Этиологическая структура респираторных инфекций

Н.Б. Лазарева, д.м.н., профессор,
ГБОУ ВПО Первый Московский медицинский университет им. И.М. Сеченова

Резюме.

В России ежегодно регистрируют более 30 млн. заболевших гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями. В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные, витамины. Наибольшее распространение в связи с удобством применения получили комбинированные препараты, обладающие жаропонижающим, обезболивающим, антигистаминным эффектами.

На сегодняшний день вирусные инфекции являются ведущей причиной заболеваемости во всем мире. В России ежегодно регистрируют более 30 млн. заболевших гриппом и острыми респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ), а ежегодные экономические потери от этих инфекций, по данным экспертов, составляют более 80 млрд. руб [1]. Огромный экономический ущерб от эпидемий гриппа и других ОРВИ обусловлен как прямыми затратами на лечение, так и косвенными, связанными с увеличением числа дней временной нетрудоспособности [2, 3].

Этиологическая структура. В настоящее время известно более 200 вирусов, вызывающих гриппоподобные заболевания, некоторые из них открыты совсем недавно [1]. Информация об удельной частоте выявления тех или иных возбудителей ОРВИ существенно варьирует в зависимости от дизайна исследования, его длительности и сезона, возраста больных, вариантов отбора биологических образцов и методов верификации патогена, а также географической локализации. B результате анализа данных целой серии исследований этиологической структуры ОРВИ, проведенных в разных странах разными группами ученых, установлено, что к наиболее распространенным возбудителям относятся: риновирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), коронавирусы, метапневмовирусы, бокавирусы и аденовирусы [3].

Таблица 1. Этиологическая структура ОРВИ

Возбудители	Распространенность, %
Риновирусы/энтеровирусы	12-45
Вирусы гриппа	6-4
Вирусы парагриппа	15-30
Респираторно-синтициальные вирусы	10-30
Коронавирусы	3-13
Метапневмовирусы	1,5-30
Бокавирусы	2-11
Аденовирусы	2-4

Вирусы гриппа относятся к ортомиксовирусам, имеют сферическую форму. Внутренняя часть вируса состоит из полимеразного комплекса (PA, PB1, PB2), рибонуклеопротеида и матриксного протеина. Снаружи вирус покрыт оболочкой с двумя видами поверхностных антигенов – гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA). За счет этих образований происходит прикрепление и внедрение вируса внутрь клетки хозяина. Поверхностные антигены обладают способностью к изменчивости, что обусловливает появление новых вирусов гриппа. Основной профилактической мерой по предотвращению развития эпидемий является массовая вакцинация населения. Вакцины разрабатываются ежегодно с учетом эпидемиологических данных о циркуляции штамма вируса на данной территории. Однако антигенный дрейф вируса гриппа может произойти уже после создания вакцины на текущий год.

В настоящее время отмечается тенденция к снижению частоты инфицирования вирусом гриппа (тип А – 12%, тип В – 3%) и росту активности других респираторных вирусов, в том числе парагриппа – до 50%, аденовирусов – до 5%, респираторно–синцитиальных вирусов – 4%, а также энтеровирусов – 1,2%, смешанных инфекций – около 23% случаев [4]. К гриппу восприимчивы все возрастные категории людей. Эпидемии гриппа, вызванные серотипом А, возникают примерно каждые 2–3 года, а вызванные серотипом В – каждые 4–6 лет. Основной источник инфекции - больной человек. Быстрое распространение заболевания в короткие сроки обусловлено коротким инкубационным периодом, воздушно-капельным механизмом передачи, высокой восприимчивостью людей к ОРВИ и гриппу, а также отсутствием иммунитета у населения к новым антигенным вариантам вируса. Наиболее значимыми с эпидемической точки зрения являются многочисленные больные с легкими и стертыми клиническими формами заболевания.

Патогенез и клиническая картина. Входными воротами инфекции является респираторный тракт, где вирусы реплицируются и репродуцируются в эпителиальных клетках слизистой оболочки. При гриппе патологический процесс развивается быстро, вслед за фазой репродукции вируса в клетках дыхательных путей развивается фаза вирусемии с характерными токсическими и токсикоаллергическими реакциями со стороны внутренних органов, прежде всего сосудистой и нервной систем. Результатом вирусемии, которая длится, как правило, 10-14 дней, является проникновение возбудителя во внутренние органы. Вирусный антиген определяется в крови, селезенке, лимфатических узлах, миндалинах и ткани головного мозга. Получены данные о способности вируса гриппа инфицировать лимфоциты и лейкоциты крови человека [5].

Главным звеном в патогенезе гриппа является поражение микрососудистой системы, возникающее в результате токсического действия вируса. Клинически нарушения микроциркуляции проявляются носовыми кровотечениями, геморрагической сыпью на коже и слизистых, кровоизлияниями во внутренние органы. При гриппе, в отличие от ОРВИ, наиболее выражен интоксикационный синдром. Клинически он характеризуется ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области и висках, ломотой в мышцах, суставах, неприятными ощущениями при движении глазами или при надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и вялостью – в первые дни заболевания эти симптомы доминируют над катаральными проявлениями. Головокружение и склонность к обморочным состояниям чаще встречаются у лиц юношеского и старческого возраста, рвота – преимущественно в младшей возрастной группе и при тяжелых формах заболевания у взрослых. У всех больных тяжелой формой нарушается сон, возникает бессонница, иногда – бред.

Уже в первые часы заболевания температура тела может достигать максимальных показателей – 39–40°С. Снижается температура критически или ускоренным лизисом, продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о наличии осложнений. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы проявляются снижением артериального давления, приглушенностью сердечных тонов с нежным систолическим шумом на верхушке. Частота сердечных сокращений может соответствовать температуре, однако наиболее характерна относительная брадикардия, которая встречается примерно у 40% больных гриппом. Могут быть отмечены изменения на электрокардиограмме: удлинение интервала PQ, снижение или изоэлектричность зубца Т имеют транзиторный характер. Развитие миокардита для гриппа не характерно (он встречается редко, чаще в сочетании с аденовирусной, микоплазменной инфекцией и при бактериальных осложнениях).

Клинические проявления ОРВИ, вызванных разными возбудителями, весьма схожи между собой и отличаются от таковых при гриппе. Поэтому точный диагноз ОРВИ ставится в единичных случаях лабораторной диагностики. Гриппу, в отличие от других ОРВИ, свойственны резко выраженные симптомы интоксикации, в то время как при парагриппе, аденовирусном и риносинцитиальном заболевании даже при высокой температуре выраженность интоксикации слабая, а при риновирусной инфекции может отсутствовать вовсе.

Клинически ОРВИ характеризуются симптомокомплексом поражений респираторного тракта на различных уровнях. Катаральный синдром проявляется сухостью и ощущением першения в горле, заложенностью носа. При объективном обследовании в первые дни заболевания отмечаются гиперемия и отечность лица, гиперемия шеи, инъекция сосудов склер, влажность глаз, слезотечение, умеренный конъюнктивит. Фарингит и тонзиллит встречаются преимущественно при аденовирусной этиологии заболевания, изолированный ларингит при парагриппе. При поражении ротоглотки отмечается яркая гиперемия слизистой оболочки неба, дужек, задней стенки глотки. У некоторых больных выявляется зернистость мягкого неба, реже – язычка и дужек.

Ринит является постоянным симптомом всех ОРВИ, однако имеет некоторые особенности при каждом из них: при гриппе умеренный, при парагриппе сопровождается выраженной отечностью слизистой оболочки носа, затрудненным дыханием и серозно-слизистым отделяемым; при аденовирусной инфекции, за счет экссудативного компонента, ринит проявляется еще большей отечностью слизистой с выраженной заложенностью носовых ходов и обильным отделяемым. Кроме этого, аденовирусная инфекция часто сопровождается развитием конъюнктивита, чаще одностороннего, лимфоаденопатии, увеличением печени.

Наиболее типичным признаком катарального синдрома является трахеобронхит. При аускультации (при отсутствии осложнений) дыхание везикулярное с жестким оттенком, иногда выслушиваются единичные сухие хрипы. На рентгенограммах визуализируется усиление сосудистого рисунка, расширение корней легких, что ошибочно может диагностироваться как пневмония. Клинически выраженные бронхиты и пневмонии развиваются при присоединении бактериальной инфекции, что в значительной мере обусловливает длительность и тяжесть заболевания. Пневмонии являются самым частым и нередко тяжелым осложнением гриппа и ОРВИ, возникающим на 3-4 день болезни на фоне активной вирусной инфекции. Гриппозная пневмония обладает рядом специфических черт, обусловленных повреждающим действием на клетки свободных радикалов кислорода, нарушениями микроциркуляции, гемостаза, сурфактантной системы. Все это приводит к развитию отека легочной ткани. Рентгенологическая картина характеризуется очаговыми крупнофокусными затемнениями неоднородной структуры, полисегментарными или долевыми, нередко с вовлечением плевры. Особую опасность пневмонии представляют для пожилых пациентов, а также людей с сопутствующими хроническими заболеваниями. При появлении у больного на фоне картины выраженной интоксикации локальной боли в груди, одышки, цианоза необходима немедленная госпитализация больного.

В зависимости от уровня интоксикации и выраженности катарального синдрома грипп и другие ОРВИ могут протекать в легкой (60–65 %), среднетяжелой (30–35 %), тяжелой и тяжелой формах (3–5 %). При тяжелом течении заболевания поражение центральной нервной системы может сопровождаться явлениями менингизма.

Фармакотерапия.

В структуре мероприятий, направленных на улучшение ситуации по ОРВИ и гриппу, одно из важнейших составляющих - это рациональная фармакотерапия и профилактика, которая подразумевает комплексный и системный подход с учетом периода эпидемии [10]. На первом, предэпидемическом этапе особую значимость приобретает комплекс санитарно-оздоровительных мероприятий, средства специфической профилактики (вакцинация) и применение препаратов, повышающих неспецифическую резистентность организма (иммунокорректоры, адаптогены, поливитамины). Во время эпидемического подъема заболеваемости ведущую роль начинают играть этиотропные препараты, которые становятся средствами первой линии защиты и обладают прямым и ингибирующим действием на репродукцию вирусов. Основными требованиями, предъявляемые к данным лекарственным средствам являются: широкий спектр противовирусной активности, низкая токсичность, хорошее проникновение в мозговую ткань, отсутствие отрицательного влияния на иммунитет; подавление размножения вируса, сочетаемость с другими лекарственными средствами, доступность, удобные формы применения, высокая приверженность больного проводимой терапии.

При появлении типичных симптомов гриппа или ОРВИ, уже в первые 24-48 ч необходимо использовать средства, предназначенные для интенсивной терапии (противовирусные препараты и индукторы интерферона) наряду с симптоматической терапией (противокашлевые, жаропонижающие, бронхолитические, антигистаминные препараты).

Необходимо отметить, что имеется целый ряд средств, которые потенциально действуют на различные этапы взаимодействия вируса и клетки: часть из них подавляет внеклеточные вирионы, другие препятствуют проникновению вируса внутрь клетки, третьи ингибируют процессы репликации, сборки вирусов на различных этапах и выход вируса из клетки 12. Вместе с тем, круг препаратов, с реальной и достаточной противовирусной активностью, отвечающий вышеуказанным требованиям, прошедший многоцентровые клинические исследования и рекомендованный во всем мире к практическому применению крайне ограничен. К данным препаратам относятся ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), блокаторы М2-белка вируса гриппа А (амантадин, римантадин).

Из блокаторов М2-каналов наибольшее распространение получил римантадин, активный в отношении вируса гриппа А [4]. Препарат известен с конца 60-х годов XX века используется как для профилактики, так и для лечения гриппа А в период эпидемий у взрослых и детей от 2-х лет и старше. Противовирусный эффект римантадина реализуется путем ингибирования синтеза М-белка вируса гриппа, при этом нарушается процесс репродукции и сборки полноценных вирионов. Опыт массового применения в течение последних 20 лет показал его эффективность, особенно при раннем назначении в первые дни заболевания. С терапевтической целью римантадин назначается не позднее 48 часов от появления первых симптомов заболевания у пациентов старше 14 лет в дозе по 100 мг по 2 раза в сутки; у лиц старше 65 лет по 100 мг в сутки. Рекомендуемая длительность терапии составляет 3–5 дней. По отдельным данным, в США и Канаде резистентность вирусов к римантадину достигает 90% [5]. При этом российские исследователи считают, что в нашей стране эта цифра не превышает 20%, что объясняется относительной редкостью применения противовирусных средств для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.

Противовирусные препараты - ингибиторы нейроминидазы (озельтамивир и занамивир) активны в отношении вируса гриппа А и B. Наибольшее распространение получил озельтамивир. Препарат показан для лечения и профилактики гриппа А и В.

Озельтамивир является одним из наиболее безопасных противовирусных препаратов, достаточно редко его прием сопровождает тошнота, рвота, редко головные боли, головокружение, слабость и бессонница, как правило, не требующие отмены терапии. Занамивир обладает низкой биодоступностью, вследствие чего используется только в ингаляционной форме. Препарат позволяет сократить продолжительность симптомов заболевания и частоту осложнений гриппа. Препарат способен вызывать першение в горле, редко бронхоспазм, головные боли, головокружение. Несмотря на относительную новизну этой группы противовирусных средств, резистентность к ним вирусов гриппа не является редкостью. Уже в сезоне 2007–2008 гг. эксперты подразделения ВОЗ предупреждали о развившейся резистентности к озельтамивиру и занамивиру до 64% в различных странах мира. Стоимость препаратов является одним из сдерживающих факторов для широкого распространения препаратов данного класса на территории России[14].

В повседневной клинической практике акцент в лечении ОРВИ делается на применении симптоматических лекарственных средств, направленных на ликвидацию основных проявлений заболевания. В качестве симптоматической терапии используются несколько классов лекарственных средств: жаропонижающие, обезболивающие, антигистаминные, витамины [15].

Разнообразие симптомов ОРВИ определяет обширность списка симптоматических средств. Назначение каждого из них по отдельности оборачивается неудобством для пациента, наталкивается на психологический барьер, снижает приверженность к лечению, и, в конечном итоге, замедляет процесс выздоровления. Одним из решений данной проблемы явилось создание комбинированных лекарственных средств, позволяющих воздействовать на основные симптомы вирусной инфекции. Кроме удобства применения, комбинированные препараты обладают более низкой стоимостью, чем набор различных лекарственных средств. Одним из наиболее удачных препаратов в данной группе является АнвиМакс. Состав препарата включает парацетамол (360 мг), аскорбиновую кислоту (300 мг), кальция глюконат (100 мг), римантадина гидрохлорид (50 мг), рутозида тригидрат (20 мг в пересчете на рутозид), лоратадин (3 мг). С учетом состава препарат может применяться в качестве симптоматического лечения простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ, сопровождающихся повышением температуры, болями в мышцах, головной болью, ознобом, а также как этиотропное лечение гриппа типа А.

Основное отличие препарата АнвиМакс от других комплексных противогриппозных средств заключается в наличии в составе римантадина- блокатора М2-каналов вируса гриппа А. Кроме того, в отличие от сходных средств, препарат содержит лоратадин, способный купировать проявления ринореи без побочного седативного эффекта, присущего антигистаминным препаратам более ранних поколений. В состав препарата также входит аскорбиновая кислота. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время болезни потребность организма в аскорбиновой кислоте. Рутозид является ангиопротектором, уменьшает проницаемость капилляров, отечность и воспаление, укрепляет сосудистую стенку.

Лихорадка, головная боль и миалгии при ОРВИ требуют применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), которые наряду с жаропонижающим действием обладают анальгетическим эффектом. Парацетамол, входящий в состав препарата, применяется на протяжении нескольких десятилетий. С 1963 г. после включения в Британскую фармакопею парацетамол широко используется в медицинской практике в качестве болеутоляющего и жаропонижающего средства. В настоящее время в Европе и Северной Америке потребляется до 24 млрд. таблеток парацетамола ежегодно [6, 7.]. Препарат не обладает противовоспалительным эффектом и относится к группе анальгетиков-антипиретиков, т.е. к препаратам, способным эффективно бороться с болью и лихорадкой любого происхождения. Выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ), контролирующего образование простагландинов из арахидоновой кислоты. Отсутствие ингибирующего эффекта в отношении ЦОГ–1 определяет незначительные риски ульцерогенного действия и диспепсии, что было показано в исследовании PAIN у пациентов с ОРВИ. В отличие от ацетилсалициловой кислоты и других групп НПВП, парацетамол не провоцирует бронхоспастические реакции, не оказывает значимого повреждающего действия на слизистую оболочку желудка и может применяться даже пациентами с язвенной болезнью. В отличие от метамизола парацетамол не обладает гематоксическим действием и не имеет таких побочных эффектов как агранулоцитоз, апластическая анемия. Парацетамол признан препаратом выбора в педиатрической практике. Его безопасность для беременных женщин подтверждена результатами исследования ALSPAC, включившего 12104 пациенток [10].

Таким образом, в повседневной практике с целью симптоматическое лечение ОРВИ оптимальным представляется использование комбинированных препаратов, обладающим жаропонижающим, обезболивающим, противоотечным и ангиопротекторным эффектами.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В Российской Федерации ежегодно болеют гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) другой этиологии около 30 млн человек. Масштабы заболеваемости ОРВИ делают актуальным поиск новых способов профилактики и лечения ОРВИ, адекватного контроля эпидемий и пандемий гриппа. Средства этиотропной терапии направлены против возбудителя заболевания, в данном случае против респираторных вирусов. Специфические противовирусные препараты воздействуют непосредственно на возбудителя инфекции, препятствуя его размножению в организме. Один из подходов к терапии ОРВИ и гриппа заключается в применении препаратов, имеющих несколько точек приложения и обладающих комбинированным действием, которые сочетают в себе прямое противовирусное, иммуномодулирующее и симптоматическое действие. В ситуациях с неуточненным возбудителем и лабораторно подтвержденной вирусной микст-инфекцией следует отдавать предпочтение противовирусным препаратам широкого спектра действия. Большое значение в терапии ОРВИ и гриппа имеют препараты, способные оказывать воздействие как на возбудителя инфекции (уточненного или неуточненного), так и на проявления интоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, озноб, боль, отек, катаральные явления), например препарат Нобазит ® .

Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, ОРВИ, вирус гриппа, профилактика, противовирусные препараты.

Для цитирования: Денисова А.Р., Максимов М.Л. Острые респираторные вирусные инфекции: этиология, диагностика, современный взгляд на лечение. РМЖ. Медицинское обозрение. 2018;1(II):99-103.

Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, modern view of treatment
Denisova A.R. 1 , Maksimov M.L. 2

1 Sechenov University, Moscow
2 Kazan State Medical Academy

Each year about 30 million Russian people suffer from influenza and acute respiratory viral infections (ARVI) of another etiology. That’s why it is necessary to search for the new ways to prevent and treat ARVI and evaluate the efficacy of existing drugs, to study the new combined drugs for the adequate control of epidemics and pandemics of influenza. Means of etiotropic therapy affect the causative agent of the disease, i.e. respiratory viruses. Specific antiviral drugs affect directly on the pathogen, preventing its reproduction
in the body. One of the approaches to the treatment of acute respiratory viral infections and influenza is the use of drugs with several application points and synergistic action. In cases with an unspecified pathogen in a suspected or laboratory-confirmed viral mixed infection, antiviral drugs with a broad spectrum of action should be preferred. Acute respiratory viral infections and influenza can be treated with the use of the drugs that affect both the causative agent of infection (specified or unspecified) and the manifestations
of intoxication-inflammatory syndrome (fever, chills, pain, edema, catarrhal phenomena), for example, the drug Nobazit ® .

Key words: acute respiratory viral infections, ARVI, influenza virus, prevention, antiviral drugs.
For citation: Denisova A.R., Maksimov M.L. Acute respiratory viral infections: etiology, diagnosis, modern view of treatment //
RMJ. Medical Review. 2018. № 1(II). P. 99–103.

Статья посвящена этиологии, диагностике и лечению острых респираторных вирусных инфекций. Рассмотрена возможность применения препарата Нобазит.

Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы семейства Orthomyxoviridae. Выделяют 3 рода Influenzavirus, каждый из которых включает по одному виду вируса гриппа — А, В и С.
Вирус гриппа А обладает способностью к изменению своей поверхностной структуры посредством изменчивости поверхностных белков гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). В результате могут происходить как точечные изменения в этих белках (дрейф), так и полная замена одного из поверхностных белков на новый (шифт). Это приводит к тому, что наша иммунная система не успевает достаточно быстро адаптироваться к изменчивому вирусу и выработать дифференцированный иммунный ответ. В результате отмечаются высокая восприимчивость, повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями и вовлечение всех групп населения, в т. ч. детей, подростков и пожилых людей [4, 5]. Эпидемический сезон гриппа и ОРВИ 2015–2016 гг. в РФ характеризовался доминированием вируса гриппа А(Н1N1) pdm 09, сезон 2016–2017 гг. — доминированием вируса гриппа А (Н3N2) [6].
Вирус гриппа В

выделяют только у человека. Он уступает вирусу гриппа А по уровню вирулентности, контагиозности и эпидемиологической значимости, характеризуется более плавной и медленной изменчивостью. Эпидемии, вызванные гриппом В, менее интенсивны и менее длительны, их продолжительность 3–4 нед.
Вирус гриппа С чаще всего выявляют у людей. Он в большинстве случаев протекает в легкой и бессимптомной форме [2–3].
За последние годы на территории РФ и в мире наблюдается сочетанная циркуляция вирусов типа А и В [6].
Вирусы парагриппа. Выделяют вирусы парагриппа человека пяти типов. Они, в отличие от вирусов гриппа, не обладают способностью к изменчивости. Каждой группе вируса парагриппа присущи определенные особенности. Несмотря на то что основная группа этих вирусов размножается в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, особенно носа и гортани, эти вирусы поражают нижние дыхательные пути и вызывают бронхиолиты и бронхопневмонии. Вирусы парагриппа-1 и парагриппа-2 вызывают круп у детей [3].
Аденовирусы. Это ДНК-содержащие вирусы, которые объединяют 47 серотипов человека и 80 серотипов млекопитающих. Классификация ВОЗ подразделяет аденовирусы на 7 подгрупп (A, B, C, D, E, F, G), каждая из них, в свою очередь, включает до 19 различных серотипов. В зависимости от места локализации в организме человека они могут вызывать заболевания респираторного тракта, энтериты и конъюнктивиты. Источником инфекции служат больные люди и здоровые вирусоносители. Пути передачи аденовирусов — воздушно-капельный, фекально-оральный и контактный. Они устойчивы во внешней среде и активны при комнатной температуре до 14 дней. Все эти особенности обусловливают риск инфицирования в течение всего года с максимальными показателями в осенне-зимний период. Во время вспышек среди организованных детей заболевают от 30 до 80% дошкольников и до 40% школьников [5, 7].
Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ). Его отличие заключается в отсутствии нейраминидазы и гемагглютинина, тропности к поверхностному эпителию слизистой нижних дыхательных путей, что делает его причиной бронхитов и бронхиолитов. Основной путь передачи — воздушно-капельный, но описаны и случаи передачи через предметы личного обихода. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 6 часов.
РСВ поражает людей всех возрастных групп, вызывая и спорадические заболевания, и вспышки респираторных инфекций, наиболее ярко выраженные в популяциях детей младшего возраста и пожилых людей. С РСВ связано до 70% случаев бронхитов и бронхиолитов, до 58,2% пневмоний. Перенесенный в первые годы жизни бронхиолит способствует формированию бронхиальной астмы [8].
Риновирусы. В настоящее время выделено 113 серологических типов риновирусов человека. Это РНК-содержащие вирусы, которые тропны к эпителию верхних дыхательных путей и вызывают обильные водянистые выделения из носа (профузный насморк). Основной путь передачи этих возбудителей — воздушно-капельный, однако не исключено инфицирование и через контаминированные предметы личного обихода. Из-за широкой циркуляции разнообразных серотипов вирусов и формирования кратковременного иммунитета продолжительность эпидемии может варьировать от нескольких месяцев до нескольких лет (редко встречающиеся разновидности).
Коронавирусы. Распространены повсеместно среди всех групп населения. Коронавирусная инфекция характеризуется сезонными подъемами заболеваемости и эпидемическими вспышками с интервалом в 2–3 года. В основном коронавирус участвует в инфекционных процессах, вызванных другими вирусами. Чаще всего он ассоциируется в патологических процессах, вызванных вирусами гриппа А, парагриппа, риновирусами, РСВ и аденовирусами [5].
Смешанные формы инфекции достигают 70–85% общего объема заболеваемости. Смешанные формы инфекции с участием коронавирусов отличаются тяжелым течением [3].
Метапневмовирусная инфекция. Метапневмовирус человека (МПВЧ) — первый человеческий представитель рода Metapneumovirus подсемейства Pneumovirinae в семействе Paramyxoviridae. Выделяют два генотипа МПВЧ — А и В, которые могут циркулировать параллельно во время эпидемии, но чаще один из них доминирует.
МПВЧ распространен по всему миру и имеет сезонную циркуляцию, сравнимую с таковой у вирусов гриппа и РСВ. У взрослых и детей инфекция может протекать бессимптомно, но в иных случаях вызывает клинические проявления от легких форм инфекций верхних дыхательных путей до тяжелой пневмонии [3].

Только для зарегистрированных пользователей

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа острозаразных инфекций, сопровождающихся развитием инфекционного токсикоза, преимущественным поражением органов дыхания, а также нередко других жизненно важных органов и систем (нервной, сердечно-сосудистой, печени и др.).

ОРВИ по своему удельному весу занимают ведущее место в структуре инфекционной патологии. Эксперты ВОЗ отмечают в последние годы неуклонный рост заболеваемости ОРВИ.

В России ежегодно регистрируется от 27,3 до 47,2 млн случаев заболевания гриппом и ОРВИ. На долю ОРВИ и гриппа приходится 90% от общей суммы выплат по временной нетрудоспособности среди всей инфекционной патологии.

Причины высокой заболеваемости ОРВИ в Российской Федерации:

— отсутствие адекватной массовой иммунопрофилактики и иммунореабилитации;

— нерациональное и бесконтрольное использование антибиотиков;

— нерациональное питание, неблагоприятные экологические факторы, снижающие иммунную защиту ребенка;

— кратковременность иммунитета к различным вирусам.

Дети первого полугодия жизни болеют редко, что обусловлено наличием пассивного трансплацентарного иммунитета, относительной их изоляцией. Наиболее часто ОРИ регистрируются в возрасте от года до 5 лет, что объясняется утратой материнского и отсутствием приобретенного иммунитета, резким увеличением числа контактов. Частота заболевания ОРИ в этой группе колеблется от 3—4 до 8 раз в год, у часто болеющих возникают ежемесячно.

Наиболее подвержены ОРВИ дети с хронической патологией ЛОР-органов, с аномалией развития дыхательных путей, респираторными аллергозами, иммунодефицитным состоянием.

В свою очередь ОРВИ способствуют формированию хронической патологии дыхательных путей и ЛOP-органов, резко изменяют реактивность организма ребенка, снижают общий и местный иммунитет, благоприятствуют развитию аллергической патологии, существенно влияют на психическое и физическое развитие.

Этиологическая структура ОРИ (острой респираторной инфекции)

Вирусные инфекции (90—95%):

• вирусы инфекции простого герпеса;

• вирусы опоясывающего герпеса;

7. Внутриклеточные паразиты:

8. Бактериальные инфекции (7—10%):

11. Смешанные инфекции (25%).

В первое десятилетие XXI века обнаружены и описаны новые возбудители острых респираторных инфекций:

• РНК-содержащий человеческий метапневмовирус семейства парамиксовирусов, вызывающий у 2,2—33,3% человек ОРЗ, у 1,2% лиц возможно здоровое носительство;

• бокавирус человека, вызывающий у 1,5—19% пациентов ОРЗ, у 1% лиц — здоровое носительство;

• человеческий коронавирус, вызывающий не только ОРЗ, но и атипичную пневмонию;

• новый вирус гриппа типа А/Калифорния/04/09, обусловивший пандемию в 2009—2010 гг.

Патогенез острых респираторных заболеваний. Патогенез острых респираторных инфекций представляет собой достаточно сложный процесс взаимодействия микро- и макроорганизмов в условиях влияния факторов окружающей среды. Вирус гриппа обладает такими факторами патогенности, как гемагглютинины (НО-13) и нейраминидаза (N1-10), бактерии — эндо- и экзотоксинами, адгезинами, колициногенами, нейраминидазой и др. С другой стороны, важную роль играет состояние макроорганизма. К группам риска относятся следующие:

• Отягощенный акушерский и экстрагенитальный анамнез у матери.

• Патология перинатального периода у ребенка (гипоксия, родовая травма, пороки развития и др.).

1. Внедрение возбудителя в верхние дыхательные пути. При дыхании большое количество возбудителей и контаминирующих агентов попадают на слизистую оболочку респираторного тракта, однако у большинства детей трахея и нижележащие отделы остаются стерильными. В этом заслуга анатомо-физиологических приспособлений (мукоцилиарный транспорт), неспецифических факторов защиты (неспецифические вирусные ингибиторы, лизоцим, альвеолярные макрофаги, взаимодействующие с сурфактантом), факторов местного и общего иммунитета. Попавшие возбудители подвергаются немедленному уничтожению или остаются в верхних путях, поселяясь как сапрофиты.

Альтернативный вариант — развитие инфекционного процесса. Для его осуществления необходимо попадание в респираторный тракт достаточно большого количества возбудителей, обладающих высоковирулентными и токсигенными свойствами. Кроме того, определенное значение имеет состояние микроорганизма, а именно: наличие хронических очагов инфекции в респираторном тракте и ЛOP-органах, аномалия развития в указанных системах, аллергический фенотип и др.

Возбудители ОРИ избирательно поражают эпителий респираторного тракта. Развиваются адгезия и колонизация микроорганизмами эпителия. Снижение мукоцилиарного клиренса и продукция экскреторных энзимов помогают возбудителям противостоять слизисто-реснитчатому транспорту. Репродукция патогенов может происходить и в слизистой кишечника, лимфатических узлах.

Массированный выход возбудителей нередко сопровождается гибелью эпителиальных клеток, а некроз эпителия и связанное с этим разрушение естественного барьера приводит к вирусемии.

2. Вирусемия, токсические и токсикоаллергические реакции. Из мест первичной локализации возбудители, их токсины, а также продукты распада эпителиальных клеток попадают в кровь, оказывая токсическое действие на сердечно-сосудистую, центральную и вегетативную нервную системы, мочевыделительный тракт и другие системы.

Высокая концентрация токсинов наблюдается в зоне межуточного мозга, особенно гипоталамуса и гипофиза, что связано с их максимальной васкуляризацией. В связи с обильным кровоснабжением этой области и тесным примыканием к ликворопроводящим путям, а также нейро-вегетативной, нейроэндокринной и нейрогуморальной регуляцией с первых часов болезни возникает сложный комплекс функциональных расстройств нервной системы, ее регуляторных механизмов внутренних органов и обменных процессов. Наиболее яркими клиническими проявлениями указанного будут температурная реакция, головная боль, тошнота, головокружение, снижение аппетита, общая слабость. Поражение сосудистых стенок при одновременном воздействии токсических продуктов на рецепторы сосудистого сплетения мозга способствует гиперсекреции ликвора, развитию циркуляторных церебральных расстройств, отека мозга и внутричерепной гипертензии.

Циркуляторные нарушения, причиной которых являются изменения тонуса, эластичности и проницаемости сосудистых стенок под воздействием токсинов возбудителей, лежат в основе поражения различных органов и систем, в том числе почек, миокарда, легких.

Параллельно развиваются процессы аллергизации аутоаллергенами (продуктами распада эпителиальных клеток), антигенами возбудителей. У больных с неблагоприятным анамнезом это может привести к формированию аллергических и аутоаллергических реакций и развитию клинических проявлений (аллергический ринит, стенозирующий обструктивный бронхит, атопический дерматит, диарея).

3. Развитие серозного воспаления в слизистой верхних дыхательных путей, формирование иммунного ответа, индукция местного и системного ИДС. В зависимости от вида возбудителей поражается тот или иной отдел дыхательного тракта, возможно распространение на нижележащие отделы, а также вовлечение в процесс желудочно-кишечного тракта, лимфатической системы. Помимо эпителиальных клеток поражаются подлежащая ткань, сосуды. Формируется местная воспалительная реакция (ринит, фаринготонзиллит, трахеит и др.).

Помимо механических факторов (мукоцилиарный клиренс, кашель, сужение бронхов) важную роль в противоинфекционной защите играют факторы врожденной резистентности и иммунный ответ по клеточному и гуморальному типам. Врожденную (неспецифическую) резистентность обеспечивают гуморальные факторы (лизоцим, трансферрин, фибронектин, дефенсины, комплемент, пропердин, интерфероны) и ряд клеток — макрофаги, нейтрофилы, естественные киллерные клетки (CD 16). Иммунный ответ по гуморальному типу заключается, прежде всего, в выработке секреторного IgA, который связывает внеклеточные вирусы, токсины и аллергены, опсонизирует бактерии на слизистой оболочке. В процессе гуморального иммунного ответа происходит запуск синтеза антител класса IgM с последующим переключением на IgG. В элиминации внутриклеточных патогенов (вирусов, хламидий, микоплазм) участвуют цитотокси-ческие Т-лимфоциты (CD8). Этиологические агенты ОРИ вызывают нарушение мукоцилиарного клиренса, интерферонового статуса, выработки гуморальных факторов врожденной резистентности, функциональной активности макрофагов, естественных киллерных клеток и нейтрофилов. Кроме того, происходит угнетение иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам.

4. Развитие бактериального воспаления и осложнений. В результате индукции местного и системного ИДС происходит активация УПМ с формированием вирусно-бактериальных и вирусно-бактериально-грибковых ассоциаций, что ведет к развитию гнойного воспаления в слизистой дыхательных путей и возникновению бактериальных осложнений (пневмонии, тонзиллита, отита, синусита, аденоидита, менингита, пиелонефрита, миокардита, сепсиса и др.). Отмечается реактивация оппортунистических инфекций (герпесвирусов, хламидий, микоплазм и др.). С другой стороны, происходит запуск инфекционно-аллергических процессов. У детей с атопическим фенотипом возможно формирование аллергического воспаления в результате развития дисбаланса иммунорегуляторных субпопуляций Т-хелперов. На фоне угнетения Th 1 и выработки интерферона-у наблюдается преобладание активности Th2, синтез большого количества инте-лейкина-4, что ведет к гиперпродукции IgE. К клиническим проявлениям аллергического воспаления относятся стенозирующий ларинготрахеит, обструктивный бронхит и др. Повторные эпизоды указанных состояний могут привести к формированию бронхиальной астмы.

5. Исходы. С учетом особенностей возбудителей и состояния организма исходами острой респираторной инфекции могут быть выздоровление, персистенция возбудителей, формирование хронической респираторной патологии, аллергического фенотипа и др.

Специфическая лабораторная диагностика респираторных вирусных инфекций включает комплекс вирусологических и иммунологических методов.

Вирусологические методы диагностики основаны на выделении вирусов на куриных эмбрионах, лабораторных животных (мыши, крысы, хорьки и др.) и в культурах тканей. Наиболее широко применяется метод выделения вируса на куриных эмбрионах путем заражения их исследуемым материалом в амниотическую или аллантоисную полость. Для вирусологических исследований берут отделяемое носоглотки, кровь, у больных с предполагаемой аденовирусной инфекцией — дополнительно отделяемое из конъюнктив, фекалии, при энтеровирусной инфекции — фекалии, ликвор. Наиболее вероятно выделение вирусов в первые 2—3 дня от начала заболевания.

Экспресс-методы основаны на индикации вирусного антигена в клеточных элементах отделяемого слизистой носа.

Метод люминесцентной микроскопии основан на способности акридиновых флюорохромов, связываясь с РНК, придавать соединениям ярко-красную окраску. Метод выявляет РНК-включения у 60% больных гриппом, но не позволяет дифференцировать вируы* гриппа типов А, В, С.

Метод иммунофлюоресценции основан на специфическом связывании антигена с антителами, меченными флюоресцинами. Диагностика вирусных респираторных инфекций достигает 70%. Материалом для исследования служат мазки-отпечатки с нижней носовой раковины.

Серологические методы основаны на качественном и количественном обнаружении специфических противовирусных антител в крови. Основными методами являются РСК, PH и РТГА. Исследования проводят дважды, на 6-7-й дни заболевания и на 14-е сутки. Достоверное диагностическое значение имеет нарастание титра в 4 раза и более.

Методы ИФА и РИА высокочувствительны и позволяют определять классоспецифический иммунный ответ, что исключает необходимость исследования парных сывороток.

Дифференциальная диагностика острых респираторных инфекций у детей. Ведущим синдромом респираторно-вирусных инфекций является катаральный, включающий ринит, фарингит, ларингит, трахеит, которые могут возникать изолированно, но также и в различных сочетаниях.

Катаральный синдром может быть выявлен при целом ряде заболеваний:

I. Острые респираторные заболевания вирусной этиологии: грипп, парагрипп, аденовирусная, риновирусная, реовирусная, респираторносинцитиальная, коронавирусная, энтеровирусная, цитомегаловирусная инфекция, инфекция вируса простого герпеса.

II. Инфекционные заболевания бактериальной этиологии, протекающие с поражением дыхательных путей: хламидиоз, микоплазмоз, легионеллез, стрептококковая, стафилококковая, менингококковая инфекции, коклюш, паракоклюш.

III. Инфекционные заболевания вирусной этиологии, протекающие с поражением верхних дыхательных путей: корь, краснуха.

IV. Обострение хронических очагов инфекций в ЛОР-органах: хронический фарингит, хронический ринит, хронический синусит.

V. Аллергические поражения дыхательных путей: аллергический ринит, аллергический фарингит, аллергический трахеит.

VI. Поражение дыхательных путей химическими агентами.

Осложнения у больных ОРИ могут возникать в любые сроки от начала болезни. Частота развития осложнений колеблется от 30 до 60%.