Газовая гангрена инфекционные болезни презентация

Первый слайд презентации: Возбудители клостридиозов (столбняк и газовая гангрена)

Слайд 2

Строгая анаэробная техника - комплекс технических приемов и бактериологических методов, направленных на защиту микроорганизмов от токсического действия молекулярного кислорода Анаэробы - микроорганизмы, которые обладают бескислородным типом дыхания и чувствительны к токсическому действию молекулярного кислорода, но чаще - его супероксидных соединений Анаэробный (бескислородный) тип дыхания - это эволюционно закрепленный процесс, при котором нитраты, сульфаты или двуокись углерода являются окислителями восстановленных переносчиков или восстановленных неорганических соединений

Слайд 3: Жизнь в бескислородной среде открыта Луи Пастером

Слайд 4: род Clostridium виды, имеющие наибольшее значение в патологии человека

Вид C. botulinum C. perfringens, C. novyi, C.septicum, C.histolyticum и другие C. tetani C.difficile Болезнь Ботулизм Газовая гангрена, пище-вая токсикоинфекция, некротизирующий энтерит Столбняк Псевдомембранозный язвенный колит

Слайд 5

C.tetani - вызывает тяжелую раневую токсинемическую инфекцию, которая характеризуется пораже-нием нервной системы, присту-пами клонических и тонических судорог. Грам+ палочки с закруглен-ными концами (0,3-0,8 х 4-8 мкм), подвижны (перетрихи), формируют круглые, реже овальные терминально распо-ложенные споры. Отличаются высокой чувствительностью к О2. У них отсутствуют цито-хромы, цитохромоксидаза, пероксидаза и каталаза.

Слайд 6

Факторы вирулентности C. tetani

Слайд 7

Sardonic smile: Наиболее частая причина инфицироава- ния в быту

Слайд 8

Газовая гангрена - эталон тяжелейших последствий, связанных с клостридиальным поражением некротизи-рованных тканей. Процесс развивается по типу мионекроза - скоротечного поражения мышц с ничтожными признаками воспаления и обильной продукцией газа.

Слайд 9

Возбудителей этой полиэтиологичной инфекции по степени патогенности принято делить на три группы: III группа ( C. sordellii, C.butiricum, C. tertium и др.) не способны вызвать заболевание, но присоединяясь к возбудителям I или II группы они существенно ухудшают течение болезни. В целом, бактериология газовой гангрены варьирует. Часто это смешанная инфекция, включающая аэробные (синегнойная палочка) и факультативно-анаэробные виды. Они не вызывают некроза мышечной ткани, но помогают анаэробам, редуцируя кислород. I группа ( C.perfringens, C. novyi, C.septicum ) - включает наиболее патогенные виды, каждый из которых способен самостоятельно вызывать газовую гангрену; II группа ( C.histolyticum, C. fallax, C. sporogenes ) - чаще встречаются в ассоциации с другими анаэробами;

Слайд 10

C. perfringens - анаэробные, грамположительные, неподвиж-ные палочки, наиболее толерантны к кисло-роду по сравнению с другими клостридиями. Формируют крупные, чаще субтерминальные, овальные споры. В тканях образуют капсулы. Факторы вирулентности C. perfringens

Слайд 11

По спектру продуцируемых токсинов различают 6 типов C. perfringens - А, В, С, D, E, F. Заболевания человека чаще связаны с типом А (газовая ган-грена и пищевое отравление) и типомС (некротизирующий энтерит). Тип C. perfringens определяется комбинацией главных токсинов. Тип А продуцирует альфа-токсин. Это мощный цитотоксин, обладающий свойствами фосфолипазы С. Лецитиназная (альфа-токсическая) активность в культуре C. perfringens. Агар с пептическим переваром крови и 5% куриного желтка

Слайд 12

Факторы вирулентности C. perfringens (минорные токсины)

Слайд 13

Кроме того, клостридии причастны к патологии пищеварительного тракта, включая относительно доброкачест-венные энтероколиты, тяжелые деструктивные процессы и пищевые отравления. Большинство случаев связано с энтеротоксиген-ными штаммами C. perfringens типа А и типа С, а также C. difficile

Слайд 14

МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГАЗОВОЙ ГАНГРЕНЫ И СТОЛБНЯКА I этап - микроскопия мазков из нативного материала, окрашенных по Граму, Цилю- Нельсону, Бурри-Гинсу; биологическая проба на лабораторных животных и посев на питательные среды (СКС, анаэробный кровяной агар и среду Китта-Тароцци) II этап - получение изолированных колоний на плотных средах в строго анаэробных условиях IIIэтап - проверка культуры на чистоту и ее идентификация

Слайд 15: Некоторые биологические свойства основных возбудителей газовой гангрены и столбняка

Слайд 16

Слайд 17

Слайд 18

Специфическая профилактика и лечение газавой гангрены и столбняка Анатоксины - моно-; в составе АКДС, АДС, а также секста- и октаанатоксины Антитоксины - гетере- и гомологичные сывороточные препараты Бактериофаги Антибиотики: пенициллины,цефалоспо- рины, метронидазол, тетрациклины и др.

Слайд 19

C. difficile - возбудитель псевдомемранозного колита, ассоциированного с приме-нением антибиотиков, - одна из главных причин внутрибольнич-ных диарей. Грамположительные палочки (0,5-1,9 х 3,0-16,9 мкм). Подвижны (перитрихи). Образуют овальные субтерминальные споры. Продуцируют А (энтеротоксин), индуцирующий геморрагический некроз, образование цито- кинов с последующей ги- персекрецией жидкости и В (цитотоксин), вызыва- ющий деполимеризацию актина с разрушением клеточного скелета

Слайд 20

Слайд 21: Неклостридиальная анаэробная инфекция

Слайд 22

Встречаемость НАИ у больных с ГВЗ

Слайд 23

Слайд 24: НАИ - облигатные представители нормальной микрофлоры человека

Слайд 25

Современная таксономия анаэробов

Слайд 26

род Bacteroides ( БАКТЕРОИДЫ ) B. fragilis, B. vulgatus, B. ovatus, B. distasonis, B. thetaiotaomicron Составляют почти 1/3 всех изолируемых из толстой кишки бактерий. Являются постоянными обитателями влагалища. Мелкие палочки, коккобациллы. Большинство неподвижны. При окраске по Граму интенсивнее прокрашиваются по полюсам. Обладают выраженной биохимической активностью. Главные продукты метаболизма – уксусная и янтарная кислоты. Состав анаэробной микрофлоры Грамотрицательные НАБ - 44% Хорошо растут в присутствии 20% желчи, гидролизуют эскулин. Обладают природной устойчивостью к аминогликозидам. Продуцируют β -лактомазы. Множественная лекарственная устойчивость обусловлена наличием R -плазмид. Персистенции в макроорганизме и устойчивости к антибиотикам способствует капсула.

Слайд 27

Пигментированные виды бактероидов относятся к роду Prevotella Prevotella melaninogenica Сахаролитические пигментные виды бактероидов. Мелкие палочки или коккобациллы, на кровяном агаре формируют мелкие 0,5-2 мм в диаметре колонии, характеризующиеся ярко красной флуоресценцией в лучах УФ-света. После 5-14 дней инкубации флуоресценция исчезает и колонии приобретают темный пигмент – от коричневого до интенсивно черного. Продуцируют большое количество уксусной и янтарной кислот. роду Porphyromonas Porphyromonas asaccharolytica асахаролитические (не способные утилизировать углеводы) пигментные виды бактероидов. Другие углеродсодержащие соединения усваивают с образованием масляной кислоты. Представители обоих родов преимущественно колонизируют верхние дыхательные пути, ротовую полость. Вызывают гнойно-воспалительные процессы в органах, расположенных выше диафрагмы.

Слайд 28

Слайд 29

род Veillonella грамотрицательные кокки (0,3-0,5 мкм в диаметре), располагаются парами, иногда образуют небольшие скопления. Неподвижны. Капсул не образуют. Хорошо растут на молочном агаре, образуя звездообразной формы колонии 1-3 мм в диметре. Ферментативная активность, прежде всего протеолитическая, выражена слабо. Хорошо разлагают лактат, пируват, ацетат до углекислого газа и воды. Эта их способность рассматривается как противокариесное действие. Вызывают инфекционные осложнения преимущественно в челюстно-лицевой области.

Слайд 30

род Mobiluncus тонкие изогнутые палочки, часто с заостренными, конусовидными концами(0,4-0,6 х 1,2-4,0 мкм). По Граму не окрашиваются, либо грамвариабельны. род Leptotrichia прямые или слегка изогнутые грамотрицательные палочки (0,8-1,5 х 5-15мкм). Неподвижны. Место обитания - зубная бляшка, десневые карманы, женские гениталии.

Слайд 31

Peptococcus spp. - грамположительные, круглые кокки, размером 0,3-1,2 мкм, располагающиеся парами, тетрада-ми, в виде неправильных скоплений или короткими цепочками. Неподвижны. Облигатные анаэробы. Peptostreptococcus spp. грамположительные, круглые кокки, размером 0,5-1,2 мкм, располагаю-щиеся парами, небольшими неправильными скоплениями или короткими цепочками. Неподвижны. Облигатные анаэробы Грам+ НАБ – 56%

Слайд 32

Propionibacterium acnes – 12,0 Actinomyces spp. – 0,4 Недифференцирируемые Гр+ палочки - 12,5

Слайд 33

Частота обнаружения анаэробов у больных с ГВЗ % бк+ анаэробы Хирурги клиник 96 80,5 Хирурги больниц 1985-1990 80 43,6 1991-2003 88 44,7

Слайд 34

Наиболее частыми клиническими признаками НАИ являются: Зловонный запах гнойного отделяемого, так как большинство НАБ продуцируют ЛЖК, обладающие резким неприятным запахом Локализация воспалительного очага около поврежденной слизистой оболочки Локализация воспалительного очага в месте укуса животным Наличие газа и патологическом материале и тканях Развитие инфекции на фоне лечения аминогликозидными антибиогиками. Ряд НАБ (бактероиды) обладают природной устойчивостью к аминогликозидам Черное окрашивание экссудата, обусловленное наличием среди возбудителей порфиромонад и превотелл, продуцирующих темно-коричневый или черный пигмент Затяжное вялое, часто субклиническое течение заболевания Обширные некротические изменения тканей, несоответствие между выраженностью клинических симптомов и объемом деструктивных изменений, малокровоточащие на разрезе ткани

Слайд 35: Факторы патогенности бактерий семейства Bacteroidaceae

Слайд 36

1. Клинический этап (долабораторный). Хирург: определяет признаки ГВЗ и наличие проявлений анаэробной инфекции; решает вопрос о выборе материала для исследований; определяет адекватные приспособления для забора и транспортировки материала; контролирует условия хранения и своевременную доставку материала в лабораторию. Диагностический алгоритм

Слайд 37

1. Клинический этап (долабораторный). Микробиолог: обеспечивает приспособлениями для забора метериала и транспортными системами; осуществляет консультативную помощь по выбору конкретных транспортных систем и способов взятия материала.

Слайд 38

2. Лабораторный этап. Хирург: обеспечивает получение предварительной информации; Микробиолог: обеспечивает экспресс-информацией ( по результатам микроскопии: световой и люминесцентной ); осуществляет культуральные исследования и идентификацию ( биохимическую и хроматографическую ); проводит определение чувствительности к антибиотикам.

Слайд 39

Время доставки проб

Слайд 40

Взятые для исследования образцы должны быть защищены от токсического действия молекулярного кислорода, поэтому при доставке их в лабораторию необходимо соблюдать следующие приемы. При большом количестве гнойного отделяемого (5-7 мл) его можно транспортировать в закрытой резиновой пробкой стерильной пробирке или непосредственно в шприце. При небольшом количестве исследуемого материала его забирают с помощью шприца или стерильного ватного тампона н немедленно помещают в глубину транспортной питательной среды. В некоторых лабораториях для доставки образцов используют пробирки и флаконы, заполненные инертным газом или бескислородной газовой смесью. Кровь для бактериологического исследования в объеме 5-10 мл забирают из локтевой вены стерильным шприцем и засевают в находящуюся во флаконе среду непосредственно "у постели больного" таким образом, чтобы соотношение крови и питательной среды было не менее 1:10-1:20. Сроки оптимальной доставки взятого для исследования материала не должны превышать одного часа. Лабораторная диагностика НАИ

Слайд 41

Слайды и текст этой презентации

Иркутский государственный медицинский университет кафедра общей хирургии с курсом урологии

Анаэробная инфекция
Газовая гангрена

Доц. Е.А. Кельчевская

Анаэробная инфекция (синонимы: анаэробная гангрена, газовая гангрена, газовая инфекция, анаэробный миозит) – тяжелая токсическая раневая инфекция, вызванная анаэробными микроорганизмами, с преимущественным поражением соединительной и мышечной ткани.
Отличается крайней тяжестью течения заболевания и очень высокой летальностью.

Клиническая классификация (Колесов А.И. с соавт., 1989)

По микробной этиологии:
клостридиальная;
неклостридиальная

По характеру микрофлоры

Моноинфекция
полиинфекция (вызвана несколькими анаэробами)
смешанная (анаэробно-аэробная)

По пораженной части тела

мягкие ткани
внутренние органы, кости и суставы, серозные полости
кровеносное русло

местная, ограниченная
неограниченная, имеющая тенденцию к распространению (региональные)
системная, или генерализированная.

По источнику инфекции

По причинам возникновения

Развитие, особенности и исход заболевания зависят от:

состояния иммунологических сил макроорганизма;
вида, дозы, вирулентности и других биологических свойств микробов;
анатомобиологических особенностей очага внедрения микробов;
состояния общего кровообращения и состава крови;
степени аллергизации больного.

Анаэробная клостридиальная инфекция

Cl. perfringens ( 44-50%)
Сl. oedeniatiens (15-50%)
Cl. septicum (10-30%)
Cl. hystolyticum (2-6%)

лецитиназа оказывает дерматонекротизирующее, гемолитическое действие;
коллагеназа и желатиназа разрушают ретикулярную ткань мышц и соединительнотканные коллагеновые волокна;
протеиназа вызывает некроз тканей;
гиалуронидаза и дезоксирибонуклеаза повышают проницаемость тканей, что может привести к гемолизу, тромбозу сосудов, поражению миокарда, печени, почек

для Cl. perfringens более типично газообразование
для Сl. oedeniatiens – отек
для Cl. hystolyticus – некроз тканей.

Факторы риска возникновения раневой клостридиальной инфекции

Наличие в ране массивов омертвевших тканей
Длительная ишемия вследствие повреждения сосудов или наложенного на длительный срок жгута
Наличие в ране слепых карманов
Длинный и извитой раневой канал
Обширная отслойка тканей
Наложение глухого шва на рану
Поздняя (более 12 часов) хирургическая обработка
Нерациональная антибиотикопрофилактика

Характер местных изменений в тканях

острое серозно-альтернативное воспаление, сопровождающееся прогрессирующим омертвением тканей вокруг раневого канала и тяжелой общей интоксикацией.
Размножение возбудителей анаэробной инфекции начинается в участках травматического некроза и сопровождается бурным образованием микробных экзотоксинов (гемолизинов, миотоксинов, невротоксинов и др.), губительно действующих на ткани вокруг раны и вызывающих тяжелое отравление организма.

Под воздействием токсинов нарастает отек мягких тканей, развиваются стаз и паралич мелких сосудов, нарушается их проницаемость, прогрессируют расстройства кровообращения.
В плотных мышечных футлярах давление при отеке иногда настолько высока, что полностью прекращается артериальный кровоток, нарастает ишемия и создаются еще более благоприятные условия для развития клостридий и формирований некроза тканей. Нарушение кровообращения способствует нарастанию некроза, а быстрое всасывание приводит к тяжелой интоксикации.

Отечная жидкость, богатая бактериальными токсинами и живыми микроорганизмами, быстро распространяется в проксимальном направлении по периваскулярной и межмышечной клетчатке. Поражая кожу, процесс приводит к отслаиванию эпидермиса на значительном протяжении, образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым.

Весьма характерное, но не обязательное явление при анаэробной гангрене – газообразование. Пузырьки газа, состоящего в основном из водорода и углекислоты, обильно инфильтрируют клеточные пространства и обуславливают появление характерных симптомов.

Бурно прогрессирующий местный процесс в области раны сопровождается массивной резорбцией в кровь микробных токсинов и продуктов распада тканей.
В результате развиваются тяжелая общая интоксикация и расстройство функций жизненно важных органов и систем.
Явления интоксикации дополняются резкими расстройствами водно-электролитного баланса, в большей степени зависящими от обильной экссудации из сосудистого русла (может достигать многих литров).

В результате быстро прогрессирующей интоксикации и обезвоживания организма быстро наступает смерть

В случае, когда под влиянием лечебных мер происходит купирование анаэробной гангрены и распространение процесса останавливается, омертвевшие мышцы начинают распадаться под влиянием гнилостной микрофлоры или расплавляться под влиянием гноеродных микроорганизмов
Рана постепенно очищается и заживает вторичным натяжением

Клинические формы анаэробной инфекции

По особенностям клинического течения :
Преимущественное поражение мышц (клостридиальный миозит) – классическая форма
преимущественное поражение подкожной клетчатки (клостридиальный целлюлит) – отечно-токсическая форма
смешанная форма, при которой все виды мягких тканей относительно одинаково вовлечены в процесс.

По скорости клинических проявлений

Молниеносная
Быстро прогрессирующая
Медленно прогрессирующая

на сильные распирающие боли в области раны, первоначально стихшие после повреждения,
ощущение тесноты от мягкой или гипсовой повязки вследствие быстрого нарастания отека.

Характерный вид раны - при снятии повязки и осмотре области повреждения обращает на себя внимание сухой, безжизненный ее вид;
имеется скудное отделяемое слизистого характера с неприятным запахом.

кожа вокруг раны цианотична, холодна на ощупь, бледна; нередко на ней видны бронзовые или голубоватые пятна, часто просвечивают синеватые сети расширенных или тромбированных поверхностных вен

Вокруг раны отмечают выраженный и быстро распространяющийся в проксимальном направлении отек. Увеличивается в объеме весь сегмент конечности, а иногда и вся конечность. На коже видны следы от ставшей тесной и врезавшейся в тело повязки.
Быстрое нарастание отека характеризуется симптомом Мельникова: обвязанная вокруг конечности нить уже через 20-30 минут врезается в кожу.

В различной степени выражено газообразование
При этом под пальцами исследующего определяется характерный хруст – крепитация.
При бритье кожи вокруг раны слышны высокие металлические звуки – симптом лезвия бритвы.
Постукивание шпателем или другим инструментом выявляет характерный, также с металлическим оттенком тимпанит – симптом шпателя.
Скопление газа в раневом канале может обуславливать появление типичного хлопающего звука при извлечении тампона из раны – симптом пробки шампанского.

при эмфизематозных формах гангрены на рентгенограмме обычно видна перистость, слоистость – характерные просветления, обусловленные скоплением газа, расслаивающего мышцы и отдельные мышечные пучки, – симптом Краузе.

Тяжелая интоксикация проявляется в виде общей слабости, жажды, наличия тошноты, рвоты, плохого сна, заторможенности, иногда возникает бред.
При осмотре раненого обращают на себя внимание бледность кожи (иногда с желтушным оттенком), заострившиеся черты лица, сухой и обложенный язык.

Пульс значительно учащен и может не соответствовать температуре тела. Температура чаще субфебрильная, но может быть значительно повышенной. АД обычно понижается.

Диурез снижается, несмотря на обильное питье. В моче появляется белок и цилиндры.

Общий анализ крови

Быстро нарастающая анемия вследствие внутрисосудистого гемолиза под действием токсинов и подавления функций кроветворных органов
высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В особо тяжелых случаях развивается лейкопения.

Лечение – комплексное, включает местное хирургическое и общее.
Залог успеха лечения - ранняя диагностика, комплексное лечение и тщательный уход за больными.

Оперативное вмешательство при анаэробной гангрене следует проводить немедленно после постановки диагноза, так как промедление даже на один - два, а тем более несколько часов значительно уменьшает шансы на спасение жизни больного

Виды хирургического лечения

Цель лампасных разрезов –
уменьшение напряжения и ишемии тканей,
обеспечение доступа воздуха в глубину раны к мышцам, пораженным анаэробным процессом,
обеспечение оттока отечной жидкости, содержащей токсические продукты.

в зависимости от распространенности поражения делают от двух до пяти-шести таких разрезов (хотя бы один – на всю глубину). Рассекается кожа, подкожная клетчатка и собственная фасция.
раны рыхло тампонируют марлей, смоченной раствором перекиси водорода

Когда некрэктомия в полном объеме невозможна, частичное иссечение омертвевших тканей в области раны выполняют по типу вторичной хирургической обработки и дополняют его лампасными разрезами.

2. Широкая некрэктомия – иссечение пораженной области (клетчатки, мышц, фасции); операция более радикальная, чем разрезы.

3. Ампутация и экзартикуляция конечности.

Спасение жизни достигают ценой потери конечности.

Показания к ампутации при анаэробной гангрене

Ранение магистрального сосуда
Тяжелый огнестрельный перелом с большим разрушением кости
Тотальное поражение гангреной всего сегмента конечности
Безуспешность предшествующих щадящих операций и распространение процесса с угрозой его перехода на туловище.

Ампутации при анаэробной инфекции следует выполнять простейшими методами без зашивания культи, но с расчетом на возможность вторичного ее закрытия в будущем.
При подозрении на распространение инфекции выше уровня отсечения конечности проводят дополнительные продольные разрезы тканей культи, переходящих на туловище.

– насыщение организма кислородом под повышенным давлением в барокамере при давлении 2,5-3,0 атм.
Этот метод патогенетически обоснован, его применение позволяет уменьшить объем погибающих тканей и существенно повышает шансы на выздоровление пациента.

Специфическое лечение - применение смеси антигангренозных сывороток. Одной лечебной дозой считают 150 000 МЕ поливалентной противогангренозной сыворотки (или по 50 000 МЕ сывороток антиперфрингенс, антисептикум, антиэдематиенс). Для предупреждения анафилактической реакции сыворотку вводят под наркозом внутривенно. В зависимости от состояния больного сыворотку вводят повторно.

Обильные внутривенные инфузии до 4 л\сут
Переливание крови, плазмы и кровезаменителей

Общая антибактериальная терапия (в отношении анаэробов эффективен ряд новых антибиотиков – амоксициллин + клавулоновая кислота, имипенем + циластатин натрия, метронидазол и др.)
Покой, высококалорийное питание
Коррекция жизненно важных функций
Экстракорпоральная детоксикация

1. Ранняя хирургическая обработка ран с широким раскрытием раневого канала и возможно более полным иссечением нежизнеспособных тканей, служащих субстратом для начала массового размножения патогенных анаэробов.

Хирургическую обработку подавляющего большинства загрязненных, размозженных и огнестрельных ран не следует завершать наложением первичного шва (за исключением специальных показаний)!

2. введение антибиотиков в ранние сроки после повреждения.
3. транспортная и лечебная иммобилизация,
4. строгие показания к использованию кровеостанавливающего жгута
5. профилактика охлаждения и отморожения поврежденной конечности.

Меры эпидемиологического характера
госпитализация в отдельную палату,
перевязка в отдельной перевязочной,
особо тщательная обработка операционной.