Факторы риска инфекций мочевыводящих путей

В структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), доля внутрибольничных инфекций мочевыводящих путей (ВБИМП) по данным разных авторов существенно различается. Так, например, в Великобритании в 1998 г. на долю ВБИМП приходилось 17,6% ИСМП, а в последние годы – 10,6 %. В отделении интенсивной терапии одной из больниц Ливана частота катетер-ассоциированных ВБИМП составила 4,1 на 1000 катетер/дней.

В России отмечается неудовлетворительная регистрация случаев ВБИМП. Количество публикаций по этому поводу невелико. Высокий показатель ВБИМП был выявлен у пациентов урологического и акушерского стационара, значительно ниже была заболеваемость в хирургическом, травматологическом и гинекологическом стационарах. В отделениях реанимации многопрофильного стационара ВБИМП, по данным одних исследователей, была диагностирована у 43 % пациентов, по данным других – у 27% катетеризованных больных.

Пейзаж возбудителей ВБИМП в разных стационарах различается. В урологических стационарах преобладают Klebsiella spp. и Pseudomonas aeruginosa, в травматологических – Escherichia coli. В хирургическом отделении ВБИМП обусловлены в основном грамположительными микроорганизмами, коагулазонегативными стафилококками и полирезистентными энтерококками. В отделениях реанимации и интенсивной терапии доминирующим возбудителем ВБИМП является Pseudomonas aeruginosa.

Возможно как экзогенное, так и эндогенное инфицирование организма при ВБИМП. При экзогенном инфицировании источниками возбудителей ВБИМП являются больные гнойно-септическими инфекциями (ГСП), бактерионосители среди пациентов и медицинского персонала. Факторами передачи возбудителя при экзогенном инфицировании оказываются медицинские инструменты, цитоскопическая аппаратура, перевязочный материал, жидкие лекарственные формы препаратов, руки медицинского персонала. При эндогенном инфицировании возбудители проникают в мочевыводящие пути из влагалища, прямой кишки, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря.

Различают эндогенные и экзогенные факторы риска возникновения ВБИМП. К эндогенным факторам риска относится наличие у пациентов патологии мочевого пузыря, обструктивных уропатий, хронической почечной недостаточности, нарушений сократительной способности мочевого пузыря, иммунодефицитных состояний, послеродовый период.

Экзогенные факторы риска связаны с инструментальными методами диагностики, лечения и операциями, такими как трансуретральная резекция аденомы предстательной железы, установка катетеров и дренажей для отведения мочи и др.

Факторами риска возникновения ВБИМП при катетеризации мочевого пузыря могут быть:

• тип дренажной системы и длительность катетеризации: при использовании открытых систем инфекция развивается у 100 % в первые 5 дней, при использовании закрытой системы к 10-му дню ВБИМП развивается у 50 % катетеризованных пациентов, в течение месяца – у 100 %;
• установка катетера вне операционной (относительный риск 2,0-5,3);
• установка катетера на позднем сроке госпитализации (относительный риск 2,6-8,6);
• позиция дренажного шланга выше уровня мочевого пузыря (относительный риск 1,9):
• открытие мочевых дренажей для опорожнения (контаминация дренажа);
• использование мочевых катетеров недопустимых размеров;
• необоснованные манипуляции с дренажной системой;
• рутинная замена мочевых катетеров.

Эпидемиологически значимые нарушения процедуры катетеризации мочевого пузыря встречаются на всех этапах ее проведения. Чаще всего медработники не используют стерильную простынь при подготовке процедурного столика, не укладывают стерильную пеленку в зоне катетеризации, не устанавливают лоток в зоне катетеризации дня сбора использованных материалов, применяют при обработке катетера многоразовую фасовку вазелина, после появления тока мочи наружный конец катетера опускают в нестерильную емкость, в момент присоединения трубки мочеприемника к катетеру последний располагают на нестерильной поверхности.

Реже медицинский персонал не дезинфицирует процедурный столик, не дезинфицирует наружную поверхность бикса, не обрабатывает руки и не надевает перчатки после дезинфекции наружной поверхности бикса, не подмывает больного, не надевает перед обработкой периуретральной области пациента стерильные перчатки, не обрабатывает периуретральную область антисептиком, использует для надувания баллона катетера нестерильный физраствор, не обрабатывает после катетеризации руки антисептиком.

Наконец, в единичных случаях персонал не обрабатывает руки после подмывания пациента, не дезинфицирует после катетеризации использованные инструменты и материалы.

Профилактика ВБИМП должна базироваться на своевременной диагностике. К типичным признакам инфекции можно отнести прежде всего выявление бактерий у некатетеризованных (более 105 в 1 мл мочи), у катетеризованных – более 1000 бактерий в 1 мл мочи. При отсутствии возможности проведения лабораторных исследований критериями наличия инфекции являются лихорадка, дискомфорт в надлобковой области, частые позывы к мочеиспусканию, дизурия, пиурия.

У беременных, рожениц и родильниц, кроме лабораторных данных исследования мочи на наличие микроорганизмов и лейкоцитов, должны проявляться такие признаки, как гипертермия от 37 °С и выше, пиурия, дизурия.

Замену катетера предлагается проводить только по строгим показаниям (например, обструкция катетера). При постановке уретральных катетеров и уходе за ними медицинский персонал должен соблюдать протоколы гигиены рук и использовать одноразовые перчатки. Для обработки периуретральной области следует применять флаконы в разовой фасовке. Разъединение катетера и дренажной трубки допускается только в случае, когда необходима ирригация катетера.

В качестве антибактериальной профилактики при трансуретральных эндоскопических процедурах и операциях рекомендуется одно/двукратное введение фторхинолонов, цефалоспоринов. Обработка антибиотиками катетера, уретры и области наружного отверстия уретры в процессе катетеризации не рекомендуется.

В ряде работ представлен пошаговый порядок катетеризации мочевого пузыря. Некоторые авторы, кроме того, выделяют 8 этапов эпидемиологически безопасной катетеризации мочевого пузыря:

• предварительная обработка рук и процедурного столика;
• подготовка расходных материалов;
• подготовка пациента;
• обработка периуретральной области;
• подготовка катетера к процедуре;
• проведение катетеризации;
• подключение мочеприемника;
• завершающая дезинфекция расходных материалов и обработка рук.

При катетеризации мочевого пузыря следует иметь в виду, что неэффективно:

• применение антисептических растворов для промывания мочевого пузыря;
• подмывание во время катетеризации;
• лечение бактериурии при катетеризации;
• ирригация мочевого пузыря во время катетеризации растворами антибиотиков;
• обработка катетера, уретры и области наружного отверстия уретры антисептиками и антибиотиками в процессе катетеризации.

Кроме того, следует учитывать, что применение антибиотиков при катетеризации снижает риск возникновения инфекции, но очень дорого и способствует выработке антибиотикорезистентности; имеются ограниченные данные, что периодическая катетеризация снижает риск развития лишь бактериурии.

С целью снижения вероятности возникновения катетер-ассоциированных ИМП были разработаны, в частности, уретральные катетеры с серебряным покрытием. Между тем проведенные сравнительные исследования относительно эпидемиологической эффективности применения уретральных катетеров с серебряным покрытием и без такового оказались противоречивыми.

В исследовании F. Biering-Sorensen сделан вывод о том, что использование катетеров с серебряным покрытием снижает частоту явных ИМП и бактериемии. В то же время Б. Р. Гвасалия и А Г. Кочетов, A. Srinivasan et al. указывают, что достоверных различий в частоте возникновения ИМП после применения силиконовых катетеров с серебряным покрытием в сравнении с обычными нет.

По данным проведенного в Великобритании многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования по оценке применения уретральных катетеров, покрытых серебром, сделан вывод, что все еще существует значительная неопределенность в отношении их применения дня снижения симптоматических ИМП и того, будут ли они экономически выгодными.

Противоречивы сведения и относительно самого бактерицидного действия серебряного покрытия катетеров. В одних исследованиях показано, что адгезия на катетеры с серебряным покрытием как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий, в том числе Р. aeruginosa, существенно ниже, чем на силиконовых катетерах без покрытия. В других работах по результатам эксперимента авторы пришли к заключению, что серебряное покрытие катетера не влияет на степень бактериальной адгезии.

Имеются единичные данные о выживаемости бактерий на силиконовых катетерах с серебряным покрытием. Установлено, например, что при температуре помещения срок выживаемости Р. aeruginosa на поверхности искусственно контаминированных силиконовых катетерах с серебряным покрытием составил 2 дня, без покрытия- 4 дня, что указывает на бактерицидное действие серебряного покрытия уретральных катетеров.

В организации мер профилактики ВБИМП важную роль играет госпитальный эпидемиолог, который осуществляет эпидемиологический надзор, направленный на выявление конкретных факторов риска заболеваемости пациентов и разработку дополнительных противоэпидемических мероприятий.

При этом качество эпидемиологического надзора, а в конечном итоге и эффективность противоэпидемических мероприятий в значительной степени определяются полнотой собранной информации о заболеваемости пациентов ВБИМП и результативностью микробиологического мониторинга, ориентированного прежде всего на выявление госпитального клона возбудителей.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) являются очень распространенным явлением. Они могут быть болезненными и дискомфортными, но, обычно проходят в течение нескольких дней или могут легко лечится непродолжительным курсом антибиотиков.

ИМП чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Как минимум, один раз в жизни у половины всех женщин возникает ИМП, и у 1 из 2000 здоровых мужчин будет развиваться это болезненное состояние раз в году.

Дети также могут иметь ИМП, хотя у них это менее распространено. Узнайте больше об инфекциях мочевыводящих путей у детей.

Что такое мочевыводящие пути

Мочевыделительная система – это система, отвечающая за образование мочи и вывод ее из организма. В нее входят следующие органы:

• Почки – два бобовидных органа, размером с ваши кулаки, которые вырабатывают мочу из отходов крови.
• Мочеточники – соединительнотканные трубки, отходящие от почек в мочевой пузырь.
• Мочевой пузырь – непарный полый орган, служащий для хранения мочи.
• Уретра – трубка, отходящая от мочевого пузыря, посредством которой моча выходит из организма.

Причины

Большинство инфекций мочевыводящих путей (ИМП) вызываются бактериями, обитающими в пищеварительной системе.

Если эти бактерии попадают в уретру, они могут вызвать инфекцию.

Считается, что бактерии могут распространяться на уретру через анус. Например, если туалетная бумага касается вашего ануса, а затем касается ваших гениталий, бактерии могут размножаться и продвигаться по мочевыводящим путям, вызывая инфекции:

• Уретры (уретрит)
• Мочевого пузыря (цистит)
• Мочеточников (уретрит)
• Почек (пиелонефрит)

Группа риска

Женщины чаще чем мужчины страдают ИМП. Это связано с тем, что у женщин, уретра располагается к анусу ближе, чем у мужчин. Кроме того, мочеиспускательный канал женщины намного короче, что облегчает бактериям доступ к мочевому пузырю.

Вы также можете быть более склонны к развитию инфекций мочевыводящих путей если у вас есть:

• Заболевания, при которых существует препятствие или блокировка мочевых путей, такие как мочекаменная болезнь или гидронефроз.
• Заболевание, мешающее полному опорожнению мочевого пузыря (при застое мочи, бактериям проще размножаться).
• Ослабленная иммунная система, например, во время химиотерапии.
• Если вам по какой-то причине вставляли в мочеиспускательный канал катетер – трубка, вставляемая в мочевой пузырь для сливания мочи.

Инфекции мочевыводящих путей у женщин могут также возникнуть если:

• Они сексуально активны – во время полового акта, уретра может раздражаться, что позволяет бактериям попадать в мочевой пузырь через нее гораздо легче.
• Они используют влагалищную диафрагму для контрацепции – диафрагма может давить на мочевой пузырь и препятствовать его нормальному опорожнению.
• Используются презервативы, покрытые спермицидом – спермициды могут вызывать раздражение влагалища, что делает его более уязвимым к инфекциям.

Инфекции мочевыводящих путей у мужчин могут также возникнуть если их простата увеличена – это может оказать давление на мочевой пузырь и уретру и препятствовать его нормальному опорожнению.

Бессимптомная бактериурия

Наличие бактерий в моче не обязательно означает, что у вас разовьется инфекция мочевыводящих путей (ИМП).

У некоторых людей, бактерии, присутствующие в моче не приводят к каким-либо негативным последствиям. Это бессимптомное инфекционное заболевание известно под названием – бессимптомная бактериурия. Оно чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

Симптомы

Симптомы инфекции верхнего отдела мочевыводящих путей (почки и мочеточники) отличаются от симптомов инфекции нижнего отдела мочевыводящих путей (мочевой пузырь и уретра).

Тем не менее, в некоторых случаях вы можете заметить симптомы обоих отделов, так как инфекция может распространиться с одного отдела на другой.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей могут быть аналогичными симптомам многих других заболеваний, и не обязательно означают, что у вас инфекция.

К симптомам нижних отделов мочевыводящих путей относятся:

• Уретральный синдром – частые позывы к мочеиспусканию, постоянная, тупая боль в лобковой области и боль при мочеиспускании (дизурия).
• Мутная моча или кровь в моче (гематурия).
• Крайне неприятный запах мочи.
• Боль в спине.
• Общее недомогание.

К симптомам верхних отделов мочевыводящих путей относятся:

• Высокая температура (лихорадка) 38°C или выше
• Неконтролируемая дрожь
• Тошнота (плохое самочувствие)
• Рвота
• Диарея

При инфекции верхних отделов мочевыводящих путей вы можете также ощутить боль в боку, спине или в паху. По своей силе, боль может варьироваться от умеренной до сильной, и часто ухудшается при мочеиспускании.

Когда обратиться к врачу

Существует повышенный риск осложнений при ИМП верхнего отдела, так что, если вы заметили какие-либо симптомы инфекции мочевыводящих путей верхнего отдела, обратитесь к врачу как можно скорее.

Хотя большинство симптомов ИМП нижнего отдела незначительны и улучшение наступает в течение нескольких дней, обратитесь к врачу, если ваши симптомы слишком болезненны и вызывают сильный дискомфорт, а также если они длятся более пяти дней.

Повышенный риск осложнений

Есть некоторые факторы риска, которые увеличивают вероятность возникновения более серьезных ИМП. К ним относятся:

• Болезни почек
• Сахарный диабет 1 или 2 типа
• Ослабленная иммунная система в следствие химиотерапии
• Затор в мочевыводящих путях, например, камни в почках или катетер (тонкая трубка, вставленная в мочеиспускательный канал медицинским работником для опустошения мочевого пузыря)
• Беременность
• Люди в возрасте старше 65 лет

Обратитесь к врачу в том случае, если вы заметили симптомы ИМП и любое из вышеназванных состояний относятся к вам.

ИМП и слабоумие

Если у пожилого человека с деменцией или болезнью Альцгеймера развивается ИМП, это может привести к заметному изменению их поведения в течение нескольких дней, известному как делирий.

Признаками делирия являются:

• Возбуждение или беспокойство
• Трудности с концентрацией внимания
• Галлюцинации или бред
• Необычная сонливость
• Уход в себя

В связи с тем, что человек с деменцией может быть не в состоянии обсудить проблему, члены семьи или опекуны должны быть в курсе этих признаков ИМП. Если вы заметили эти признаки, обратитесь за медицинской помощью, чтобы больного можно было осмотреть и лечить как можно скорее.

Диагностика

Диагностика инфекции мочевыводящих путей (ИМП) проводится с помощью анализа мочи, который может обнаружить бактерии и кровь в моче.

Однако, если вы женщина и у вас есть типичные симптомы инфекции мочевыводящих путей нижних отделов, врач, вероятно, будет в состоянии поставить диагноз, просто расспросив о симптомах.

Обычно, дополнительные анализы и исследования организма не нужны, но, если ваши симптомы не улучшаются во время лечения, или если ИМП может быть вызвано аномалиями в мочевыводящих путях, рекомендуются дальнейшее обследование организма. Вам могут порекомендовать дополнительно обследоваться, если:

• Существуют подозрения на ИМП верхнего отдела – это связано с тем, что риск осложнений более высок, нежели при ИМП нижнего отдела.
• Присутствует кровь в моче – это может быть симптомом других заболеваний.
• Вы мужчина – ИМП являются редкостью у мужчин, поэтому очень важно исключить другие возможные причины симптомов.
• Вы беременны – у беременных женщин риск возникновения осложнений повышен.
• У вас ослаблена иммунная система – риск возникновения осложнений повышен.

Вначале, вам необходимо будет сдать на анализ образец мочи, который проверят на наличие бактерий. Он подтвердит диагноз и покажет, какие из антибиотиков вам лучше подходят для лечения.

Также, могут быть необходимы и другие методы обследования:

• КТ сканирование мочевых путей (урограмма)
• Цистоскопия
• Ультразвуковое исследование

Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи и компьютер для создания подробных изображений внутри организма. Сканирование является безболезненным и, как правило, занимает от 5 до 10 минут.

Во время цистоскопии осматривается внутренняя поверхность мочевого пузыря с помощью специального инструмента – цистоскопа (тонкого, гибкого эндоскопа).

В отверстие уретры вводится особое желе, содержащее местный анестетик, вызывающий онемение и помогающий цистоскопу более легко попасть в уретру.

Цистоскопия обычно занимает от 5 до 10 минут. Уролог будет изучать слизистую вашего мочевого пузыря и уретры для выявления каких-либо отклонений.

Ультразвуковое исследование может быть показано, чтобы исключить такие состояния, как:

• Камни в мочевом пузыре
• Камни в почках
• Блокировка в мочевыводящих путях

Ультразвуковое сканирование – это безболезненная процедура, при которой используются звуковые волны высокой частоты, чтобы создать образ части внутри организма. Это обследование обычно занимает от 15 до 45 минут.

Лечение

Методы лечения инфекций мочевыводящих путей зависят прежде всего от места локализации инфекции (инфекции верхнего или нижнего отдела). Оба типа ИМП обычно можно лечить в домашних условиях с помощью антибиотиков.

Если ИМП верхнего отдела более серьезная или вы находитесь в группе повышенного риска осложнений, вам будет показано стационарное лечение.

Если боль слишком сильна, вы также можете использовать болеутоляющие средства. Тем не менее, если у вас присутствует инфекция в верхнем отделе мочевыводящих путей, вам не стоит использовать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ибупрофен. Эти виды лекарств могут увеличить риск развития осложнений в почках.

Убедитесь, что вы пьете достаточно много жидкости, так как это поможет снять симптомы лихорадки, и предотвратить обезвоживание.

Вам, возможно придется лечь в больницу, чтобы лечиться от инфекции верхних мочевых путей, если вы:

• Беременны
• Вам более 60 лет
• У вас сильная рвота
• Сильная боль
• Ваш организм обезвожен
• Вы не может помочиться или количество мочи заметно меньше, чем обычно
• У вас камни почках
• Диабет
• Вы проходите химиотерапию или радиотерапию
• У вас были заболевания почек
• Если это не первый случай ИМП верхнего отдела
• Серповидно-клеточная анемия
• Рак

Капельница при инфекциях мочевыводящих путей

Если вас положили в больницу с верхней ИМП, вам, вероятно будут делать капельницы, чтобы избавить от обезвоживания. Также с помощью капельницы вам будут вводить антибиотики.

Вы будете регулярно сдавать анализы крови и мочи, чтобы врачи могли контролировать ваше состояние и могли увидеть, насколько хорошо антибиотики борются с инфекцией.

Большинство людей с ИМП верхнего отдела, хорошо поддаются лечению и могут покинуть больницу в течение трех - семи дней.

К сожалению, у некоторых людей происходят рецидивы ИМП. Рецидив ИМП может случиться, в связи с тем, что уретра раздражается после полового акта. Если вы подозреваете, что это может быть причиной повторяющегося ИМП, вам могут назначить прием антибиотика каждый раз после полового акта.

Использование влагалищной диафрагмы для контрацепции или презервативов, покрытых спермицидом, могут увеличить риск возникновения ИМП.

Если вы думаете, что половые акты не являются причиной инфекции мочевыводящих путей, вам могут быть показан ежедневный прием антибиотиков в незначительных дозировках.

Побочные эффекты уротропина достаточно редки. Тем не менее, они могут присутствовать в виде:

Уротропин не так эффективен, как антибиотики в предотвращении рецидивов инфекции, в связи с чем его используют только в случаях невозможности применения антибиотиков.

Осложнения

Осложнения инфекции мочевыводящих путей – это не частое явление, но они могут быть достаточно серьезными. Осложнения, как правило, развиваются у людей, страдающих некоторыми заболеваниями, такими как диабет или при ослабленной иммунной системе.

Повышенный риск возникновения осложнений ИМП возникает при беременности, поэтому важно указать врачу на какие-либо из присутствующих симптомов ИМП, если вы беременны.

При инфекции мочевыводящих путей могут развиваться следующие осложнения.

Мужчины, испытывающие рецидив ИМП находятся в опасности осложнений, таких как простатит.

Простатит – это воспаление (отек) предстательной железы, способное привести к боли при мочеиспускании или эякуляции, и общему дискомфорту в области малого таза.

Четырехнедельный курс антибиотиков может быть показан для лечения простатита и симптомы обычно проходят в течение двух недель.

Узнайте подробно о простатите.

Инфекция почек (пиелонефрит) может развиться, когда бактерии распространяются от мочевого пузыря к почкам. Инфекция почек обычно не представляет собой серьезную угрозу для вашего здоровья, если лечить своевременно, но во время этого, вы можете себя чувствовать очень плохо. Если почечная инфекция не лечится, это может привести к значительным ухудшениям, вплоть до необратимого повреждения почек.

Зачастую, симптомы появляются очень быстро, часто в течение нескольких часов. Вы можете чувствовать симптомы лихорадки, дрожь, недомогание и боль в спине или боку.

Почечная недостаточность является состоянием, при котором почки перестают работать должным образом. Если у человека почечная недостаточность, возможно ему будет показан диализ.

Заражение крови (сепсис) является редким, но угрожающим жизни осложнением инфекции почек. Это происходит, когда бактерии распространяются от почек в кровоток.

После того, как бактерии попали в кровь, инфекция может распространиться в любую часть вашего тела, в том числе в жизненно важные органы.

При заражении крови нельзя медлить – необходимо срочно обратиться за неотложной медицинской помощью, и как правило, такого больного госпитализируют в стационар реанимации, где используют антибиотики для борьбы с инфекцией.

Профилактика

Не все инфекции мочевыводящих путей (ИМП), можно предотвратить, но есть некоторые шаги, предприняв которые, можно снизить риск развития инфекции.

Употребление клюквенного сока может помочь предотвратить инфекции мочевых путей. Если у вас были рецидивы инфекции мочевых путей, рекомендуется прием клюквенного концентрата в капсулах. Они доступны в большинстве аптек и магазинов здоровья.

Не пейте клюквенный сок и не принимайте капсулы с клюквой, если вы принимаете варфарин (препарат, используемый для предотвращения образования тромбов).

Запор может увеличить риск возникновения ИМП. Рекомендуемые процедуры для лечения запора включают в себя:

• Увеличьте в рационе количество продуктов, богатых клетчаткой (от 20 г до 30 г клетчатки в день)
• Используйте мягкое слабительное (недолго)
• Пейте много жидкости

Использование женщинами диафрагмы для контрацепции может увеличить риск возникновения ИМП. Это связано с тем, что диафрагма может давить на мочевой пузырь и препятствовать его полному опорожнению при мочеиспускании.

Если вы используете диафрагму и инфекции мочевыводящих путей возникают время от времени, вам необходимо рассмотреть вопрос об изменении метода контрацепции. Существует 15 различных методов контрацепции – выбор достаточно большой.

Если инфекций мочевых путей беспокоят вас в связи с тем, что вы используете презервативы, попробуйте использовать презервативы, без спермицидной смазки на них. Спермицидная смазка может вызвать раздражение, что повышает риск возникновения ИМП.

Следующие советы помогут вам избежать попадание бактерий в ваш мочевой пузырь и уретру и предотвратить их размножение:

• Пейте много воды, во избежание обезвоживания и для вымывания бактерий из мочевыводящих путей
• Ходите в туалет, как только вы чувствуете в этом потребность и не давайте моче задерживаться в мочевом пузыре
• Мойте половые органы каждый день и перед половым актом
• Опорожняйте мочевой пузырь после полового акта

Эта статья была полезна для вас? Поделитесь ей с другими!

Необходимо четко дифференцировать понятия неосложненной и осложненной инфекции мочевых путей (ИМП). Неосложненной считается острая спорадическая или рецидивная инфекция нижних (цистит) или верхних (пиелонефрит) мочевых путей у небеременных женщин детородного возраста при отсутствии сопутствующей патологии и значимых анатомических и функциональных нарушений. В другом варианте ИМП считается осложненной, то есть имеет повышенный риск осложненного течения, а именно: ИМП у мужчин, беременных женщин, пациентов с анатомическими или функциональными нарушениями мочевых путей при наличии установленных мочевых катетеров, заболеваний почек.

Рекомендации Европейской ассоциации урологии (ЕАУ) также имеют понятие рецидивной и катетер-ассоциированной ИМП. Рецидивной считается ИМП, что возникает три раза в год или дважды за полгода; катетер-ассоциированными — ИМП развивающихся у больных с установленными уретральными катетерами или у тех, кому катетер вводили в последние 48 часов.

На сегодня считается, что бактериурия без клинических проявлений не только не является признаком заболевания, но и может рассматриваться как стабильная колонизация мочевых путей. Исследования генома штамма кишечной палочки, которая обнаруживается у пациентов с бессимптомной бактериурией (ББ), показало, что ее геном меньше уропатогенный за счет делеций и точечных мутаций некоторых генов патогенности. Данный факт может указывать на редуктивную эволюцию бактерии при нахождении в организме человека.

У пациентов с ББ суперинфекция другими штаммами, несмотря на отсутствие лечения, не возникает, вероятно, благодаря этому штамму кишечной палочки. Этот феномен так называемой бактериальной интерференции связан с тем, что в пределах макроорганизма бактерии существуют в условиях конкуренции за питательные среды и продуцируют токсичные молекулы. Так достигается микробный баланс на колонизированных поверхностях, таких как кожа и слизистые оболочки. Микробиом — это мощный защитный механизм против суперинфекции патогенными бактериями.

Напомним, что бессимптомную бактериурию можно диагностировать при росте микроорганизмов ≥ 105 КОЕ / мл в двух последовательных образцах средней порции мочи у женщин, в одной — у мужчин, или только 102 КОЕ / мл в одном образце мочи, полученной при катетеризации лиц обоего пола. Мужчины с ББ требуют проведения дополнительного обследования: пальцевого ректального исследования (для исключения патологии простаты) и определения остаточной мочи.

Рекомендации ЕАУ дают современный ответ о необходимости лечения ББ. Она не требует дообследования и лечения у небеременных женщин детородного возраста без факторов риска. Более того, не требует лечения эта группа женщин даже при наличии рецидивирующих ИМП в анамнезе.

Основанием для такой рекомендации стали результаты большого рандомизированного исследования, в котором лечение бессимптомной бактериурии не только не давало преимуществ, но и приводило к повышению частоты рецидивов ИМП — 46,8 против 13,1%. Зато на основании метаанализа многих исследований, содержащих неоднозначные и противоречивые данные, остаются рекомендации лечения ББ у беременных непродолжительным курсом антибактериальной терапии (2-7 дней).

Заслуживают внимания рекомендации ЕАУ по бессимптомной бактериурии у пациентов с имеющимися факторами риска. Лечение бессимптомной бактериурии у больных с компенсированным сахарным диабетом, женщин постменопаузального возраста и пожилых людей не рекомендуется. Однако следует отметить, что несмотря на высокий уровень рекомендаций, исследования, взятые за основу для определения доказательности и предоставления рекомендаций, являются небольшими. Например, утверждение об отсутствии преимуществ антибактериальной терапии ББ у больных сахарным диабетом содержит только одно исследование с участием 105 пациентов, в котором с целью предупреждения рецидива для лечения применяли триметоприм / сульфаметоксазол.

Рекомендации об отсутствии преимуществ лечения бессимптомной бактериурии у женщин постменопаузального возраста основаны на метаанализе четырех рандомизированных клинических исследований, в которых изучали возникновения рецидива ИМП и устранения ББ. В них общее количество участников составило всего 208 человек при максимальном количестве в одном исследовании 124 пациентов. Что касается нецелесообразности лечения бактериурии у пожилых людей, то эта рекомендация основывается на предыдущих исследованиях постменопаузальных женщин, включая только одно исследование мужчин общим количеством 35 человек и еще двух исследований по 40 и 45 пациентов, среди которых мужчины составляли менее 25%.

Неординарными есть рекомендации ЕАУ о нецелесообразности лечения ББ у больных с дисфункцией нижних мочевых путей (хроническая задержка мочи, нейрогенный мочевой пузырь и т.д.) и пациентов после реконструктивных операций с применением кишечника. Как известно, частота бактериальной колонизации в таких лиц чрезвычайно высока и может достигать 23-89% у пациентов с поражениями спинного мозга и 100% — после желудочно-пластических реконструктивных урологических операций. Этими авторами доказано не только отсутствие преимуществ ликвидации ББ с помощью антибактериальных препаратов, но и вредное воздействие в виде повышения степени бактериурии, возникновения анаэробной флоры.

Согласно рекомендациям ЕАУ, также следует избегать лечения бессимптомной бактериурии у пациентов с почечными трансплантатами и у больных, которым планируется артропластическая операции. Однако обязательным является лечение ББ у пациентов, которым планируется урологические вмешательства, нарушающих целостность слизистой оболочки. Такой подход снижает частоту ИМП и послеоперационной гипертермии и септицемии.

Итак, на сегодня ББ считается доброкачественным и иногда даже защитным состоянием, которое не требует лечения вообще (кроме беременных и тех, кто готовится к операции на мочевых путях) и особенно в группе молодых женщин с рецидивирующими ИМП в анамнезе.

На это имеют ответ рекомендации ЕАУ. Всестороннего обследования (сонография, цистоскопия и т.д.) требуют только лица с подозрением на мочекаменную болезнь, инфравезикальную обструкцию, интерстициальный цистит и уротелиальный рак. Женщины до 40 лет без факторов риска не требуют проведения этих исследований.

половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери или в детстве.

указания на ИМП в пременопаузальном периоде; наличие недержание мочи; цистоцеле; наличие остаточной мочи; атрофический вагинит, связанный с эстрогенодефицитом; катетеризация мочевого пузыря и ухудшение физического состояния у пожилых женщин.

Профилактика возникновения рецидивов ИМП последовательно включает консультирование по предотвращению факторов риска.

Считалось, что целый ряд поведенческих и гигиенических привычек повышают риск ИМП (уменьшенное потребление жидкости; привычная или посткоитальная передержка мочи; вытирания сзади наперед после дефекации, душа; ношение тесного белья), однако последние исследования указывают на низкое влияние этих факторов на возникновение рецидива ИМП. Однако даже при низком уровне доказательности поведенческие модификации остаются рекомендованными для женщин с рецидивирующими ИМП.

Как постоянное применение противомикробных препаратов в низких дозах (нитрофурантоин 50 или 100 мг 1 раз в сутки, фосфомицина трометамол 3,0 г 1 раз в 10 дней, а во время беременности цефалексин 125 или 250 мг ежедневно) в течение длительного времени (3-6 мес), так и посткоитальная (обоснованная для беременных женщин) профилактика снижают частоту рецидивов ИМП. Они рекомендованы только при неэффективности других средств профилактики с учетом возможных побочных действий. Пациентам с рецидивирующими ИМП и хорошим комплаенсом может быть предложена самодиагностика и кратковременное самолечения. Применяются антибактериальные препараты, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП.

Поведенческие меры, вагинальная эстрогенотерапия и в наибольшей степени иммунопрофилактика предупреждают рецидивы ИМП.

Если мы уже упомянули об антибактериальных препаратах, рекомендованные для лечения острых неосложненных ИМП, то стоит кратко осветить основные моменты антибактериальной терапии некоторых ИМП.

Для лечения острого неосложненного цистита ЕАУ рекомендует использовать как препараты первой линии фосфомицина трометамол однократно, макрокристалы нитрофурантоина 50-100 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней или пивмециллинам 200 мг три раза в сутки в течение 3-5 дней.

Триметоприм и триметоприм / сульфаметоксазол могут быть применены в течение соответственно 5 и 3 дней в регионах с частотой резистентности кишечной палочки Пиелонефрит

Согласно рекомендациям ЕАУ по диагностике острого неосложненного пиелонефрита обязательно культуральное исследование мочи с антибиотикограммой и сонографическое исследования почек для исключения обструкции или конкрементов мочевых путей. Дополнительные исследования (экскреторная урография, КТ) проводятся при отсутствии клинического улучшения после 72 ч лечения или при подозрении на осложнения, например сепсис.

Лечение неосложненного пиелонефрита может проводиться в соответствии с рекомендациями ЕАУ амбулаторно, если пациентка не нуждается в госпитализации, с помощью короткого курса фторхинолонов (ципрофлоксацин 500-750 мг дважды в день в течение 7 дней или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки в течение 5 дней) или цефалоспоринов (цефподоксим 200 мг два раза в день, цефтибутен 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней). Однако применение последних из-за низкой концентрации при пероральном приеме должно сопровождаться предварительным введением 1 дозы антибактериального препарата длительного действия (например цефтриаксона).

Если же больной нуждается в госпитализации, показано внутривенное применение фторхинолонов (ципрофлоксацин 400 мг два раза в день или левофлоксацин 750 мг 1 раз в сутки), аминогликозидов (с или без ампицилину), цефалоспоринов (цефтриаксон 1-2 г 1 раз в сутки) или пенициллина широкого спектра действия. После улучшения, нормализации температуры тела и по возможности применения жидкости пациентов переводят на пероральное применение антибактериальных препаратов в течение 7-10 дней.

Для лечения неосложненного пиелонефрита не следует применять фосфомицин, нитрофурантоин и пивмецилинам. Стоит отметить, что в соответствии с методическими рекомендациями Американской урологической ассоциации по антимикробной терапии не показано применение фторхинолонов при неосложненных инфекциях мочевых путей, кроме случаев резистентности к другим препаратам.

Таким образом, лечение пациентов с неосложненными ИМП в большинстве случаев может происходить амбулаторно, под наблюдением уролога, нефролога или семейного врача. При необходимости стационарного лечения, его можно проводить в условиях общетерапевтического, урологического или нефрологического отделения. Осложненный пиелонефрит, особенно обструктивные и гнойные его формы, требуют обязательной госпитализации в урологический стационар, через потенциальную потребность в дренировании полой системы почки или гнойных очагов, а также повышенный риск развития уросепсиса.

Кроме устранения факторов, которые осложняют течение пиелонефрита, ЕАУ рекомендует внутривенное применение цефалоспоринов III поколения, комбинированное применение аминогликозидов с аминопенициллином или цефалоспоринов II поколения. Фторхинолоны могут быть назначены пациентам в регионах с резистентностью к ним Катетер-ассоциированная ИМП

Отдельной темой, заслуживающей внимания, является катетер-ассоциированная ИМП. При наличии катетера у пациентов развивается бактериурия, которая при отсутствии симптомов не требует антибактериальной терапии. Лейкоцитурия не является фактором, который трансформирует ББ в ИМП. Перед началом лечения необходимо заменить или удалить установленный катетер. Терапия ИМП проводится после сбора мочи для культурального исследования, полученной из свежеустановленного катетера или в результате мочеиспускания после удаления катетера в соответствии с рекомендациями по лечению осложненных ИМП.

Профилактически с целью предупреждения катетер-ассоциированных ИМП антимикробные средства не назначают. Продолжительность катетеризации должна быть минимальной. Нельзя вводить местные антисептики или противомикробные средства в катетер, уретру или в ее наружное отверстие.

Следует отметить, что в данном контексте мы сталкиваемся с одной стороны, с патогенной инфекцией самого пациента, с другой — с госпитальной инфекцией. Поэтому прежде всего необходимо тщательно соблюдать правила асептики как в условиях операционной, так и в палатах. Удаление волос следует проводить путем обрезания, а не бритья непосредственно перед вскрытием кожи. Не рекомендуется механическое очищение кишечника через доказательства отсутствия его пользы и даже вредное воздействие. Существуют слабые доказательства преимущества обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина перед йодсодержащими растворами.

В рекомендациях ЕАУ не указываются конкретные препараты для периоперационной профилактики при отдельных оперативных вмешательствах через значительное различие между странами в профиле патогенных бактерий, их чувствительности и доступности антибактериальных агентов. Однако в документе ЕАУ указано, что необходимо учитывать именно эти моменты, причем в идеале должны быть выбраны препараты, которые не используются для лечения инфекций. Как вариант, при низком или отсутствующем риска раневой инфекции указывается возможность применения аминогликозидов (гентамицин) или цефалоспоринов II поколения. Обязательно должны быть выяснены результаты последнего культурального исследования мочи, наличие в анамнезе клостридиальной-ассоциированной диареи, лекарственной аллергии, срок последнего применения антибактериальных препаратов, признаки инфекционных процессов, уровень креатинина сыворотки крови.

ЕАУ не рекомендует применять антибактерильни препараты для проведения уродинамических исследований, цистоскопии, экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии. Для уретероскопии остаются рекомендации по назначению антибиотикопрофилактики для снижения степени бактериурии. Перед проведением чрескожной литотрипсии рекомендуется однократное профилактическое введение антибиотиков. Трансуретральная резекция простаты требует назначения антибиотикопрофилактики. Трансуретральная резекция мочевого пузыря, ввиду отсутствия преимуществ антибиотикопрофилактики при ее проведении, назначается только пациентам высокого риска. Для нефрэктомии и простатэктомии ЕАУ на данном этапе не может предоставить определенные рекомендации по применению антибиотикопрофилактики. При проведении биопсии простаты рекомендуется не только профилактическое введение антибиотиков перед вмешательством (обычно фторхинолонов), но и предварительную очистку прямой кишки с помощью повидон-йода.

В аспекте антибактериальной терапии нельзя обойти проблему очень важного осложнения, связанного с ней, особенно с учетом применения желудочно-пластических оперативных вмешательств. Псевдомембранозный колит (ПК) — тяжелое, потенциально угрожающее жизни заболевание, вызванное Clostridium difficile, связано с нерациональной антибиотикотерапией. Урологические вмешательства без привлечения кишечника имеют невысокий риск развития ПК. Однако частота его развития у пациентов после цистэктомии может достигать 2,2-8,8%.

Для предотвращения такого осложнения Американская урологическая ассоциация рекомендует при проведении цистэктомии применения цефалоспорина II-III поколения вместе с метронидазолом и аминогликозидом в течение 24 часов после операции. Однако в последних рекомендациях ВОЗ и Американской коллегии хирургов указано прекращать антибиотикопрофилактику после закрытия кожи. Предоперационная подготовка кишечника повышает риск ПК.

Врачам рекомендуется механическая очистка рук после каждого контакта с пациентом, использование защитных средств (перчатки, костюмы) при контакте с пациентом с подозрением на ПК, поскольку споры Clostridium difficile не чувствительны к стандартным дезинфектантов, а могут только быть уничтоженными хлорсодержащими соединениями. Пациент должен быть изолированным.

Таким образом, ИМП остаются сложной проблемой в урологической практике, что связано с наличием осложненных форм патологии, необходимостью инвазивной диагностики, инструментального и хирургического лечения, противодействия госпитальной инфекции. Поэтому все это требует непрерывного наблюдения за процессом, постоянного прогнозирования состояния резистентности микрофлоры и предотвращения критическим ситуациям, а также повышение уровня знаний и практических навыков по всем указанным аспектам деятельности врачей-урологов.