Гетеротопическая оссификация взгляд на проблему

Под гетеротопической оссификацией понимают образование зрелой костной ткани в мягких тканях организма. Среди больных неврологического профиля гетеротопическая оссификация развивается чаще всего у перенесших тяжелую черепно-мозговую травму, позвоночно-спинномозговую травму.

Частота развития гетеротопической оссификации при этих состояниях варьирует от 11 до 76%, однако к ограничению движений приводит лишь в 10- 20% из этих случаев [Buschbacher R., 1992].

Причины и патогенез гетеротопической оссификации до конца не ясны. Возможно, определенную роль играют локальные дисметаболические, дисциркуляторные факторы.

Существует предположение о нарушении нейрогенного контроля над превращением мезенхимальных клеток в остеобласты [Stover S. и соавт., 1991].

К факторам риска развития гетеротопической оссификации относятся: повышение мышечного тонуса; длительное (более двух недель) пребывание в коме; переломы длинных трубчатых костей; ограничение объема движений в суставах конечностей. К настоящему времени нет достоверных данных о том, что на частоту развития этого осложнения влияет интенсивность пассивных гимнастических упражнений в суставах конечностей.

Эктопическая кость формируется обычно в области крупных суставов (локтевых, плечевых, тазобедренных, коленных) снаружи от суставной капсулы, а также в области переломов длинных трубчатых костей через 1-3 месяца после травмы.

Оссификация околосуставных тканей наиболее часто встречается после травм локтевого сустава, возможно, это объясняется хорошим кровоснабжением этой области и частым образованием обширных гематом. Оссификаты локализуются в соединительной ткани между пластами мышц, но не в самих мышцах.

Клиническая картина характеризуется болью, отеком, эритемой и индурацией пораженной области, иногда - повышением температуры, может напоминать тромбофлебит или септический артрит. Если очаг поражения локализуется в области сустава, может наблюдаться ограничение подвижности в этом суставе вплоть до развития анкилоза. К осложнениям гетеротопической оссификации относятся компрессия нервных стволов, развитие пролежней, повышен риск развития тромбофлебита глубоких вен.

Ранняя диагностика основывается на клинических данных, а также на повышении в крови уровня щелочной фосфатазы. Обычная рентгенография выявляет первые признаки оссификации не раньше чем через 7-10 дней после развития клинических проявлений. Для раннего обнаружения эктопической кости в настоящее время используют метод трехфазного сканирования [Freed J. и соавт., 1982]: в области формирования оссификатов в первую фазу исследования наблюдается локальное усиление кровотока и концентрация в мягких тканях радиоактивных индикаторов.

Лечение гетеротопической оссификации включает назначение медикаментозных средств, лечебной гимнастики, по показаниям - оперативное вмешательство. Из медикаментозных препаратов применяют препараты этидроновой кислоты, которая, как показали исследования, при спинальной травме уменьшает частоту и выраженность эктопического костеобразования при минимальных побочных действиях [Stover S. и соавт. 1976].

В России к настоящему времени лицензирован отечественный препарат этидроновой кислоты "Ксидифон". При спинальной травме препарат назначают в течение 6-9 месяцев: первые три месяца - в дозе 20 мг/кг/день, в течение последующих 3-6 месяцев - в дозе 10 мг/кг/день. Для уменьшения воспалительных явлений могут применяться также нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, ксефокам, салицилаты).

Важным профилактическим и лечебным средством являются упражнения лечебной гимнастики (пассивные и активные), направленные на сохранение в суставах должного объема движений. Данные о том, что энергичные физические упражнения приводят к развитию гетеротопической оссификации либо ухудшают ее течение, научно не подтверждаются [Bontke С., Boake С., 1996].

В ряде случаев манипуляции, направленные на увеличение объема движений в анкилозированном суставе, выполняют под анестезией. Иногда требуется оперативное вмешательство, на правленное на удаление либо частичную резекцию оссификата. К осложнениям таких операций относятся кровотечение, инфицирование, а также рецидив оссификации. Рецидивы наблюдаются значительно реже, если операция выполнена после завершения созревания костной ткани. Поэтому оперативные вмешательства выполняют не ранее чем через 12-18 месяцев после травмы.

Для предупреждения рецидива после оперативного удаления оссификата иногда применяют лучевую терапию низкими дозами, назначают длительные курсы препаратов этидроновой кислоты.

Белова А.Н.
Нейрореабилитация: Руководство для врачей
Глава 5. Патологические последствия обездвиженности.
Москва, 2000.

Полный текст:

• Аннотация
• Об авторах
• Список литературы
• Cited By

Гетеротопическая оссификация — это состояние, характеризующееся формированием костной ткани в мягких тканях, которые не имеют остеогенных свойств. В статье представлен клинический случай лечения пациентки с массивной гетеротопической оссификацией в передне-медиальных отделах правого коленного сустава, которая возникла за 10 лет до обращения. Пусковым механизмом стало резкое переразгибание коленного сустава. На МРТ коленного сустава было выявлено образование, оттесняющее здоровые ткани по переднемедиальной поверхности правого коленного сустава. На КТ коленного сустава визуализирована массивная кальцинация мягких тканей. Во время артроскопической операции было обнаружено новообразование плотной консистенции, с округлыми краями, незначительно спаянное с окружающими тканями. Выполнено его удаление. Диагноз был подтвержден результатами гистологического исследования. На контрольных рентгенограммах через 6 мес. после операции новых очагов гетеротопической оссификации не выявлено. Удаление гетеротопического оссификата позволило получить хороший клинический результат.

Рязанцев Михаил Сергеевич — ортопед-травматолог ECSTO; аспирант кафедры травматологии, ортопедии и артрологии РУДН.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110; Ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, 117198

Магнитская Нина Евгеньевна — ортопед-травматолог ECSTO; аспирант кафедры травматологии, ортопедии и артрологии РУДН.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110; Ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, 117198

Афанасьев Алексей Павлович — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110

Ильин Дмитрий Олегович — кандидат медицинских наук, ортопед-травматолог.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110

Логвинов Алексей Николаевич — ортопед-травматолог ECSTO; аспирант кафедры травматологии, ортопедии и артрологии РУДН.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110; Ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, 117198

Фролов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед ECSTO, доцент кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110; Ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, 117198

Королев Андрей Вадимович — доктор медицинских наук, главный врач ECSTO; профессор кафедры травматологии и ортопедии РУДН.

Орловский пер., д. 7, Москва, 129110; Ул. Миклухо-Маклая, д. 6, Москва, 117198

1. Dejerine A., Ceillier A. Para-osteo-arthropathies des paraplegiques par lesion medullaire; etude clinique et radiographique. Ann Med. 1918;5:497.

2. Zeckey C., Hildebrand F., Frink M., Krettek C. Heterotopic ossifications following implant surgery — epidemiology, therapeutical approaches and current concepts. Semin Immunopathol. 2011;33(3):273-286. doi: 10.1007/s00281-011-0240-5.

3. Hsu J.E., Keenan M.A. Current review of heterotopic ossification. Univer Pennsylvania Orthop J. 2010;20:126-130.

4. Кесян Г.А. Уразгильдеев Р.З., Дан И.М., Арсеньев И.Г. Гетеротопическая оссификация крупных суставов при травмах и заболеваниях центральной нервной системы (обзор литературы). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2015;(4):78-83. Kesyan G.A., Urazgildeev R.Z., Dan I.M., Arsenjev I.G. [Heterotopic ossification of large joints in injuries and in pathologies of the central nervous system (a literature review)]. Kremljovskaya medicina. Clinichesky vestnik [Kremlin medicine Journal]. 2015;(4):78-83. (in Russian).

5. Eлфимов С.В., Кузнецова Н.Л., Cолодовников А.Г. Прогнозирование гетеротопической оссификации после операций и травм тазобедренного сустава. Политравма. 2011;(2):14-19. Elfimov S.V., Kuznetsova N.L., Solodovnikov A.G. [Prognosing of heterotopic ossification after operations and injuries of hip joint]. Politravma [Polytrauma]. 2011;(2):14-19. (in Russian).

6. Корж А.А., Дедух Н.В. Гетеротопическая оссификация (взгляд на проблему). Ортопедия, травматология и протезирование. 2004;4:89-93. Korzh A.A., Dedukh N.V. [Heterotopic ossification (view of the problem)]. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie [Orthopedics, traumatology and prosthetics]. 2004;4: 89-93. (in Russian).

7. Mavrogenis A.F., Soucacos P.N., Papagelopoulos P.J. Heterotopic ossification revisited. Orthopedics. 2011; 34(3):177. DOI: 10.3928/01477447-20110124-08.

8. Bauer A.S., Lawson B.K., Bliss R.L., Dyer G.S. Risk factors for posttraumatic heterotopic ossification of the elbow: case-control study. J Hand Surg Am. 2012;37(7):1422-1429. e6. DOI: 0363-5023/12/37A07-0019$36.00/0.

9. Iorio R., Healy W.L. Heterotopic ossification after hip and knee arthroplasty: risk factors, prevention, and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2002;10(6):409-416.

10. Bhandary B., Shetty S., Bangera V.V., Kassim M.S., Alva K., Bhandary S. To study the incidence of heterotopic ossification after anterior cruciate ligament reconstruction. J Clin Diagn Res. 2013;7(5):888-891. DOI: 10.7860/JCDR/2013/5348.2970.

11. Mills W.J., Tejwani N. Heterotopic ossification after knee dislocation: the predictive value of the injury severity score. J Orthop Trauma. 2003;17(5):338-345.

12. Patton W.C., Tew W.M. Periarticular heterotopic ossification after multiple knee ligament reconstructions a report of three cases. Am J Sports Med. 2000;28(3):398-401. DOI: 0363-5465/100/2828-0398$02.00/0.

13. Baird E.O., Kang Q.K. Prophylaxis of heterotopic ossification – an updated review. J Orthop Surg. 2009;4:12. DOI: 10.1186/1749-799X-4-12.

14. Edwards D.S., Clasper J.C. Heterotopic ossification: a systematic review. J R Army Med Corps. 2015; 161(4):315-321. DOI: 10.1136/jramc-2014-000277.

15. Edwards D.S., Kuhn K.M., Potter B.K., Forsberg J.A. Heterotopic ossification: a review of current understanding, treatment, and future. J Orthop Trauma. 2016;30:S27-30. DOI: 10.1097/BOT.0000000000000666.

16. Tyler P., Saifuddin A. The imaging of myositis ossificans. Semin Musculoskelet Radiol. 2010;14(2):201-216. doi: 10.1055/s-0030-1253161.

17. Зимина О.Г., Кочергина Н.В., Соловьев Ю.Н., Токарева З.И., Габуния Р.И., Горлова Н.В. Случай гетеротопической оссификации. Радиология – практика. 2002;(1):36-38. Zimina O.G., Kochergina N.V., Solov’ev Yu.N., Tokareva Z.I., Gabuniya R.I., Gorlova N.V. [Case of heterotopi ossification]. Radiologiya — praktika [Radiology — Practice]. 2002;(1):36-38. (in Russian).

18. Nauth A., Giles E., Potter B.K., Nesti L.J., O’Brien F.P., Bosse M.J. [et al.]. Heterotopic ossification in orthopaedic trauma. J Orthop Trauma. 2012;26(12):684-688. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182724624.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Описание патента на изобретение RU2345368C1

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для предупреждения развития гетеротопической оссификации (ГО) после тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава.

Гетеротопическая оссификация характеризуется формированием кости в мягких тканях, которые в норме не обладают остеоиндуктивными свойствами (Корж А.А., Дедух Н.В. Гетеротопическая оссификация (взгляд на проблему), 2005). Провоцирующим фактором образования ГО является оперативное вмешательство, запускающее каскад реакций (процесс остеобластогенеза из некоммитированных предшественников), поэтому при эндопротезировании тазобедренного сустава существует вероятность развития гетеротопической оссификации.

Известно, что рентгенологические исследования выявляют эктопические образования в сроки от 4-6 недель после эндопротезирования тазобедренного сустава и не могут служить критерием для прогнозирования развития гетеротопической оссификации в ранний постоперационный период.

Известно, что при эндопротезировании тазобедренного сустава у пациентов, получавших в ранний послеоперационный период нестероидный противовоспалительный препарат (диклофенак) в профилактической дозе в течение 7 суток, повышается концентрация С-реактивного белка при развитии в последующем ГО (S.Sell, Т.Schleh Springer-Verlag 1999, с.205-207), что подтверждено рентгенологической картиной в срок до 6 месяцев.

В известном решении прогноз развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава, основанный на определении С-реактивного белка, возможен только на фоне проводимого лечения НПВП (диклофенак), назначение которого может вызвать у пациентов осложнение со стороны желудочно-кишечного тракта.

Поставленная техническая задача - создание информативного и достоверного способа прогнозирования развития гетеротопической оссификации после тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава в ранний послеоперационный период решается следующим образом.

В способе прогнозирования развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава, включающем исследование крови на 7 сутки после операции путем определения концентрации С-реактивного белка (СРБ), согласно изобретению в сыворотке венозной крови определяют концентрацию С-реактивного белка и концентрацию остеопротегерина (OPG), и если оба или один из показателей меньше или равны: СРБ - 12 мг/ л, OPG - 4,2 pmol/1, то это свидетельствует о возможности развития гетеротопической оссификации.

Выбор показателей обусловлен их значимостью и специфичностью к развитию гетеротопической оссификации. По мнению ряда авторов, развивающееся после оперативного вмешательства асептическое воспаление - неотъемлемая составляющая патогенеза образования ГО (S.Sell, Т.Schleh Springer-Veriag 1999, с.205-207), которое отражает изменение уровня концентрации С-реактивного белка (AaltoK et al., Clin.Orthop.(184), р.118-120, 1984 г.). Остеопротегерин (OPG) - это одна из основных регуляторных молекул, регулирующих биологию костных клеток и в норме и при патологии, следовательно, ее концентрация определяет новообразование костной ткани (Мякотин В.А. Генетические аспекты процессов костного ремоделирования. Научно-практическая ревматология. 2006, №5, стр.4-7). Срок исследования сыворотки крови (7-е сутки после операции) является наиболее оптимальным и информативным. В этот период СРБ позволяет оценить острофазную реакцию на проведенное оперативное вмешательство (Герасимов А.М., Фурцева Л.Н. Биохимическая диагностика в травматологии и ортопедии. М., Медицина, 1986 г.). Авторами проведено обследование 24 пациентов после операции тотального бесцементного эндопротезирования тазобедренного сустава, у 4 пациентов выполнено билатеральное эндопротезирование. После операции у пациентов профилактику НПВП (как в прототипе) не проводили. Рентгенологический контроль выполнен в срок 3 месяца после операции. В результате проведенного исследования была выявлена группа пациентов с ГО - 1 стадия (шкала Brooker, 1973) - 6 человек. Произведен статистический анализ с использованием критерия Стьюдента (таблицы 1, 2).

Таблица 1 С-реактивный белок (СРБ) Группа без ГО Группа с ГО М 44,8 18,7 сигма 31,1 17,6 n 19 9 Т 2,8 р≤0,01

Таблица 2 Остеопротегерин (OPG) Группа без ГО Группа с ГО М 5,4 3,9 сигма 1,6 1,2 n 13 5 Т 2,1p≤0,05

При использовании показателей специфичность составляет 75%, чувствительность - 75%.

Анализ полученных результатов показал, что изменение на 7-е сутки после операции показателей СРБ и OPG может служить диагностическим прогнозом развития ГО. При этом если оба или хотя бы один из показателей ниже или равен значениям концентраций СРБ - 12 мг/ л, OPG - 4,2 pmol/1, прогнозируют развитие гетеротопической оссификации.

Таким образом, предлагаемый способ с помощью показателей: С-реактивного-белка и остеопротегерина позволяет достаточно информативно и достоверно прогнозировать образование ГО после эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде.

Способ выполняют следующим образом. На 7-е сутки после операции эндопротезирования тазобедренного сустава в сыворотке венозной крови пациента определяют концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и концентрацию остеопротегерина (OPG).

Концентрацию СРБ (Biokon) определяют методом латекс-агглютинации, концентрацию OPG (Biomedica) - методом ИФА на иммуноферментном анализаторе Stat Fax 2100 в соответствии с протоколами, приложенными к наборам реагентов. И если оба или хотя бы один из показателей ниже или равен указанным значениям, возможно развитие ГО:

- концентрация С-реактивного белка (СРБ) меньше или равна 12 мг/л,

- концентрация остеопротегерина (OPG) меньше или равна 4,2 pmol/1.

Клинические примеры даны после операции тотального бесцементного эндопротезирования.

Пример 1. Больная П., №ИБ 107750. Проведено исследование сыворотки венозной крови в срок 7 суток после операции:

концентрация СРБ - 6 мг/л ( 12 мг/л), OPG - 7,96 pmol/1(>4,2 pmol/1). Сделан вывод о благоприятном прогнозе. Рентгенологическое исследование в срок 3 месяца после операции подтвердил прогноз. У пациента процесса оссификации не наблюдалось.

Пример 3. Больная В., №ИБ 107562. Проведено исследование крови в срок 7 суток после операции: концентрация СРБ - 96 мг/л (>12 мг/л), OPG - 2,62 pmol/1 ( RU2345368C1

Реферат патента 2009 года СПОСОБ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РАЗВИТИЯ ГЕТЕРОТОПИЧЕСКОЙ ОССИФИКАЦИИ ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано для предупреждения развития гетеротопической оссификации (ГО) после эндопротезирования тазобедренного сустава. Способ заключается в изучении показателей концентрации С-реактивного белка (СРБ) и остеопротегерина (OPG) на 7 сутки после операции в сыворотке венозной крови. В случае, если оба или один из показателей меньше или равны: СРБ - 12 мг/ л, OPG - 4,2 pmol/1 судят о возможности развития гетеротопической оссификации. Осуществление способа обеспечивает возможность прогнозировать образование ГО после эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде. 2 табл.

Формула изобретения RU 2 345 368 C1

Способ прогнозирования развития гетеротопической оссификации после эндопротезирования тазобедренного сустава, включающий исследование крови путем определения на 7 сут концентрации С-реактивного белка (СРБ), отличающийся тем, что в сыворотке венозной крови определяют концентрацию С-реактивного белка (СРБ) и концентрацию остеопротегерина (OPG) и если оба или один из показателей меньше или равны: СРБ - 12 мг/ л, OPG - 4,2 pmol/1 судят о возможности развития гетеротопической оссификации.

1. Sorry, I can no use Russian for my E-mail ( hope one day).

2. HO: sometimes it might be low grade infection.

[ Ответить ]

Re: Профилактика гетеротопической оссификации Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Июль 2004, 17:29

1. Sorry, I can no use Russian for my E-mail ( hope one day). Нет проблем, главное , что кириллица читается. 2. HO: sometimes it might be low grade infection. Вполне вероятно. Триггерные механизмы различны, а результат один. Вопрос в том, каким образом выявить факторы и механизмы появления гетеротопических оссификатов в конкретном случае, чтобы можно было воздействовать на ситуацию, а не исполнять роль статиста. В протокол предоперационной подготовки больного к артропластике входит санация очаговой инфекции полости рта, антибиотикопрофилактика, ламинарные операционные и т.д. и несмотря на это в 20-30 % случаев по статистике развивается параартикулярная оссификация, при реконструкции вертлужной впадины -50-60% при расширенных доступах и это при проведении профилактических мероприятий (радиация, индометацин). Пока механизм явления неясен в целом, вряд ли можно надеяться на реальную способность контролировать процесс возникновения НО, тем более предотвращать. Хочу спросить тебя еще вот о какой вещи: не мог бы ты пояснить на каких критериях построена классификация НО Brooker.Gr 1/2 and 3. Встречается постоянно, а вот до источника не дошел. Всего доброго и надеюсь на скорый ответ.

[ Ответить ]

Re: Профилактика гетеротопической оссификации Отправитель: Nikolaj Wolfson 28 Июль 2004, 17:45

Privet Evgueny: 1. Brooker classification( 1973), published: JBJS: Ectopic ossification following total hip replacement. Incidence and method of classification. J Bone and Joint Surg. 55: 1629, 1973 Classification is based on reduction of periarticular space by HO. Grade 1: islands of bone within soft tissue about the hip Grade 2: bone spurs from the pelvis or proximal femur leaving at least 1 cm between opposing bone surfaces. Grade 3: same as 3 but space is less than 1 cm Grade 4 :bony ankylosis of the hip I had some HO in my hips in the past. It seems that a good saline lavage( irrigation) the best prophylaxis for HO. PH of the tissues, timing of ambulation, in my opinion, are among the factors plying important role in HO formation. In any event, nice to hear from you.

[ Ответить ]

Re: Профилактика гетеротопической оссификации Отправитель: Evgueny Tschekashkin 28 Июль 2004, 17:46

Николай, большое тебе спасибо . Взаимно рад общению, Всех благ, Евгений

[ Ответить ]

Re: Профилактика гетеротопической оссификации Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июль 2004, 17:41

Ниже реферат по крайней мере одной статьи с результатами рандомизированного исследования, не выявившего преимущества радиации перед индометацином. Полный текст статьи можно скачать тут, она небольшая, Erratum in: J Bone Joint Surg Am 2002 Jan;84-A(1):100. Indomethacin compared with localized irradiation for the prevention of heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures. Burd TA, Lowry KJ, Anglen JO. Department of Orthopaedic Surgery, University of Missouri-Columbia Hospital and Clinics, MC213, One Hospital Drive, Columbia, MO 65212, USA. BACKGROUND: There is controversy surrounding the relative effectiveness of local irradiation and oral indomethacin for prophylaxis against heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures. The purpose of this study was to compare the efficacy of these two commonly used methods in a prospective, randomized trial. METHODS: From July 1992 to June 1999, 166 patients in whom a fracture of the acetabulum was treated surgically through a posterior, extensile, or combination approach were randomized to receive either indomethacin or radiation therapy postoperatively. Seventy-eight patients received 800 cGy of local radiation therapy within seventy-two hours after surgery, and seventy-two patients received a six-week course of indomethacin (25 mg three times a day) beginning within twenty-four hours after surgery. Sixteen additional patients were randomized but did not receive treatment with either prophylactic regimen. At an average of fourteen months, the extent of heterotopic ossification was assessed on plain radiographs with use of the classification of Brooker et al. The grade of ossification was correlated with hip motion. RESULTS: There was no significant difference between treatment groups with regard to patient age, gender, Glasgow Coma Scale, operative time, estimated operative blood loss, duration of follow-up, or presence of closed head injury. The Injury Severity Score appeared to be the only covariate that was significantly different between the groups (p = 0.019). Grade-III or IV ossification developed in eight (11%) of the patients in the indomethacin group and three (4%) in the radiation therapy group. The difference was not significant (p = 0.22; 95% confidence interval, -1.1%, +15.7%). No complications related to the prophylaxis were noted in either group. Heterotopic ossification developed in all sixteen patients who did not receive prophylaxis, with six demonstrating grade-III or IV changes. The overall prevalence of grade-III or IV heterotopic ossification was 7% (eleven of 150) in the treated groups and 38% (six of sixteen) in the untreated group. We did not find any association between the prevalence of heterotopic ossification and fracture type (p = 0.296) or posterior hip dislocation (p = 0.306). Grade-I, II, and III heterotopic ossification did not decrease the range of motion of the hip except in flexion. CONCLUSIONS: Both local radiation therapy and indomethacin were found to provide effective prophylaxis against heterotopic ossification following surgical treatment of acetabular fractures through a posterior or extensile approach. We detected no significant difference in efficacy between the two prophylactic regimens. ==============================================

[ Ответить ]

Re: Профилактика гетеротопической оссификации Отправитель: Alexander Chelnokov 28 Июль 2004, 17:43

Спасибо за статью. рандомизированного исследования, не выявившего преимущества радиации > перед индометацином. А ровно и индометацина перед радиацией :-)) Gr 3-4 гетеротопическая оссификация развилась у 11% пациентов, принимающих индометацин и у 4% , получивших облучение,при этом в 100% случаев оссификация отмечена в группе пациентов, у которых профилактика не была проводилась (контрольная группа - они же жертвы науки, печально, но кто-то говорил. что наука требует жертв :-)( Фотографии за мной, отправлю скорее всего завтра( дежурю и уже позвонили на поступление жертв дорожного прогресса) Гетеротопическая оссификация относится к нарушениям, которые при гистологическом и рентгенологическом исследовании характеризуются развитием кости (остеоиндукция) в мягких тканях которые в норме не имеют остеогенных свойств. Внескелетную оссификацию нельзя относить к физиологической и представляет собой патологический процесс. Морфология гетеротопических оссификатов Гетеротопическое костеобразование привлекает внимание исследователей и клиницистов. Формирование в тканях очага обызвествления является основным условием для возникновения гетеротопической кости. Возле такого очага образуется грануляционная ткань, включающая остеокласты, остеобласты и фибробласты. В мезенхиме присутствуют клетки, способные к костно-хрящевому образованию. Разнообразные виды гетеротопических оссификатов описаны с учетом той материнской ткани, в которой образуется новая костная ткань: оссификация связки, сухожилия, мышцы или суставной капсулы. Прослежено, что именно в участках гемотомы развиваются обширные оссификаты. Наблюдается, что в внекостных оссификатах в зависимости от периода развития выявляют незрелую волокнистую кость, пластинчатую кость, которая имеет характерную остеонную структуру, хондроид. Наиболее ранние (на 20-й день после травмы) описаны гистологические наблюдения структуры формирующихся оссификатов. В оссификате выявлялась грануляционная ткань, перемежающаяся с остеоидом и молодыми костными трабекулами. Обызвествления костной ткани не отмечено. В результате можно предполагать, что костеобразование может рассматриваться как следствие активизации остеогенных потенций клеток грануляционной ткани. Нередко можно обнаружить очаги хондроида в более поздние сроки (2-3 мес.) среди зрелых костных трабекул. Отсутствие между ними четких границ указывает о подобных механизмах метаплазии. Наряду с участками остеогенеза, обнаруживаются деструктивные костные трабекулы. Имеют место их атрофия и лизис, остеокластическая резорбция. По поверхности оссификата могут формироваться капсула или очаги склероза, тогда как внутри оссификат представлен губчатой костной тканью. Обычно в длительно существующих оссификатах межтрабекулярные пространства выполнены в основном жировой или ретикулофиброзной тканью, содержащей единичные кровеносные сосуды и клетки. Экспериментальные исследования на животных по моделированию формирования посттравматических оссификатов, углубленный морфологический анализ материала позволили выделить шесть стадий их развития: Стадия катаболизма поврежденных тканей. Стадия накопления пула клеток за счет пролиферации соединительнотканных клеток, а также заноса плюрипотентных клеток стволовых пространств формирование соединительной ткани. Стадия образования остеоида. Стадия минерализации остеоида и образование губчатой костной ткани. Стадия перестройки и созревания новообразованной кости. Стадия относительной стабильности (зрелости) оссификата. Рентгенологическая диагностика С помощью рентгенологического метода исследования дают возможность определить локализацию, величину, форму, структуру, зрелость и взаимоотношения очагов внескелетного гетеротопического образования с прилежащими тканями. Подводя итог можно сказать, что травматический оссификат приобретает постепенно все основные признаки скелетной кости. По поверхности оссификата формируется кортикальный слой, в центре оссификата — губчатая костная ткань. Оссифицирующаяся гематома Особенностью оссифицирующейся гематомы является ее форма, она может быть круглая или овальная, относительно равномерное окостенение. Может быть частичное окостенение, не обязательно гематома оссифицируется полностью. Оссификация мышц Размеры и форма оссификации мышц бывают различные, как правило окостенение в мышце имеет неправильную ветвистую форму, иногда состоит из нескольких частей, соединяющихся тонкими перемычками. Оссификаты, возникающие в мышцах после массивного ушиба, на рентгенограммах обычно имеют вид перистых напластований на кость. Они напоминают кружевную ткань из-за многочисленных просветлений в их толще. Именно такие формы оссификатов можно ошибочно принять за остеосаркому. Оссификация сухожилий, связок и суставной капсулы В сухожилиях оссификаты в основном располагаются в зоне сосредоточенного действия сил мышечного натяжения. Формирующиеся костные трабекулы располагаются по направлению действия сил мышечного натяжения. Характерно, с помощью рентгенологического исследования можно определить, окостенение тканей суставной капсулы, которое наблюдается при застарелых вывихах крупных суставов. Оссификации подвергается та часть капсулы и перикапсулярных тканей, которая испытывает давление вывихнутого суставного конца кости. Рентгенологически визуализируется узкая тень, охватывающая в виде дуги вывихнутый суставной конец. Наиболее трудны в диагностике гетеротопические оссификаты, развитие которых происходит через стадию предварительного обызвествления. Они не отличаются определенной стадийностью и характерными рентгенологическими особенностями. Факторы риска На сегодняшний день в мире не существует единой теории, объясняющей причину возникновения гетеротопических оссификатов. Еще в 1959 году К.Д. Логачев отмечал, что гетеротопическое окостенение мягких тканей может возникать при различных органических повреждениях нервной системы: травмах спинного мозга, сирингомиелии, энцефалитах, миелитах и миеломах, повреждениях и заболеваниях периферических нервов и др. Эти наблюдения послужили основой предположения, что в генезе посттравматических окостенений мягких тканей, ведущую роль может играть одно из нарушений нервной системы. Так, случаи миелопатии сопровождались оссификацией желтой связки, также образование оссификатов наблюдалось при травмах головного мозга. Когда гетеротопическая оссификация возникает спонтанно, в таких случаях ее относят к идиопатической. Главным механизмом развития внескелетного остеогенеза есть остеоиндукция. Модуляция экспрессии генов неспецифических соединительнотканных клеток-предшественников и их направленная дифференциация в остеопрогениторные называется — остеоиндукцией. В качестве фактора, индуцирующего остеогенез, выступают костные морфогенетические белки КМБ, а именно КМБ-2, КМБ-3, КМБ-4, КМБ-6. Они содействуют дифференцировке мезенхимальных клеток в остеобласты и стимулируют пролиферацию клеток. Важную роль играет рекомбинантный костный морфогенетический белок-2 ( rh КМБ-2). Доказано, что через 21 день после инъекции в неостеогенные ткани (в мышцу, возле мышцы, подкожно и в жировую ткань) этого белка в низкой концентрации (5 мкг) крысам линии Вистар наблюдалось формирование во всех областях гетеротопических оссификатов. Этот факт был подтвержден рентгенологическими, гистологическими и биохимическими методами исследований. Также было установлено, что в сформированных гетеротопических оссификатах, активность щелочной фосфатазы и содержание кальция были значительно выше, чем у животных контрольной группы. В экспериментах на мышах доказано, что костный морфогенетический белок-4 (КМБ-4) в условиях in vivo и in situ может индуцировать в скелетной мышце эктопическое формирование кости. Аналогичные качества зафиксированы и для костного морфогенетического белка 3 b (КМБ-3 b ). Исследовали функцию костного морфогенетического белка-2 (ВМР-2) в оссификации связок позвоночника. С этой целью суммарная РНК была выделена из культивированных клеток связок позвоночника у пациента с гетеротопической оссификацией и проведен анализ информационной РНК, ответственной за синтез ВМР-2. Экзогенный ВМР-2 повышал активность щелочной фосфатазы в клетках связок позвоночного столба у пациентов с гетеротопической оссификацией. Исследователи пришли к выводу, что ген ВМР-2 экспрессируется в клетках связок пациентов с гетеротопической оссификацией, а экзогенный ВМР-2 стимулирует остеогенную дифференцировку сухожильных клеток. Исследователи пришли к выводу, что экспрессия гена ВМР-2 может быть показателем формирования гетеротопического остеогенеза в тканях связок. Также было установлено, что ВМР-2 может содействовать гетеротопической оссификации в дегенеративно измененных скелетных мышцах. В гетеротопических оссификатах желтой связки обнаружено присутствие морфогенетического белка хрящевого происхождения (CDMP -1) и экспрессия его гена. Этот белок и информационная РНК, программирующая его биосинтез, были найдены только в веретенообразных клетках и в хондроцитах желтой связки в области оссификации. В клетках неоссифицированных участков они не определялись. Было установлено, что в гетеротопических оссификатах связок позвоночного столба происходит увеличение простагландин-12-синтетазы, индуцируемой механическими напряжениями. В таких оссификатах увеличивается биосинтез информационной РНК на 240%, концентрация дибутурил-цАМФ и на 200% щелочной фосфатазы как маркера остеогенной дифференцировки, в то время как в клетках, прилежащих к оссификатам, их повышения не наблюдалось. На основе представленных данных можно сделать вывод, что остеогенная дифференцировка клеток связок зависит от системы простагландин-12/цАМФ. В последние время учеными обнаружен ген hcs 24, идентифицированный к соединительнотканному ростовому фактору (CTGF ). В культуре клеток, полученных из гетеротопических оссификатов передней длинной связки позвоночного столба человека и инкубированных в присутствии рекомбинантного человеческого CTGF / hcs 24, было установлено, что он играет не только важную роль в оссификации передней длинной связки, но и индуцирует остеогенез в других клетках, расположенных вне области оссификата. В культуре клеток были изучены остеогенные свойства клеток передней длинной связки позвоночника с областью гетеротопической оссификации и у больных со спондилолизом. Обнаружено, что под действием витамина D , в клетках оссифицированной связки наблюдался биосинтез остеокальцина. У пациентов со спондилолизом клетки эту способность не приобретали. Таким образом, можно прийти к выводу, что в условиях гетеротопической оссификации клетки связок приобретают остеобластический фенотип. Экспериментальные исследования на мышах, у которых индуцирован дефицит бигликана и фибромодулина — малых богатых лейцином протеогликанов ответственных за регуляцию образование матрикса, продемонстрировали создание гетеротопических оссификатов в сухожилиях. В последние время в мире представлений о регенеративной медицине необходимо учитывать роль стволовых полипотентных клеток, которые могут дифференцироваться в различных направлениях и заполняют стволовые пространства органов и тканей. В костном мозге находятся полипотентные стромальные клетки, занос которых, в условиях травмы или оперативного вмешательства, может быть условием для формирования гетеротопических оссификатов. Одним из условий образования оссификата есть экспрессия гена остеогенного транскрипционного фактора Runx 2/ Cbfa -1. В культуре тканей были проверены два теоретических предположения: первое — могут ли клетки из кости или мышцы и фасций (два клеточных типа) способствовать формированию оссификатов. Второе: определить роль стромальных клеток, индуцированных травмой или в результате операции (одна клетка + фактор), в возникновении оссификата. Исследователи докали правомерность существования двух теорий. Лечение и профилактика гетеротопической оссификации Хирургическое удаление гетеротопических оссификатов является радикальным методом лечения. В качестве профилактического средства используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин и др.), бисфосфонаты или локальную радиационную терапию. Была применена профилактическая радиотерапия после артропластики тазобедренного сустава. В результате пришли к выводу, что одноразовое облучение может быть рекомендовано для пациентов, которым противопоказаны стероидные и нестероидные противовоспалительные препараты. Прогнозы и перспективы Если в клиническом плане наиболее важно создание методов профилактики окостенения, а также предупреждение рецидивов после хирургического удаления очага гетеротопической оссификации, то мы считаем, овладение в эксперименте процессом гетеротопического остеогенеза, то есть создание модели костеобразования в различных тканях, может служить экспериментальной базой для изучения методов управления остеогенезом в аспекте регенеративной медицины. Постижение механизмов регенерации даст возможность доктору управлять процессом остеогенеза при травматических повреждениях костей или при лечении дефектов кости после резекции опухоли или какого-либо другого патологического процесса. Читайте также: Обязательно ли делать пункцию при синовите Хонда при ревматоидном артрите Упражнения для развития тонуса мышц Асептические некрозы костей классификация Отзывы о методике лечения суставов