Федеральные клинические рекомендации по энцефалиту у детей

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8

Утверждены на заседании профильной комиссии

в рамках Всероссийского ежегодного конгресса

"Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика"

Федеральные клинические рекомендации (протоколы)

по диагностике и лечению

вирусных энцефалитов у детей

X. Диспансерное наблюдение

XI. Общие подходы к профилактике

XII. Список использованной литературы

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Вирусные энцефалиты – полиэтиологичное воспалительное заболевание, характеризующееся поражением различных структур головного мозга, ведущую роль в развитии которого играет вирусный агент, проявляющееся симптомами очагового поражения ЦНС, при наличии или отсутствии общемозговой, менингеальной и общеинфекционной симптоматики.

В19 –парвовирус В19

ГЭБ – гематоэнцефалический барьер

КЭ – клещевой энцефалит

РС - респираторно-синтициальный вирус

РСК – реакция связывания комплемента

РТГА – реакция торможения гемагглютинации

РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ЦНС - центральная нервная система

НSV – herpes simplex virus, вирус простого герпеса 1-2 типа

VVZ (ВВЗ) – varicella zoster virus, варицелла-зостер вирус

CMV (ЦМВ) – cytomegalovirus, цитомегаловирус

FLAIR-ИП – FLAIR- импульсная последовательность

HHV-6 - human herpes virus 6 type, вирус герпеса 6 типа

HIV(ВИЧ) – human immunodeficiency virus, вирус иммунодефицита человека

JC virus – парвововирус, вызывающий мультифокальную лейкоэнцефалопатию

NAA –N-acetylaspartate, N- ацетиласпартат

III. МКБ-10 ШИФРЫ

А 82.1 –Городское бешенство

А82.9 – бешенство неуточненное

А83 Комариный вирусный энцефалит

A83.0 - Японский энцефалит

А83.1 - Западный лошадиный энцефалит

А83.2 – Восточный лошадиный энцефалит

А 83.3 – Энцефалит Сент-Луис

А83.4 - Австралийский энцефалит

А83.5 – Калифорнийский энцефалит

А83.6 – Болезнь, вызванная вирусом Роцио

А83.8 – Другие комариные вирусные энцефалиты

А 83.9 – Комариные вирусный энцефалит неуточненный

A84 Клещевой вирусный энцефалит

А84.0 – Дальневосточный клещевой энцефалит (русский весенне-летний)

А84.1 – Центральноевропейский клещевой энцефалит

А84.8 – Другие клещевые вирусные энцефалиты

А84.9 Клещевой вирусный энцефалит неуточненный

А 85 Другие вирусные энцефалиты, не классифицируемые в др. рубриках

А85.0 – Энтеровирусный энцефалит

А85.1 – Аденовирусный энцефалит

А85.2 – Вирусный энцефалит, передаваемый членистоногими, неуточненный

А85.8 – Другие уточненные вирусные энцефалиты

А86 – Вирусный энцефалит неуточненный

А92.3 – Лихорадка Западного Нила.

В00.4 – Герпетический энцефалит

В01.1 – Ветряная оспа с энцефалитом

В02.0 –Опоясывающий лишай с энцефалитом

В05.0 – Корь, осложненная энцефалитом

В06.0 –Краснуха с неврологическими осложнениями

В25.8 - Другая цитомегаловирусная болезнь

B26.2 – Паротитный энцефалит

G04.0 – острый диссеминированный энцефалит

G04.8 – Другой энцефалит, миелит, энцефаломиелит

G05.1 - Энцефалит, миелит, энцефаломиелит при вирусных инфекциях, классифицируемых в других рубриках

G36 - Другие формы острой диссеминированной демиелинизации (при подтверждении вирусной этиологии)

G37 – Другие демиелинизирующие болезни нервной системы (при подтверждении вирусной этиологии)

Заболеваемость энцефалитами по данным ВОЗ составляет 7-9 случаев на 100 000 населения. Вирусные энцефалиты составляю до 80-89% среди всех этиологических агентов, вызывающих данное заболевание. Остальные 10-11% приходится на других инфекционные агенты (бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшии, грибы, гельминты).

Наиболее часто у детей наблюдаются клинические формы, протекающие с изолированным поражением вещества головного мозга до 65-70%, реже встречаются –энцефаломиелиты, оптикоэнцефаломиелиты и в 2-4% случаев – энцефаломиелополирадикулоневриты.

Регистрации ЭФ на территории РФ не проводится, за исключение клещевого энцефалита, заболеваемость которым колеблется от 2 до 6 на 100 тыс. населения. При этом учитываются как формы с поражением нервной системы, так и неочаговые формы. Также в РФ регистрируется единичные случаи бешенство (в 2012г - 4 случая). В США ежегодно регистрируется около 20 000 случаев ЭФ, большая часть из них – арбовирусные.

Частота регистрации различных этиологических форм ЭФ зависит от территориально-экологических, климатических факторов, экономического состояния страны и охвата вакцинацией (см. таблицу 1). Отдельную группу представляют поствакцинальные ЭФ, частота которых с разработкой современных вакцин постоянно снижается. Частота ЭФ смешанной этиологии (вирусно-бактериальной) чаще наблюдается при трансмиссивном пути инфицирования, что связано с инфицированностью переносчиков несколькими инфекционными агентами (вирусами, бактериями, риккетсиями, анаплазмами). Вирусно-вирусные поражения наиболее часто можно наблюдать при ВИЧ-инфекции в случаях развития оппортунистических инфекций.

Вирусы, вызывающие энцефалиты относятся к различным семействам:

-Herpesviridae: вирусы герпеса 1-2 типа (HSV), варицелла-зостер (VVZ), вирусом Эпштейна-Барр (VEB), цитомегаловирусом (CMV), вирус герпеса 6 и 7 типа (virus herpes 6 type);

-Flaviviridae: вирус клещевого энцефалита (tick born encephalitis virus), Повассан вирус (Powassan virus), вирус Японского энцефалита (Japanese encephalitis virus), лихорадки Западного Нила (West Nile virus), Сент-Луис вирус (St. Louis virus), вирус долины Мюррей (Murray Valley encephalitis virus);

-Togaviridae: вирус краснухи (rubella virus), вирус Западного энцефаломиелита овец (Westen equine encephalis virus), Восточного энцефаломиелита овец (Easten equine encephalis virus), Венесуэльского энцефалита овец (Venesuelan equine encephalitis virus);

-Picornavirus: энтеровирусные (nonpolio enterovirusis);

-Parvoviridae: парвовирус В19 (PV 19);

-Orthomyxoviridae: вирусы гриппа (influenza virus);

- Adenoviridae: aденовирус (adenovirus);

-Paramyxoviridae: вирус кори (measles virus), паротита (mumps virus), вирус Непах (Nipah virus), Хендра вирус (Нendra virus);

-Rabdoviridae: вирус бешенства (rabies virus);

-Papovaviridae: возбудитель мультифокальной лейкоэнцефалопатии (JC virus); -Reoviridae: РС-вирус (RS - virus).

Пути передачи вирусов человеку различны, но для большинства возбудителей характерно сочетание двух или нескольких путей передачи:

1) воздушно-капельный — при герпетической, коревой, краснушной, гриппозной, энтеровирусной инфекциями др.

2) фекально-оральный — при энтеровирусных инфекциях;

3) алиментарный — при клещевом энцефалите, при энтеровирусных инфекциях;

4) половой — при герпевирусной инфекции, ВИЧ; 6) контактный – при герпесвирусной инфекции;

7) трансплацентарный – для цитомегалии, вируса краснухи, вируса простого герпеса;

8) трансмиссивный — для клещевых и комариных энцефалитов.

По эпидемиологическим характеристикам (в зависимости от развития вспышек и эпидемий) ЭФ могут быть:

1) Спорадическими: HSV, EBV, CMV, virus herpes 6, 7 type. Для данной группы не характерны вспышки и эпидемии, наблюдается спорадическая заболеваемость.

2) Эпидемические: Enterovirus, Influenza virus; Flaviviridae virus (tick born encephalitis virus, Powassan, Japanese encephalitis, West Nile, St. Louis virus, Murray Valley encephalitis virus; VVZ; HIV.

В зависимости от источника (переносчика) инфекции:

1) Трансмиссивные (арбовирусные – клещевые и комариные энцефалиты), переносчиками которых являются членистоногие (клещи, комары, москиты). Для этой группы ЭФ характерна сезонность и зависимость от переносчиков, их вирусоформности, длительности эпидемического сезона, а для некоторых - охват вакцинацией;

[youtube.player]

Вирусные энцефалиты (ВЭ) составляют до 80–89% среди всех этиологических агентов, вызывающих ВЭ [1, 2]. 11–12% составляют другие инфекционные агенты (спирохеты, бактерии, риккетсии, анаплазмы, эрлихии, простейшие, грибы, гельминты) 5. ВЭ у детей отличаются особой тяжестью течения, что часто приводит к стойкому очаговому неврологическому дефициту, а в дальнейшем – к отставанию в психоневрологическом развитии [4, 6, 7].

Цель исследования. Провести обзор литературы для уточнения аспектов распространенности и этиологии развития вирусных энцефалитов на современном этапе.

По данным клиники нейроинфекций НИИДИ (г. Санкт-Петербург) частота случаев развития энцефалитов за последнее время возросла до 20%. Так, при анализе 303 случаев в возрасте до 18 лет с ВЭ (Иванова Г.П. с соавт. 2013) было отмечено, что в 76,4% случаев в этиологической структуре доминировали вирусные агенты. ВЭ, вызванные вирусом клещевого энцефалита (КЭ), наблюдались в 9,4% случаев, энтеровирусные энцефалиты составили 6,7% [4, 8].

Представляет интерес анализ результатов о распространенности ВЭ зарубежными авторами [9]. Ими было отмечено, что в 30% у больных ВЭ возбудителем был инфекционный агент, а в 8% случаях – ассоциация возбудителей. Из них энтеровирус подтвержден у 13% больных, микоплазма пневмонии – у 8%, вирус простого герпеса составил 6%, цитомегаловирус (ЦМВ) – 2%. В то же время иммунноопосредованный/аутоантитело-ассоциированный энцефалит был диагностирован у 34% пациентов детского возраста.

В США ежегодно регистрируется более 20 000 случаев ВЭ, большая часть которых вызывается арбовирусами. С распространением лихорадки Западного Нила в США арбовирусы стали самой частой причиной ВЭ в этой стране [2, 5].

В обзоре российских авторов (Петров А.А. с соавт. 2015) проводится эпидемиологический анализ эпидемических вспышек, вызванных возбудителями американского конского энцефалита. Восточный энцефаломиелит лошадей (ВоЭМЛ), вирусы энцефаломиелита лошадей (ВоЭМЛ) и Венесуэльский энцефаломиелит (ВЭ) являются этиологическими агентами опасных трансмиссивных заболеваний, которые обычно сопровождаются лихорадкой и неврологическими симптомами. Среди альфавирусов нового света вирус ВЭ представляет наибольшую опасность для людей и домашних животных. В настоящее время энзоотические штаммы ВЭ играют все большую роль в качестве этиологических агентов заболеваний человека. Большинство случаев ВЭ у людей в эндемичных регионах в межэпидемический период вызваны заражением вирусом ID подтипа ВЭ. Возможность возникновения новых эпидемических вспышек ВЭ определяется мутациями штаммов подтипа ID в подтип IC, и в настоящее время они представляют потенциальную угрозу как этиологический агент заболевания. Несмотря на низкую заболеваемость, ВЭ и ВоЭМЛ являются проблемой для здравоохранения из-за относительно высокой частоты летальных исходов заболевания.

Диагностируемые вирусными агентами, герпесвирусы составляют доминирующую долю поражения ЦНС и в значительной степени преобладают над другими вирусными возбудителями 10.

По данным ряда авторов, антитела к вирусам простого герпеса выявляются до 100% случаев у жителей земного шара, к вирусу Эпштейна–Барр (ВЭБ) – у 80–95% [2, 3, 5], к ЦМВ – у 70–85% 13.

Следует обратить внимание на исследование Бейдоун с соавторами (Hind A. Beydoun) (2010) [6]. В соответствии с прошлыми исследованиями авторы оценили, что ранее распространенность ВПГ-1 была значительно выше, чем ВПГ-2. Результаты авторов показывают, что инфекция ВПГ-1 распространена у 60%, а инфекция ВПГ-2 – у 19% взрослых в возрасте 18–49 лет. Эти результаты имеют тот же порядок, что и в других промышленно развитых странах. В недавнем исследовании Пебоди A. (Pebody A. 2004) описаны сероэпидемиология ВПГ-1 и ВПГ-2 в восьми европейских странах. Возрастная стандартизованная серопревалентность ВПГ-1 варьировала от 52% в Финляндии до 84% в Болгарии. Среди индивидуумов 12 лет и старше стандартизованная по возрасту серопозитивность ВПГ-2 варьировала от 4% в Англии и Уэльсе до 24% в Болгарии. Исследование является одним из немногих, которое использовало данные, представленные на национальном уровне, в попытке идентифицировать группы высокого риска для инфицирования ВПГ-1 / ВПГ-2 и коинфекции, и первым для создания многокомпонентной логистической модели для социально-демографических и поведенческих корреляций инфекции не только с ВПГ-1 и ВПГ-2. но и для коинфекцией ВПГ-1 / ВПГ-2.

В предыдущем исследовании Ксу с соавторами (Xu F.) (2006) [7] использовались данные Национальной ассоциации по борьбе с вирусными энцефалитами с 1988 по 1994 гг. и с 1999 по 2004 гг. для оценки светских тенденций с ВПГ-1 и ВПГ-2 в популяции США. Авторы показали, что, несмотря на недавнее снижение показателей распространенности ВПГ-1 / ВПГ-2, число пациентов с серопозитивными показателями с ВПГ-1 в 1999–2004 гг. увеличилось. Отмечена значительная доля пациентов с самооцененным генитальным герпесом относительно 1988–1994 гг. (1,8% против 0,4%, р

[youtube.player]

В связи с большим количеством ОРВИ решила выложить рекомендации по их лечению, мне их сегодня подруга передала (она педиатр). Привожу текст с небольшими сокращениями:

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

специалист по инфекционным

болезням у детей

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (ОСТРЫЙ НАЗОФАРИНГИТ)

Состав рабочей группы: акад. РАН Баранов А.А., чл.-корр. РАН Намазова-Баранова Л.С., акад. РАН Ю.В. Лобзин, проф., д.м.н. А.Н. Усков, д.м.н., проф., Таточенко В.К., д.м.н. Бакрадзе М.Д., к.м.н. Вишнева Е.А., к.м.н. Селимзянова Л.Р., к.м.н. Полякова А.С.

Авторы подтверждают отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, который необходимо обнародовать.

Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) – острая, в большинстве случаев, самоограничивающаяся инфекция респираторного тракта, обусловливающая синдром катара верхних дыхательных путей (URI — upper respiratory infection) в англоязычной литературе), протекающий с лихорадкой, насморком, чиханием, кашлем, болью в горле, нарушением общего состояния разной выраженности.

Острый назофарингит диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле, при этом исключают грипп и поражения другой локализации:

 острый средний отит (соответствующие жалобы, отоскопия);

 острый тонзиллит (преимущественное вовлечение небных миндалин, налѐты);

 бактериальный синусит (отѐк, гиперемия мягких тканей лица, орбиты и др. симптомы);

 поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, обструкция, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука, хрипы в лѐгких);

ОРВИ – самая частая инфекция человека: дети в возрасте 0-5 лет переносят, в среднем, 6-8 эпизодов ОРВИ в год [1], в ДДУ особенно высока заболеваемость на 1-2-м году посещения – на 10-15% выше, чем у неорганизованных детей, но в школе последние болеют чаще [2]. Заболеваемость наиболее высока в период с сентября по апрель и составляет (регистрируемая) 87-91 тыс на 100 тыс населения. Среди часто болеющих детей многие имеют аллергическую предрасположенность и/или бронхиальную гиперреактивность, что обусловливает более яркую манифестацию даже легкой респираторной инфекции.

ОРВИ вызывают около 200 вирусов, чаще всего риновирусы, имеющие более 100 серотипов, а также РС-вирус, вирусы парагриппа, аденовирусы, бокавирус, метапневмовирус, коронавирусы. Сходные проявления могут вызывать некоторые неполиомиелитные энтеровирусы. Рино-, адено- и энтеровирусы вызывают стойкий иммунитет, не исключающий заражение другими серотипами; РС-, корона- и парагриппозный вирусы стойкого иммунитета не оставляют.

Распространение вирусов происходит чаще всего путем самоинокуляции на слизистую оболочку носа или конъюнктиву с рук, загрязненных при контакте с больным (рукопожатие!) или с зараженными вирусом поверхностями (риновирус сохраняется на них до суток).

Другой путь – воздушно-капельный – при вдыхании частичек аэрозоля, содержащего вирус, или при попадании более крупных капель на слизистые оболочки при тесном контакте с больным.

Инкубационный период большинства вирусов – 24-72 часа. Выделение вирусов больным максимально на 3-и сутки после заражения, резко снижается к 5-му дню; неинтенсивное выделение вируса может сохраняться до 2 недель.

Симптомы назофарингита являются результатом не столько повреждающего влияния вируса, сколько реакции системы врожденного иммунитета. Пораженные клетки эпителия выделяют цитокины, в т.ч. интерлейкин 8 (ИЛ 8), количество которого коррелирует как со степенью привлечения полинуклеаров в подслизистый слой и эпителий, так и выраженностью симптомов. Увеличение назальной секреции связано с повышением проницаемости сосудов, количество лейкоцитов в нем может повышаться 100-кратно, меняя его цвет с прозрачного на бело-желтый (скопление лейкоцитов) или зеленоватый (пероксидаза) – считать изменение цвета секрета признаком бактериальной инфекции нет никаких оснований. Коронавирусы оставляют клетки назального эпителия интактными, цитопатический эффект присущ аденовирусам и вирусам гриппа.

Деление назофарингита по степени тяжести возможно в зависимости от уровня температуры и степени выраженности общих неспецифических симптомов.

Варьирует в широких пределах, проявления вирусных инфекций различной этиологии наслаиваются друг друга. У грудных детей обычны лихорадка, отделяемое из носовых ходов, иногда отмечается беспокойство, трудности при кормлении и засыпании. У старших детей типичными проявлениями являются: насморк, затруднение носового дыхания (пик на 3-й день, длительность до 6-7 дней), у 1/3-1/2 больных – чихание и/или кашель (пик в 1-й день, средняя длительность – 6-8 дней), реже — головная боль (20% в 1-й и 15% – до 4-го дня) [4, 5]. У ряда детей после перенесенной ОРВИ некоторые симптомы, как, например, кашель, могут сохраняться до 10-го дня и даже дольше.

Значительное большинство заболевших имеют нормальную или субфебрильную температуру, а среди госпитализированных чаще выявляется фебрильная лихорадка, которая у 82% больных снижается на 2-3-й день болезни; более длительно (до 5-7 дней) фебрилитет держится при гриппе и аденовирусной инфекции [6]. Сохранение такой температуры более 3 дней (в отсутствие признаков гриппа или аденовирусной инфекции) должно настораживать в отношении бактериальной инфекции. Повторный подъем температуры после кратковременного улучшения может говорить о том же, хотя чаще он является признаком суперинфекции.

Осложнения назофарингита наблюдаются нечасто, связаны с присоединением бактериальной инфекции и проявляются следующими признаками:

— сохранение заложенности носа дольше 10-14 дней, ухудшение состояния после улучшения, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита;

ОРВИ и, особенно, грипп предрасполагают (тем чаще, чем младше ребенок) к инфицированию легких, в первую очередь, пневмококком с развитием пневмонии. Кроме того, респираторная инфекция является триггером обострения хронических заболеваний – чаще всего бронхиальной астмы и инфекции мочевых путей.

Обследование больного назофарингитом имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи (в т.ч. с использованием тест-полосок в амбулаторных условиях) обязателен у всех лихорадящих детей, т.к. 5-10% детей грудного и раннего возраста с инфекцией мочевых путей также имеют вирусную ко-инфекцию с клиническими признаками ОРВИ.

Показаниями для рентгенографии органов грудной клетки являются:

— сохранение фебрильной температуры более 3 дней,

— выявление указанных выше высоких уровней маркеров воспаления,

— появление физикальных симптомов пневмонии (см. ФКР по ведению пневмонии у детей).

Следует помнить, что выявление на снимках усиления бронхососудистого рисунка и тени корней легких, повышения воздушности не являются показанием для антибактериальной терапии.

Отоскопия – рутинный метод и при показан всем пациентам с симптомами назофарингита.

Рентгенография околоносовых пазух больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана – она часто выявляет обусловленное вирусом воспаление синусов, которое самопроизвольно разрешается в течение 2 недель [6,7].

Рутинное вирусологическое и/или бактериологическое обследование всех пациентов не имеет смысла, т.к. не влияет на выбор лечения, исключение составляет экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при тонзиллите.

ОРВИ — наиболее частая причина применения различных лекарственных средств и процедур, чаще всего ненужных, с недоказанным действием, нередко вызывающих побочные эффекты. Поэтому очень важно разъяснить родителям доброкачественный характер болезни и сообщить, какова предполагаемая длительность имеющихся симптомов, а также убедить их в достаточности минимальных вмешательств.

Противовирусная терапия, абсолютно оправданная при гриппе, менее эффективна при ОРВИ и в большинстве случаев не требуется. Возможно назначение не позднее 1-2-го дня болезни интерферона-альфа (код АТХ: L03AB05), однако, надежных доказательств его эффективности нет. Может быть оправдано его введение в виде капель в нос – по 1-2 кап-ли 3-4 раза в день, используют и ректальные суппозитории (интерферон альфа-2b) в тече-ние 2-5 дней:

— новорожденные: возраст гестации 34 недель до 150 000 МЕ дважды в день;

— дети в возрасте от 1 месяца до 7 лет – 150 000 МЕ дважды в день;

— дети старше 7 лет – 500 000 МЕ дважды в день.

При ОРВИ иногда рекомендуются интерфероногены:

умифеновир (код АТХ: J05AX13): дети 2-6 лет 0,05, 6-12 лет – 0,1, >12 лет – 0,2 г 4 раза в день,

тилорон (код АТХ: J05AX): 60 мгсут в 1, 2, 4 и 6-й дни болезни.

Однако, у детей старше 7 лет при применении интерфероногенов лихорадочный пери-од сокращается лишь на 1 сутки, т.е. их применение при большинстве ОРВИ с коротким фебрильным периодом не оправдано (2А) [8].

При гриппе А и В: в первые 24-48 часов болезни эффективны ингибиторы нейраминидазы (1А):

 осельтамивир (код АТХ: J05AH02) дети с 1 года по 4 мг/кг/сут 5 дней или

 занамивир (код АТХ: J05AH01) дети ≥5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день 5 дней.

На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препараты не действуют.

В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение внутривенного иммуноглобулина (код ATX: J06BA02), который содержит антитела к вирусам гриппа.

Антибиотики могут быть показаны детям с хронической патологией легких, иммунодефицитом, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.

Симптоматическая (поддерживающая) терапия – основа лечения ОРВИ. Адекватная гидратация способствует разжижению секретов и облегчает их отхождение (2С).

Элиминационная терапия эффективна и безопасна. Введение в нос физиологического раствора 2-3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия (2С) [2, 10]. Вводить физиологический раствор лучше в положении лежа на спине с запрокинутой назад головой для орошения свода носоглотки и аденоидов. У маленьких детей с обильным отделяемым эффективна аспирация слизи из носа специальными ручным отсосом с последующим введением физиологического раствора. Положение в кроватке с поднятым головным концом способствует отхождению слизи из носа. У старших детей оправданы спреи с солевым изотоническим раствором.

Сосудосуживающие капли в нос (деконгестанты коротким курсом до 2-3 дней) не укорачивают длительность насморка, но могут облегчить борьбу с заложенностью носа (2С), а также восстановить функцию слуховой трубы. У детей 0-6 лет применяют фенил-эфрин (код АТХ: R01AB01) 0,125%, ксилометазолин (код АТХ: R01AB06) 0,5%, оксиметазолин (код АТХ: R01AB07) 0,01-0,025%, у старших – более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) крайне не желательно, лекарственные средства данной группы разрешены только с возраста 12 лет.

Снижение температуры: лихорадящего ребенка следует раскрыть, обтереть водой Т 25-30°С, (при ознобе и дрожи — дать парацетамол). Жаропонижающие препараты у здоровых детей ≥3 месяцев оправданы при температуре выше 39,5° С. Эти препараты вводят при более низкой (38-38,5°С) температуре у детей до 3 месяцев, у детей с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. Регулярный (курсовой) прием жаропонижающих нежелателен , повторную дозу вводят только после нового повышения температуры. Назначение жаропонижающих при Т° >38,0°С более 3 дней может затруднить диагноз бактериальной инфекции. Жаропонижающее вместе с антибиотиками чреваты маскировкой неэффективности последних и, соответственно, задержкой их сме-ны. С целью снижения температуры у детей допустимо применение только 2 препаратов – парацетамола (код АТХ: N02BE01) до 60 мг/сут или ибупрофена (код АТХ: M01AE01) 25-30 мг/сут.

У детей с жаропонижающей целью не применяют метамизол ацетилсалициловую кислоту и нимесулид.

Антигистаминные препараты, обладающие атропиноподобным действием, в рандомизированных испытаниях не показали эффективности в уменьшении насморка и заложенности носа (2С) [14].

Прием витамина С (200 мг/сут) с начала ОРВИ не влияет на течение (2В) [18].

Режим полупостельный с быстрым переходом на общий после снижения температуры. Повторный осмотр необходим при сохранении температуры более 3 дней или ухудшении состояния.

Госпитализация требуется при тяжелом течении и развитии осложнений.

Борьба с передачей инфекции — тщательное мытье рук после контакта с больным, имеет первостепенное значение. Важно также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного , в ДДУ – быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания и длительности прогулок.

Закаливание защищает от инфицирования при небольшой дозе инфекта и, вероятно, способствует более легкому течению ОРВИ.

Вакцинация. Несмотря на то, что вакцин против респираторных вирусов пока нет, ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 мес. снижает и заболеваемость ОРВИ [19]. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия (ФКР по оказанию медицинской помощи детям с БЛД), врожденные пороки сердца (ВПС), нейромышечные расстройства) для профилактики РС-вирусной инфекции в осенне-зимний сезон используют паливизумаб — в/м, в дозе 15 мг/кг ежемесячно – от 3 до 5 введений

Надежных свидетельств о снижении респираторной заболеваемости под влиянием иммуномодуляторов (тактивин, инозин пранобекс и др. [20]), растительных препаратов [21, 22] или витамина С [17] — нет.

ИСХОДЫ И ПРОГНОЗ

[youtube.player]

БЛ – болезнь Лайма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЭМ – диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ – иксодовый клещевой боррелиоз

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ – клещевой энцефалит

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ММЭ – множественная мигрирующая эритема

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭ – мигрирующая эритема

НРИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОМС - обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ - простая медицинская услуга

ПНС – периферическая нервная система

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

СМ – серозные менингиты

ФЗ - Федеральный закон

ХААД – хронический атрофический акродерматит

ЦНС – центральная нервная система

ЦС III – цефалоспорины III поколения

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

Ig A, M, G, E – иммуноглобулины класса А, М, G, Е

IL-1, 2, 4, 8 – интерлейкин 1, 2, 4, 8

Osp A, B, C, D, E, F – протеины поверхностной мембраны

RW - реакция Вассермана

TNF-α – фактор некроза опухоли-альфа

Определение

Болезнь Лайма (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых бактериями рода Borrelia семейства Spirochaetaceae, передающихся иксодовыми клещами, характеризующиеся поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, имеющие склонность к хроническому течению.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-инфекциониста (или педиатра) не позднее 30 мин от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врача-невролога при наличии неврологических нарушений в течение 24 часов от поступления в стационар

Выполнен осмотр врача реаниматолога при наличии гемодинамических нарушений и/или явлениях дыхательной недостаточности и/или нарушений сознания в течение 15 мин от момента выявленной симптоматики

Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови

Выполнена магнитно-резонансная томография при подозрении на поражение ЦНС боррелиозной этиологии

Выполнена диагностическая цереброспинальная пункция цитоз, белок, глюкоза, цитограмма, этиологическое исследование) при подозрении на нейроборрелиоз не позднее 6 часов от момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний)

Проведено серологическое исследование крови на антитела к ЛБ

Проведен курс антибактериальной терапии в соответствии с формой ЛБ

Выполнена ЭКГ в первые 3 суток с момента госпитализации

Выполнена контрольная цереброспинальная пункция с контрольным исследованием ( цитоз, белок, глюкоза) при менингите, менингоэнцефалите боррелиозной этиологии.

Проведена ЭНМГ при наличии нейропатии лицевого нерва, в случае подозрения поражение периферической нервной системы.

Выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование суставов (при суставном синдроме)

Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 5 дней и более и исчезновение эритемы

Достигнута нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при нейроборрелиозе)

Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови

Уровни доказательств

Описание

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Сила доказательств

Описание

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

[youtube.player]

Читайте также: