Факторы риска развития послеродовой инфекции

Возникновение послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и после кесарева сечения, сопряжено с широким кругом факторов.

▲ Возраст старше 35 лет.

▲ Низкий социально-экономический статус женщины: недостаточный уровень дородового обследования; неудовлетворительные социальные условия жизни; недостаточное питание; вредные привычки.

▲ Экстрагенитальные заболевания, в том числе и инфекционной этиологии: заболевания почек, особенно воспалительного характера; нейроэндокринные заболевания (сахарный диабет); артериальная гипертензия; нарушение жирового обмена; заболевания бронхолегочной системы воспалительного характера; аутоиммунные заболевания; хронические очаги инфекции; анемия; иммунодефицитные состояния.

▲ Отягощенный гинекологический анамнез: воспалительные заболевания женских половых органов; бесплодие (инфекционного генеза); заболевания, передающиеся половым путем; длительное использование внутриматочного контрацептива; большое количество инструментальных вмешательств по поводу абортов и самопроизвольных выкидышей; перенесенное ранее кесарево сечение; использование внутриматочной контрацепции, предшествующее настоящей беременности.

У пациенток с различными экстрагенитальными и гинекологическими заболеваниями в анамнезе во время беременности и в послеродовом периоде имеются значительные изменения показателей обменных процессов и иммунологической реактивности. Воспалительные осложнения после кесарева сечения на фоне такой патологии встречаются в 2 раза чаще. При этом микрофлора, выделенная из очага хронической или острой инфекции, является возбудителем послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

▲ Особенности течения настоящей беременности: анемия; гестоз; обострение хронических инфекционных заболеваний во время беременности; острые инфекционные заболевания, перенесенные во время беременности; рецидивирующие кольпиты и цервициты; многоводие; длительная терапия глюкокортикостероидами; угроза прерывания беременности; хирургическое устранение ИЦН (возможность развития восходящей инфекции); аномальное расположение плаценты, фетоплацентарная недостаточность; стероидная терапия (дексаметазон, метипред) в течение настоящей беременности с целью профилактики дистресс-синдрома или лечения адреногенитального и антифосфолипидного синдромов (использование глюкокортикостероидов способствует формированию иммуносупрессии, а также изменяет биоценоз влагалища, способствуя размножению анаэробных микроорганизмов).

▲ Инвазивные методы диагностики: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез, внутриматочный мониторинг в родах, которые могут способствовать инфицированию плодного яйца и родовых путей с последующим развитием послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний.

▲ Госпитальные факторы: неоднократные госпитализации во время настоящей беременности; длительное пребывание в стационаре перед родоразрешением.

▲ Особенности течения родов. Риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний повышается в 3 раза при длительности безводного промежутка более 12 ч. Однако при бактериологических исследованиях установлено, что уже после 6 ч, прошедших от момента излитая околоплодных вод, отмечается инфицирование родовых путей. При этом частота положительных результатов бактериологических исследований практически одинаковая по сравнению с таковой при большей продолжительности безводного промежутка. Следовательно, критическим в отношении гнойно-воспалительных заболеваний можно считать безводный промежуток более 6 ч.

Что касается длительности родового акта как фактора риска инфекционных послеродовых осложнений, то было выявлено, что и при целом плодном пузыре на фоне родовой деятельности патогенные микроорганизмы способны проникать сквозь околоплодные оболочки в амниотическую полость. При этом бактериальное содержимое околоплодных вод возрастает пропорционально раскрытию шейки матки. Наиболее тяжелые осложнения возникают при длительности родов более 12 ч.

К другим интранатальным факторам риска развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний относят: большое количество влагалищных исследований; использование инвазивных методов оценки состояния плода; патологическую кровопотерю; хорионамнионит в родах; контрольное исследование послеродовой матки, ручное отделение плаценты и выделение последа.

▲ Оперативное родоразрешение (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов).

▲ Интраоперационные факторы: кесарево сечение в экстренном порядке; технические погрешности в ходе операции (насильственное выведение головки, нарушение техники зашивания разреза на матке, неадекватный гемостаз); использование реактогенного шовного материала (толстый кетгут, шелк); патологическая кровопотеря (более 1 % от массы тела пациентки); большая продолжительность операции (более 1 ч); корпоральное кесарево сечение; расположение плаценты по передней стенке матки; предлежание плаценты в разрез; проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента (полное открытие маточного зева, длительное стояние головки в плоскости входа в малый таз, клинически узкий таз).

▲ Ручное исследование послеродовой матки.

▲ Особенности течения послеродового периода: несоблюдение правил личной гигиены; неадекватное ведение послеродового периода; неадекватное восполнение кровопотери; длительный постельный режим; анемия; обострение очагов хронической инфекции в организме родильницы; замедленная инволюция матки, лохиометра; рождение ребенка с клиническими проявлениями внутриутробной инфекции (везикулез, пневмония, сепсис); раневая инфекция (наличие инфильтратов, гематом, нагноений ран на промежности и передней брюшной стенке); преходящий парез кишечника после кесарева сечения.

Перечисленные факторы в той или иной мере могут способствовать развитию осложнений, но каждый из них в отдельности не оказывает решающего влияния на их возникновение. При сочетании нескольких факторов риск развития послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний соответственно увеличивается.

Тщательный анализ факторов риска дает возможность дифференцировать тактику при составлении плана родов, выбрать оптимальный метод родоразрешения, при необходимости провести адекватную интенсивную терапию в послеродовом периоде.

Послеродовые инфекции — частая причина смерти, связанная с родами, — это воспаление родовых путей после рождения или аборта. Это может происходить в виде локализованных поражений промежности, вульвы и влагалища или может распространяться, вызывая эндометрит, параметрит, тазовый и бедренный тромбофлебит, перитонит и опасный для жизни эндомиопараметрит. В России, послеродовая инфекция развивается примерно у 10% беременных. При своевременном лечении прогноз благоприятный.

Причины

Возбудителями являются микроорганизмы: стрептококки, коагулазонегативные стафилококки, Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis и Escherichia coli. Большинство из этих организмов считаются нормальной вагинальной флорой, но известно, что они вызывают послеродовую инфекцию при наличии определенных предрасполагающих факторов.

Следующие факторы увеличивают риск послеродовой инфекции:

• анемия
• кесарево сечение
• частые вагинальные обследования во время родов
• половой акт после разрыва плодных оболочек
• инвазивные методы, такие как извлечение ребёнка с помощью акушерских щипцов
• ручное удаление плаценты
• плохое питание матери
• плохая гигиена
• преждевременный или длительный разрыв плодных оболочек
• длительный внутренний мониторинг плода
• длительные роды
• задержка послеродовых фрагментов плаценты.

Осложнения

Любая послеродовая инфекция может привести к системной инфекции, что приведет к сепсису, бактериальному шоку и смерти. Другие осложнения включают легочную эмболию, остановка сердца и нарушение мозгового кровообращения.

Диагностика

Как правило, история показывает, что температура по крайней мере 38 ° C развивается через 2–3 дня после родов или в любые 2 дня подряд до 11-го дня, исключая первые 24 часа (лихорадка в течение первых 24 часов после родов может быть связана с обезвоживанием). Температура может увеличиться до 40,6 ° C. Пациент может также сообщать о ознобе, головной боли, недомогании и беспокойстве. При локальных поражениях промежности, вульвы и влагалища пациент может жаловаться на боль и дизурию. Осмотр может выявить воспаление и отек пораженного участка и обильные гнойные выделения.

Пациент с эндометритом может страдать от болей в спине и сильных сокращений матки, которые сохраняются после родов. Осмотр обнаруживает тяжелую, иногда неприятно пахнущую лохию. При пальпации выявляется чувствительная, увеличенная матка. При параметрите (тазовом целлюлите) в анамнезе могут быть болезненность влагалища, боль в животе и общая болезненность (боль может усиливаться по мере распространения инфекции). При тромбофлебите таза в анамнезе могут наблюдаться сильные повторные ознобы и резкие перепады температуры тела. Пациент может жаловаться на боль в нижней части живота или боку. Пальпация может выявить чувствительную массу над пораженным участком, которая обычно развивается около второй недели после родов.

Пациент с бедренным тромбофлебитом может сообщать о боли, скованности или припухлости в ноге или паху. Болезнь, лихорадка и озноб обычно начинаются через 10-20 дней после родов.

Осмотр выявляет воспаление или блестящий белый вид пораженной ноги. Пальпация обнаруживает признак Риеландера (пальпируемые вены внутри икры и бедра).

Обследование также может спровоцировать знак Пайра (боль в голени при надавливании на внутреннюю часть стопы) и знак Хоманса (боль в дорсифлексии стопы с вытянутым коленом). Эти признаки могут предшествовать тромбоэмболии легочной артерии. При перитоните лихорадка сопровождается тахикардией (более 140 ударов в минуту) и слабым пульсом. Пациент может жаловаться на икоту, тошноту, рвоту и диарею, а также постоянные, возможно, мучительные боли в животе.

Диагностические тесты

Развитие типичных клинических признаков, особенно лихорадки в течение 48 часов после родов, предполагает послеродовую инфекцию. При начальной оценке следует исключить экстрапельвиальные причины лихорадки (нагрубание молочных желез, мастит, пневмония, пиелонефрит и раневая инфекция).

Для подтверждения диагноза используют культуру лохии, крови, послеоперационного экссудата (от кесарева сечения или эпизиотомии), ткани матки или материала, взятого из манжеты влагалища.

Количество лейкоцитов через 36-48 часов после родов обычно выявляет лейкоцитоз (от 15000 до 30000 / мкл) и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

При обследовании органов малого таза при параметрите наблюдается уплотнение без гнойных выделений.

Кульдоскопия показывает уплотнение тазового придатка и утолщение. Красные, опухшие абсцессы на широких связках являются еще более серьезными, потому что разрыв приводит к перитониту.

Венография и допплерография помогают подтвердить тазовый или бедренный тромбофлебит.

Дифференциальный диагноз исключает цистит, пиелонефрит, аппендицит, тромбофлебит таза (септический), паралитическую кишечную непроходимость, вирусный синдром и мастит.

Лечение

Терапия обычно начинается с инфузии антибиотика широкого спектра действия для контроля инфекции в ожидании результатов культивирования. После идентификации заражающего организма следует назначить более специфический антибиотик (пероральный антибиотик может быть назначен после выписки).

Вспомогательные меры включают использование анальгетиков от боли; антикоагулянты, такие как гепарин, при тромбофлебите и эндометрите (после времени свертывания и частичного времени тромбопластина определяют дозировку); антисептики для местных поражений; и рвотные средства при тошноте и рвоте от перитонита. Изоляция или перевод из роддома в отдел патологии также могут быть предписаны.

Поддерживающий уход включает постельный режим, достаточное потребление жидкости, и меры по снижению температуры. Ситцевые ванны и лампы накаливания могут избавить от дискомфорта от местных поражений. Хирургическое вмешательство может потребоваться для удаления любых оставшихся продуктов зачатия или для удаления локальных поражений, таких как абсцесс при параметрите.

Лечение тромбофлебита бедренной кости требует теплых впитываний, подъема пораженной ноги, чтобы способствовать венозному возврату, и наблюдения за признаками легочной эмболии.

Послеродовые инфекции – группа заболеваний инфекционной этиологии, развивающихся в течение 6-ти недель после родов и непосредственно связанных с ними. Включают в себя локальные раневые инфекции, инфекции органов малого таза, генерализованные септические инфекции. В диагностике послеродовых инфекций первостепенное значение имеет время их развития и связь с родами, картина периферической крови, данные гинекологического осмотра, УЗИ, бактериологического исследования. Лечение послеродовых инфекций включает антибиотикотерапию, иммуностимулирующую и инфузионную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, санацию первичного очага и др.

Общие сведения

Послеродовые (пуэрперальные) инфекции - гнойно-воспалительные заболевания, патогенетически обусловленные беременностью и родами. Включают в себя раневые инфекции (послеродовые язвы, эндометрит), инфекции, ограниченные полостью малого таза (метрит, параметрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, метротромбофлебит и др.), разлитые инфекции (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит) и генерализованные инфекции (септический шок, сепсис). Временные рамки, в течение которых могут развиваться данные осложнения - от момента выделения последа до окончания шестой недели послеродового периода. Пуэрперальные заболевания инфекционной этиологии встречаются у 2-10% родильниц. Септические осложнения играют ведущую роль в структуре материнской смертности, что ставит их в ряд приоритетных проблем акушерства и гинекологии.

Причины послеродовых инфекций

Возникновение послеродовых инфекций обусловлено проникновением микробных агентов через раневые поверхности, образовавшиеся в результате родов. Входными воротами могут выступать разрывы промежности, влагалища и шейки матки; внутренняя поверхность матки (плацентарная площадка), послеоперационный рубец при кесаревом сечении. При этом возбудители могут попасть на раневую поверхность как извне (с инструментария, рук и одежды персонала, операционного белья, предметов ухода и пр.), так и из эндогенных очагов в результате активации собственной условно-патогенной флоры.

Этиологическая структура послеродовых инфекций весьма динамична и вариабельна. Из условно-патогенных микроорганизмов преобладают аэробные бактерии (энтерококки, кишечная палочка, стафилококки, стрептококки группы В, клебсиелла, протей), однако довольно часто встречаются и анаэробы (фузобактерии, бактероиды, пептострептококки, пептококки). Велика значимость специфических возбудителей - хламидий, микоплазм, грибов, гонококков, трихомонад. Особенностью послеродовых инфекций является их полиэтиологичность: более чем в 80% наблюдений высеваются микробные ассоциации, которые обладают большей патогенностью и устойчивостью к антибиотикотерапии.

Риск развития послеродовых инфекций существенно повышен у женщин с патологией беременности (анемия, токсикоз) и родов (раннее отхождение вод, слабая родовая деятельность, пролонгированные роды, кровотечение, задержка частей плаценты, лохиометра и др.), экстрагенитальной патологией (туберкулез, ожирение, сахарный диабет). Эндогенными факторами, предрасполагающими к микробному обсеменению родовых путей, могут служить вульвовагиниты, кольпиты, цервициты, пиелонефрит, тонзиллит, синуситы у родильницы. При инфицировании высоковирулентной флорой либо значительном снижении иммунных механизмов у родильницы инфекция может распространяться за пределы первичного очага гематогенным, лимфогенным, интраканаликулярным, периневральным путем.

Классификация послеродовых инфекций

На основании анатомо-топографического и клинического подхода выделяют 4 этапа прогрессирования послеродовой инфекции (авторы - С. В. Сазонова, А. В. Бартельс).

• 1-й этап – местная инфекция, не распространяющаяся за область раневой поверхности (послеродовая язва промежности, влагалища и стенки матки, нагноение швов, нагноение гематом, послеродовой эндометрит)
• 2-й этап – послеродовая инфекция, выходящая за границы раневой поверхности, но ограниченная полостью малого таза (метроэндометрит, аднексит, параметрит, метротромбофлебит, ограниченный тазовый тромбофлебит, пельвиоперитонит)
• 3-й этап – разлитая послеродовая инфекция (перитонит, прогрессирующий тромбофлебит)
• 4-й этап – генерализованная септическая инфекция (сепсис, инфекционно-токсический шок).

В качестве отдельной формы послеродовой инфекции выделяют лактационный мастит. Тяжесть инфекционных осложнений после родов зависит от вирулентности микрофлоры и реактивности макроорганизма, поэтому течение заболеваний варьирует от легких и стертых форм до тяжелых и летальных случаев.

Симптомы послеродовых инфекций

Послеродовая язва образуется в результате инфицирования ссадин, трещин и разрывов кожи промежности, слизистой влагалища и шейки матки. В клинической картине данного послеродового осложнения преобладают местные симптомы, общее состояние обычно не нарушается, температура не превышает субфебрильных цифр. Родильница жалуется на боли в области швов, иногда зуд и дизурические явления. При осмотре родовых путей обнаруживается язва с четкими границами, локальный отек и воспалительная гиперемия. На дне язвы определяется серовато-желтый налет, участки некроза, слизисто-гнойное отделяемое. Язвенный дефект легко кровоточит при контакте.

Послеродовой эндометрит (метроэндометрит) среди прочих послеродовых инфекций встречается наиболее часто - в 36-59% случаев. Различают классическую, стертую, абортивную формы и метроэндометрит после кесарева сечения. В типичном (классическом) варианте послеродовой эндометрит манифестирует на 3-5 сутки после родов с повышения температуры до 38-39 °С и озноба. Местно отмечается субинволюция матки, ее болезненность при пальпации, мутные гноевидные выделения из цервикального канала со зловонным запахом. Абортивная форма послеродовой инфекции развивается на 2-4 сутки, однако претерпевает быстрое обратное развитии в связи с началом терапии. Для стертого течения послеродового эндометрита типично позднее начало (5-8 сутки), затяжное или волнообразное протекание, менее выраженная симптоматика. Клиническая манифестация эндометрита после родоразрешения путем кесарева сечения приходится на 1-5 сутки; патология протекает с общими и местными проявлениями.

Послеродовой параметрит развивается на 10–12 день при переходе инфекции на параметрий - околоматочную клетчатку. Типичная клиника включает озноб, фебрильную лихорадку, которая длится 7-10 дней, интоксикацию. Родильницу беспокоят боли в подвздошной области на стороне воспаления, которые постепенно нарастают, иррадиируют в поясницу и крестец. Через несколько дней от начала послеродовой инфекции в области боковой поверхности матки пальпируется болезненный инфильтрат сначала мягковатой, а затем плотной консистенции, спаянный с маткой. Исходами послеродового параметрита может быть рассасывание инфильтрата или его нагноение с формированием абсцесса. Самопроизвольное вскрытие гнойника может произойти во влагалище, мочевой пузырь, матку, прямую кишку, брюшную полость.

Послеродовые тромбофлебиты могут затрагивать поверхностные и глубокие вены. В последнем случае возможно развитие метротромбофлебита, тромбофлебита вен нижних конечностей и вен таза. Обычно проявляются в течение 2-3 недель после родов. Клиническими предвестниками послеродовых осложнений данного типа служат длительная лихорадка; стойкое ступенеобразное учащение пульса; боли в ногах при движении и надавливании на мягкие ткани; отеки в области лодыжек, голени или бедра; цианоз нижних конечностей. На развитие метротромбофлебита указывает тахикардия до 100 уд./мин., субинволюция матки, длительные кровяные выделения, пальпация болезненных тяжей по боковым поверхностям матки. Тромбофлебит вен таза опасен развитием илеофеморального венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии.

Послеродовой пельвиоперитонит, или воспаление брюшины малого таза, развивается на 3-4 день после родов. Манифестация острая: температура тела быстро нарастает до 39-40°С, появляются резкие боли внизу живота. Может возникать рвота, метеоризм, болезненная дефекация. Передняя брюшная стенка напряжена, матка увеличена. Послеродовая инфекция разрешается рассасыванием инфильтрата в малом тазу или образованием абсцесса дугласова пространства.

Диагностика послеродовых инфекций

Факторами, указывающими на развитие послеродовых инфекций, служат признаки инфекционно-гнойного воспаления в области родовой раны или органов малого таза, а также общие септические реакции, возникшие в ранний период после родов (до 6-8 недель). Такие осложнения, как послеродовая язва, нагноение швов или гематомы диагностируются на основании визуального осмотра родовых путей. Заподозрить послеродовые инфекции органов малого таза гинекологу позволяет влагалищное исследование. В этих случаях обычно обнаруживается замедленное сокращение матки, ее болезненность, пастозность околоматочного пространства, инфильтраты в малом тазу, мутные зловонные выделения из половых путей.

Дополнительные данные получают при проведении гинекологического УЗИ. В случае подозрения на тромбофлебит показана допплерография органов малого таза, УЗДГ вен нижних конечностей. При послеродовом эндометрите информативна гистероскопия; при гнойном параметрите - пункция заднего свода влагалища. По показаниям применяют лучевые способы диагностики: флебографию, гистерографию, радиоизотопное исследование.

Для всех клинических форм послеродовой инфекции характерно изменение картины периферической крови: значительный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. С целью идентификации инфекционных агентов производится бакпосев отделяемого половых путей и содержимого матки. Гистологическое исследование последа может указывать на признаки воспаления и, следовательно, высокую вероятность развития послеродовых инфекций. Важную роль в планировании терапии и оценке тяжести течения осложнений имеет исследование биохимии крови, КЩС, электролитов крови, коагулограммы.

Лечение послеродовых инфекций

Весь комплекс лечебных мероприятий при послеродовых инфекциях делится на местные и общие. Постельный режим и прикладывание льда к животу помогает остановить дальнейшее распространение инфекции из полости таза.

Локальные процедуры включают обработку ран антисептиками, перевязки, мазевые аппликации, снятие швов и раскрытие раны при ее нагноении, удаление некротизированных тканей, местное применение протеолитических ферментов. При послеродовом эндометрите может потребоваться проведение кюретажа или вакуум-аспирации полости матки (при задержке в ней плацентарной ткани и других патологических включений), расширение цервикального канала, аспирационно-промывное дренирование. При формировании абсцесса параметрия производится его вскрытие через влагалище или путем лапаротомии и дренирование околоматочной клетчатки.

Местные мероприятия при послеродовых инфекциях проводятся на фоне интенсивной общей терапии. В первую очередь, подбираются антибактериальные средства, активные в отношении всех выделенных возбудителей (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, аминогликозиды и другие), которые вводятся внутримышечно или внутривенно в сочетании в метронидазолом. На время лечения целесообразно прервать грудное вскармливание. С целью дезинтоксикации и устранения водно-солевого дисбаланса используются инфузии коллоидных, белковых, солевых растворов. Возможно проведение экстракорпоральной детоксикации: гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза.

При послеродовых инфекциях стафилококковой этиологии с целью повышения специфической иммунологической реактивности применяется антистафилококковый гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин, антистафилококковая плазма. С целью профилактики тромбозов назначают антикоагулянты, тромболитики, антиагреганты под контролем коагулограммы. В комплексе медикаментозной терапии широко используются антигистаминные препараты, витамины, глюкокортикоиды. На этапе реабилитации назначают лазеротерапию, местное УФО, УВЧ-терапию, ультразвук, электростимуляцию матки, бальнеотерапию и другие методы физиотерапевтического воздействия.

В отдельных случаях может потребоваться хирургическая помощь – удаление матки (гистерэктомия) при ее гнойном расплавлении; тромбэктомия, эмболэктомия или флебэктомия - при тромбофлебитах.

Прогноз и профилактика

При раневых инфекциях и инфекциях, ограниченных областью малого таза, прогноз удовлетворительный. Своевременная и адекватная терапия позволяет остановить дальнейшее прогрессирование послеродовых инфекций. Однако в отдаленном периоде прогноз в отношении репродуктивной функции может быть вариабельным. Наиболее тяжелые последствия для здоровья и жизни родильницы влекут за собой разлитой перитонит, сепсис и септический шок.

Профилактика послеродовых инфекций обеспечивается строгим и неукоснительным соблюдением санитарно-гигиенического режима в родовспомогательных учреждениях, правил асептики и антисептики, личной гигиены персонала. Важное значение имеет санация эндогенной инфекции на этапе планирования беременности.

Любые роды, как физиологические, так и патологические, являются травматичным процессом для женских половых путей. В результате повреждения влагалища или шейки матки может развиться целый ряд инфекционных осложнений, одним из которых является послеродовая язва. Данное осложнение представляет собой механическое повреждение тканей в сочетании с инфекцией.

Что это такое

Послеродовая язва представляет собой участок некротизированной ткани на поверхности слизистой оболочки шейки матки, влагалища или промежности. Язва имеет желтый или сероватый цвет, так как покрыта бактериальным налетом. Ткани вокруг очага некроза отечны, гиперемированы (с красноватым оттенком) или цианотичны (бледно-голубые). Налет с поверхности язвы трудно отделяется, что сопровождается болезненностью и кровотечением.

Наличие хронических инфекций до родов способствуют развитию воспалительному процессу половых органов женщины

Язва после родов может локализоваться в области швов на коже промежности при их инфицировании. Несмотря на то, что послеродовая язва считается осложнением ограниченного характера, она часто сочетается с эндометритом, кольпитом. Если женщина до родов имела диагноз хронического эндометрита, кольпита или вульвита, риск данного осложнения повышается.

Причины образования

Непосредственная причина развития послеродовой язвы — инфекция в области повреждения шейки матки. Прямым источником инфекции может послужить:

• Трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и другие инфекции, передающиеся половым путем
• Стафилококковая, стрептококковая, энтерококковая инфекция, клостридии, кишечная палочка — при сниженном иммунитете, иммунодефиците

Факторы риска возникновения послеродовой язвы:

• Раннее (до начала схваток) или преждевременное (при раскрытии зева шейки матки менее, чем на 7-8 см) излитие околоплодных вод. Длительный безводный период может привести к воспалению маточных оболочек и плодного пузыря — хорионамниониту
• Длительные роды — более 18 часов
• Стремительные роды — менее 3 часов
• Тазовое предлежание плода — ягодичное, ножное
• Особенности родоразрешения, применение в родах различных акушерских пособий, при которых руки акушера неизбежно травмируют родовые пути — акушерские повороты, освобождение конечностей плода, ручное отделение плаценты, акушерские щипцы
• Разрывы влагалища, кожи промежности, шейки матки
• Применение в родах эпизиотомии, перинеотомии — разреза кожи промежности с целью защиты ее от разрыва
• Частые влагалищные исследования, трансвагинальные УЗИ
• Постановка акушерских пессарий
• Хронические инфекции у беременной женщины
• Перенесенные операции на шейке матки
• Нарушение гигиенических норм обработки рук и стерилизации инструментов в акушерском стационаре или поликлинике

Симптомы

Послеродовая язва диагностируется, как правило, после перевода в послеродовое отделение. Симптомы появляются на третьи-четвертые сутки после родов. Первым симптомом является небольшое повышение температуры до 37-37,5. При этом, боли в области язвы незначительны, может быть чувство зуда или жжения во влагалище. Если течение заболевания легкое, оно вовремя диагностировано и применено соответствующее лечение, воспаление угасает к 5-6 дню с начала клинических проявлений.

После диагностирования послеродовой язвы женщина должна быть переведена в обсервационное акушерское отделение, так как опасно заражение других родильниц

Если же по каким-либо причинам процесс запущен, он может распространиться на всю толщину стенки органа, тогда проявления клиники намного ярче. Температура поднимается до 38-39 градусов, общее состояние женщины страдает. В области язвы сильная боль, возможно отделение гноя.

Диагностика

Первым этапом диагностики является сбор жалоб пациентки с учетом проведенных вмешательств и факторов риска. Далее врач назначает влагалищное исследование — осмотр шейки матки, соскоб, мазок на флору, чувствительность к антибиотикам. Дополнительно применяют общий анализ крови, в котором наблюдается повышенное количество лейкоцитов и ускорение СОЭ. При биохимическом анализе выявляются признаки воспаления — С-реактивный белок, иммуноглобулины и т. д. Инструментальные методы обследования — кольпоскопия, УЗИ для диагностики осложнений запущенных форм.

Диагностируется путем гинекологического осмотра, лабораторными анализами и инструментальными методами

Лечение

Консервативное лечение включает применение антибиотиков различных групп. Антибиотики назначают с учетом чувствительности бактерий. Используют цефалоспорины 3-4 поколения (цефотаксим, цефепим, цефпером, цефтриаксон), макролиды (кларитромицин, рокситромицин) — эффективны в отношении половых инфекций, тетрациклины (доксициклин, тетрациклин). Также имеют применение противомикробные препараты — сульфаниламиды (сульфадиметоксин, сульфоксин), метронидазол или метрогил. Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно капельно или внутрь.

Для консервативной терапии в дополнение к антибиотикам применяют солевые растворы внутривенно капельно, глюкозу, витамины В, С. При обработке кожи, швов применяют антисептики, чтобы не допустить дальнейшего распространения инфекции. Для купирования болевого синдрома применяют обезболивающие, противовоспалительные средства — диклофенак, кеторол, ибупрофен. Такая объемная инфузионная терапия обусловлена сниженным иммунитетом родильницы, требует ограничения грудного вскармливания.

Основным методом лечения послеродовой язвы это производить постоянный отток гноя и местное применение дезинфицирующих средств

Хирургическое лечение может заключаться в снятии наложенных швов при их инфицировании. Отечная область инфильтрации должна иметь свободный отток для отделяемого, потому применяют тампонирование с гипертоническими растворами. Если заболевание перешло в стадию нагноения, гнойные очаги вскрывают, устанавливают дренажи, промывают антисептиками, растворами антибиотиков. Если на поверхности большое количество грануляций и наложений, используют ферментные препараты — трипсин, стрептокиназа, алтеплаза для местного применения.

Для ускорения заживления накладывают регенерирующие мази — солкосерил, актовегин. При необходимости, на вскрытые области вновь накладываются швы. Необходим постоянный контроль за отделяемым, состоянием швов и дренажей, особенно при наличии у женщины хронических заболеваний.

Осложнения

При легком течении инфекции осложнений, как правило, не наблюдается. Если же послеродовая язва распространилась на подлежащие ткани, возможно образование рубца в период заживления. Рубец на шейке матки осложняет течение последующих беременностей и родов, так как шейка становится менее податливой, с трудом раскрывается, возможен ее разрыв.

К инфекционным осложнениям можно отнести хронизацию инфекции — хронический цервицит. Возможно развитие вагинита, кольпита, эндометрита — острого и хронического. Любая хроническая инфекция может привести к рубцеванию, образованию спаек, непроходимости маточных труб и бесплодию.

Возможно нагноение околоматочной клетчатки — параметрит, околовлагалишной клетчатки — паракольпит, абсцессы в области промежности. При переходе воспаления на яичники развивается оофорит, сальпингоофорит. Данные инфекции также осложняют последующие беременности и роды.

Прогноз и профилактика

Чаще всего послеродовая язва не влечет за собой никаких осложнений и имеет благоприятный прогноз для дальнейших беременностей. Если же возникли осложнения инфекционного характера, требуется рациональная терапия антибиотиками, что также означает относительно благоприятный прогноз. Развитие нагноений, рубцевания шейки для дальнейших беременностей и родов неблагоприятны. Рубцовое сужение можно устранить с помощью реконструктивной операции на шейке матки.

Специфической профилактикой послеродовой язвы служит санация всех очагов хронического воспаления, особенно инфекционных заболеваний шейки матки, до планирования беременности. Играет роль полноценное питание, витаминизированная диета для усиления защитных реакций организма. Соблюдение условий асептики и антисептики в родах играет ключевую роль, именно так риск заболевания можно почти полностью исключить. Необходима регулярная антисептическая обработка раны, области наложенных швов. Рациональная тактика родоразрешения, исключение ненужных вагинальных и инвазивных исследований также относительно снижают риск развития послеродовой язвы.