Гипоплазия плюсневой кости операция

А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Х. ЯГУДИН, И.Р. САЛАХОВ

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_n[email protected]

Ягудин Рамиль Хаевич — кандидат медицинских наук, кандидат экономических наук, заместитель главного врача РКБ МЗ РТ по развитию, науке и ОМР, тел.(843) 237-34-42, e-mail: [email protected]

Салахов Ильдар Рафаэлович — врач отделения детской травматологии и ортопедии, тел. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

В статье представлена методика удлинения плюсневых костей у детей аппаратом Г.А. Илизарова, предусматривающая восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта. Выполнение изложенной реконструкции стопы позволит улучшить рессорную и балансировочную функцию стопы, а также носить обычную обувь без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Ключевые слова: деформация стопы, хирургическое лечение, аппарат Илизарова.

A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREYEV, R.Kh. YAGUDIN, I.R. SALAKHOV

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Operative treatment of shortened metatarsal bones in children and adolescents

Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatology-Orthodedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

Yagudin R.K. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief doctor on Development, Science and OMA, tel. (843) 237-34-42, e-mail:[email protected]

Salakhov I.R. — doctor of Children’s Traumatology and Orthopedics Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: [email protected]

The article presents the technique of stretching the matatarsal bones in children with G.A. Ilizarov’s device, which allows to restore the normal anatomic structure and support ability of a foot, to eliminate the cosmetic and functional defect. The proposed foot reconstruction will allow to improve the springing and balancing functions of a foot, and to wear regular footwear without maceration and injuries of skin of the IV toe.

Key words: foot deformation, surgery treatment, Ilizarov’s apparatus.

Введение

Цель работы — разработка методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков, предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Материалы и методы

Оперативное лечение выполнялось 5 пациентам в возрасте от 9 до 13 лет. Все наблюдаемые больные были женского пола, причем у 3-х больных поражение было симметричным. Укорочение IV плюсневой кости составило от 18 до 25 мм. С целью коррекции укорочения переднего отдела стопы нами разработан способ и компоновка аппарата Илизарова (Патент РФ № 2098036).

Рисунок 1.

Схема аппарата внешней фиксации для удлинения костей переднего отдела

На рисунке 1 изображена компоновка аппарата для осуществления способа удлинения плюсневых костей и фаланг пальцев стопы, которая состоит из замкнутой шарнирной рамы, собранной из полуколец 1, 2, соединенных шарнирно резьбовыми системами 3 и попарно расположенными кронштейнами 4 с дистракционными стержнями 5 на переднем полукольце 2. Для жесткости замкнутой шарнирной рамы в нее монтируется полукольцевая опора 6. В полукольце 1 укрепляется базовая спица 7, проведенная через бугор пяточной кости. Спица 8 проведена через кости среднего отдела стопы и служит как для поддержания свода стопы, так и для укрепления противотяги удлиняемым сегментам плюсневых костей и укрепляется в поперечной полукольцевой опоре 6. Трансоссально через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость проведена спица 9, которая является направляющей и проводится до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости). Трансоссальное проведение через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость направляющей спицы до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости) обеспечивает фиксацию смежных суставов плюсневой кости и костей пальцев для предотвращения сгибательных контрактур пальцев стопы и удерживает дистальный остеотомированный фрагмент по оси формируемого регенерата. Спица 10, имеющая упорную площадку, проведена через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости. Она изгибается под острым углом и укрепляется в дистракционных стержнях (тягунках) 5. Спица 10, проведенная через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости, предотвращает смещение дистального фрагмента книзу за счет упорной площадки, а также деформацию первой направляющей спицы при удлинении. Это связано с купированием действия массивных сухожильно-связочных образований при удлинении костей стопы (подошвенный апоневроз, сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев). При удлинении 1-го луча стопы необходимо купирование действия мощной передней большеберцовой мышцы, что также достигается слагаемым усилием направляющей спицы и спицы с упором.

Клинический пример

Рисунок 2.

Внешний вид больного с укорочением IV

Рисунок 3.

Рентгенограмма того же больного после проведенного

Рисунок 4.

Отдаленный результат лечения того же

Выводы

1. Дисплазиям плюсневых кости, также как и другим видам локальных физарных дисплазий стопы кроме косметического дефекта, присущ функциональный недостаток, не позволяющий ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов пальцев стопы.

2 Разрабатываемые способы лечений физарных дисплазий предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы.

3. Для этой цели наиболее оправданным является применение метода и аппарата Г.И. Илизарова в оригинальной компоновке, при этом, в отличие от общепринятого, дистракционный режим составляет 0,25 (мм) — 2 раза в день.

Резюме

Укорочения плюсневых костей у детей и подростков встречается при дисплазии последних и, как правило, поражает IV плюсневую кость. Методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков должны предусматривать восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефектов, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

Показания к использованию медицинской технологии
Врожденные и приобретенные укорочения переднего отдела стоп.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

Ссадины и раны стопы.
Воспаление мягких и костной тканей стопы.
Наличие участков некроза.
Тяжелое соматическое заболевание больного.

Материалы и методы
В нашей клинике с 1999 по 2009г. проведено лечение 58 пациентов (92 стопы) с укорочением плюсневых костей в возрасте от 12 до 57 лет. Из них с врожденной этиологией 54 пациента, с приобретенной - 4.
Все пациенты были пролечены методом чрескостного остеосинтеза, отличительной чертой которого являлось комбинирование консольного проведения спиц через короткие трубчатые кости стопы с тыльно-боковой стороны с обычным чрескостным проведением спиц в среднем отделе стопы. Это позволяло сформировать две подсистемы аппарата – динамическую и базовую и впоследствии, при сохранении достаточной жесткости фиксации удлиняемого луча избежать повреждения сосудисто – нервных образований и прорезывания кожи в процессе дистракции. Данная схема проведения спиц и монтажа аппарата использовалась нами при лечении 52 пациентов (86 стоп). У детей и подростков в 6 случаях удлинение плюсневых костей и основной фаланги пальца проводилось миниаппаратом ФГУ РНЦ ВТО.
Мы выделили четыре группы пациентов в зависимости от клинико-рентгенологической картины патологии:
- Изолированная гипоплазия плюсневой кости (одной или нескольких);
- Гипоплазия фаланги пальца;
- Гипоплазия плюсневых костей и костей среднего (и/или заднего);
отделов стопы (укорочение стопы);
- Посттравматический дефект плюсневой кости.
Для каждой группы были характерны свои особенности проведения спиц и монтажа аппарата.
Описание медицинской технологии
Сущность технологии лечения укорочения сегментов стоп аппаратами наружной фиксации заключается в накладывании опор, и дозированном управляемом перемещении остеотомированных костных фрагментов для устранения их укорочения с последующей фиксацией.

Удлинение нескольких плюсневых костей
Если удлиняют две и более плюсневых костей, то, для предотвращения смещений достаточно соединить стержни с закрепленными в них дистальными фрагментами плюсневых костей между собой (Рис.7.).

Удлинение основных фаланг пальцев стопы мини-фиксатором
Особенностью данного аппарата является то, что спицы в количестве от одной до пяти, закрепляются в опоре консольно, то есть, с одного конца. На участке резьбовой ножки, над которым закрепляются спицы (в месте наибольших разрушающих нагрузок), резьба не нарезается, что увеличивает прочность спицефиксатора и позволяет более жестко закреплять спицы. Кроме этого на резьбовой ножке спицефиксатора имеется лыска, а замыкающая шайба имеет отверстие, по форме соответствующее этой лыске. Поэтому при затягивании гайки, вращающий момент от нее не передается на шайбы, между которыми располагаются спицы. Таким образом, спицы не испытывают ротационных воздействий, вызывающих незапланированное смещение костных фрагментов или вырезывание спиц из кости.
Наличие двух поперечных пазов в головке спицефиксатора позволяет закрепить большее количество спиц. При необходимости имеется возможность закрепить одну спицу, расположенную как с одной, так и с другой стороны от резьбовой ножки спицефиксатора (Рис.3.).
Варианты монтажа аппаратов для удлинения коротких фрагментов отличаются тем, что фиксируется плюснефаланговый сустав одной или двумя спицами. Остеосинтез выполняется следующим образом: через дистальную часть плюсневой кости проводят под углом 45о две перекрещивающиеся консольные спицы, так, чтобы каждая из этих спиц прошла через две кортикальные пластинки. При излишнем выходе острого конца спицы на подошвенную поверхность ее подтягивают при помощи вращательных движений, так, чтобы острый конец спицы выступал над поверхностью кости не более, чем на 1 – 1,5мм, что определяют пальпаторно. Затем проводят спицы через основание основной фаланги, спицы изгибают и фиксируют в одной опоре со спицами, проведенными через плюсневую кость, удерживая опору в правильном положении при помощи вставленного в нее дистракционного стержня (Рис.). Ориентируясь на дистракционный стержень, расположенный в проксимальном спицедержателе, проводим дистальные спицы. Изгибаем их до контакта со стержнем, затем размещаем на стержне дистальный спицедержатель и поочередно располагаем спицы в пазах шайб. Ассистент придерживает аппарат за стержень, спицы фиксируются, их хвостовые концы скусываются у фиксаторов. Затем ослабляем стопорный винт проксимальной опоры (в этот момент можно определить качество наложения опор относительно друг друга – желательно, чтобы резьбовой дистракционный стержень максимально свободно двигался в осевых отверстиях фиксаторов), поворачиваем дистракционный стержень так, чтобы его лыска была перпендикулярна резьбовому отверстию стопорного винта дистальной опоры и жестко фиксируем это положение стопорным винтом дистальной опоры. После этого резьбовой стержень жестко фиксируется в проксимальной опоре стопорным винтом. Это делается для точной ориентации лыски резьбового стержня относительно дистальной опоры, что обеспечивает отсутствие напряжений в кости между опорами и позволяет избежать поперечного смещения между фрагментами после остеотомии и во время дистракции.

Произведена операция: Остеотомия основной фаланги III пальца правой стопы. Остеосинтез пальца миниаппаратом Илизарова. Дистракция 14 дней, фиксация 31 день. В результате лечения палец удлинен на 1 см, восстановлен косметический вид стопы (Рис.10.).
Удлинение средней фаланги
Удлинение средней фаланги требует фиксировать проксимальный и дистальный суставы, смежные средней фаланге (Рис.11.). При гипоплазии фаланги пальца у 3 человек (3 стопы) удлинение выполняли с использованием миниаппарата Илизарова (Пат. №№1708319 РФ, 1708320 РФ, 1708322 РФ) [8].

Базовая часть миниаппарата в этих случаях состоит из консольных спиц проведенных через дистальный метаэпифиз плюсневой кости и проксимальный метаэпифиз основной фаланги пальца. В динамическую часть аппарата входят спицы, проведенные через диафиз основной фаланги и диафиксирующая спица проведенная через ногтевую и среднюю фаланги пальца. Остеотомию выполняли из разреза кожи 5 мм в области проксимального метафиза основной фаланги пальца.

Устранение дефектов плюсневых костей
При наличии дефекта плюсневой кости, у 4 пациентов (4 стопы) применяли методику, заключающуюся в замещении дефекта за счет дистракционного регенерата с последующим выполнением артродеза между фрагментами кости. При этом монтаж аппарата выполняли таким образом, чтобы замещение дефекта осуществлялось одновременно с восстановлением нормального положения пальца стопы в комплексе с дистальным фрагментом плюсневой кости (Рис.14.).

Ошибки остеосинтеза и их устранение
Типичные ошибки выполнения остеосинтеза при удлинении среднего и передних отделов стоп, заключаются в неточном выполнении остеотомии и неточном проведении спиц через кости стопы, ведущие к недостаточно жесткой фиксации остеотомированных костных фрагментов, ведущее к неконтролируемому смещению этих фрагментов, растяжению суставов, смежных удлинению и невозможности осуществления удлинения. Для предотвращения этого необходим рентгенологический контроль на всех этапах выполнения операции.
Осложнения
Наиболее типичными осложнениями при лечении пациентов данной группы, которые мы наблюдали у 11 пациентов (12%) явились: преждевременная консолидация в зоне остеотомии (2 пациента), прорезывание спицами мягких тканей (3 пациента), воспаление мягких тканей вокруг спиц (4 пациента), вырезывание спиц из кости (2 пациента). Данные осложнения были устранены в течение текущего этапа лечения и не повлияли на его окончательный результат. Кроме того, у одного пациента с последствиями огнестрельного ранения переднего отдела стопы, не удалось выполнить необходимое удлинение в связи с короткими фрагментами костей и выраженными рубцовыми изменениями мягких тканей. Результат лечения пациента на данном этапе был признан неудовлетворительным.
Для профилактики воспаления мягких тканей необходимо на всех этапах лечения следить за состоянием повязок, соблюдать личную гигиену, и не реже, чем раз в две-три недели, производить перевязки с обработкой кожных покровов вокруг спиц антисептиками, избегать механических ударов по аппарату.
Эффективность использования медицинской технологии
Сроки дистракции при удлинении плюсневых костей составили в среднем 28 ± 4,2 дня, удлинении фаланги пальца – 14±2,1 дня, удлинении плюсневой кости для замещения дефекта – 32 ± 2,4 дня. Последующая фиксация составила в среднем 36±2,3 дня, 28±4,1дня и 54±3,8 дня соответственно. Величина удлинения плюсневых костей в среднем составила 24±5,2 мм, фаланг пальцев 9±2,1мм.
Использование аппарата наружной фиксации, описанное в данной технологии, позволяет комплексно решать проблему лечения укорочения стоп, создавая оптимальные условия для регенерации мягких костной тканей. Оптимальные условия регенерации и восстановления функции обеспечиваются малой травматичностью оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения и иннервации фрагментов, точным сопоставлением и перемещением костных фрагментов, их надежной и жесткой фиксацией с управляемой компрессией и возможностью ранней функциональной нагрузки стопы, сокращая время лечения и реабилитации больного.
Оценку результатов лечения проводили с использованием клинической системы оценки AOFAS для переднего и среднего отделов стопы, дополненной данными рентгенологического исследования и оценкой косметического состояния сегмента [7]. Ближайшие результаты прослежены в сроки от 2 до 8 месяцев у всех пациентов. Из них 67,4% случаев (62 стопы) признаны отличными, 25% (23 стопы) - хорошими, а 5,4% случаев (5 стоп) – удовлетворительными, в двух случаях (2,2 %) - неудовлетворительными. Отдаленные результаты изучены в 48 случаях (52 % стоп) в сроки от 1 до 7 лет и в 31 случаях (64,6%) признаны отличными, в 14 (29,2%) - хорошими, а в трех (6,3%)- удовлетворительными.
В заключение следует отметить, что высокая эффективность методик остеосинтеза и оригинальных компоновок аппарата для лечения пациентов с укорочением плюсневых костей и фаланг пальцев врожденной и приобретенной этиологии, разработанных в нашей клинике, позволяет устранить все имеющиеся клинические проявления патологии, повысить функциональные возможности стопы, восстановить анатомо-функциональное состояние стопы и ее косметический вид, и, тем самым улучшить качество жизни и степень социальной адаптации человека.

Amita Sharma, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA
[email protected]

Alfred J. Phillips, D.P.M.
St. Elizabeth Medical Center, Brighton, MA

Harald Jüppner, M.D.
Massachusetts General Hospital, Boston, MA

В ортопедической практике нередко приходится сталкиваться с гипоплазией плюсневых костей (или идиопатической брахиметатарзией). Пациенты с такими аномалиями обычно направляются на оперативное лечение из-за косметических соображений, трудностей с ношением обуви или дискомфорта в стопах. Гипоплазия плюсневых костей может сочетаться с другими аномалиями развития, часто – связанными с наследственной остеодистрофией Олбрайта. В последнем случае, при сочетании с характерными изменениями лабораторных показателей наиболее вероятным диагнозом становится псевдогипопаратиреоз 1А типа. Однако описываемый нами случай свидетельствует, что даже изолированная гипоплазия плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа.

1А и 1В типы псевдогипопаратиреоза обычно рассматриваются как отдельные заболевания. Несмотря на это, для обоих вариантов характерно развитие паратгормон-резистентных гипокальциемии и гиперфосфатемии, а в некоторых случаях – и резистентности к ряду других гормонов. Причиной обеих патологий являются генетические или эпигенетические нарушения в гене GNAS, кодирующего альфа-субъединицу гетеротримерного G-белка, либо нарушения его сплайсинга. Однако конкретные типы нарушений различаются: псевдогипопаратиреоз 1А типа развивается при инактивирующих мутациях в экзонах с 1 по 13 материнской копии GNAS, 1В типа – при делекциях материнских копий GNAS или STX16, унипарентальных дисомиях отцовской хромосомы 20q, либо различных, еще не полностью установленных, генетических мутациях, нарушающих процессы метилирования копий GNAS (т.е. эпигенетическую регуляцию).

При осмотре определялось укорочение IV пальца левой стопы, отмечался положительный симптом Труссо. При лабораторных исследованиях, уровень ионизированного кальция в сыворотке крови составлял 3,5 мг/дл (0,88 ммоль/л) [норма 4,4-5,4 мг/дл; 1,1-1,35 ммоль/л], общего кальция – 6,5 мг/дл (1,6 ммоль/л) [норма 9,1-10,3 мг/дл; 2,275-2,575 ммоль/л], фосфатов – 4,1 мг/дл [норма 3,1-4,7], паратгормона – 1027 пг/мл [норма 10-65 пг/мл], ТТГ — 2,7 мМЕД/л. При рентгенографии отмечалось укорочение IV плюсневой кости левой стопы (изображение), на которой определялись винты после остеосинтеза; IV плюсневая кость правой стопы имела нормальную длину (после завершенного дистракционного остеосинтеза), длина остальных плюсневых костей была в пределах нормы.

Изображение А – фото обеих стоп до проведения первого дистракционного остеосинтеза – определяется двустороннее укорочение IV пальцев.

Изображение В – фото обеих стоп после проведения дистракционного остеосинтеза: справа длина IV пальца скорректирована, слева – остеосинтез не завершен из-за развития инфекционного осложнения, потребовавшего удаления внешних фиксаторов.

Изображение С – рентгенограмма левой стопы до вмешательства – отмечается укорочение IV плюсневой кости.

Изображение D – рентгенограмма левой стопы после остеотомии и дистракции IV плюсневой кости с наложением внешних фиксаторов.

Изображение Е – рентгенограмма левой стопы после преждевременного удаления внешних фиксаторов и укорачивающей остеотомии для перемещения сустава, выполненного из-за развития остеомиелита; видны два оставленных винта.

Изображение F – для сравнения, рентгенограмма правой стопы спустя 9 месяцев после успешного завершения дистракционного остеосинтеза.

При генетическом исследовании мутаций в экзонах с 1 по 13 GNAS не выявлено (по данным DNA Diagnostic Laboratory, Johns Hopkins University), в связи с чем, диагноз псевдогипопаратиреоза 1А типа выглядел маловероятным. Однако были выявлены эпигенетические изменения GNAS в виде снижения метилирования в экзонах A/B, XL, и AS, а также повышения метилирования в экзоне NESP (у матери и сестер пациентки, не имевших признаков нарушений фосфорно-кальциевого обмена, таких эпигенетических изменений не отмечалось). Признаков делекционных мутаций GNAS или унипарентальной изодисомии отцовской хромосомы 20q не отмечено.

Данный случай свидетельствует, что даже изолированное укорочение плюсневых костей может оказаться первым клиническим признаком псевдогипопаратиреоза 1В типа. Следует отметить, что это заболевание нередко может оставаться нераспознанным до наступления поздних стадий, когда развивается тяжелая гипокальциемия. На ранних этапах в таких случаях, вследствие ПТГ-зависимой резорбции костной ткани, обычно сохраняется нормальный уровень кальция. Поэтому мы считаем, что у пациентов, направляемых на оперативное лечение с изолированным укорочением IV плюсневых или пястных костей, даже при отсутствии других признаков наследственной остеодистрофии Олбрайта, в программу дооперационного обследования следует включать измерение уровня паратгормона.

Хирургическое лечение больных с врожденной аномалией развития костей переднего отдела стопы является весьма актуальной проблемой восстановительной костно-пластической хирургии.
Это обусловлено сложностью патологического симптомокомплекса, который у данной категории пациентов представляет собой, в большинстве случаев, сочетание деформации костных сегментов, их недоразвития или аплазии. Даже при сохранении функциональной пригодности сегмента присутствует выраженный косметический дефект, устранение которого является для пациента, особенно женщин,весьма актуальным. В целом же, оперативное лечение традиционными методами сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в ряде случаев
признается невозможным. В силу этого, многие хирурги рекомендуют производить ампутации пораженного сегмента с целью последующего протезирования, а некоторые считают это методом выбора .
Работа основана на опыте лечения и анализе историй болезни 100 больных (124 стопы) с гипоплазией (62/73) и аплазией (38/51) плюсневых костей, обратившихся за специализированной ортопедической помощью. Всем больным осуществлена оперативная реконструкция переднего отдела стопы на основе использования методик управляемого чрескостного остеосинтеза. Использовались клинический и рентгенологический методы исследования.
Методики лечения гипоплазии костей переднего отдела стопы. Данный вид патологии костей переднего отдела стопы вызывает значительное снижение опорных возможностей сегмента, развитие его деформаций, приводит к нарушению продольного и поперечного сводов,что особенно сказывается при ходьбе. Степень выраженности патологического симптомокомплекса обусловлена локализацией дефекта, его объемом, состоянием мягких тканей, в первую очередь - связочного аппарата, а также сопутствующими заболеваниями.
При гипоплазии проксимальных суставных концов плюсневых костей выделение фрагмента производили от диафизарной части этих костей либо от передней части клиновидных, а в ряде случаев - от кубовидной кости, для чего выполняли
поперечную остеотомию дистальной части указанных костей. При этом следует иметь в виду, что формирование фрагментов от клиновидных и кубовидной костей показано преимущественно в случаях наличия анкилоза либо несостоятельности сустава Лисфранка. Аналогично, при гипоплазии дистальных концов плюсневых костей, костные фрагменты формировали от проксимальных участков этих костей. Недоразвитие диафизарных частей возмещали за счет промежуточного фрагмента,который формировали путем остеотомии конца одного из отломков этих костей. При недостаточной величине материнских отломков замещение диафизарного дефекта плюсневой кости производилось путем введения в него отщепа от прилежащей плюсневой кости. Отщеп формировали путем продольной остеотомии плюсневой кости с сохранением суставных поверхностей.
Возмещение дефекта диафизарной части плюсневых костей производили путем дозированной тракции фрагментов, сформированных от одного из отломков соответствующей плюсневой кости, либо фрагментов (продольных отщепов) от прилежащих к ним здоровых плюсневых костей. В первом случае фрагменты перемещали в продольном направлении до контакта с концом противолежащего отломка, а во втором - фрагмент-отщеп смещали в поперечном направлении до введения его в зону дефекта плюсневой кости. При этом для предупреждения деформации формируемого костного регенерата разворачивали сформированные отщепы,обращая их кортикальный слой в подошвенном направлении. Такого рода разворот осуществляли как непосредственно при выполнении остеотомии, так и после смещения отщепа на необходимую величину в поперечном направлении.
Специфика лечения гипоплазии крайних плюсневых костей заключалась в дозированном перемещении выделенных фрагментов в направлении противостоящего отломка и в подошвенном направлении, что обеспечивало восстановление необходимых размеров переднего отдела стопы и его поперечного свода.
Темп перемещения фрагментов во всех случаях варьировал в пределах 0,5-1 мм в сутки. Продолжительность последующей фиксации зависела от величины сформированных участков костного регенерата и составляла 27-35 дней.
Во всех случаях одновременно производили устранение соответствующих компонентов деформации, придавая стопе анатомически правильное положение с восстановлением пространственного расположения основных опорных точек переднего отдела стопы.
В случаях сужения переднего отдела стопы выполняли продольную остеотомию крайних плюсневых костей, а при синостозе последних,после продольной остеотомии, дополнительно осуществляли выделение фрагментов от дистального суставного конца синостозированных костей. Выделенные фрагменты фиксировали дополнительно проводимыми через них тракционными спицами, а пальцы стопы – трансартикулярными.
При расщеплении переднего отдела стопы производили остеотомию противостоящих расщепленным отделам костей предплюсны и дополнительно - если отмечается истончение плюсневых костей - их продольную остеотомию. Другим вариантом этой методики являлась остеотомия основания костей расщепленных половин для их последующего дозированного сближения и ликвидации зоны дефекта.
Если передний отдел культи имел форму"двузубца" с дефектом средней части плюсны и предплюсны и сохранением рудиментов крайних I и V плюсневых костей (врожденная расщепленная культя стопы), использовали вариант П-образной остеотомии.
Кости предплюсны в этом случае разделяли в их срединной части двумя продольными и одной поперечной линиями сечения. Вычлененный таким образом прямоугольный фрагмент со стороны щели остеотомии фиксировали тракционными спицами.
В случаях сужения переднего отдела стопы,сформированные от крайних плюсневых костей продольные фрагменты смещали в поперечном направлении до придания переднему отделу стопы необходимых размеров. Если же наряду с
расширением плюсневого отдела необходимо увеличение его продольных размеров, то одновременно с поперечным смещением фрагментов крайних плюсневых костей производили дозированное продольное перемещение фрагментов
выделенных от дистальных суставных концов плюсневых костей с установкой их в положение оппозиции соответствующих пальцев, что стабилизировало положение последних. В то же время для увеличения размеров и устранения расщепления переднего отдела культи при наличии рудиментарных образований крайних плюсневых костей выделенный фрагмент средней части перемещали кпереди до возмещения имеющегося дефекта торца культи.
Для устранения расщепления переднего отдела стопы дистальные отделы плюсневых костей дозировано сближали между собой с формированием клиновидных регенератов в области остеотомии соответствующих им костей предплюсны. Одновременно, если отмечалось истончение плюсневых костей, то для увеличения их поперечных размеров производили частичное смещение выделенных продольных отщепов этих костей. Образующуюся между расщепленными частями переднего отдела стопы кожную складку устраняли путем использования известных приемов кожной пластики.
Дозированное перемещение костных фрагментов продолжали до придания переднему отделу и стопе в целом анатомически правильного или функционально-выгодного положения. В ходе последующей стабильной фиксации в аппарате достигалась перестройка сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань.
Таким образом, применение разработанных методик оперативного лечения больных с аномалиями развития костей перед-
него отдела стопы позволило успешно решать задачи медицинской реабилитации значительного контингента больных, повышая их социальный и психоэмоциональный статус. Малая травматичность методик, преимущественно одноэтапный курс восстановительного лечения, позволяющие, в среднем в 1,5 - 2 раза, снизить его продолжительность, выгодно отличает разработанный метод от традиционных подходов к лечению больных с патологией стопы. Широкий выбор приемов и технических средств их реализации позволяет индивидуализировать лечебный процесс, добиваясь в каждом конкретном случае максимально возможного положительного эффекта. Результаты лечения больных с гипоплазией костей переднего отдела стопы оценены в 91,7%, а с аплазией – в 63,2% как хорошие. Неудовлетворительных исходов не выяв-
лено.

Читайте также: