Этиотропная терапия бактериальных инфекций группы антибиотиков

вкл. 16 Август 2012 .

Антибиотикотерапия.

Метод основан на использовании химических веществ микробного, растительного, животного, а в последние годы и синтетического происхождения. Учение об антибиотиках базируется на явлении микробного антагонизма.

По химической структуре антибиотики делятся на группы и классы, которые подразделяются на подгруппы и подклассы

Р-лактамные антибиотики, основой молекул которых является 4-ех членное I -лактамное кольцо. Все они обладают бактерицидным действием (так действуют на клеточную стенку), низко токсичны, хорошо распределяются в организме в различных органах и тканях, выводятся в основном через почки имеют широкий диапазон дозировки, характеризуются перекрестной аллергией с цефалоспоринами. Он делится на подклассы:

1. Пенициллины:

Пенициллины G или бензилпенициллины
Феноксиметилпенициллин - V (фау) - препараты для орального применения (феноксиметилпенициллин) и депо-пенициллины (бициллины - применяются при ангинах, для профилактики ревматизма, при рожистом воспалении)
Пенициллины с расширенным спектром активности - аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) - действуют на гемофиллы и на ряд грамотрицательных бактерий, применяются для лечения заболеваний дыхательной системы и мочевыводящих путей.
Противостафилококковые пенициллины, устойчивые к пенициллиназе - метициллин, оксациллин — к ним чувствительны полирезистентные стафилококки.
Противосинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карциллин) - активны для синегнойной палочки, энтеробактерий, грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и низкоактивны дня грам положительных кокков (применяются для лечения ожоговых ран и уроинфекций).
Противосинегнойные уреидопенициллины (мезлоциллин, азлоциллин, пипероциллин, тикарциллин) — применяются в урологии.
Комбинированные пенициллины с ингибиторами Р-лактамаз (ампициллин + сульбактам = уназин, сулоциллин; амоксициллин + клавуланат = аугментин; тикарциллин + клавуланат; пипероциллин + тазобактам)
Комбинация двух пенициллинов — ампиокс (ампициллин + оксациллин)

2. Цефалоспорины. Делятся на 4 поколения:

Препараты 1-го поколения (цефалексин, цефазолин, цефалотин и др.) эффективны для борьбы со стрептококками, пневмококками, некоторыми стафилококками и грамотрицательными микроорганизмами. Обладают гепатотоксичностью.

Цефалоспорины 2-го поколения (цефаклор, цефуроксим, цефамандол и Др ) обладают высокой активностью по отношению к грамотрицательным и грамположительным микроорганизмам, устойчивым к пенициллину. Препараты 2-го поколения гораздо лучше проникают в бактерии через клеточную мембрану, очень устойчивы к бета-лактамазам, которые производятся грамотрицательными бактериями.

Цефалоспорины 3-го поколения (цефиксим, цефотаксим, цефтриаксон и др.) очень устойчивы к бета-лактамазам, спектр их антибактериальной активности по отношению к грамотрицательным бактериям шире, чем у предыдущих поколений. Они являются более слабыми по отношению к грамположительным бактериям, чем препараты 2-го поколения. Препаратами 3-го поколения лечат болезни, вызванные менингококками, гонококками, стрептококками большинством пневмококков, устойчивых к пенициллину.

Цефалоспорины 4-го поколения выпускаются только для парентерального применения (цефпиром, цефепим и др). Эти препараты более активны по отношению к грамположительным коккам, чем предыдущие поколения. Они обладают высокой активностью по отношению к синегнойной папочке.

3. Карбопенемы (имипенем, меропенем, биопенем, оранепенем). Характеризуется самым широким спектром активности среди всехр -лактамных антибиотиков, применяются для лечения нейроинфекций, смешанных инфекций нижних дыхательных путей, тазовой области, уроинфекциях, эндокардитах. Нежелательно назначать беременным и при лактации.

4. Монобактамы - моноциклические р -лактамы (азтреонам - действуют на грамотрицательные организмы, нельзя назначать беременным и при лактации, так как проникает через плаценту и вызывает аллергию у детей).

Аминозиды (аминогликозиды) - характеризуются мощным и более быстрым бактерицидным действием, так как подавляют синтез белка на уровне рибосом, редко вызывают аллергию, но обладают нефро -, нейро - и ототоксичностью (нельзя назначать беременным и грудным детям), не всасываются в ЖКТ.

Старые - стрептомицин, неомицин, канамицин
Новые - гентамицин, тобро- и сизомицин -менее нефротоксичные, обладают широким спектром действия.
Новейшие - амикацин, нетилмицин, пектиномицин - менее токсичны, используются при тяжелых генерализованных инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, при лечении и профилактике ВБИ.

Хинолоны:

Фторхинолоны разделяют на фторированные и респираторные.

Тетрациклины:

природные - тетрациклин и окситетрациклин - действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки (пневмо- и гонококки), на грамположительные бактерии (листерии, сибиреязвенные бактерии)
полусинтетические - метациклин, миноциклин, доксициклин - действуют на возбудителей чумы, туляремии, спирохеты, риккетсии, кампилобактерии, микоплазмы, хламидии, актиномицеты, анаэробы.
Они обладают широким бактериостатическим действием, вызывают расстройства ЖКТ, аккумулируется в костной ткани (применяются в стоматологии), поэтому их не назначают беременным, при лактации, детям до 8 лет.

Макролиды, подразделяются на:

природные - эритромицин, спирамицин, джозамицин - действует на грамположительные кокки, бордетеллы, легионеллы, моракселлы, листерии, коринебактерии, клостридии, гелико- и кампилобактер.
полусинтетические—азитромицин(сумамед), кларитромициц, рокситромицин I применяется при бронхитах, простатитах, заболеваниях кожных покровов и мягких тканях.

Макролиды имеют иммуномодулирующее действие противовоспалительную активность, применяются широко, без ограничений (не рекомендуется беременным и при лактации).

Линкозамиды:

природные - линкомицин (накапливается в костной ткани)
полусинтетические - клиндамицин (далацин С - применяется в гинекологии)

Линкозамиды близки к макролидам, обладают бактериостатическим действием, действуют на грамположительные кокки, анаэробы, накапливаются в костях и суставах, могут вызывать диспепсии и псевдомембранозный колит, так как подавляют неспорообразующую анаэробную микрофлору кишечника. Это препараты резерва при стафило - стрептококковых инфекциях, при костно¬суставных инфекциях и инфекциях, вызванных неспорообразующими анаэробами, применяются в стоматологии.

Полипептиды = полимиксины - обладают бактерицидным действием, узким спектром действия. Полимиксин В, полимиксин М, полимиксин Е (колистин) - действуют на грам- палочки, не всасываются из кишечника и назначаются при подготовке больных к операции на кишечнике. Полимиксин В применяется при синегнойных инфекциях, редко при тяжелых грам- инфекциях, полимиксин М применяется для лечения сальмонеллёзных, шигеллёзных инфекций, часто в сочетании с фурагином. Полимиксины нейро-, нефротоксичны, их нельзя назначать с миорелаксантами.

Гликопептиды - ванкомицин, тейкопланин, ристоцитин - обладает узким спектром действия, бактерицидны, главное средство в борьбе с резистентными стафилококками и энтерококками, действуют на грамположительные аэробы и анаэробы, близки к аминогликозидам. Беременным назначают их только по жизненным показаниям, так как они нейро- и ототоксично действуют на плод. Нежелательно назначать их при лактации, в педиатрии - только при тяжёлых генерализованных инфекциях.

Антибиотики и химиопрепараты из разных групп:

фениколы - хпорамфеникол (раньше называли левомицетин) - применяется для лечения бронхитов, пневмоний (действуют бактерицидно на гемофиллы, пневмококки), менингитов, абсцессов мозга (на менингококки), на анаэробы действует бактериостатически. Не рекомендуется назначать при заболевании крови, так как они вызывают злокачественные анемии.
рифамицины - природные и полусинтетические, действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, применяются они как противотуберкулезные (в РБ применяется рифампицин).
сульфаниламиды - котримоксазол (бисептол), обладает широким спектром действия, действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Не рекомендуют его назначать при беременности, лактации, в педиатрии, но показан с 4-6 недель при токсоплазмозе и пневмоцистнои пневмонии у рожденных от ВИЧ - матерей.
производные метромедазола - метронидазол (трихопол), тинидазол - они активны в отношении простейших, неспорообразующих анаэробов, гарднерелл.
производные нитрофуранов - фурагин, фурадонин, фуразолидон. Характеризуются высокой концентрацией в моче, поэтому применяются для лечения уроинфекций, действуют на грамположительные, некоторые грамотрицательные бактерии (кроме псевдомонад, протея, клебсиелл, энтеробактерий). Их предварительно надо растворять, иначе будут действовать только на кишечник. Растворы этих препаратов часто применяются для промывания ран, полостей.

препараты полиенового ряда - нистатин, леворин, амфотеррицин В
препараты имидазолового ряда - кетокенозол, клотримозол, используется местно (кожа, волосы, половые органы), обладает широким спектром действия (грибы, стафило— стерептококки, трихомонады)
препараты триазолового ряда - флюконазол - применяется для профилактики кандидомикозов при длительной антибиотикотерапии, но следует помнить, что они гепатотоксичны. Их нельзя назначать детям до года и при лактации
прочие — гризеофульвин.

Лечение микозов следует начинать с препаратов с широким спектром действия, а после идентификации и определении чувствительности переходить на антибиотик с узким спектром.

Микотики — самые дорогие, так как применяются для лечения грибковых инфекций (чаще всего кандидомикозов), требующих нескольких курсов лечения.

Противовирусные препараты.

В последние годы получены препараты, оказывающие лечебное и профилактическое действие при гриппозной инфекции. К ним, в частности, относятся: блокаторы М2-каналов (амантадин, ремантадин, мидантан) и ингибиторы вирусной нейраминидазы (озельтамивир, тамифлю, занамивир). Эти препараты подавляют репликацию всех подтипов вируса гриппа А, особенно А2. Разработан ряд препаратов местного применения (оксолин, теброфен, метисазон, флореналь и др.). Производные тетраоксо- , тетрагидронафталина (оксолин) используются при аденовирусной инфекции, герпетической инфекции, контагиозном моллюске, ринитах, для профилактики гриппа. Аналогичный спектр применения теброфена, флоресила, риодоксола, бонафтона.

Высокоэффективным этиологическим средством при герпетических инфекциях является ацикловир (виролекс, зовиракс), применяемый внутрь и парентерально.

При ВИЧ-инфекции назначают антиретровирусные препараты из групп ненуклеозидных (невирапин, ифавиренц), нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин, ламивудин, др.), ингибиторов протеазы (индинавир, вирасепт, ритонавир и др.), интегразы и фузии.

В практике широко применяются препараты биологического происхождения, в частности интерферон и лизоцим. Интерферон — низкомолекулярный белок, обладающий противовирусным действием и рассматриваемый как эндогенный фактор защиты. Не исключено его иммуномодулирующее действие, в том числе и подавление онкогенеза.

Лизоцим — фермент белковой природы с относительной молекулярной массой около 15 ООО, содержится в разных тканях и жидкостях организма. Местом его образования являются полинуклеарные клетки (нейтрофилы). Он обладает бактериолитическим действием — разрушает полисахариды микробной оболочки. Наиболее чувствительны к нему грамположительные микробы, менее — грамотрицательные бактерии. Лизоцим широко используется при сепсисе, может применяться местно и парентерально.

Структура ответа. Антибиотики. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина. Противопротозойные препараты. Противовирусные препараты.

[youtube.player]

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье рассмотрены аспекты этиотропной терапии острых респираторных инфекций бактериальной этиологии у детей

Для цитирования. Зверева Н.Н. Этиотропная терапия острых респираторных инфекций бактериальной этиологии // РМЖ. 2015. No 22. С. 1322–1327.

Синуситы
Синусит (от лат. sinus – пазуха) – острое или хроническое воспаление придаточных пазух носа. Наиболее часто регистрируется воспаление СО верхнечелюстной (гайморовой) пазухи – гайморит, на 2-м месте по частоте встречаемости стоит этмоидит – воспаление решетчатого лабиринта, затем фронтит – воспаление лобной пазухи и сфеноидит – воспаление клиновидной пазухи (рис. 1). Заболевание может быть одно- или двусторонним, с вовлечением в процесс одной пазухи или поражением всех придаточных пазух носа с одной (гемисинусит) или обеих сторон (пансинусит) [15].
По характеру течения различают острый и хронический синусит, по происхождению синуситы могут быть риногенными, одонтогенными, нозокомиальными, грибковыми.
Бактериальный синусит чаще всего вызывают Haemophilus (H.) influenzaе, Streptococcus (S.) pneumoniae, реже Moraxella (M.) catarrhalis, стрептококки, стафилококки. Изменения в придаточных пазухах носа в первые 2 нед. острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) требуют лишь симптоматической терапии. Сохранение затруднения носового дыхания на фоне лихорадки через 10–14 дней после начала ОРВИ, а также головная боль, болезненность в точках выхода V пары черепных нервов, выявление при риноскопии гноя в общих и средних носовых ходах, затемнение пазух или утолщение СО на рентгенограмме позволяют диагностировать бактериальный (негнойный) синусит. Для клинической картины острого гнойного синусита характерны острое развитие лихорадки, симптомы интоксикации, гиперемия и отек тканей орбиты и щеки [3, 8].
При бактериальном (негнойном) синусите следует назначить курс антибактериальной терапии: внутрь амоксициллин, амоксициллин/клавулановую кислоту, цефуроксим или азитромицин (при непереносимости β–лактамов). Отсутствие эффекта в течение 3-х дней от начала противомикробной терапии является показанием к смене терапии на антибиотик, активный против пенициллин-резистентных S. pneumoniae и штаммов H. influenzae, продуцирующих β-лактамазы (фермент, расщепляющий β-лактамное кольцо антибиотиков, относящихся к группе пенициллинов и цефалоспоринов). Гнойный синусит требует проведения неотложной антибактериальной терапии: парентерально цефтриаксон, оксациллин, цефазолин. При отсутствии эффекта – ванкомицин, оперативное вмешательство [3, 8].

Отиты
Острый средний отит – наиболее частое осложнение ОРИ. Для клинической картины отита характерны повышение температуры тела, беспокойство ребенка, жалобы на боль в ухе. Для подтверждения диагноза необходимо проведение отоскопии.
Основными возбудителями острого среднего отита являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы H. influenzae, реже – M. сatarrhalis, еще реже S. pyogenes, Staph. аureus, могут быть ассоциации перечисленных микроорганизмов. При этом более 34% штаммов H. influenzae и 70% M. catarrhalis продуцируют β-лактамазу [16]. Острый средний отит – показание для назначения антибактериальной терапии (табл. 1).

Тонзиллиты
Тонзиллит – воспаление небных миндалин. Из бактериальных возбудителей основным является S. рyogenes, а если точнее, то β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Заболевание начинается обычно остро – с повышения температуры тела, болей в горле, появления гиперемии СО ротоглотки и налета на миндалинах, увеличения и болезненности регионарных лимфоузлов. Обострения хронического тонзиллита могут быть связаны как с активацией микробной флоры (стрептококки групп А, С, G), так и с вирусной инфекцией. Для постановки диагноза хронического тонзиллита необходимо наличие 3-х из 4-х приведенных ниже симптомов [3]:
– гнойные фолликулы или детрит в ретротонзиллярных карманах вне обострения;
– рубцовое изменение миндалин, их сращение с дужками;
– стойкое увеличение лимфоузла вне обострения;
– частые обострения.
Диагноз инфекции, вызванной БГСА, следует подтверждать результатами посева мазка из зева или экспресс-тестом на стрептококковый антиген, а также определением уровня антистрептолизина-О в крови. При отсутствии возможности провести данные исследования диагноз ставится клинически. Для клинического анализа крови характерно наличие нейтрофильного лейкоцитоза при отсутствии атипичных мононуклеаров.
Антибактериальная терапия БГСА-тонзиллитов проводится обязательно. Длительность приема антибиотиков составляет не менее 7–10 дней. Помимо устранения острых проявлений и предотвращения нагноений необходима эрадикация БГСА как условие профилактики ревматизма. Препаратами выбора для лечения БГСА-тонзиллита служат пенициллины, цефалоспорины, макролиды.

Пневмонии
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2013 г. от пневмонии умерло около 1 млн детей в возрасте до 5 лет [1].
Признаки острого поражения нижних дыхательных путей: лихорадка, учащенное и/или затрудненное дыхание, втяжение грудной клетки, укорочение перкуторного звука (схема 1).
Повышение температуры тела у ребенка с кашлем (особенно в ночное время) и хрипами в легких в первую очередь требует исключения пневмонии. Для пневмонии характерно повышение температуры тела до фебрильных цифр, за исключением атипичных форм в первом полугодии жизни. Влажный (реже сухой) кашель также является постоянным признаком пневмонии. Что касается физикальных данных, то пневмония маловероятна при наличии только сухих и разнокалиберных влажных хрипов, которые равномерно выслушиваются с обеих сторон. Подобная аускультативная картина в легких типична для диффузного поражения бронхиального дерева при бронхитах. Для пневмонии характерны локализация хрипов над определенным участком легкого, а также выявление жесткого или ослабленного дыхания, укорочение перкуторного звука в области скопления хрипов [3].

По условиям инфицирования пневмонии подразделяют на вне- и внутрибольничные, а у новорожденных – на внутриутробные и приобретенные. Пневмонии у детей, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), делят на ранние (первые 72 ч ИВЛ) и поздние (4 сут и более ИВЛ). Выделяют также пневмонии у лиц с иммунодефицитными состояниями [7].
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют очаговую, очагово-сливную, сегментарную, долевую и интерстициальную пневмонии (табл. 2).
К основным осложнениям пневмоний относятся: плеврит, легочная деструкция, инфекционно-токсический шок.
При рациональной терапии большинство неосложненных пневмоний рассасывается через 2–4 нед. Этиология пневмоний у больных разного возраста отличается, что следует учитывать при выборе противомикробных средств (табл. 3).
При лечении неосложненных нетяжелых пневмоний предпочтительно назначение оральных форм антибактериальных препаратов. Если терапию начинают с парентерального введения антибиотиков, то после нормализации температуры тела следует перейти на оральный препарат. При отсутствии клинического эффекта в течение 36–48 ч от начала противомикробной терапии при нетяжелой и 72 ч при тяжелой пневмонии, а также при развитии нежелательных побочных эффектов необходимо перейти на альтернативные препараты [3].

Побочные эффекты противомикробных средств
Открытие А. Флемингом пенициллина изменило мир современной медицины. Благодаря этому открытию были спасены миллионы человеческих жизней. В то же время необходимо помнить о тех нежелательных побочных эффектах, к которым может привести бесконтрольное и нерациональное использование антибиотиков. Назначая противомикробное средство, врач должен знать все возможные его побочные эффекты и состояния, при которых данный препарат следует применять с осторожностью.

Помимо риска развития побочных эффектов установлено влияние антибиотиков на иммунную систему ребенка, что особенно выражено в период новорожденности. Дети первых месяцев жизни дают преимущественно иммунный ответ Т-хелпер-2-типа, что объясняет у них большую частоту аллергических реакций. Созревание иммунной системы ребенка с развитием преимущественно ответа Т-хелпер-1-типа происходит под влиянием в первую очередь микробных воздействий. Подавление размножения эндогенной микрофлоры антибиотиками, применяемыми нерационально, может способствовать замедлению созревания ответа Т-хелпер-1-типа, что в свою очередь повышает риск развития у ребенка астмы [3].

[youtube.player]

Этиотропная терапия бактериальных инфекций с преимущественным поражением нервной системы

Нейроинфекции представляют широкую группу инфекционных болезней часто тяжелого течения с потенциальной угрозой летального исхода. Этим определяется актуальность ранней диагностики и особая необходимость, в большей степени, чем при других группах инфекционных болезней, ранней адекватной комплексной терапии.

Клиническая картина нейроинфекций весьма вариабельна и не может быть ограничена одним преобладающим синдромом. Чаще всего выделяют четыре ведущих неврологических синдрома: менингиальный, менингоэнцефалитический, судорожный и паралитический.

При заболеваниях с преимущественным развитием судорожного или паралитического синдромов (табл. 14) антибактериальные препараты не являются определяющими в комплексе терапевтических мер. Это, в частности, относится к столбняку и ботулизму, где важное значение имеет применение препаратов антитоксической направленности (сывороток и иммуноглобулинов).

Применение антибиотиков при бактериальных инфекциях

с преимущественным поражение нервной системы

Заболевание, возбудитель

Рекомендуемые препараты

(дозы препаратов для взрослых)

Препараты резерва

(дозы препаратов для взрослых)

Ботулизм

Clostridium botulinium

Применяют ампициллин внутрь до 1,5 г в сутки в течение 5 дней.

Хлорамфеникол внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней.

Возможно назначение доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Столбняк

Сlostridium tetani

Антибиотики назначаются больным тяжелыми формами столбняка, а также с целью профилактики и лечения пневмоний и сепсиса.

Пенициллин 1000000 ЕД внутримышечно 4 раза в сутки до купирования симптомов болезни.

Цефотаксим 1-2 г внутримышечно (внутривенно) 3 раза в сутки.

Напротив, при бактериальных инфекциях с развитием менингита или менингоэнцефалита ранняя и адекватная антибактериальная терапия занимает одно из ведущих мест в лечении больных. Эффективность использования антибиотиков при такой патологии связана с двумя моментами: чувствительностью возбудителя к назначенному антибактериальному препарату и способностью последнего преодолевать гематоэнцефалический барьер. Из бактериальных поражений центральной нервной системы клинически с определенной степенью достоверности можно диагностировать чаще всего только менингококковую инфекцию. В других случаях идентифицировать бактериального возбудителя, вызвавшего поражение можно лишь с помощью бактериологических методов исследования через 3-4 дня после забора и посева материала. В настоящее время установлены наиболее вероятные возбудители менингитов в зависимости от возраста пациентов (табл. 15).

Начальная антибактериальная терапия при бактериальном поражении центральной нервной системы практически всегда бывает эмпирической. В связи с этим степень проникновения антибиотиков через гематоэнцефалитический барьер имеет весьма существенное значение. В таблице 16 представлена степень проникновения в спинномозговую жидкость бета-лактамных антибиотиков, наиболее часто используемых в лечении больных бактериальными нейроинфекциями.

На основании данных по способности проникать через гематоэнцефалический барьер антибактериальные препараты можно разделить на четыре группы (табл. 17).

Вероятный спектр возбудителей гнойных менингитов

в зависимости от возраста пациентов

Возраст	Вероятные возбудители
0-4 нед.	S.agalactiae, E.coli, L.monocytogenes, K. pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spр.
4-12 нед.	E.coli, L.monocytogenes, H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
3 мес-5 лет	H.influenzae, S.pneumoniae, N.meningitidis
5-50 лет	S.pneumoniae, N.meningitidis
> 50 лет	S.pneumoniae, N.meningitidis, L.monocytogenes, Enterobacteriaceae

Учитывая выше изложенные данные необходимо в каждом конкретном случае составить комбинацию препаратов для лечения больных.

Мы приводим сведения о целесообразности назначения того или иного антибактериального средства при выделенном возбудителе и известной фармакокинетике препаратов (табл. 18).

Необходимо отметить, что критерием отмены антибактериальной терапии является результат исследования спинномозговой жидкости, при котором обнаруживается не более 100 клеток в 1 мкл и преимущественно лимфоцитарном составе (70% и более лимфоцитов).

При лечении больных нейроинфекциями бактериального происхождения, чаще всего этиотропная терапия проводится эмпирически, в особенности на начальных стадиях болезни (табл. 19). В большинстве случаев препаратами выбора являются бета-лактамные антибиотики, являющиеся самой большой группой. С учетом фармакокинетических параметров, спектра активности чаще других препаратов данной группы при лечении гнойных менингитов и менингоэнцефалитов используются пенициллины и цефалоспорины.

Проникновение бета-лактамных антибиотиков в ликвор

[youtube.player]

Воздействие на возбудителя инфекции осуществляются с помощью специфических и неспецифических методов. Специфические методы лечения включают применение препаратов, действие которых направлена на единственный вид микроорганизма - лечебные сыворотки, иммуноглобулины и гамма-глобулины, иммунная плазма, бактериофаги и лечебная вакцина.

Лечебные сыворотки содержат антитела к микроорганизмам (антимикробные сыворотки) или к бактериальным токсинам (антитоксические сыворотки - противоботулиническая, противогангренозная, противодифтерийная, противостолбнячная) и вырабатывается из крови иммунизированных животных. Сыворотка крови таких животных служит материалом для получения препаратов специфических гамма-глобулинов, содержащих очищенные антитела высоких титрах (противолептоспирозный, противосибиреязвенный, противостолбнячный, противочумный).

Специфические иммуноглобулины получают из крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов инфекционных заболеваний (антирабический, противогриппозный, противодифтерийный, противокоревой, противостафилококковый, противостолбнячный, противоэнцефалитный). Гомологичные иммунные препараты имеют преимущества – длительно циркулируют в организме (до 1 – 2 месяцев) и не обладают побочными эффектами. В ряде случаев применяют плазму крови иммунизированных доноров или реконвалесцентов (антименингококковая, антистафилококковая и др.).

Бактериофаги. В настоящее время применяются в основном при кишечных инфекциях в качестве дополнительного средства лечения и в ограниченном масштабе.

Вакцинотерапия. Как метод терапии инфекционных болезней направлена на специфическую стимуляцию защитных механизмов. Обычно вакцины применяют в лечении хронических и затяжных форм инфекционных болезней, при которых выработка иммунных механизмов в процессе естественного течения инфекций является недостаточной для освобождения организма от возбудителя (хронический бруцеллез, хронический токсаплазмоз, рецидивирующая герпесвирусная инфекция), и изредка при острых инфекционных процессах (при брюшном тифе, для профилактики хронического реконвалесцентного бактерионосительства). В настоящее время вакцинотерапия уступает более совершенным и безопасным методам иммунотерапии.

Этиотропное лечение

В качестве этиотропного лечения используются различные семейства и группы антибактериальных препаратов. Показанием к применению антибиотиков является присутствие в организме такого возбудителя, с которым сам организм не справится, или под влиянием которого возможно развитие серьезных осложнений.

Воздействие на возбудителя заключается в назначении различных лекарственных препаратов: не только антибиотиков, но и химиопрепаратов. Это лечение направлено на уничтожение или подавление роста болезнетворных микробов. Существование большого количества антибактериальных препаратов обусловлено многообразием патогенных бактерий.

Любой антибактериальный препарат применяется в какой-то мере вынужденно, иногда по жизненным показаниям. Главное, что мы ожидаем от назначения лекарства - это его действие на возбудитель. Однако и для организма человека любой химиопрепарат и антибиотик не всегда является безопасным. Отсюда вывод - антибактериальный препарат следует назначать строго по показаниям.

Антибиотики по механизму действия подразделяются на три группы - ингибиторы синтеза клеточной стенки микроорганизма; ингибиторы синтеза микробных нуклеиновых кислот и белка: препараты, нарушающие молекулярную структуру и функцию клеточных мембран. По типу взаимодействия с микробными клетками различают бактерицидные и бактериостатические антибиотики.

По химическому строению антибиотики распределяются на несколько групп: аминогликозиды (гентамицин, канамицин и др.), ансамакролиды (рифамицин, рифампицин и др.), беталактамы (пенициллины, цефалоспорины и др.). макролиды (олеандомицин, эритромицин и др.), полиены (амфотерицин В, нистатин и др.), полимиксины (полимиксин М и др.), тетрациклины (доксициклин, тетрациклин, и др.), фузидин, хлорамфеникол (левомицетин) и др.

Наряду с природными препаратами все большее распространение получают синтетические и полусинтетические препараты 3-го и 4-го поколений, обладающие высоким антимикробным эффектом, устойчивостью к воздействию кислот и ферментов. В зависимости от спектра противомикробного действия антибиотиков выделяют ряд групп препаратов:

- антибиотики эффективные в отношении грамположительных и грамотрицательных кокков (менингококки, стрепто- и стафилококки, гонококки) и некоторых грамположительных бактерий (коринобактерии, клостридии) – бензилпенициллин, бициллин, оксациллин, метициллин, цефалоспорины I поколения, макролиды, линкомицин, ванкомицин и другие;

- антибиотики широкого спектра действия в отношении грамположительных и грамотрицательных палочек — полусинтетические пенициллины (ампициллин и др.), хлорамфеникол, тетрациклины, цефалоспорины II поколения; антибиотики с преимущественной активностью в отношении грамотрицательных палочек — полимиксины, цефалоспорины III поколения;

- противотуберкулезные антибиотики — стрептомицин, рифампицин и другие;

- противогрибковые антибиотики — леворин, нистатин, амфотерицин В, акоптил, дефлюкан, кетоконазол и др.

Несмотря на разработку новых высокоэффективных антибиотиков, их применение не всегда является достаточным для излечения больных, поэтому в настоящее время сохранили свою актуальность химиопрепараты различных групп — производные нитрофуранов, 8-оксихинолина и хинолона, сульфаниламиды и сульфоны и др.

Нитрофурановые препараты (фуразолидон, фурадонин, фурагин, фурацилин и др.) обладают широким антибактериальным и противопротозойным эффектом, способностью к внутриклеточному проникновению, они нашли применение при лечении многих инфекционных заболеваний кишечника и мочевых путей и в качестве местного антисептического средства.

8-оксихинолиновые производные (мексаза, мексаформ, хлорхинальдон, 5-НОК и налидиксовая кислота) эффективны в отношении многих бактериальных, протозойных и грибковых возбудителей кишечных и урогенитальных заболеваний.

Хинолоновые производные, а именно фторхинолоны (ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин и др.) в настоящее время занимают одно из ведущих мест среди антибактериальных препаратов в связи с их высоким антимикробным эффектом в отношении многих грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий и некоторых простейших, в том числе с внутриклеточной локализацией, а также в связи с их малой токсичностью и медленным формированием к ним лекарственной устойчивости у микроорганизмов.

Сульфаниламидные (сульгин, сульфадимезин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, фталазол и др.) и сульфоновые препараты (диафенилсульфон, или дапсон, и др.) используются для лечения широкого круга заболеваний кишечника, дыхательной, мочевыделительной и других систем, вызываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями или простейшими. Однако применение этой группы препаратов ограничено из-за частого возникновения различных осложнений. Высоким антибактериальным эффектом и меньшим побочным действием обладают препараты нового поколения — сочетания сульфаниламидов и триметоприма — котримоксазолы (бактрим, бисептол, гросептол, септрим и др.), которые могут использоваться самостоятельно или в сочетании с другими антибактериальными средствами.

К средствам этиотропной терапии относятся также противопаразитарные и противовирусные препараты различных химических групп.

Противопаразитарные средства подразделяются на антипротозойные, эффективные в отношении возбудителей малярии (хивдамин, или делагил, хинин и др.), амебиаза (метронидазол, паромомицин, эметин и др.) и других протозойных инвазий, и антигельминтные (альбендазол, левамизол, мебендазол, празиквантель, фенасал и др.), эффективные в отношении круглых и плоских гельминтов.

Противовирусные препараты, арсенал которых быстро пополняется новыми и высокоэффективными средствами, принадлежат к различным химическим группам и оказывают воздействие на различные этапы жизненного цикла вирусов. В клинической практике наиболее широкое применение получили химиопрепараты для лечения гриппа (амантадин, арбидол, ремантадин и др.), герпетических инфекций (ацикловир, ва-лацикловир, ганцикловир, полирем и др.), вирусных гепатитов В и С (ламивудин, рибавирин, ребетол, пегинтрон и др.), ВИЧ-инфекции (азидотимидин, зидовудин, невирапин, саквинавир, эпивир и др.). Современная терапия вирусных инфекций включает использование интерферонов (лейкоцитарный человеческий интерферон. рекомбинатные препараты — интрон А, реаферон, роферон, реальдирон и др.), оказывающих как противовирусный, так и выраженный иммуномодулирующий эффект.

Максимальный положительный эффект антибактериальной, противовирусной и противопаразитарной терапии достигается при соблюдении ряда правил. Выбор конкретного препарата осуществляется в соответствии с этиологией заболевания, чувствительностью к лекарственным средствам выделенного от пациента штамма возбудителя, фазой болезни, а также наличием у больного сенсибилизации к данному медикаменту.

Терапевтический эффект зависит от рационального сочетания препаратов различных групп, обладающих сочетанным действием, от способа и правильного режима введения лекарственного средства, обеспечивающих максимальную его концентрацию в области патологического процесса, от фармакокинетических и фармакодинамических характеристик применяемых препаратов и функционального состояния систем организма, участвующих в метаболизме применяемых медикаментов.

Активность антибактериальных препаратов может существенно зависеть от типа их взаимодействия с другими медикаментами (например, уменьшение эффективности тетрациклина под влиянием препаратов кальция, фторхинолонов при использовании антацидных препаратов и т. д.). В свою очередь антибиотики могут изменять фармакологическое действие многих лекарственных средств (например, аминогликозиды повышают эффект миорелаксантов, левомицетин усиливает действие антикоагулянтов и т. д.).

Необходимо проводить также и патогенетическую терапию, направленную на устранение возникших в организме болезнетворных цепных реакций. В этой связи важным является восстановление нарушенных функций органов и систем, что означает воздействие на отдельные звенья патогенеза. Такое лечение включает в себя правильное питание, снабжение достаточным количеством витаминов, лечение противовоспалительными средствами, сердечными препаратами, лекарствами, успокаивающими нервную систему и т. д. Порой эта укрепляющая терапия играет ведущую роль в восстановлении сил больного, особенно, когда человек уже избавился от болезнетворного микроба.

Показанием к лечению нарушенного обмена веществ (патогенетическая фармакотерапия) является такое изменение функций органов и систем, когда они не могут быть выправлены самим организмом с помощью общегигиенических и диетических назначений. Основным направлением патогенетического лечения является дезинтоксикационная терапия, которая в зависимости от степени тяжести интоксикационного синдрома может проводиться с помощью инфузионного, энтерального, эфферентных методов и их сочетаний. К патогенетическому лечению следует отнести и регидратационную терпию при сильных обезвоживаниях организма (холера, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции и др.).

Инфузионный метод дезинтоксикационной терапии осуществляется с помощью внутривенного, реже внутриартериального введения кристаллоидных (глюкоза, полиионные, Рингера, физиологический, и др.) и коллоидных (альбумин, аминокислоты, реамберин, декстраны - рео- и полиглюкин, желатиноль, мафусол и др.) растворов. Принцип управляемой гемодилюции предусматривает наряду с введением растворов применение диуретических препаратов, обеспечивающих усиленное выведение токсинов с мочой. Регидратационная терапия предусматривает введение (внутривенное или энтеральное) солевых растворов в зависимости от степени обезвоживания.

Энтеральный метод реализуется путем перорального (иногда через назогастральный зонд) введения кристаллоидных растворов, энтеросорбентов (активированный уголь, лигносорб, ионообменные смолы, полифепан, полисорб, энтеродез и др.).

Эфферентные методы детоксикации проводятся как правило при наиболее тяжелых формах заболеваний с помощью экстракорпоральных способов лечения (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез и др.).

Наряду с дезинтоксикацией осуществляется коррекция выявленных нарушений водно-электролитного, газового и кислотно-основного гомеостаза, углеводного, белкового и жирового обмена, гемокоагуляции, гемодинамических и нейропсихических расстройств.

Повышение иммунобиологической резистентности достигается проведением комплекса мероприятий, включающего рациональный физический и диетический режим, назначение адаптогенов, витаминов и микроэлементов, а также физические методы лечения (например, лазерное или ультрафиолетовое облучение крови, гипербарическая оксигенация и др.).

Широкое применение нашли бактерийные препараты - эубиотики, способствующие восстановлению нормальной микрофлоры человека (бифидум-, коли-, лактобактерин, бактисубтил, энтерол, нарине и др.).

При атипичном течении болезни по показаниям применяют иммунокорригирующие препараты - донорские иммуноглобулин и полиглобулин, иммуномодуляторы (цитомедины - т-активин, тималин и тимоген, интерлейкины; бактериальные полисахариды - пирогенал и продигиозан; интерфероны и индукторы интерфероногенеза - циклоферон, неовир, амиксин и др.) или иммуносупрессоры (азатиоприн, глюкокортикостероидные гормоны, Д-пеницилламин и др.).

Патогенетическая терапия часто сочетается с применением симптоматических средств — обезболивающих и противовоспалительных, жаропонижающих, противозудных и местно-анестезирующих препаратов.

Общеукрепляющее лечение. Применение витаминов у инфекционных больных несомненно полезно, но оно не вызывает решающего перелома в течении инфекционной болезни. На практике ограничиваются применением трех витаминов (аскорбиновой кислоты, тиамина и рибофлавина) или больным дают поливитаминные драже.

Осложнения лекарственной терапии инфекционных больных

Лечение инфекционных больных может осложниться побочными эффектами лекарственных средств, а также развитием лекарственной болезни в виде дисбактериоза, поражений иммуноаллергического (анафилактический шок, сывороточная болезнь, отек Квинке, токсико-аллергический дерматит, васкулит и др.), токсического (гепатит, нефрит, агранулоцитоз. энцефалопатия и др.) и смешанного генеза, обусловленных индивидуальной или извращенной реакцией пациента на данный препарат или продукты его взаимодействия с другими медикаментами.

Лекарственная болезнь наиболее часто возникает в процессе этиотропного лечения специфическими и химиотерапевтическими препаратами. Наиболее опасным проявлением лекарственной болезни является анафилактический шок.

Сывороточная болезнь развивается в случаях повторного введения аллергена (обычно лечебных сывороток, гаммаглобулинов, реже иммуноглобулинов, пенициллина и других медикаментов). Она характеризуется воспалительным поражением сосудов и соединительной ткани.

При повторном введении антигена в организме вырабатываются антитела различных классов и видов. Они образуют циркулирующие иммунные комплексы, которые откладываются на участках сосудистой стенки, активируют комплемент. Это приводит к повышению проницаемости сосудов, инфильтрации сосудистой стенки, сужению или закупорке просвета кровеносных капилляров почечных клубочков, миокарда, легких и других органов, поражению сердечных клапанов и синовиальных оболочек. Через 3-7 дней после появления антител в крови иммунные комплексы и антиген удаляются, наступает постепенное выздоровление.

Осложнения сывороточной болезни в виде полиневритов, синовиитов, некрозов кожи и подкожной клетчатки, гепатита наблюдаются редко.

Дисбактериоз как одна из форм лекарственной болезни развивается обычно вследствие применения антибактериальных препаратов, преимущественно антибиотиков широкого спектра действия. Дисбактериоз подразделяют по характеру нарушения биоценоза: кандидозный, протейный, стафилококковый, колибациллярный, смешанный. По степени изменения микрофлоры выделяют компенсированный, суб- и декомпенсированный варианты, которые могут протекать в виде локализованного. распространенного и системного (генерализованного или септического) процессов. Наиболее часто развивается кишечный дисбактериоз.

Нарушение кишечной микрофлоры приводит к расстройству процессов пищеварения, способствует развитию синдрома нарушения всасывания, обусловливает появление эндогенной интоксикации и сенсибилизации к бактериальным антигенам. Кроме того, может служить причиной вторичного иммунодефицита, воспалительных процессов в различных отделах пищеварительного тракта.

Кишечный дисбактериоз в большинстве случаев проявляется учащенным жидким или полуоформленным стулом, болями или дискомфортом в животе, метеоризмом, на фоне которых постепенно развиваются снижение массы тела, признаки гиповитаминоза в виде глоссита, хейлита, стоматита, сухости и ломкости кожи, а также астения и анемия. У многих пациентов дисбактериоз служит ведущей причиной длительного субфебрилитета. При ректороманоскопии можно выявить воспалительные и субатрофичные изменения слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок. В случае колонизации кишки анаэробами Cl. difficile выявляется псевдомембранозный колит, при кандидозном дисбактериозе на слизистой оболочке кишки обнаруживаются крошковидные или сливающиеся наложения белого цвета и полипозные образования.

Орофарингеальный (ротоглоточный) дисбактериоз проявляется дискомфортом и ощущением жжения в полости ротоглотки, нарушением глотания. При осмотре обнаруживаются гиперемия и сухость слизистой оболочки ротоглотки, глоссит, хейлит, а в случае кандидоза определяются творожистые налеты.

[youtube.player]

Читайте также: