мертвороджения, невынашивание предыдущих беременностей),
- рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте,
- аномалии течения беременности и родов (угроза прерывания беременности, многоводие преждевременное отхождение вод, невынашивание, приращение, неполное или преждевременное отслоение плаценты),
- заболевание мочеполовой системы в матери (эрозия шейки матки, эндоцервицит, кольпит, вульвовагинит, киста яичников, внутриматочные сращения, сальпингит, сальпингоофорит, пиелонефрит, пиелит, мочевая инфекция, уретрит),
- перенесенные матерью во время беременности инфекции, в том числе ОРЗ.
Рождение ребенка с признаками ЗВУР, гипотрофией, дизэмбриогенетическими стигмами, недостатками развития, острой неонатальной гидроцефалией, кожные экзантемы при рождении, желтуха неустановленного генеза, появление лихорадки в 1-й день жизни, неврологическая симптоматика, которая появляется впервые через несколько дней после рождения - все это также подозрительно в отношении антенатальной ВУИ.
Факторами высокого риска развития интранатальной ВУИ есть: отягощенный акушерский анамнез, хронические очаги инфекции мочеполовой сферы у матери, продолжительный безводный период, многоводие, наличие околоплодных вод с запахом, лихорадка и развитие тяжелых инфекционных процессов у матери до, в родах или сразу после родов, недоношенность, специальная акушерская помощь, рождение ребенка в асфиксии, которая нуждалась в реанимации, ухудшение состояния ребенка в первые часы жизни, лихорадка в первые 2 дня жизни.
Дата добавления: 2014-12-03 ; просмотров: 1171 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ
Читайте также: