Гломерулонефрит при красной волчанке

Заболевание БПГН относится к особым клиническим формам гломерулонефрита, быстро прогрессирует, при отсутствии лечения за несколько недель может привести к острой почечной недостаточности. Такая форма заболевания встречается редко, чаще всего в возрасте от 20 до 50 лет. Классификация содержит несколько типов БПГН:

• БПГН 1 тип – болезнь антител к гломерулярной базальной мембране (ГБМ). К этому типу относятся: синдром Гудпасчера, идиопатический подострый гломерулонефрит с полулуниями. При синдроме Гудпасчера развиваются легочные кровотечения наряду с быстропрогрессирующим гломерулонефритом.
• БПГН 2 тип – иммунокомплексный быстропрогрессирующий гломерулонефрит. К этому типу заболевания относятся: быстропрогрессирующий гломерулонефрит при пурпуре Шенлейн-Геноха, постстрептококковый быстропрогрессирующий гломерулонефрит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит при СКВ, смешанной криоглобулинемии, подостром инфекционном эндокардите, а также существует первичный БПГН этого типа.
• БПГН 3 тип – пауцииммунный быстропрогрессирующий гломерулонефрит. К этому типу заболевания относится пауцииммунный БПГН, развивающийся при некротических васкулитах.
• БПГН 4 тип – болезнь двойных антител. Встречается редко, имеет признаки 1 и 3 типа БПГН, присутствие АНЦА-антител и анти-БМК.
• Идиопатические типы заболевания. Встречаются редко, характеризуются признаками иммунных комплексов без очевидной причины, влияющей на их появление, пауцииммунными признаками (тип3) без наличия антител к ANCA.

Быстропрогрессирующий (подострый, злокачественный) гломерулонефрит может развиться при системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, микроскопическом полиангиите, ревматоидном артрите. Заболевание лечат в рамках ревматологических болезней в Юсуповской больнице. При подозрении на БПГН больного отправляют на дополнительные исследования: общий анализ мочи, биохимический анализ крови, УЗИ почек, МРТ, КТ. После проведения исследований назначается биопсия почек. Заболевание сопровождается повышением артериального давления, нередко развивается тяжелая артериальная гипертензия.

Лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита в Москве: прогноз

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит лечить в Москве могут в терапевтических, нефрологических, ревматологических отделениях больниц, клинике нефрологии, научно-исследовательском институте ревматологии и других медицинских учреждениях. Прогноз заболевания зависит от своевременности начала лечения. Спонтанная ремиссия у больных БПГН встречается очень редко, в большинстве случаев в течение полугода наступает терминальная стадия почечной недостаточности. Прогноз благоприятен при наличии следующих факторов:

• Ранняя стадия заболевания.
• БПГН вызван постинфекционным гломерулонефритом.
• БПГН вызван системной красной волчанкой.
• Заболевание развилось в результате грануломатоза с полиангиитом.
• БПГН развился при узелковом полиартериите.

Существует ряд факторов, в результате которых прогноз неблагоприятный для больных с быстропрогрессирующим гломерулонефритом:

• Возраст (старше 60 лет).
• Уровень креатинина в крови высокий.
• Более чем в 75% почечных клубочков обнаружены полулуния.
• Лечение оказывается неэффективным при пауцииммунном быстропрогрессирующем гломерулонефрите.

БПГН развивается очень быстро и через несколько недель патологические изменения в почках становятся необратимыми. Развивается фиброз полулуний, генерализованная атрофия почечных канальцев, диффузный интерстициальный фиброз – все эти патологические изменения приводят к потере функций органа, неэффективности терапии, остается единственный метод лечения больного – диализ. В зависимости от типа БПГН определяется прогноз заболевания.

Симптомы БПГН

Заболевание начинается остро: повышается артериальное давление, у больного отмечаются отеки, в моче определяется кровь, беспокоят сильные боли в области поясницы, уменьшается количество выделяемой мочи. Если БПГН развился при красной волчанке, то заболевание характеризуется выраженным проявлением нефротического синдрома и постоянным высоким артериальным давлением. Такие же симптомы появляются при быстропрогрессирующем гломерулонефрите и мезангиокапиллярном гломерулонефрите со смешанной криоглобулинемией, а также при васкулитах. Системные васкулиты (ANGA-ассоциированные) нередко характеризуются развитием пауцииммунных гломерулонефритов с полулуниями. Почти у 30% больных гломерулонефритом при системной красной волчанке определяется иммунокомплексный тип БПГН.

БПГН на начальном этапе развития проявляется симптомами схожими с течением острого гломерулонефрита:

• В моче определяется белок.
• В моче определяется кровь.
• Повышается артериальное давление.
• За несколько недель до появления симптомов нарушения работы почек у больного появляются симптомы гриппа.

Заболевание характеризуется сильной слабостью, быстрой утомляемостью, потерей аппетита, тошнотой и рвотой. У больного отмечаются массивные отеки тела, высокие показатели артериального давления, которые очень сложно снизить с помощью медикаментозной терапии – артериальная гипертензия приобретает злокачественный характер, врач-окулист диагностирует отек сетчатки глаза. Через три недели после начала заболевания БПГН характеризуется увеличением концентрации мочевины, креатинина, у больного определяется анемия, аномально высокий уровень липопротеинов, липидов в анализе крови.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: цена за лечение

Стоимость лечения быстропрогрессирующего гломерулонефрита зависит от ценовой политики клиники, использования инновационного оборудования, проведения тестов, стоимости препаратов, квалификации врача, стоимости места в палате стационаре, оказываемых услуг. Пациент оплачивает первичную консультацию врача, стоимость консультации зависит от квалификации врача, также пациент может узнать второе мнение врача зарубежной партнерской клиники, в том числе получить консультацию профессора.

Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: диагностика и лечение

Диагностика заболевания сложная, для точной постановки диагноза применяют современное медицинское оборудование, методы исследования. Диагностика включает проведение анализов крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Зимницкому, проводятся иммунологические исследования, УЗИ почек, пункционная биопсия почек, исследования глазного дна. Лечение заболевания - это экстренная помощь, которая помогает приостановить быстрое угасание функции почек. Помимо медикаментозной терапии больной должен соблюдать диету с минимальным потреблением соли и уменьшенным потреблением жидкости, при развитии ХПН следует снизить потребление белка. Больным БПГН проводят плазмаферез для удаления циркулирующих в крови аутоантител.

Лечение БПГН включает циклофосфамид, кортикостероиды, зависит от типа заболевания. Плазмаферез проводится ежедневно в течение двух недель. В тяжелых случаях прибегают к трансплантации почек, есть высокий риск развития заболевания в почках после трансплантации. Со временем риск развития заболевания снижается. Исследования и лечение заболевания можно пройти в Юсуповской больнице, в терапевтическом отделении у врача-ревматолога. В Юсуповской больнице созданы условия для лечения тяжелых пациентов. Пациенты получает диетическое питание, за тяжелыми больными наблюдают при помощи современной аппаратуры мониторинга жизненных функций. В больнице проводится плазмаферез и гемокоррекция. Записаться на консультацию к врачу можно по телефону.

Диагноз системной красной волчанки (СКВ) в последние десятилетия стал все чаще встречаться в нефрологическом стационаре. Судить о том, насколько актуальна проблема СКВ, можно хотя бы на основании того, что статья

Системная красная волчанка — аутоимунное заболевание, характеризующееся изменениями со стороны клеточного и гуморального иммунного ответа. Фундаментальным нарушением в иммунной системе у больных с СКВ в настоящее время принято считать генетически обусловленный дефект апоптоза (программированной смерти) аутореактивных клонов Т- и В-клеток. В индукции заболевания помимо генетических факторов важную роль играет уровень половых гормонов. Отрицательное влияние эстрогенов подтверждается развитием заболевания преимущественно у женщин детородного возраста, высокой частотой дебюта и/или обострения заболевания после родов и абортов, а также низким уровнем тестостерона и повышенным — эстрадиола у мужчин с СКВ. Среди экзогенных факторов большое значение придается ультрафиолетовому облучению, бактериальным липополисахаридам и различным группам вирусов, активирующих В-клетки, и применению некоторых лекарственных препаратов, в особенности гормональных контрацептивов.

Потеря иммунной толерантности к собственным, в первую очередь ядерным, антигенам приводит к продукции множества комплемент-связывающих аутоантител к компонентам клеточного ядра, цитоплазмы и мембран, в частности к двухцепочечной ДНК и нуклеосомам. Аутоантитела оказывают как прямое повреждающее действие на различные органы и ткани, так и опосредованное — через формирование иммунных комплексов и активацию системы комплемента. Характерно также не только иммунокомплексное, но и тромботическое поражение сосудов, последнее обусловлено наличием антител к кардиолипину, а также развитием антифосфолипидного синдрома (АФС) и вторичного ДВС. Таким образом, системные повреждения имеют смешанный (цитотоксический, иммунокомплексный и тромботический) генез.

Прогрессирующее поражение жизненно важных органов — почек, центральной нервной системы, сердца, легких, системы крови — определяет тяжесть и прогноз заболевания. Поражаются также и другие органы, суставы, серозные оболочки, кожа. Характерной особенностью СКВ является тот факт, что даже через много лет после начала заболевания процесс сохраняет свою активность.

Диагноз устанавливается при наличии четырех и более из следующих клинических и серологических критериев (критерии Американской ревматологической ассоциации, 1982):

Системный характер заболевания и вовлечение почек в патологический процесс именно в период его максимальной активности приводят к тому, что в большинстве случаев в нефрологической клинике приходится сталкиваться с разнообразными экстраренальными проявлениями СКВ (см. таблицу 1). К ним относятся легочные инфильтраты и альвеолярные кровотечения, цереброваскулит и поперечная миелопатия, тромботические поражения сосудов легких, конечностей, кишечника, головного мозга, эндо-, мио- и перикардит, поражения печени, суставов, тромбоцитопения, анемия, лимфоаденопатия, серозиты, разнообразные кожные проявления и другие симптомы. Наибольшее прогностическое значение имеют поражения ЦНС и легких.

Вовлечение центральной и периферической нервной системы при СКВ встречается довольно часто — до 50% случаев. Отмечаются цереброваскулит, двигательные нарушения, моно- и полинейропатия, асептический менингит, острые психозы, цефалгии, дисфория, судороги. Поперечная миелопатия представляет собой хотя и довольно редкое — 1—3%, но прогностически неблагоприятное и плохо поддающееся терапии проявление заболевания.

Поражение легких чаще всего отмечается в виде пульмонита и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Диффузные альвеолярные кровотечения развиваются менее чем у 2% больных с СКВ, смертность при этой патологии составляет 70—90%.

Большое значение придается в настоящее время антифосфолипидному синдрому. В рамках АФС рассматриваются такие проявления заболевания, как поражения клапанов сердца, тромбозы коронарных артерий, тромботическая легочная гипертензия, пурпура и язвы голеней, синдром Эванса (сочетание гемолитической анемии с тромбоцитопенией), синдром Снеддона (артериальная гипертензия, рецидивирующие тромбозы мозговых артерий и мраморный рисунок кожи).

Среди поражений сердца наиболее часто встречается перикардит (до трети случаев), причем среди пациентов с активной стадией заболевания распространенность перикардита еще выше — он отмечается более чем у половины больных. У некоторых из них перикардит оказывается первым проявлением СКВ. Грозным осложнением является тампонада сердца, встречающаяся, однако, достаточно редко — примерно 1% случаев.

Волчаночный гломерулонефрит (ВГН) представляет собой одно из наиболее серьезных и прогностически значимых проявлений СКВ. Механизм развития люпус-нефрита иммунокомплексный. Связывание антител к ДНК и других аутоантител с базальной мембраной почечных клубочков ведет к активации комплемента и рекрутированию клеток воспаления в гломерулы.

Клинически почечная патология выявляется, по данным разных авторов, у 50—70% больных, а морфологические изменения — еще чаще. Изучение почечных биоптатов больших групп пациентов показало, что вовлечение почек имеет место практически во всех случаях СКВ. Даже при отсутствии мочевого синдрома в биопсийном материале крайне редко не обнаруживаются изменения, особенно при использовании методов иммунофлюоресценции и электронной микроскопии. Помимо собственно ВГН могут развиваться также почечная тромботическая микроангиопатия, тромбозы почечных артерий и вен, обусловленные наличием антифосфолипидных аутоантител, и иммунокомплексные тубулоинтерстициальные повреждения.

Клиническая картина гломерулонефрита (ГН) при СКВ многообразна (см. таблицу 2) и включает в себя практически все выделяемые в настоящее время варианты: минимальный мочевой синдром; выраженный мочевой синдром в комбинации с гипертонией; нефротический синдром (НС), часто сочетающийся с гематурией и гипертонией, и быстро прогрессирующий гломерулонефрит. При этом каких-либо специфических клинических признаков, характерных именно для люпус-нефрита и позволяющих только на основании симптомов поражения почек диагностировать СКВ, нет.

Доминирующим симптомом является протеинурия — до 100% случаев, НС развивается примерно у половины больных. Микрогематурия присутствует почти всегда, но не бывает изолированной; макрогематурия встречается достаточно редко. Преобладают тяжелые формы заболевания, распространенность которых достигает 63%. Артериальная гипертензия зафиксирована в 50% случаев, более чем у половины больных отмечается снижение скорости клубочковой фильтрации, нарушаются также канальцевые функции. Поражение почек часто развивается в начале заболевания, на фоне высокой активности процесса, иногда становится его первым проявлением или возникает в период обострения.

Разнообразны также и морфологические изменения. Имеются характерные для ВГН признаки (фибриноидный некроз капиллярных петель, гиалиновые тромбы, проволочные петли), что в некоторых случаях позволяет поставить диагноз СКВ на основании результатов биопсии почки, но могут обнаруживаться и изменения, свойственные ГН в целом. Согласно отечественной классификации В. В. Серова (1980), выделяют очаговый пролиферативный волчаночный нефрит, диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, мембранозный ГН, мезангиопролиферативный ГН, мезангиокапиллярный и фибропластический ГН. Классификация ВОЗ (1995), базирующаяся на данных световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, позволяет выделить шесть классов изменений.

При сопоставлении этих двух классификаций (см. таблицу 3) можно отметить параллели между мезангиопролиферативным гломерулонефритом и II классом и, отчасти, между очаговым пролиферативным волчаночным нефритом и III классом. Класс IV включает в себя диффузный пролиферативный волчаночный нефрит, а также случаи мезангиокапиллярного гломерулонефрита. Класс V соответствует мембранозному нефриту, а VI — фибропластическому.

Частота обнаружения различных морфологических классов варьирует, чаще всего — до 60% случаев — выявляются изменения IV класса, считающегося, по мнению большинства исследователей, прогностически наиболее неблагоприятным. Помимо морфологического типа отрицательное прогностическое значение имеют нарушение функции почек, артериальная гипертензия, выраженная гематурия, а также мужской пол, высокие титры антител к ДНК, низкий уровень комплемента, анемия, тромбоцитопения и наличие полисерозита.

Течение заболевания и прогноз при СКВ вообще и при ВГН в частности в настоящее время не могут рассматриваться вне связи с результатами лечения. За последние 40 лет прогноз заболевания существенно улучшился (см. таблицу 4). Пятилетняя актуариальная выживаемость увеличилась почти в два раза как при СКВ в целом, так и при ВГН. При ВГН с изменениями IV класса динамика еще более яркая. Если 30 и более лет назад выживаемость пациентов с ВГН IV класса редко превышала один-два года, то в последующем пятилетняя актуариальная выживаемость возросла более чем в четыре раза.

Эффективность терапии высокими дозами КС в сочетании с ЦС при ВГН, в том числе с изменениями IV класса, показана во множестве работ и контролированных исследований. Преимущества терапии комбинацией ЦФ с преднизолоном, по сравнению с монотерапией ПЗ у больных с пролиферативным ВГН, наглядно подтверждены показателями почечной выживаемости.

В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что проблема диагностики и лечения СКВ весьма актуальна не только для ревматологии и нефрологии, но и для других, на первый взгляд далеких от нее областей медицины. Пациентов с СКВ нередко длительное время обследуют и лечат с различными диагнозами амбулаторно или госпитализируют в инфекционные, неврологические, гинекологические, туберкулезные и другие стационары, из-за чего больные не получают своевременно адекватного лечения. Между тем современная иммуносупрессивная терапия может радикально изменить их судьбу. В связи с этим необходимо еще раз напомнить врачам различных специальностей, что системная красная волчанка — это не так уж редко встречающееся, грозное, опасное для жизни заболевание, требующее своевременной диагностики и лечения.

Е. В. Захарова
ГКБ им. С. П. Боткина, Москва

Системная красная волчанка - одно из самых тяжелых и распространенных РЖД, характер течения и прогноз которого у многих больных обусловливается наличием гломерулонефрита и его тяжестью.

Согласно рекомендациям экспертов Американской ревматологической ассоциации 1982 г. при наличии четырех и более критериев из 11 можно с достоверностью говорить о наличии СКВ. Это:

1) скуловая сыпь - фиксированная эритема (плоская или такая, которая выступает над уровнем кожи) на скулах с распространением на носогубные складки - имеющаяся или в анамнезе;

2) дискоидная сыпь - четко ограниченные эритематозные очаги с рубцовой атрофией, фолликулярным гиперкератозом в центре и краевой инфильтрацией;

3) фотосенсибилизация - имеющаяся или в анамнезе;

4) безболезненные изъязвления слизистой оболочки рта и (или) носа, и (или) глотки - наличные или в анамнезе;

5) неэрозивные артриты с вовлечением двух и более периферических суставов - наличные или в анамнезе;

6) серозит (плевриты, перикардиты) имеющиеся или в анамнезе;

7) поражение почек - персистирующая протеинурия более 0,5 г в сутки и (или ) гематурия, наличие цилиндров (эритроцитарных, зернистых, воскоподобных, смешанных)

8) неврологические проявления - слабость, психозы - наличные или в анамнезе;

9) гематологические нарушения - наличные или в анамнезе:

а) гемолитическая анемия с ретикулоцитозом;

б) лейкопения - менее 4,0 Х 10д / л лейкоцитов

в) лимфопения - менее 1,5 Х10 / л лимфоцитов;

г) тромбоцитопения - менее 100х / л тромбоцитов;

10) иммунологические сдвиги:

а) положительный тест на наличие волчаночных клеток;

б ) антитела к нативной ДНК в патологическом титре;

в)ложно положительные серологические тесты на сифилис;

11) наличие патологических титров антинуклеарных антител.

Кроме того, в диагностике СКВ важное место занимают такие проявления заболевания, как лихорадка, алопеция, лимфаденопатия, миалгии, гепато-и спленомегалия.

В патогенезе системной красной волчанки вообще и волчаночного гломерулонефрита, в частности, ведущую роль играют иммунные механизмы. Гетерогенный поликлональный аутоантитительный ответ, развивающийся при условии данного заболевания, обусловливает разнообразие клинических проявлений СКВ. Наблюдают как непосредственное воздействие аутоантител на мишени (антиэритроцитарные, антитромбоцитарные, антилимфоцитарной, антинейронный, антитела к ДНК, антигистоновые антитела и др.). Так и опосредованное - путем формирования иммунных комплексов in situ или депозиции их с последующей активацией каскадных систем и индукцией воспалительного ответа .

Клинически волчаночный ГН обнаруживают у 35 - 90% больных СКВ, чаще через 2 - 3 года после появления первых признаков последнего. Патологические изменения в почках, по данным прижизненного морфологического исследования с применением световой, электронной, иммуногистохимической микроскопии наблюдают практически в 100% случаев.

По классификации экспертов ВОЗ выделяют следующие морфологические формы волчаночного гломерулонефрита:

Рядом с гломерулярными проявляются тубулоинтерстициальные изменения в виде инфильтрации стромы иммунокомпетентными клетками, дистрофии и атрофии эпителия канальцев, склероза интерстиция, электронно-плотные депозиты в тубулярных базальных мембранах и признаки пролиферативно-экссудативного васкулита различной степени в стенках мелких артерий и артериол.

Клиническая картина волчаночного гломерулонефрита

Клиническая картина волчаночного гломерулонефрита разнообразна - от персистирующей минимальной протеинурии до тяжелого быстропрогрессирующего (экстракапилярного) ГН. Известны случаи развития ОПН.

Выделяют следующие клинические варианты волчаночного гломерулонефрита:

• 1) быстропрогрессирующий (подострый)-волчаночный гломерулонефрит характеризуется развитием уже на ранних этапах заболевания артериальной гипертензии и прогрессирующей почечной недостаточности. Протеинурия может быть умеренной, в некоторых случаях - большой с развитием при этом HC. Наряду с протеинурией проявляют эритроцитурия, цилиндрурия, липоидурию. При условии такого клинического варианта более чем в 50% клубочков обнаруживают пролиферацию эпителиальных клеток капсулы почечного клубочка и образования полумесяцев. Без активной патогенетической терапии при такой форме волчаночного ГН течение 6-12 мес развивается терминальный степень почечной недостаточности;
• 2) активный волчаночный гломерулонефрит проявляется умеренной или большой протеинурией (в последнем случае развивается HC), эритроцитурией, цилиндрурией, липоидурией. Сроки развития артериальной гипертензии и почечной недостаточности, а также скорость прогрессирования последней определяются особенностями морфологических изменений в почках;
• 3) неактивный волчаночный гломерулонефрит характеризуется минимальной протеинурией (менее 0,5 - 1,0 г на сутки), незначительной эритроцитурией (менее 5х10 эритроцитов в пробе по Нечипоренко) и благоприятным клиническим течением. Для данного клинического варианта нехарактерно развитие терминальной степени почечной недостаточности.

Волчаночный нефрит — это деструкция гломерулярного аппарата почек вследствие аутоиммунного воспаления при системной красной волчанке. Проявляется отеками, уменьшением диуреза, макрогематурией, повышением АД, нарастающей интоксикацией, которые обычно усугубляют основную симптоматику СКВ, реже являются самостоятельными симптомами волчанки. Диагностируется с помощью общего анализа мочи, определения уровней сывороточного креатинина, аутоантител, волчаночного антикоагулянта, пункционной биопсии почек с гистологическим исследованием биоптата. Для лечения применяют цитостатики, кортикостероиды, ингибиторы рецепторов ангиотензина, проводят ЗПТ, трансплантацию почки.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы волчаночного нефрита
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение волчаночного нефрита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Клинические признаки волчаночного гломерулонефрита определяются почти у половины больных с установленным диагнозом СКВ. Судя по результатам биопсий, распространенность почечной патологии при волчанке может превышать 90%. Заболевание одинаково часто поражает женщин и мужчин, страдающих волчанкой, однако у пациентов мужского пола волчаночный нефрит отличается более ранним началом, тяжелым и агрессивным течением. При возникновении в возрасте старше 40 лет гломерулонефрит имеет меньшую активность и протекает благоприятнее. Актуальность своевременной диагностики нефрологической патологии у больных СКВ обусловлена ухудшением общего прогноза при аутоиммунном поражении почек. Активный люпус-нефрит остается второй по частоте причиной смерти от волчанки и составляет до 23% в структуре летальности при этом заболевании.

Причины

Поражение почек при СКВ обусловлено характерными нарушениями иммунитета. Непосредственной причиной нефрита становится повреждение паренхимы и интерстиция вследствие специфической аутоиммунной деструкции тканей. Специалистами в сфере клинической урологии, нефрологии и ревматологии выявлено два этиологических фактора развития почечной патологии у пациентов, страдающих системной красной волчанкой:

• Иммунные комплексы. При СКВ неконтролируемо усиливается образование антител к собственным клеткам организма. Осаждение циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в почках потенцирует возникновение специфического воспалительного процесса (гломерулонефрита).
• Волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела, вытесняя фосфолипид-связывающие протеины, провоцируют усиление коагуляции. Возникающие артериальные и венозные микротромбозы приводят к ишемии и атрофии почечной паренхимы, усугубляя течение нефрита.

Патогенез

Ключевым звеном в развитии волчаночного нефрита является повреждение почечных тканей вследствие аутоиммунной деструкции. В результате поликлональной активации B-лимфоцитов, недостаточной активности T-супрессоров, низкой толерантности к аутоантигенам в организме больного в большом количестве образуются антитела к ДНК, нуклеосомам, кардиолипину, некоторым фракциям комплемента. Первыми в гломерулах обычно осаждаются иммунные комплексы, антигеном в которых являются нуклеосомы, тропные к анионным участкам базальных мембран. В дальнейшем происходит осаждение ЦИК с другими антигенами.

Классификация

В качестве основного критерия систематизации вариантов люпус-нефрита использованы морфологические изменения почечных структур, их распространенность и клинические проявления. Такой подход позволяет максимально точно спрогнозировать течение заболевания и подобрать оптимальную схему лечения. Эксперты ВОЗ различают 6 классов волчаночного нефрита:

• КлассI – мезангиальный нефрит с нормальными клубочками. Морфологические изменения мезангия не выражены, при электронной или иммунофлуоресцентной микроскопии в нем определяются иммунные комплексы. Клиническая симптоматика отсутствует. Наиболее прогностически благоприятный вариант патологии. Пациенты нуждаются в динамическом наблюдении и скрининговых исследованиях для контроля над состоянием почек.
• КлассII – пролиферативный мезангиальный нефрит. Отмечается расширение мезангия, увеличение количества мезангиальных клеток, наличие осажденных ЦИК. В осадке мочи могут выявляться эритроциты, суточная протеинурия не превышает 500 мг. Клинические симптомы поражения почек отсутствуют. Прогноз благоприятный. Базисная терапия предполагает прием блокаторов ангиотензиновых рецепторов, глюкокортикостероидов в низких и средних дозировках.
• КлассIII – пролиферативный очаговый гломерулонефрит. До половины гломерул подверглись эндо- и экстракапиллярной клеточной пролиферации. Участки воспаления сегментарно распределены в паренхиме. Определяется протеинурия и гематурия. Гипертензия, нефротический синдром, повышение концентрации сывороточного креатинина наблюдаются редко. Кроме кортикостероидов назначают цитостатические препараты. Прогноз различный.
• КлассIV – пролиферативный диффузный гломерулонефрит. Иммуновоспалительному некрозу и склерозированию подверглось больше половины гломерул. В клинической картине кроме лабораторных изменений часто выявляется повышение давления, нефротический синдром. Уровень сывороточного креатинина обычно увеличен. Необходима комплексная терапия цитостатиками и стероидами. Прогноз серьезный.
• КлассV – мембранозный гломерулонефрит. Гломерулярная мембрана утолщена. Обнаруживается субэпителиальное и интрамембранозное отложение иммунных комплексов. Преобладает клиника нефротического синдрома, у некоторых больных возможно увеличение АД, появление эритроцитов в моче, изредка повышается уровень креатинина. Рекомендована иммуносупрессорная терапия разными препаратами и ЗПТ. Прогноз сомнительный.
• КлассVI – склерозирующий гломерулонефрит. Склерозировано более 90% клубочковых капилляров. Быстро возникает и нарастает хроническая почечная недостаточность при минимальных изменениях мочевого осадка. Прогноз неблагоприятный. Пациентам требуется раннее назначение заместительной почечной терапии и пересадка почек. Без радикального лечения заболевание переходит в терминальную стадию.

Отечественными специалистами предложена классификация люпус-нефрита с учетом тяжести, особенностей течения и исходов патологического процесса. Быстропрогрессирующую форму аутоиммунного воспаления почек с нефротическим синдромом, злокачественной гипертензией, ранним возникновением ХПН, плохим прогнозом выявляют у 10-12% больных СКВ. Активный нефрит с признаками волчаночного нефротического синдрома обнаруживают у 30-40% пациентов. В 30-33% случаев определяется активный гломерулонефрит, в картине которого преобладает мочевой синдром. У 15-30% больных нефрит протекает латентно и диагностируется только лабораторно.

Симптомы волчаночного нефрита

Заболевание развивается в среднем через год после постановки диагноза СКВ, хотя может быть и единственным висцеральным проявлением волчанки. В 40% люпус-нефрит имеет бессимптомное течение и выявляется лабораторно. В клинике обычно преобладают признаки основной патологии (поражения суставов, характерная эритема, серозиты), к которым присоединяются отеки, локализованные на лице и наиболее выраженные по утрам, уменьшение суточного количества мочи. 2-5% больных отмечают появление видимой примеси крови в моче. При прогрессировании процесса у 60-70% пациентов возникает стойкая артериальная гипертензия с высокими значениями диастолического давления, рефрактерная к традиционным гипотензивным препаратам. Общее состояние зависит от выраженности морфологических изменений, при нефрите легкой степени нарушения отсутствуют, при тяжелом течении нарастают симптомы интоксикации, появляется кожный зуд, сильные головные боли.

Осложнения

Заболевание часто приводит к формированию или обострению сердечно-сосудистой патологии. Наиболее распространенными осложнениями волчаночного нефрита, развивающимися вследствие поражения сосудов при симптоматической артериальной гипертензии с дислипидемией, являются ишемическая болезнь сердца, инсульты. У пациентов могут возникать тяжелые инфекционные процессы (сепсис, некурабельные пневмонии, туберкулез), связанные с резким снижением иммунитета при длительном лечении кортикостероидами и цитостатиками. Нефрит при волчанке повышает риск злокачественной трансформации клеток, в частности – лейкоцитов с развитием В-клеточных лимфом. Почечная недостаточность как исход волчаночного гломерулонефрита обнаруживается у 10-15% больных. У 36% пациентов с быстропрогрессирующим заболеванием наблюдается ДВС-синдром.

Диагностика

Постановка диагноза волчаночного нефрита обычно не представляет сложностей при наличии характерной симптоматики заболевания. Диагностика может быть затруднена, если гломерулонефрит является единственным органным проявлением СКВ. При подозрении на волчаночный генез поражения почек рекомендованы следующие методы исследований:

• Общий анализ мочи. Соответственно клиническому варианту люпус-нефрита в осадке могут определяться эритроциты, лейкоциты, цилиндры. Для всех форм волчаночного гломерулонефрита кроме I класса характерна протеинурия от 200 до 3000-3500 мг белка/сут и более.
• Содержание креатинина в крови. Обычно показатель повышен у пациентов с диффузным пролиферативным люпус-нефритом, реже — при очаговом, мембранозном поражении, склерозирующей форме заболевания. Высокий креатинин служит прогностически неблагоприятным признаком.
• Исследование крови на антитела. Обнаруживается наличие антинуклеарного фактора, антинуклеарных антител, антител к ds-ДНК, нуклеосомам, гистонам. С1q. При проведении анализа применяют иммунофлуоресцентные и иммуногистохимические методы.
• Волчаночный антикоагулянт(LA). Умеренные и высокие показатели теста характерны для сочетания нефрита с антифосфолипидным синдромом. Положительные результаты свидетельствуют о повышенном риске усугубления аутоиммунного воспаления тромботическими процессами.
• Пункционная биопсия почек. Гистологическое исследование биоптата позволяет выявить патогномоничные морфологические изменения тканей. Проводится всем больным с подозрением на люпус-нефрит при измененном общем анализе мочи или повышенном сывороточном креатинине.

В общем анализе крови часто определяется снижение уровня лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, ускорение СОЭ. В качестве вспомогательных методов, позволяющих оценить выраженность структурных изменений и функциональную состоятельность почечной паренхимы, могут выполняться УЗИ, КТ, МСКТ, МРТ почек, экскреторная урография, нефросцинтиграфия, комплексное биохимическое исследование крови, нефрологический комплекс, оценка системы гемостаза. Дифференциальная диагностика люпус-нефрита проводится с быстропрогрессирующим и хроническим гломерулонефритом, лекарственной нефропатией, поражениями почек при ревматоидном артрите, других системных заболеваниях соединительной ткани, миеломной болезни, аутоиммунном гепатите, геморрагическом васкулите, первичном и наследственном амилоидозе. По показаниям пациента кроме уролога, нефролога и ревматолога консультирует терапевт, гепатолог, гематолог, онколог, онкогематолог, токсиколог.

Лечение волчаночного нефрита

Основными терапевтическими задачами при ведении пациентов с СКВ, у которых диагностирован специфический гломерулонефрит, являются индукция ремиссии, максимально долгое сохранение функциональной состоятельности паренхимы, профилактика рецидивов и осложнений, улучшение качества жизни и показателей выживаемости. При выборе схемы лечения учитывают активность аутоиммунного процесса, потенциальную обратимость деструктивных изменений, выраженность почечной недостаточности. Больным с неактивным процессом (I класс люпус-нефрита) рекомендован периодический скрининг состояния почек и назначение препаратов для коррекции других клинических проявлений СКВ.

При волчаночном гломерулонефрите II класса терапию начинают с ингибиторов АПФ, оказывающих антигипертензивный и нефропротективный эффекты за счет снижения системного артериального давления без ущерба ренальному кровотоку. Терапевтическая резистентность состояния, нарастание протеинурии, появление признаков гематурии является основанием для дополнительного применения глюкокортикостероидов и имидазольных цитостатиков. Больным с активным люпусным воспалением гломерул III-V класса в качестве базисных назначают иммуносупрессивные лекарственные средства:

• Цитостатические препараты. Являются обязательным элементом индукционного и поддерживающего лечения. При агрессивном течении заболевания предпочтительна пульс-терапия сверхвысокими дозами алкилирующих производных диамидофосфата, которые ингибируют активность B-лимфоцитов. В последующем больных переводят на поддерживающие дозировки имидазольных цитостатиков или селективных производных микофеноловой кислоты.
• Глюкокортикостероиды. В качестве монопрепаратов в настоящее время практически не используются. Эффективно дополняют цитостатическую терапию, обеспечивая более длительное сохранение почечных функций и лучшие показатели выживаемости. Обычно назначаются в низких дозировках и альтернирующих режимах приема. На начальных этапах лечения возможно проведение активной пульс-терапии высокими дозами.

Альтернативными методами ведения больных с терапевтически резистентными вариантами волчаночного гломерулонефрита являются применение ингибиторов кальциневрина, синтетических моноклональных антител к CD20 и CD22-антигенам мембран B-лимфоцитов, антицитокиновых препаратов, молекулярных блокаторов иммунной реакции. Апробируются и внедряются технологии тотального облучения лимфоидной ткани, костного мозга с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Симптоматическая терапия люпус-нефрита направлена на коррекцию отдельных клинических проявлений заболевания. При развитии артериальной гипертензии и значительной протеинурии рекомендован прием ингибиторов АПФ или селективных блокаторов рецепторов ангиотензина II. Для устранения возможной дислипидемии используются статины. Пациентам с признаками антифосфолипидного синдрома показаны антикоагулянты и антиагреганты. Нарастание признаков почечной недостаточности, особенно при волчаночных гломерулонефритах V-VI класса, служит основанием для проведения ЗПТ (гемодиализа, перитонеального диализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации и др.), а затем трансплантации почки после 3-6-месячного снижения активности аутоиммунного воспаления.

Прогноз и профилактика

Хотя развитие почечной патологии в целом ухудшает прогноз СКВ, при своевременной диагностике и адекватной терапии пятилетняя выживаемость наблюдается у 80-85% больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и у 95% с процессами средней тяжести. Первичная профилактика волчаночного нефрита заключается в скрининговых обследованиях пациентов из группы риска по СКВ с целью раннего выявления и назначения комплексного лечения основной патологии, что позволяет снизить вероятность развития поражения почек. Для предупреждения прогрессирования уже имеющегося нефрита необходимо проведение длительной поддерживающей терапии.