Фиксация шейки матки к лонным костям

Фиксирующий аппарат внутренних половых органов женщины состоит из подвешивающего, закрепляющего и поддерживающего аппаратов, которыми обеспечивается физиологическое положение матки, труб и яичников.

Подвешивающий аппарат объединяет собой комплекс связок, соединяющих матку, трубы и яичники со стенками таза и между собой. В эту группу относят круглые, широкие связки матки, а также подвешивающие и собственные связки яичника.

Круглые связки матки (lig. teres uteri, dextrum et sinistrum) представляют собой парный тяж длиной 10—15 см, толщиной 3—5 мм, состоящий из соединительнотканных и гладкомышечных волокон, которые являются продолжением наружного мышечного слоя матки. Начинаясь от боковых краев матки несколько ниже и кпереди от начала маточных труб с каждой стороны, круглые связки проходят между листками широкой маточной связки (внутрибрюшинно) и направляются сначала кнаружи, почти горизонтально, а затем кпереди и книзу, к боковой стенке таза, забрюшинно.

На своем пути круглые связки пересекают запирательные сосуды и нерв, среднюю пупочную связку с проходящей в ней облитерированной пупочной артерией, наружные подвздошные сосуды с отходящими от них нижними надчревными сосудами, а затем вступают во внутреннее отверстие пахового канала. Дистальная треть их располагается в канале, затем связки выходят через наружное отверстие пахового канала и разветвляются в подкожной клетчатке половых губ.

В широкой связке матки различают следующие части: брыжейку маточной трубы (mesosalpinx); брыжейку яичника (mesovarium); брыжейку матки (mesometrium), к которой относится вся остальная (большая) часть широкой связки матки, расположенная ниже собственной связки и брыжейки яичника,

Между листками широкой связки (главным образом в их основании) залегает клетчатка (параметрий), в нижней части которой с одной и другой стороны проходит маточная артерия.

Широкие связки матки лежат свободно (без натяжения), следуют за движением матки и не могут, естественно, играть существен ной роли в удержании матки в физиологическом положении. Говоря о широкой связке матки, нельзя не упомянуть о том, что при интралигаментарных опухолях яичников, расположенных между листками широкой связки, в той или иной степени нарушается обычная топография органов малого таза.

Подвешивающие связки яичника (lig. suspensorium ovarii, dextrum et sinistrum) идут от верхнего (трубного) конца яичника и маточной трубы к брюшине боковой стенки таза. Эти относительно прочные, благодаря проходящим в них сосудам (a. et v. ovaricae) и нервам, связки удерживают яичники в подвешенном состоянии.

Собственные связки яичника (lig. ovarii proprium, dextrum et sinistrum) представляют собой весьма крепкий короткий фиброзно-гладкомышечный шнурок, соединяющий нижний (маточный) конец яичника с маткой, и проходят в толще широкой связки матки.

На некоторых из перечисленных связок следует остановиться подробнее.

Пузырно-маточные, или пузырно-шеечные, связки представляют собой фиброзно-мышечные пластинки, охватывающие мочевой пузырь с обеих сторон, фиксируя его в определенном положении, и удерживающие шейку матки от смещения кзади.

Главные, или основные (кардинальные), связки матки являются скоплением переплетенных между собой плотных фасциальных и гладкомышечных волокон с большим количеством сосудов и нервов матки, расположенным у основания широких маточных связок во фронтальной плоскости.

Крестцово-маточные связки состоят из мышечно-фиброзных пучков (m. rectouterinus) и отходят от задней поверхности шейки матки, дугообразно охватывая с боков прямую кишку (вплетаясь в ее боковую стенку), и фиксируются к париетальному листку тазовой фасции на передней поверхности крестца. Приподнимая покрывающую сверху брюшину, крестцово-маточные связки образуют прямокишечно-маточные складки (plicae rectouterinae).

Поддерживающий (опорный) аппарат объединяется группой мышц и фасций, образующих дно таза, над которым располагаются внутренние половые органы, подробно описанных в нашей статье.

Самая большая кость в человеческом организме — это таз. Состоит он из нескольких более мелких костей, плотно сросшихся между собой: подвздошной, седалищной и лобковой. В месте схождения лобковых костей образуется лонное сочленение — самое слабое место тазового кольца.

Анатомия таза, или что такое лоно

Плотные тазовые кости в сочетании с крестцом образуют завершенную структуру — тазовое кольцо. Задача его состоит в объединении скелета нижних конечностей с позвоночником. Природой на таз возложена еще одна немаловажная функция: он служит вместилищем и опорой для внутренних органов.

Особое значение данный аспект приобретает у женщин в период беременности — таз становится естественным вместилищем для беременной матки, которая в этот период практически полностью вытесняет другие органы (кишечник, сальник). К костям таза крепятся все крупные мышцы нижних конечностей, мышцы передней и боковых стенок брюшной полости. Через отверстия в тазовых костях проходят крупные нервы (седалищный, запирательный) и сосуды (бедренные вена и артерии).

1. Опорная — на таз через позвоночник передается вся тяжесть верхней половины туловища.
2. Двигательная — к тазу крепятся мышцы ног и спины, отвечающие за движение.
3. Балансировка — взаимодействие через таз между ногами и позвоночником позволяет человеку удерживать равновесие.
4. Защитная — оберегает от повреждений крупные сосуды и нервные стволы.
5. Кроветворная — в плоских костях таза находится значимая масса красного костного мозга, продуцирующего клетки крови.

Где находится лонное сочленение

Тазовое кольцо у человека смыкается спереди — именно там оно и находится. Каждый человек может достаточно свободно прощупать его, затруднения могут возникнуть лишь у очень полных людей. Если приложить руку на 15-20 сантиметров ниже пупка и нажать на кожу, то под ней можно ощупать кости лонного сочленения.

Непосредственно за лобком и у мужчин, и у женщин находится мочевой пузырь, поэтому определить местонахождение лонного сочленения, можно еще по одному признаку: когда человек очень сильно хочет помочиться, то именно за лоном (за лобком) ощущаются позывы к мочеиспусканию.

Лонное сочленение: норма и патология

В норме лонные кости соединяются друг с другом особым типом межкостных соединений — симфизом. Особенность этой структуры состоит в том, что она представляет собой хрящевую пластинку между двух костей. В этой пластинке имеется небольшая продольная полость, которая делает возможным незначительное смещение костей относительно друг друга.

Способность лонных костей к смещению играет важную роль в биомеханизме родов: при прохождении ребенка через родовые пути кости лона немного раздвигаются. Это позволяет в большинстве случаев избежать серьезных травм как у матери, так и у новорожденного ребенка. В норме перед родами даже отмечается некоторое размягчение хрящей лонного симфиза, что еще больше облегчает процесс родов.

Причины проблем с лонными костями

Область лонного сочленения у женщин весьма подвержена различным патологическим процессам, что приводит иногда к проблемам во время родов и после них. Все причины можно сгруппировать в несколько категорий:

1. 
   Наследственность — четко доказано, что риск симфизита и разрыва лонного сочленения у первородящих женщин в несколько раз выше, если их матери тоже страдали от этой проблемы.
2. Гипокальциемия — у беременных женщин относительно большой процент кальция, поступающего с пищей, уходит на построение скелета плода. Этот факт, а также гормональные изменения, в результате которых ухудшается усвоение кальция суставами женщины, приводят к слабости лонного симфиза.
3. Дефицит витамина D — особо заметна эта причина у женщин, вынашивающих беременность в осенне-зимний период, когда из-за недостатка солнечного света собственный витамин не вырабатывается.
4. Эндокринные расстройства — болезни эндокринной системы могут стать причиной чрезмерного выделения кальция с мочой, что приводит к размягчению лонного симфиза.

Особенно тяжело приходится тем женщинам, у которых отмечается сочетание одновременно нескольких причин.

Расхождение и разрыв лонного сочленения

Самая частая патология со стороны опорно-двигательного аппарата у рожающих женщин представлена расхождением лонных костей. Это весьма неприятное явление, симптомами которого являются:

Степени расхождения лонных костей

Связки лонного сочленения весьма пластичны и имеют хороший запас прочности. Оценить тяжесть состояния при расхождении можно лишь измерив расстояние, на которое отошли друг от друга лобковые кости. На основании этого критерия выделяют следующие степени расхождения лонного сочленения:

1. Первая — ширина диастаза (промежутка между костями) находится в интервале от 0,5 до 1 см. Симптомы при этом слабо выражены, чаще всего не требуется никакого лечения — кости в дальнейшем восстановят свою исходную конфигурацию.
2. Вторая — лобковые кости расходятся на 1-2 см, что сопровождается выраженной болезненностью и может осложнить роды и послеродовый период.
3. Третья, или непосредственно разрыв лона, — расхождение превышает 2 см и может быть определено при ощупывании.

При второй и третьей степени расхождения лонного сочленения беременная женщина должна находится в условиях больницы, чтобы иметь возможность для получения квалифицированной медицинской помощи в любой момент.

Воспаление лонного сочленения

Еще одно неприятное явление, значительно осложняющее жизнь беременной женщины — симфизит. Это воспаление симфиза, которое может сопровождаться расхождением, а может протекать и без него. Симптомы при симфизите те же самые: боль в лобке, изменение походки.

Методы диагностики

Диагноз симфизит можно поставить лишь на основании типичных жалоб женщины. Для подтверждения его и для выявления расхождения с определением степени необходимо провести некоторые инструментальные исследования.

Самым доступным методом диагностики является УЗИ лонного сочленения. У небеременных женщин самым информативным способом диагностики будет рентгенография лонного сочленения после родов.

УЗИ лонного сочленения нужно делать для того, чтобы определить, нуждается женщина в госпитализации или же она может лечиться дома.

Возможные осложнения

При расхождении 1-2 степени лонного сочленения в большинстве случаев никаких последствий для женщины нет. При 3 степени существует риск тяжелых осложнений:

• разрыв мочевого пузыря;
• повреждение мочеиспускательного канала;
• травма клитора;
• перелом лобковых костей;
• кровоизлияние в область перелома.

У некоторых женщин может сформироваться артроз лонного сочленения. Обычно он возникает у многодетных женщин, у которых каждая беременность протекала с явлениями симфизита.

Все эти явления возникают в результате патологического смещения лобковых костей. Чтобы не допустить возникновения осложнений, необходимо своевременно выявить патологию и начать профилактические и лечебные мероприятия.

Методы лечения

Лечится эта патология консервативно, то есть не проводят никаких операций. Исключение — осложненный разрыв лонного сочленения при повреждении соседних органов.

Задача лечения состоит в стабилизации лобных костей, что позволяет симфизу срастись. Лечение всегда длительное — не менее 1-2 месяцев даже в простых случаях, а в тяжелых оно может длиться и полгода.

Лечебные мероприятия заключаются в следующем:

1. 
   Ограничение двигательной активности — на протяжении 1-2 недель больной вообще не рекомендуется двигаться при разрыве симфиза.
2. Лечение положением — пациентку можно разместить в ортопедическом гамаке, который способствует сдвижению лобных костей.
3. Тугое бинтование таза или ношение специального симфизного бандажа.
4. Физиотерапия: электрофорез с местными анестетиками уменьшает выраженность боли.
5. Прием витаминных комплексов с повышенным содержанием кальция ускоряет процесс заживления.

У беременных лечение расхождения лекарствами весьма затруднительно — они могут оказать неблагоприятное воздействие на ребенка, поэтому терапия ограничивается вышеуказанными методами. Родившим женщинам для облегчения болевого синдрома можно принимать обезболивающие препараты, но только после консультации с акушером и ортопедом.

Уменьшить боль при симфизите можно с помощью некоторых упражнений из арсенала лечебной физкультуры. Полностью убрать болевой синдром они не смогут, но значительно облегчат общее состояние.

Упражнение Кегеля — задача состоит в напряжении мышц тазового дна. Необходимо имитировать прерывание струи мочи во время мочеиспускания. Упражнение отличается относительной простотой, его можно выполнять в любое время.

Профилактика симфизита

Профилактикой должны быть озабочены все женщины, но в большей степени это касается группы риска, когда имеются все причины для возникновения симфизита и разрыва лонного сочленения.

Ни один врач не сможет гарантировать забеременевшей женщине, что у нее не будет симфизита. Уменьшить вероятность этой патологии можно, следуя простым рекомендациям:

1. Полноценное питание на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Диета должна быть обогащена белками и кальцием.
2. Прием витаминных комплексов и микроэлементов по показаниям.
3. Регулярное прохождение УЗИ для оценки предполагаемого веса ребенка.
4. Своевременное лечение любых сопутствующих заболеваний.
5. Недопущение набора избыточного веса.

Если на фоне всех профилактических мероприятий все же появилась боль в области лобка, то не стоит затягивать — нужно сразу обратиться к врачу за консультацией. Раннее начало лечения значительно улучшает прогноз и снижает вероятность возникновения осложнений.

Изобретение относится к медицине, хирургии, и может быть использовано при экстирпации матки. После экстирпации матки при опущении стенки влагалища и относительном недержании мочи забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели, фиксируют через них культю влагалища к надкостнице к задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети. Способ позволяет производить коррекцию положения влагалища при экстирпации матки. 1 табл., 1 ил.

Изобретение относится к области гинекологии и может быть использовано в хирургической практике клиник, больниц и госпиталей.

Известна хирургическая операция - позадилонная кольпоуретропексия по методу Маршалла-Маркетти-Крантца, выполняемая при показаниях: опущение стенок влагалища, цистоцеле и относительное недержание мочи. Эта операция включает рассечение передней брюшной стенки до предбрюшинного слоя жира; вскрытие ретциевого или позадилонного пространства; отсепаровку дна и передней стенки мочевого пузыря; смещение мочевого пузыря в области шейки в сторону уретры и освобождение боковых сводов влагалища. При помощи ассистента осуществляют прошивание правого и леваго сводов влагалища лавсановой нитью 5-6 по два раза с каждой стороны и фиксацию лигатур к надкостнице лонной кости сзади. Затем производят ушивание передней брюшной стенки с дренированием ретциевого пространства [1].

Основным недостатком позадилонной кольпоуретропексии является невозможность выполнения хирургической операции при сопутствующей патологии шейки или тела матки (рак шейки матки, рак тела матки, миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки), требующей ее экстирпации.

К другим недостаткам операции относятся: 1. Рецидив опущения стенки влагалища.

2. Нарушение функции сфинктерного аппарата нижних мочевых путей.

3. Возможность травматизации стенки мочевого пузыря при наложении швов на своды влагалища, что приводит к формированию мочевых свищей.

4. Возможность перевязки устьев мочеточников при наложении швов на своды влагалища, что приводит к необходимости выполнения экстренной операции на восстановление пассажа мочи.

5. Диссенергическое нарушение функции малого таза.

6. Операция невыполнима при сопутствующей патологии матки (миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки).

Наиболее близким медико-техническим решением, принятым нами в качестве способа-прототипа, является экстирпация матки с придатками или без придатков при патологии шейки или тела матки [2].

Прототип-операция экстирпации матки включает дезинфекцию кожи передней брюшной стенки, влагалища и влагалищной части шейки матки, общего (эндотрахеальный или внутривенный наркоз) или проводникового (эпидуральная анестезия) обезболивания, разрез передней брюшной стенки и вскрытие брюшной полости, вывод в операционную рану матки, отграничение малого таза и области операции от остальной брюшной полости марлевыми салфетками. Затем накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы (при экстирпации матки без придатков) или воронкотазовые связки (при экстирпации матки с придатками). После чего надсекают оба листка широкой маточной связки вплоть до ребра матки, дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточной складки от одной культи круглой маточной связки до другой. Мочевой пузырь полностью отсепаровывают от шейки матки и сдвигают вниз до влагалищного свода. После того как пузырно-маточная складка брюшины вскрыта поперечным разрезом, накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двумя кетгутовыми нитями 5-6, перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно ребру матки на нисходящие ветви маточных артерий, которые также рассекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок, на которые также накладываются зажимы, крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошиваются и перевязыаются кетгутовыми нитями 5-6. Отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Затем боковые своды влагалища прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6, переднюю и заднюю стенки влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом. Затем приступают к перитонизации культей связок, сосудов и влагалища, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки. Переднюю брюшную стенку ушивают в обратном порядке.

Основными недостатками способа-протопита являются невозможность выполнения хирургического вмешательства путем позадилонной кольпоуретропексии по методу Маршалла-Маркетти-Крантца при сопутствующем опущении стенок влагалища и относительном недержании мочи, вследствие отсутствия сводов влагалища, а также надежной фиксации культи влагалища после экстирпации матки.

Задача изобретения - повышение эффективности хирургической операции экстирпации матки при патологии ее шейки и тела в сочетании с опущением стенок влагалища и относительным недержанием мочи путем расширения возможностей операции экстирпации матки с придатками и без них за счет одновременного выполнения экстирпации матки и позадилонной кольпоуретропексии по модифицированному методу Маршалла-Маркетти-Крантца с последующей позадилонной фиксацией культи влагалища после экстирпации матки через туннель в паравезикальной клетчатке.

Поставленную задачу решают одновременным выполнением хирургических операций экстирпации матки и позадилонной кольпоуретропексии по модифицированному методу Маршалла-Маркетти-Крантца с последующей позадилонной фиксацией культи влагалища после экстирпации матки через туннель в паравезикальной клетчатке. Для чего после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища прошивают боковые отделы культи влагалища кетгутовыми нитями 5-6 в области бывшего правого и левого сводов влагалища, а переднюю и заднюю стенку влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом. После чего через нижний конец операционного разреза обнажают позадилонное пространство, выполняя этап модифицированной операции позадилонной кольпоуретропексии по методу Маршалла-Маркетти-Крантца. Далее кетгутовые нити с культи влагалища проводят через околопузырное клетчаточное пространство к задней поверхности лонной кости. Затем этими же нитями прошивают надкостницу лонной кости, а нити завязывают. В итоге культю влагалища фиксируют к надкостнице задней поверхности лонной кости в ее нижней, средней или верхней трети через туннель в паравезикальной клетчатке.

Экстирпацию матки проводят под действием эндотрахеального наркоза или проводникового обезболивания - эпидуральной анестезии, причем при экстирпации матки без придатков накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы. При экстирпации матки с придатками отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки и воронкотазовые связки. При этом накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двумя кетгутовыми нитями 5-6. Перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно боковой поверхности перешейка и шейки матки на нисходящие ветви маточных сосудов, которые также отсекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок. Крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6, отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Дополнительно осуществляют вскрытие ретциева или позадилонного пространства 5, смещают мочевой пузырь 12 к центру и создают туннели 7 по обеим сторонам забрюшинно в паравезикальной клетчатке 6. После этого проводят в них лигатуры 10, прошивающие боковые участки стенки влагалища, - бывшие боковые участки стенки влагалища, и фиксируют их к надкостнице лонной кости сзади 2. Затем производят перитонизацию культей связок, сосудов и влагалища, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки, а переднюю брюшную стенку ушивают в обратном порядке.

До настоящего времени при выполнении операции экстирпации матки с придатками или без придатков по способу-прототипу культя влагалища после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища фиксировалась к элементам подвешивающего аппарата матки: круглые маточные связки, воронкотазовые связки (если выполнялась экстирпация матки с придатками) или собственные связки яичников и маточные трубы (если выполнялась экстирпация матки без придатков).

Заявителем и авторами предложен новый способ фиксации культи влагалища за надкостницу задней поверхности лонной кости в ее нижней, средней или верхней трети. Для этого после отсечения влагалищной части шейки матки от сводов влагалища последние прошивают в области бывшего правого и левого сводов лавсановой нитью 5-6.

После этого выполняют этап модифицированной операции Маршалла-Маркетти-Крантца - обнажают позадилонное пространство. Лавсановые нити с культи влагалища проводят через околопузырное клетчаточное пространство к задней поверхности лонной кости. Этими же нитями прошивают надкостницу лонной кости. Нити завязывают.

Таким образом, культя влагалища фиксируется к надкостнице задней поверхности лонной кости.

На чертеже приведены этапы операции по заявленному способу фиксации культи влагалища после экстирпации матки.

В заявляемом способе используют следующие элементы: 1 - культя влагалища, 2 - надкостница задней поверхности лонной кости, 3 - область бывшего правого и левого сводов влагалища, 4 - надлобковая область, 5 - позадилонное пространство, 6 - околопузырное клетчаточное пространство, 7 - туннель в паравезикальной клетчатке, 8 - передняя и задняя стенки влагалища,
9 - обвивной кетгутовый шов,
10 - лавсановые лигатуры,
11 - уретра,
12 - мочевой пузырь,
13 - матка.

Заявленный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки осуществляется следующим образом.

Перед операцией в мочевой пузырь 12 вводят катетер Фоллея 24, баллончик которого наполняют 5 мл изотонического раствора натрия. Сначала проводят экстирпацию матки 13. Для чего осуществляют дезинфекцию кожи передней брюшной стенки, влагалища 1 и влагалищной части шейки матки 13, общего (эндотрахеальный или внутривенный наркоз) или проводникового (эпидуральная анестезия) обезболивания, разрез передней брюшной стенки и вскрытие брюшной полости, вывод в операционную рану матки 13, отграничение малого таза и области операции от остальной брюшной полости марлевыми салфетками. Затем накладывают зажимы, отсекают, прошивают и перевязывают круглые маточные связки, собственные связки яичников и маточные трубы (при экстирпации матки без придатков) или воронкотазовые связки (при экстирпации матки с придатками). После чего надсекают оба листка широкой маточной связки вплоть до ребра матки, дугообразно разрезают брюшину пузырно-маточной складки от одной культи круглой маточной связки до другой, мочевой пузырь полностью отсепаровывают от шейки матки и сдвигают вниз до влагалищного свода. После того как пузырно-маточная складка брюшины вскрыта поперечным разрезом, накладывают зажимы, рассекают, прошивают и перевязывают маточные сосуды (ствол маточной артерии и маточные вены) двуми кетгутовыми нитями 5-6. Перевязав основные сосудистые пучки с обеих сторон, накладывают зажимы вниз параллельно ребру матки на нисходящие ветви маточных артерий, которые также рассекают, прошивают и перевязывают. Затем приступают к отделению крестцово-маточных связок, на которые также накладываются зажимы. Крестцово-маточные связки отсекают от матки, прошивают и перевязывают кетгутовыми нитями 5-6. Отсепаровывают ножницами околопузырную и околовлагалищную клетчатку, выделяют боковые своды влагалища, на которые накладывают зажимы, рассекая их, а также передний и задний своды влагалища и удаляют матку. Затем боковые своды влагалища прошивают и перевязывают лавсановыми нитями 5-6, переднюю и заднюю стенки влагалища обшивают обвивным кетгутовым швом 9.

Затем осуществляют позадилонную кольпоуретропексию. Для чего обнажают позадилонное пространство 5. Затем шейку мочевого пузыря и мочеиспускательный канал выделяют широко вниз от задней поверхности лонного сочленения, не доходя 1 см до наружного отверстия уретры. Причем широко мобилизуют боковые своды влагалища, а кровоточащие сосуды лигируют. При этом ассистент вводит пальцы во влагалище и, нащупав катетер и баллончик, фиксирует мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря в операционном поле. Затем накладывают три хромированных атравматических кетгутовых шва 4-5 на одинаковом расстоянии друг от друга в поперечном направлении от уретры, подхватывая, но не прокалывая слизистую передней стенки мочевого пузыря. Причем на переднюю стенку шейки мочевого пузыря также накладывают отдельный поперечный шов. После чего все проведенные лигатуры 10 завязывают, чем достигают уменьшения просвета расширенной уретры и ее удлинения, ликвидируют воронкообразное изменение шейки мочевого пузыря 12, укрепляют сфинктер шейки мочевого пузыря 12, свободные концы завязанных лигатур 10 срезают. Затем под контролем введенных во влагалище пальцев ассистента прошивают лавсановыми нитями 10 5-6 максимально мобилизованные кнаружи переднебоковые своды влагалища, по две лигатуры с каждой стороны от края уретры на расстоянии не менее 2,5 см до ближайшей к ней лигатуры. Концы лигатур с помощью круто изогнутой иглы проводят через надкостницу верхнего края горизонтальных ветвей лонных костей в области прикрепления прямых и пирамидальных мышц передней брюшной стенки, а при завязывании лавсановых лигатур 10 переднюю стенку влагалища смещают высоко вверх, увлекая за собой кверху и кпереди и шейку мочевого пузыря 12, восстанавливают физиологическое соотношение между ними. Итак, дополнительно вскрыв позадилонное пространство и сместив мочевой пузырь к центру, создают туннели по обеим сторонам забрюшинно в паравезикальной клетчатке, проводят в них лигатуры, прошивают боковые стенки влагалища и фиксируют культю влагалища к надкостнице лонной кости сзади в ее нижней, средней или верхней трети.

Затем приступают к перитонизации культей связок, сосудов и влагалища 1, для чего кетгутовой нитью сшивают передний и задний листок рассеченной широкой маточной связки, передняя брюшная стенка ушивается в обратном порядке.

В гинекологическом отделении ГВКГ им. Н.Н.Бурденко было проведено лечение 42 больных.

В основной группе было 15 больных. Сопутствующая гинекологическая патология, требующая хирургического вмешательства в объеме экстирпации матки:
- миома матки - 11;
- аденомиоз матки, гормонорезистентная форма - 2;
- патология шейки матки (дисплазия шейки матки 3 ст.) - 1;
- аденоматоз эндометрия - 1.

Основной группе больных выполнено оперативное вмешательство по заявленному и реализованному способу экстирпации матки.

В контрольную группу вошли больные в количестве 27 человек с сопутствующей гинекологической патологией. Им выполнялись операции экстирпации матки по способу-прототипу.

В таблице приведены показатели операций, проведенных по заявляемому способу фиксации культи влагалища и экстирпации матки по способу-прототипу.

Больная К. , 64 года, поступила в отделение с диагнозом: миома матки, соответствующая 14-недельной беременности, старые послеродовые разрывы шейки матки, опущение стенок влагалища, цистоцеле, относительное недержание мочи.

После обследования диагноз подтвержден. Ввиду наличия синхронной патологии, требующей хирургического лечения, больной показано выполнение следующего объема оперативных вмешательств.

По поводу миомы матки, соответствующей 14-недельной беременности, старых послеродовых разрывов шейки матки - экстирпация матки с придатками. По поводу опущения стенок влагалища, цистоцеле, относительного недержания мочи - позадилонная кольпоуретропексия по методу Маршала-Маркетти-Крантца. Ввиду невозможности сочетания данных двух операций при их выполнении традиционным методом, хирургическое вмешательство выполнено в предлагаемой модификации: экстирпация матки с придатками, позадилонная кольпоуретропексия методом подшивания культи влагалища к лонной кости через туннель в паравезикальной клетчатке.

В послеоперационном периоде осложнений не отмечено. Контрольное обследование через 3 года показало отсутствие рецидива опущения стенок влагалища.

Заявленный способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки позволяет:
расширить возможности хирургического лечения больных с сопутствующей патологией матки (миома матки, аденомиоз матки, аденоматоз эндометрия, дисплазия шейки матки);
избежать травматизации стенки мочевого пузыря при наложении швов на своды влагалища и предотвратить формирование мочепузырных свищей;
избежать перевязки устьев мочеточников при наложении швов на своды влагалища, что в свою очередь, позволяет не способствовать нарушению функции органов малого таза и верхних мочевых путей и необходимости выполнения экстренной операции на восстановление пассажа мочи;
позволяет достигать стабильности фиксации культи влагалища;
позволяет не нарушать акта мочеиспускания за счет восстановления анатомических структур;
не допускать рецидивов опущения стенки влагалища.

Источники информации
1. Климов М. М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища // - Дисс. Канд. Мед. Наук. - ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. - М. - 1990. - С.31-40.

2. Брауде Н.Л. Оперативная гинекология // Фибромиома матки, раздел 2. - Медгиз. - М. - 1952. - С.243-267 (прототип).

Способ фиксации культи влагалища после экстирпации матки при опущении стенок влагалища и относительном недержании мочи, отличающийся тем, что забрюшинно в паравезикальной клетчатке с обеих сторон создают туннели и фиксируют через них культю влагалища к надкостнице задней поверхности лонной кости в нижней, средней или верхней трети.