Фиброзный анкилоз рентгенологические признаки

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) обусловлены многими причинами: изменениями со стороны зубочелюстной системы (по­теря молочньж и постоянных моляров, генерализованная патологическая стираемость зубов, снижение высоты нижнего отдела лица), нарушением тонуса жевательных мышц, инфекционными поражениями (специфические и неспе­цифические инфекции), травмами суставов (острые и хронические - пере­грузка сустава), ошибками при протезировании (завышение прикуса). Каждая из причин может вызвать изменения, чаще они действуют взаимосвязанно.

Принято различать следующие заболевания височно-нижнечелюстного сустава: артриты, остеоартрозы, анкилозы и контрактуры, синдром болевой дисфункции.

Клинические симптомы: нарушения функции сустава, объема движений, жевания, речеобразования, головные и суставные боли, щелканье, хруст, ограниченное открывание рта, - сходны при большинстве заболеваний ВНЧС. Для определения характера анатомических и функциональных изменений ВИЧС необходимо при обследовании больных наряду с основными метода­ми диагностики проведение также специальных методов исследования.

Рентгенологический метод включает обзорную рентгенографию, томог­рафию на глубине 2-2,5 см при профильных снимках и 11-13 см при фрон­тальных проекциях, контрастную рентгенографию, рентгенокинематографию, рентгенотелекинематографию. Рентгенограммы помогают обнаружить патологические изменения как в самом суставе, так и внесуставные нарушения. Кроме анатомических изменений элементов сустава, следует изучить состояние суставной щели и траекторию движений головки нижней челюсти. Одна­ко рентгенографический метод позволяет определить лишь наиболее выра­женные изменения в суставе, что чаще наблюдается при длительном течении заболевания. Более объективную картину возникших изменений в суставе дает томография. Используется также контрастирование полостей височно-нижнечелюстного сустава при выполнении компьютерных томограмм (КТ). Наи­более информативны для оценки состояния мягкотканных компонентов сустава магнитно-резонансные томограммы (МРТ). Рентгенограмма и томограмма челюстного сустава в норме представлены на рисунках 8.1 и 8.2.

Артрит

Артрит — воспалительное заболевание ВНЧС. Различают инфекционный артрит (специфический и неспецифичес­кий - ревматоидный) и травматический артрит (острый и хронический). Артриы могут быть следствием общих инфек­ционных заболеваний, распространения инфекции гематогенно-метастатическим и контактным путями при паротите, оти­те, остеомиелите нижней челюсти.

На рентгенограмме в острой фазе заболевания видны неравномерное су­жение суставной щели, неровность кон­туров сочленяющихся поверхностей. При хроническом артрите в результате деструктивного процесса появляются краевые узуры головки и по заднему скату суставного бугорка, нередко реактивные изменения в виде утолщенной тени субхондральной пластинки. Отмечается также сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения (костный анкилоз) (рис. 8.3).

Остеоартроз

Остеоартрозом принято называть хроническое заболевание сустава дистрофического характера, причиной которого может быть длительно теку­щий воспалительный процесс и хроническая травма сустава. Иногда причи­ной артроза является неправильное зубопротезирование и изменение состо­яния жевательной мускулатуры. Различают склерозирующие и деформиру­ющие остеоартрозы. При склерозирующем артрозе отмечается склероз в поверхностных и глубжележащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем артрозе возникает деформация кости, которая сопро­вождается образованием на головке нижней челюсти краевых костных раз­растаний в виде шипов.

Рентгенологическая картина склерозирующего артроза характеризуется субхондральным склерозом, сужением рентгеновской суставной щели, уплотнением костных краев суставных поверхностей головки, ямки сустава и нередко суставного бугорка, а также уменьшением головки мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 8.4).

Рентгенологические признаки деформирующего артроза: увеличение головки нижней челюсти, изменение формы (деформация) головки в виде краевых костных разрастаний — экзостозы и остеофиты (рис. 8.5).

Анкилоз

Под анкилозом ВНЧС следует понимать ограничение подвижности или полную неподвижность нижней челюсти, обусловленную патологическим соединением суставных поверхностей фиброзными или костными спайка­ми. Различают костные и фиброзные односторонние и двусторонние анки­лозы. В большинстве случаев анкилозы возникают в детском и юношеском возрасте вследствие инфекционных заболеваний (артриты, отиты, остеоми­елиты) и травматических повреждений сустава.

Рентгенография ВНЧС уточняет диагноз. При этом при фиброзном ан­килозе, несмотря на резкую деформацию суставного отростка, видны кон­туры суставной щели. При костном анкилозе суставная щель не видна на всем протяжении (см. рис. 8.3).

Ограничение подвижности или неподвижность нижней челюсти могут быть вызваны не только анкилозом сустава, но и контрактурой нижней че­люсти, костными новообразованиями челюстей и скуловой дуги. Поэтому при обследовании больного необходимо исключить эти процессы.

Контрактура

Контрактура нижней челюсти представляет сведение челюстей, которое возникает при изменениях жевательных мышц и других тканей, окружаю­щих ВНЧС. Контрактура нижней челюсти может быть стойкой и нестойкой. Нестойкие контрактуры развиваются при воспалительных заболеваниях обла­стей вблизи жевательных мышц, травме челюстей. Стойкие контрактуры возникают при травме лица, особенно огнестрельной, ожогах, переломе ветви челюсти, скуловой дуги, ряде воспалительных заболеваний (актиномикоз, сифилис) за счет рубирвых изменений жевательных мышц и других тканей, окружающих сустав.

Диагноз заболевания ставится на основании клинических данных и от­сутствия изменений на рентгенограмме ВНЧС. Дифференциальный диаг­ноз проводят с анкилозом ВНЧС. Важным дифференциальным признаком является наличие деформации головки, шейки, мыщелкового отростка, что характерно для анкилоза ВНЧС.

Синдром болевой

Наибольшие диагностические сложности возникают при распознавании дисфункций сустава, обусловленных изменениями положения диска, наруше­нием деятельности жевательных мышц и внутрисуставных связок. При этом возникают асинхронные мышечные сокращения, которые приводят к тому, что суставной диск и головка мыщелкового отростка могут проходить различ­ный путь. Косвенно о дисфункции можно судить по изменению ширины сус­тавной щели, по нарушению подвижности и положения мыщелковои голов­ки. Однако, наиболее информативны в диагностике дисфункции ВНЧС маг­нитно-резонансная томограмма и компьютерная артрограмма (рис. 8.6).

Рис. 11.6. Артротомограмма височно-нижнечелюстного суставова в боковой проекции с контрас­тированием обоих отделов: а) с закрытым ртом. Диск находится под вершиной суставного бугор­ка; б) с открытым ртом. Суставной диск вправля­ется и располагается между задней поверхностью головки и задним скатом суставного бугорка. Гипермобилыюсть головки и вправляющийся вы­вих суставного диска, дисфункция сустава.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Анкилоз - это костное или фиброзное сращение суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава, которое приводит к устойчивому, полному или неполному ограничению подвижности нижней челюсти.

При анкилозе ВНЧС, из-за недоразвития нижней челюсти, нередко развивается деформация лица.

Причины возникновения анкилоза

Наиболее распространенные причины возникновения анкилоза:

• родовая травма;
• механическая травма (наиболее частая причина);
• гнойно-воспалительные заболевания суставов.

Виды анкилоза

Заболевание бывает двух видов:

• фиброзный - наблюдается наличие рубцовых спаек между сочленёнными суставными поверхностями;
• костный - обусловлен костным сращением суставных поверхностей.

Диагностика анкилоза ВНЧС

Ведущая роль в диагностике анкилоза принадлежит рентгенологическому исследованию. Оно базируется на оценке функциональных рентгенограмм - томограмм или зонограмм, которые выполняют в различных положениях нижней челюсти (обычно с широко открытым ртом и в обычной окклюзии).

Рентгенологические признаки фиброзного анкилоза:

• суставная щель едва заметна;
• суставная головка уплощена, шейка утолщена.

Рентгенологические признаки костного анкилоза:

• полное исчезновение суставной щели;
• костное сращение головки нижней челюсти с суставным углублением височной кости;
• образования единого костного конгломерата, в который может входить скуловая дуга;
• утолщение и укорочение шейки нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Главной проблемой больных при анкилозе ВНЧС является ограничение открывания рта, что препятствует проведению гигиены полости рта, вызывает высокий уровень заболеваний пародонта и зубов (кариеса, периодонтита и т.д.), при этом лечение болезней полости рта и ротовой части глотки становится невозможным.

Если анкилоз проявился в раннем детском возрасте, то в дальнейшем возникнет недоразвитие нижней и верхней челюстей различной степени, смещение подбородка в сторону поражения, гипотрофия, задержка в росте, ночной храп, затруднение дыхания.

Лечение анкилоза ВНЧС

На начальном этапе лечения фиброзного анкилоза ВНЧС возможно применение консервативных методов лечения. К ним относятся:

• физиотерапия,
• внутрисуставные инъекции гидрокортизона,
• механотерапия.

Но, в основном этих методов не достаточно для лечения анкилоза ВНЧС. Поэтому, при фиброзных и костных анкилозах применяют только хирургическую операцию. Обезболивание зависит от клинических условий и может быть местным и общим. Интубация через рот невозможна, потому интубируют через полость носа или через трахеостому.

Основные задачи лечения анкилоза:

1)обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и устранение вентиляционной гипоксии;

2) обеспечение подвижности височно-нижнечелюстного сустава;

3) восстановление размеров нижней и верхней челюстей, носа, прикуса, кровообращения, иннервации, взаимоположения точек фиксации мышц дна полости рта.

Основные методы хирургической коррекции анкилоза ВНЧС

Если у пациента есть недоразвитие челюсти, то на первом этапе хирургом проводится удлинение тела нижней челюсти для нормализации положения языка и разблокирования верхних дыхательных путей, устранения гипоксии. Данная процедура выполняется либо методом остеотомии, реконструкцией нижней челюсти, либо дистракционным методом с использованием внешне- или внутриротового аппарата. На втором этапе лечения, формируют ложный сустав как можно ближе к настоящему суставу или выполняют пластику височно-нижнечелюстного сустава консервированным, искусственным или собственным суставом.

После проведения хирургической коррекции, применяют вытяжку челюсти вперед-вниз, разводят фрагменты на 2-3 см, закрывают кость колпачками из металла, пластмассы, формируют мягкие ткани.

Послеоперационный период

После операционной коррекции анкилоза, с целью нормализации положения зубов и прикуса, пациенты проходят ортондическое лечение. После чего некоторые пациенты обращаются к ментопластике - коррекции формы подбородка.

Данная страница носит информационно-справочный характер и не является публичной офертой.

Анкилоз ВНЧС – патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией.

• Причины анкилоза ВНЧС
• Классификация анкилоза ВНЧС
• Симптомы анкилоза ВНЧС
• Диагностика анкилоза ВНЧС
• Лечение анкилоза ВНЧС
• Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС
• Цены на лечение

Общие сведения

Заболевания височно-нижнечелюстного сустава (анкилоз, артрит, артроз ВНЧС, вывих нижней челюсти) в челюстно-лицевой хирургии встречаются сравнительно часто. Анкилоз ВНЧС – поражение височно-нижнечелюстного сустава, сопровождающееся существенным ограничением движения (иногда полной неподвижностью) и стойкой деформацией нижней челюсти. В 80% случаев анкилоз ВНЧС развивается в детском и подростковом возрасте. У лиц мужского пола анкилозы ВНЧС встречаются в 2 раза чаще. Анкилоз ВНЧС сопровождается недоразвитием нижней челюсти, нарушением функции сустава, выраженным эстетическим дефектом, требующими длительного, поэтапного хирургического лечения и ортодонтической коррекции. Вопросы профилактики и устранения последствий анкилоза ВНЧС выходят за рамки стоматологии и требуют участия специалистов в области педиатрии, отоларингологии, травматологии, пластической хирургии.

Причины анкилоза ВНЧС

Анкилоз ВНЧС чаще всего является исходом гнойно-воспалительных заболеваний самого сустава или расположенных в непосредственной близости с ним ЛОР-органов: артрита ВНЧС, гематогенного остеомиелита нижней челюсти, околочелюстных флегмон, гнойного среднего отита, мастоидита и др. Нередко причиной формирования анкилоза ВНЧС у детей выступает сепсис новорожденных, протекающий с образованием гнойных метастатических очагов в суставах и костях.

Другая группа причин, приводящих к анкилозу ВНЧС, связана с его повреждением в результате родовой травмы, прямого удара, падения с высоты, огнестрельных ранений и т. д. В этих случаях может происходить перелом мыщелкового отростка нижней челюсти, вывих нижней челюсти, скопление крови (гемартроз) в полости сустава.

Воспалительные процессы или травмы приводят к образованию на суставных поверхностях участков, лишенных хрящевого покрытия. На них происходит разрастание грануляций, которые, уплотняясь, образуют между двумя поверхностями сустава плотную рубцовую ткань – фиброзный анкилоз ВНЧС. Впоследствии в процессе оссификации соединительной ткани формируется неподвижное костное сращение мыщелкового отростка и височной кости, т. е. костный анкилоз ВНЧС. В детском возрасте костному анкилозу довольно часто предшествует деформирующий остеоартроз ВНЧС.

Классификация анкилоза ВНЧС

По происхождению различают врожденные и приобретенные анкилозы ВНЧС. Врожденная тугоподвижность ВНЧС встречается редко и, как правило, сочетается с другими аномалиями развития челюстно-лицевой области. Кроме этого, анкилоз ВНЧС может быть односторонним (93% случаев) и двусторонним (7%); при этом правый и левый височно-нижнечелюстные суставы поражаются с одинаковой частотой.

С учетом характера изменений суставных поверхностей анкилозы ВНЧС делятся на фиброзные и костные. В детском и юношеском возрасте чаще всего формируется костное сращение суставов, что связано с высокой костеобразовательной способностью у детей; в зрелом возрасте – фиброзный анкилоз ВНЧС. Также в структуре патологии выделяют частичный и полный анкилоз ВНЧС: в первом случае на суставных поверхностях сохраняются остатки хрящевой ткани; во втором – развивается полная неподвижность нижней челюсти.

Симптомы анкилоза ВНЧС

Основной жалобой пациентов с анкилозом ВНЧС является невозможность открыть рот на достаточную ширину, в связи с чем затрудняется прием пищи и нарушается четкость речи. Больные вынуждены питаться жидкой или полужидкой пищей, которая проходит сквозь щель между зубными рядами или имеющиеся дефекты зубных рядов. При возникновении рвоты пациентам с анкилозом ВНЧС угрожает аспирация рвотных масс и асфиксия.

Для пациентов с анкилозом ВНЧС характерно нарушение дыхания, особенно во время сна – храп, ночные апноэ, западение языка. Затруднения или невозможность проведения полноценной гигиены полости рта при анкилозе ВНЧС приводит к образованию зубного налета и зубного камня, развитию кариеса, гингивита и пародонтита.

Диагностика анкилоза ВНЧС

При осмотре пациента с анкилозом ВНЧС обнаруживается ограничение или невозможность открывания рта: амплитуда отведения нижней челюсти обычно не превышает 1 см, тогда как в норме расстояние между резцами верхней и нижней челюсти составляет ширину 3-х средних пальцев руки пациента. Также характерно отсутствие в пораженном височно-нижнечелюстном суставе скользящих движений по горизонтали, асимметрия лица.

При проведении ортопантомографии, рентгенографии или компьютерной томографии ВНЧС обнаруживаются рентгенологические признаки анкилоза: частичное либо полное отсутствие суставной щели, разрушение головки сустава, деформация и укорочение ветви нижней челюсти и др. При необходимости обследование дополняется КЛКТ ВНЧС, контрастной артрографией, электромиографией. Для оценки прикуса и окклюзионных контактов производится изготовление и анализ диагностических моделей челюстей.

Анкилоз ВНЧС следует дифференцировать с ограничениями подвижности нижней челюсти, не связанными с суставной патологией: опухолями челюсти (одонтомой, остеомой, саркомой), инородными металлическими телами, рубцами кожи лица, шеи или слизистой оболочки полости рта, оссифицирующим миозитом и др.

Лечение анкилоза ВНЧС

В начальных стадиях фиброзного анкилоза ВНЧС применяются консервативные методы лечения: физиотерапия (ультразвуковая терапия, ультрафонофорез, электрофорез гиалуронидазы, йодида калия), внутрисуставные инъекции гидрокортизона, механотерапия. В некоторых случаях, наряду с перечисленными процедурами, прибегают к редрессации - на­сильственному раздвижению челюстей под наркозом или рассечению фиброзных сращений внутри сустава с низведением головки нижней челюсти.

Лечение стойкого фиброзного и костного анкилоза ВНЧС только хирургическое, дополненное в дальнейшем ортодонтическими мероприятиями. Основными целями оперативной коррекции анкилоза ВНЧС служат устранение деформаций лица и восстановление функции нижней челюсти. Важную роль в успешном хирургическом лечении анкилоза ВНЧС играет анестезиологическое обеспечение операции, поскольку интубация таких больных технически затруднена. В ряде случаев (при атрезии или сужении носовых ходов, искривлении носовой перегородки) при невозможности назотрахеальной интубации требуется проведение трахеотомии.

Для хирургической коррекции анкилоза ВНЧС предложены различные варианты и способы: остеотомия ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением, остеотомия с артропластикой ВНЧС и костной пластикой ветви нижней челюсти костным аутотрансплантатом или аллотрансплантатом и др., выбор которых определяется характером и выраженностью деформации. В послеоперационном периоде для предупреждения рецидивов анкилоза ВНЧС применяется фиксация нижней челюсти с помощью внутриротовых шин и аппаратов, назначается ранняя дозированная механотерапия, массаж жевательных мышц, миогимнастика, физиотерапия.

В дальнейшем проводится активное ортодонтическое лечение, позволяющее нормализовать положение зубов и прикус. После окончания роста костей лицевого скелета пациенты, прооперированные по поводу анкилоза ВНЧС, могут нуждаться в проведении пластической операции (ментопластики).

Прогноз и профилактика анкилоза ВНЧС

Без хирургического лечения анкилоз ВНЧС неизбежно вызывает тяжелые деформации лицевого скелета и стойкие функциональные расстройства. Своевременная и адекватная хирургическая коррекция анкилоза ВНЧС в большинстве случаев позволяет нормализовать функцию нижней челюсти и улучшить эстетику лица. Тем не менее, достаточно высокий процент рецидивов тугоподвижности височно-нижнечелюстного сустава говорит о необходимости дальнейшего совершенствования методов лечения и реабилитации больных.

Первичная профилактика анкилоза ВНЧС заключается в предупреждении травм и гнойно-септических заболеваний нижней челюсти. Мерами профилактики рецидивов анкилоза ВНЧС служат правильный выбор хирургической тактики, технически безукоризненное выполнение всех этапов операции, ранняя и активная реабилитация, рациональное ортодонтическое лечение.

Анкилоз — это стойкая деформация височно-нижнечелюстного сустава с ограничением или полной неподвижностью нижней челюсти вследствие фиброзного или костного сращения суставных поверхностей.

Термин анкилоз (от греч. ankylos — искривленный) не объясняет сущность заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Впервые этот термин был применен к конечностям, согнутым под углом и неподвижным в суставе.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава представляет исход различных заболеваний и повреждений сустава.

Наиболее частыми причинами анкилоза височно-нижнечелюстного сустава являются остеомиелит нижней челюсти, гнойное воспаление сустава, гнойный средний отит. Самое раннее повреждение височно-нижнечелюстного сустава с последующим развитием анкилоза возникает при наложении акушерских щипцов на головку плода при осложненных родах.

В более позднем возрастном периоде у детей и у взрослых повреждения височно-нижнечелюстного сустава возникают вследствие прямых ударов в область сустава или подбородка при столкновении на транспорте, при падении с высоты. В этих случаях страдают наиболее слабые звенья нижней челюсти — суставные отростки и суставная впадина. Переломы суставных отростков отличают значительные смещения отломков с кровоизлиянием в полость сустава.

Патологические изменения в височно-нижнечелюстном суставе локализируются в области разрушенных участков суставных поверхностей, где разрастаются грануляции, позднее превращающиеся в фиброзные спайки между лишенными хрящевого покрытия суставными поверхностями возникает фиброзный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

С течением времени фиброзные спайки в суставе окостеневают, развивается стойкая неподвижность нижней челюсти — костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Острое воспаление из сустава нередко распространяется на прилежащие к суставу костные и мягкие ткани, что приводит к развитию

Рубцовых и костных сращений между височной костью, ее скуловым отростком и всем верхним отделом нижней челюсти.

Двухсторонние анкилозы височно-нижнечелюстного сустава встречаются реже, чем односторонние и, как правило, являются следствием двухстороннего перелома суставных отростков нижней челюсти в детском возрасте, своевременно нераспознанных и рационально нелеченных, а также следствием сепсиса новорожденных.

Анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, сформировавшемуся в период роста, сопутствует нарушение роста нижней челюсти в длину — микрогения.

Одностороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава сопутствует односторонняя микрогения; при двухстороннем анкилозе формируется двухсторонняя микрогения. Развитие в периоде роста сочетания анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и микрогении обусловлено тем, что эти два самостоятельных заболевания вызываются общими причинами.

Механические повреждения височно-нижнечелюстного сустава и гнойные артриты не только разрушают хрящевые поверхности, вызывая патологические сращения суставных поверхностей, но также поражают расположенные в головке суставного отростка зоны роста нижней челюсти в длину, что в свою очередь приводит к развитию микрогении. Эти два процесса протекают одновременно, вызывая разной степени поражения суставных поверхностей с образованием фиброзного или костного анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, а также разной интенсивности недоразвитие нижней челюсти — микрогению.

Самым ранним и совершенно патогномоничным признаком развития внутрисуставных фиброзных спаек является полное отсутствие скользящих боковых движений нижней челюсти на стороне поражения — не вообще, а справа или слева, справа и слева (Лимберг А. А., 1971).

Исследование подвижности суставной головки нижней челюсти производят путем ощупывания ее пальцем непосредственно впереди от козелка уха или через переднюю стенку слухового прохода. При этом отведение нижней челюсти ограничивается приблизительно до 1 см между резцами и совершенно отсутствуют движения суставной головки вперед, а следовательно, и боковые движения переднего участка нижней челюсти в противоположную сторону (Лимберг А. А., 1939).

Нормальное открывание рта соответствует ширине трех средних пальцев человека, помещенных между зубными рядами на уровне резцов.

Следует иметь в виду, что измерение величины открывания рта только линейкой в миллиметрах, без сопоставления с шириной трех средних пальцев обследуемого, является неточным, так как у разных людей и в различном возрасте абсолютная величина открывания рта отличаются в значительной степени.

При одностороннем фиброзном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава открывание рта уменьшается, первым признаком анкилоза является отсутствие боковых скользящих движений суставной головки в пораженном суставе, но сохраняются такие движения в противоположном здоровом суставе нижней челюсти.

Постановка диагноза определяется учетом анамнестических данных, планомерным обследованием больного, использованием рентгенографии.

Клинический пример. Мальчик, 7 лет, перенес гнойный артрит в первые дни жизни, на лечение поступил в возрасте 7 лет. Ограничение открывания рта, деформация левого височно-нижнечелюстного сустава и ветви нижней челюсти позволяют установить наличие фиброзного анкилоза левого височно-нижнечелюстного сустава и заподозрить сопутствующую анкилозу левостороннюю микрогению.

Одностороннее укорочение ветви и тела нижней челюсти при микрогении вызывает асимметрию лица, деформацию зубных дуг и прикуса. Укороченная больная сторона лица становится более выпуклой по сравнению с уплощенной и смещенной внутрь противоположной здоровой стороной, подбородок отклоняется от средней линии лица в сторону недоразвитой его половины.

Асимметрия лица в результате нарушения роста нижней челюсти в длину — левосторонняя микрогения, сопутствующая левостороннему фиброзному анкилозу височно-нижнечелюстного сустава. Левая ветвь нижней челюсти короче правой на 20 мм. Подбородок отклонен от средней линии на 15 мм влево

Вторичные нарушения формы зубных дуг при односторонней микрогении характеризуются:

• несимметричным сужением с западанием верхней челюсти на стороне, противоположной укорочению нижней челюсти;
• выступанием переднего отдела верхнечелюстной зубной дуги;
• укорочением альвеолярных отростков обеих челюстей на стороне поражения сустава с отклонением в язычную сторону боковых зубов нижней челюсти.

Цифровые показатели отставания в росте ветви и тела нижней челюсти можно установить, сопоставляя результаты измерения расстояния между соответствующими точками на обеих половинах лица.

Для определения длины ветви нижней челюсти измеряют расстояние между серединой козелка ушной раковины и краем нижней челюсти в области ее угла. Разница установленных величин длины ветви на здоровой и на недоразвитой стороне составляет величину укорочения ветви нижней челюсти в результате поражения центра роста, расположенного в головке суставного отростка.

Определение размеров нижней челюсти:
а — определение размеров тела нижней челюсти; б — определение размеров ветви и тела

Об укорочении ветвей нижней челюсти при двухсторонней микрогении, сопутствующей двухстороннему анкилозу височно-нижнечелюстного сустава, можно судить на основании известных соотношений между длиной ветви нижней челюсти и шириной пальцев кисти обследуемого.

Известно, что при нормальном развитии скелета лица и конечностей, длина ветви нижней челюсти соответствует ширине четырех пальцев кисти обследуемого.

Величину отклонения подбородка от средней линии лица определяют следующим образом: на уровне зрачков больного горизонтально устанавливают линейку, а от нее спускают перпендикуляр, пересекающий край нижней челюсти. Величина отклонения подбородка от средней линии лица составляет расстояние по горизонтали от перпендикуляра до середины отклоненного подбородка.

Следует иметь в виду, что нарушение формы челюстей и лица при односторонней микрогении может быть резко выражено, хотя анкилоз височно-нижнечелюстного сустава носит фиброзный характер.

Диагноз: левосторонняя микрогения и фиброзный анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава после гнойного артрита, перенесенного в первые дни жизни:
а — до лечения; б — после лечения

На рентгенограммах лицевого черепа и нижней челюсти видны резко выраженная асимметрия лица, деформация и укорочение нижней челюсти, подтверждающие два диагноза: левосторонняя микрогения и левосторонний анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Деформация левого суставного отростка

При костном анкилозе височно-нижнечелюстного сустава наступает стойкая неподвижность нижней челюсти, сопутствующая микрогения может быть выражена в разной степени, особенно резко при двухсторонних поражениях зоны роста в головке суставного отростка нижней челюсти.

Клиническое наблюдение. Больная Б., 16 лет. В возрасте 3 лет перенесла воспалительный процесс в левой височной области. Рот закрылся через год после прекращения воспаления, сохранились качательные движения в правом височно-нижнечелюстном суставе.

Прикус у больной Б., 16 лет
Диагноз: костный анкилоз левого височно-нижнечелюстного сустава, левосторонняя микрогения нижнечелюстного сустава

У детей младшего возраста после длительно протекавшего гнойного среднего отита развиваются обширные костные разрастания, спаивающие проксимальный отдел ветви нижней челюсти с височной костью, возникает костный анкилоз височно-нижнечелюстного сустава.

Двухсторонний анкилоз может быть фиброзным или костным с обеих сторон, или костным с одной стороны и фиброзным — с другой, наступает стойкая неподвижность нижней челюсти.

Больной, 15 лет
Диагноз: двухсторонняя микрогения и анкилоз височно-нижнечелюстных суставов после сепсиса:
а — вид больного спереди; б — вид сбоку

Укорочение нижней челюсти при двухстороннем поражении ее зон роста может быть неодинаковым, в этих случаях подбородок не только западает назад, но и может быть отклонен от средней линии лица в сторону более укороченной ветви нижней челюсти.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава необходимо дифференцировать со стойкими ограничениями подвижности нижней челюсти, причины возникновения которых не обусловлены патологическими процессами в самом суставе.

К таким процессам надлежит отнести следующие:

• воспалительные контрактуры жевательных мышц; они сопровождаются увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов;
• оскольчатые переломы скуловой кости и скуловой дуги со смещением отломков, препятствующих движению венечного отростка нижней челюсти;
• внутрисуставные фиброзные и костные разрастания между бугром верхней челюсти и венечным отростком нижней челюсти;
• новообразования, особенно костные, расположенные в области скуловой дуги или ветви нижней челюсти;
• инородные металлические тела, внедрившиеся в крыловидно- челюстное пространство при ранениях и механических повреждениях;
• рубцы кожных покровов лица, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки полости рта, особенно в задних ее отделах.

Перечисленные причины стойкого ограничения подвижности нижней челюсти — контрактуры нижней челюсти — характеризуются тем, что патологический процесс локализуется вне височно-нижнечелюстного сустава.

В связи с этим при контрактурах нижней челюсти отсутствуют характерные для анкилоза височно-нижнечелюстного сустава рентгенологические признаки:

• утолщение и укорочение суставного отростка;
• заращение суставной щели;
• нарушение роста нижней челюсти в длину на стороне поражения сустава.

Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава представляет тяжелое страдание, нарушающее функцию питания.

Сопутствующая анкилозу височно-нижнечелюстного сустава микрогения искажает лицо больного, что угнетает его психику.

Лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и сопутствующей ему микрогении — хирургическое. Его цель — восстановление подвижности нижней челюсти, исправление формы лица и нарушений прикуса зубов. Эти задачи с успехом могут быть решены с использованием комплексных методов лечения.

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили