Протокол лікування ревматоїдного артриту моз

Міжнародний стандарт лікування ревматоїдного артриту — єдиний протокол, розроблений в 2013 році для діагностики лікування захворювання. Даний документ включає детальну характеристику патології і обов’язковий перелік дій лікаря при тій чи іншій її формі. У документі детально описано лікування в залежності від форми і стадії ревматоїдного артриту, а також дії лікаря при наявності ускладнень, що виникають при тривалому перебігу захворювання.

1. Загальні стандарти діагностики і лікування захворювання
2. Клінічний протокол ревматоїдний артрит
3. Діагностичний підхід відповідно до стандарту
4. Основні діагностичні методи, описані в протоколі
5. Критерії діагностики
6. Терапія за стандартами
7. Нестероїдні протизапальні лікарські засоби
8. Базисні протизапальні лікарські засоби (БПВЛ)
9. Глюкокортикостероїди

Загальні стандарти діагностики і лікування захворювання

З кожним роком кількість хворих на ревматоїдний артрит збільшується. Пацієнти не завжди звертаються за медичною допомогою з різних причин. За підсумками минулих років офіційні цифри хворих в Росії становлять близько 300 тисяч пацієнтів, які страждають цим захворюванням. Для підрахунку пацієнтів, які не звернулися за допомогою, необхідно цю цифру помножити на 100.


Ревматоїдний артрит — прояви патології на ногах
Для постановки діагнозу пацієнту необхідно пройти обстеження за направленням лікаря. Підстави для його призначення — скарги хворого, а також результати первинного огляду. Доктор виставляє попередній діагноз, в якому зазвичай не вказується стадія розвитку захворювання і системні прояви ревматоїдного артриту. Докладніший діагноз виставляється після здачі аналізів, а також після проходження інструментального обстеження пацієнта.
Стандарти діагностичного підходу при ревматоїдному артриті:

Результати зовнішнього огляду пацієнта — визначення кількості запалених суглобів, ступінь їх ураження, наявність ускладнень з боку інших органів;

Аналізи лабораторних досліджень, які підтверджують артрит;

Наявність характерних ознак хвороби при інструментальному обстеженні (особливо при рентгенографії або МРТ).

Після підтвердження захворювання доктор підбере відповідну терапію. Ревматоїдний артрит невиліковний, але при своєчасному лікуванні можливо зупинити прогресування хвороби, а також відновити ті зміни в суглобах, які ще оборотні. Визначення методики лікування ревматоїдного артриту безпосередньо залежить від стадії виявленої патології, а також наявністю ускладнень і ймовірності несприятливого прогнозу.
У стандартах описані основні завдання терапії ревматоїдного артриту:

Зняття болю і запалення — при даному умови сповільнюється руйнування сполучної тканини;

Відновлення тканини суглобів, яка не піддалася сильній деструкції — ряд змін ще оборотні, і призначення курсу деяких препаратів сприяє часткового одужання.

Керуючись стандартом, терапія при ревматоїдному артриті підрозділяється на 2 види:

Симптоматична — не є лікуванням хвороби, спрямована на зняття симптомів, полегшуючи страждання хворого;

Базисна — забезпечує повну або часткову ремісію, відновлює тканини суглобів, наскільки це можливо.

Терапія при ревматоїдному артриті у пацієнтів

Клінічний протокол ревматоїдний артрит

Короткий опис хвороби, що включають коди різновидів форм артриту по МКБ-10. Це суттєво економить час лікаря для постановки діагнозу;

Детальна класифікація патології;

Диференціальний діагноз — дозволяє виключити захворювання зі схожою симптоматикою;

У протоколі зазначено обов’язкових діагностичні заходи, що проводяться при підозрах на ревматоїдний артрит, які поділяються на дві великі групи:

Діагностичні призначення до госпіталізації — необхідні для попереднього обстеження пацієнта з метою розпізнавання хвороби і її ускладнень, що загрожують стану хворого. В даному випадку не ставиться за мету проводити диференціацію з іншими захворюваннями — цим займуться доктора при госпіталізації;

Перелік діагностичних методів, що проводяться в стаціонарі — в даному випадку хворий проходить повне обстеження для визначення ступеня активності процесу, виявлення форми і стадії патології, а також обстежується на наявність всіх можливих ускладнень. На цьому етапі проводиться диференційний діагноз з подібними патологіями для виключення помилок.

Відповідно до стандарту, найбільшу цінність несуть такі результати:

Аналізи крові — підвищення ШОЕ і лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення С-реактивного білка і ряду ферментів. також ознакою патології є підвищення рівня глобулінів і зниження альбумінів;

Імунологічне дослідження — виявлення ревматоїдного фактора і криоглобулинов;

Рентгенографічне обстеження — зменшення суглобової порожнини, ознаки пошкоджень і деструкції хряща.

Діагностика при ревматоїдному артриті у хворих

Американська ліга ревматологів з метою докази ревматоїдного артриту запропонувала наступні критерії:

Суглобова скутість або утруднення рухів не менше години;

Наявність артриту 3-х і більше суглобів;

Запалення дрібних суглобів верхньої кінцівки;

Однакове поразку справа і зліва;

Присутність ревматоїдних вузликів;

Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові;

Рентгенологічні ознаки даного захворювання.

Міжнародний стандарт діагностики ревматоїдного артриту був запропонований в 2010 році Європейською лігою по боротьбі з ревматичними хворобами. Суть стандарту полягає в тому, що кожним критерієм діагностики відповідає певна кількість балів, які в підсумку підсумовуються. Якщо в ході обстеження їх число дорівнює 6 і більше — виставляється діагноз ревматоїдний артрит. Дані критерії представлені в таблиці нижче:
Критерії
Бали
Наявність пошкодження суглобів при зовнішньому огляді:

Більше 10 суглобів (з них мінімум 1 невеликий)

5
Тести на ревматоїдний фактор і антіцітрулліновие антитіла:

Високопозітівни (перевищення норми більш ніж у 3 рази)

3
Показники швидкості осідання еритроцитів і С-реактивного білка:

1
Тривалість набряклості суглобів:

Більше 6 тижнів

Терапія за стандартами

Основна мета терапії — досягнення повної або часткової ремісії. Спочатку використовують симптоматичне лікування, при якому застосовується протизапальний підхід. Після зменшення основних симптомів захворювання переходять до терапії самого ревматоїдного артриту — застосування базисних ревматоїдних засобів.
Головне особливості лікування хвороби згідно зі стандартом:

Терапія базисними препаратами починається відразу ж після підтвердження хвороби;

Призначається активне лікування за умови запізнювання діагностики на 6 місяців;

При необхідності змінюють основи лікування через 2-6 місяців;

При неефективності базисних препаратів їх замінюють кортикостероїдами;

Терапія повинна проходити під контролем лабораторних методів дослідження і рентгена.

Терапевтичні методи при артриті у пацієнтів
У таблиці нижче наведені основні групи, що застосовуються при ревматоїдному артриті:
Група
Лікарські засоби
НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби)
Мелоксикам
Диклофенак
Ібупрофен
Індометацин
Базисні протизапальні
Першого ряду:
Метотрексат
Лефлуномід (Арава)
Сульфасалазин
Другого ряду:
Адалімумаб
Инфликсимаб
Голімумаб
Глюкокортикостероїди
Медрол
Преднізолон
Дексаметазон

Застосування найбільш ефективно спільно з базисною терапією. Всі форми мають виражений знеболюючий ефект, ефективні на ранніх стадіях, але агресивно впливають на слизову шлунка.
Основні протипоказання до призначення:

Гастрит і виразка шлунка;

Для полегшення впливу на слизову рекомендується почати курс з прийому мелоксикаму в дозуванні 75-15 мг /сут або поєднувати нижче перераховані препарати з омепразолом:

Диклофенак 75-150 мг, розділити на 2 порції;

Ібупрофен 1200-2400 мг, поділи на 3-4 рази;

Індометацин 50-200 мг в 2-4 прийоми.

НВПС при артриті у хворих

Метотрексат — призначається найчастіше для лікування захворювання. Основна дія — пригнічення імунітету, який атакує сполучну тканину. Заборонено при індивідуальній непереносимості, вагітності, серцево-судинних захворюваннях, патологіях нирок, різних пологах анемій і при лейкозі. Стартовий прийом від 75 мг на добу, бажано поєднувати з прийомом фолієвої кислоти;

Арава — призначається по 100 мг протягом трьох днів, далі дозування зменшується до 20 мг. Протипоказаний при алергії і вагітності;

Сульфасалазин — початкова доза становить 500 мг на першому тижні, на наступній її збільшують до 1000 мг, на третій — 1500 мг на добу. Заборонено приймати при алергії, вагітності, ниркової та серцевої недостатності і анеміях.

Застосовуються при неефективності базисних препаратів, відпускаються тільки за рецептом лікаря. Мають масу побічних ефектів, найважчими з яких є гормональні збої.
Навіть при прийомі кортикостероїдів рекомендується їх поєднання з базисними препаратами для зниження ризику ускладнень. З тією ж метою застосовуються в якості внутрішньосуглобових ін’єкцій, які робить лікуючий лікар. Терапевтичний ефект настає через 1-2 прийоми.
Терапія ревматоїдного артриту — складний процес, що вимагає комплексного підходу. Керуючись єдиним стандартом діагностики і лікування можливе виявлення патології в ранні терміни, а також підбір ефективної терапії. Основним лікуванням є застосування базисних протизапальних лікарських засобів, що дозволяють зупинити руйнування сполучної тканини.

1. Визначення проблеми, на розв’язання якої спрямована Програма

За даними ВООЗ поширеність ревматичних хвороб (РХ) серед світової популяції складає до 1,0%. В Україні налічується біля 118 тис. хворих на ревматоїдний артрит (РА), серед яких близько 54 тисяч є особами працездатного віку і перебувають під диспансерним наглядом. Згідно даних Державної статистичної звітності МОЗ України за 2009 рік показник захворюваності серед працездатного населення склав 15,2 на 100 тис. населення (в абсолютних показниках 4226 випадків).

Приблизно 20-30% пацієнтів з РА повністю втрачають працездатність протягом перших 2-3 років хвороби та близько 90% протягом 20 років. Рівень смертності у хворих на РА вищий, принаймні, у два рази ніж у загальній популяції. Цей показник погіршується з кожним роком.

Велика частина витрат, ассоційованих з РА зумовлена непрацездатністю. Це зумовлено тим, що недостатніми є профілактичні заходи, спрямовані на раннє виявлення захворювання, дуже повільно впроваджуються сучасні методи діагностики та лікування РХ, недостатня кількість медикаментів та обладнання.

Попередження інвалідності та первинної непрацездатності значною мірою залежить від своєчасного та адекватного лікування, метою якого є досягнення ремісії хвороби.

На теперешній час спеціально для лікування РА розроблено біологічні препарати, значною перевагою яких у порівнянні з іншими засобами базисної терапії висока частота розвитку ремісії хвороби та попередження деструкції суглобів.

Лікування хворих РА потребує великих коштів, які суттєво перевищують витрати на лікування більшості хронічних захворювань. Наприклад, загальні витрати в системі охорони здоров’я Великобританії, пов’язані з РА, були оцінені в 1,3 млрд. фунтів стерлінгів, а в Швеції ці витрати становили більше 3 млрд. шведських крон (близько 423 млн. доларів США) на рік, що приблизно дорівнює витратам на лікування онкологічних хворих. Згідно даних фармакоекономічного аналізу, проведеного в США встановлено, що роботодавець із 5000 працівниками за рік втрачає 1, 2 млн.доларів за рахунок працівників із РА, що приблизно складає 15,9 тис. доларів на одного працівника з РА на рік.

2. Аналіз причин виникнення проблеми та обґрунтування необхідності їх розв’язання

Проблеми, що виникли в ревматології, носять комплексний характер і зумовлені різними чинниками. По-перше, це проблеми, пов’язані із самою хворобою:

• недостатнє виявлення ревматоїдного артриту на ранніх, доклінічних стадіях;
• низький рівень оснащеності закладів охорони здоров'я лабораторним обладнанням, необхідним для проведення своєчасної діагностики, лікування та надання адекватної медичної допомоги, незадовільна організація процесу своєчасної діагностики та лікування;
• відсутність системи активного запобігання втрати працездатності та розвитку інвалідності на основі стандартизованої системи медико-соціальної реабілітації населення, санаторно-курортного лікування, єдиного підходу до надання медичної допомоги хворим із ревматоїдним артритом;
• недостатнє бюджетне фінансування необхідних діагностичних процедур та медикаментів;
• недостатній рівень інформованості лікарів первинної ланки щодо новітніх схем базового лікування ревматоїдного артриту, включаючи імунологічгу терапію, та в наслідок цього недостатня якість надання медичної допомоги;
• недостатня інформованість населення щодо наслідків ревматоїдного артриту, а саме тому несвоєчасне звернення за медичною допомогою;
• швидкий розвиток незворотних порушень функції органів і систем організму, спричинений як самою хворобою, так і терапією, що застосовується;

Для усунення перелічених та інших недоліків повинна бути спрямована Державна Програма лікування хворих на ревматичні захворювання суглобів (ревматоїдний артрит) на 2011-2015 рр. (далі Програма).

3. Мета та основні завдання програми

Підвищення ефективності лікування хворих на ревматоїдний артрит шляхом удосконалення системи стандартизованого обстеження з метою своєчасного встановлення діагнозу та застосування оптимальних варіантів сучасної імунобіолгічної терапії з використанням блокаторів ФНО-α, інтерлейкіну-6 та В-лімфоцитів.

Основними завданнями Програми є:

• Організація системи стандартизованого обстеження та лікування хворих на РА на всіх рівнях надання медичної допомоги
• Створення, імплементація та підтримання функціонування єдиного державного Реєстру хворих на РА
• Удосконалення системи раннього виявлення та своєчасного встановлення діагнозу РА
• Удосконалення та надання високоспеціалізованої медичної допомоги хворим на РА
• Регулярне проведення досліджень на базі ревматологічних центрів та науково-дослідних установ, які базуються на принципах доказової медицини
• Співробітництво фахівців суміжних спеціальностей, зокрема, клінічних імунологів з різних регіонів України для обміну інформацією, наукових узагальнень досвіду
• Проведення перевірок лікувальних закладів у регіонах з метою моніторингу своєчасної діагностики, лікування та надання адекватної медичної допомоги хворим на РА.

4. Визначення оптимального варіанту розв’язання проблеми на основі порівняльного аналізу можливих варіантів

Одним з варіантів розв'язання проблеми є надання медичної допомоги хворим на ревматоїдний артрит шляхом забезпечення бюджетного фінансування на рівні минулих років, покращання матеріально-технічної бази спеціалізованих ревматологічних відділень за рахунок додаткового фінансування галузі охорони здоров'я з державного та місцевих бюджетів, що дасть можливость забезпечити хворих сучасним медичним лікуванням.

Найефективнішим шляхом розв'язання проблеми є виконання Програми, що дасть змогу забезпечити взаємодію лікувально-профілактичних закладів та запровадити системний підхід до діагностики та лікування хворих; зменшити фінансовий тягар на родини пацієнтів; знизити рівень непрацездатності та інвалідності від ревматичних хвороб, а саме від ревматоїдного артриту, що сприятиме здійсненню заходів реінтеграції у суспільство цієї категорії хворих. Програма базується на удосконаленні системи раннього виявлення та своєчасного встановлення діагнозу шляхом підвищення ефективності профілактичного та диспансерного спостереження, впровадженні стандартів лікування хворих на РА на основі новітніх технологій, створенні єдиного державного Реєстру хворих на РА.

5. Шляхи і способи розв’язання проблеми, строк виконання програми

Для розв'язання проблеми у Програмі необхідно передбачити заходи щодо:

• удосконалення правової, соціальної та економічної бази надання медичної допомоги хворим із ревматоїдним артритом;
• введення в практику уніфікованих клінічних протоколів та стандартизованої системи лікування хворих на ревматоїдний артрит;
• проведення інформаційно-просвітницької роботи серед населення, зокрема з висвітленням у засобах масової інформації ризику розвитку інвалідності при відсутності своєчасної діагностики та адекватного своєчасного лікування,
• навчання лікарів та медичного персоналу первинної і вторинної ланки з надання медичної допомоги хворим на РА, в тому числі сімейних лікарів на базі системи післядипломної освіти, створивши навчальні програми та плани щодо сучасних підходів до імунопатогенезу, імунодіагностики та імунобіологічної терапії РА;
• удосконалення системи лабораторної діагностики ревматоїдного артриту на різних рівнях надання медичної допомоги (первинний, вторинний, третинний) шляхом використання експрес-методів щодо виявлення ревматоїдного фактору та антитіл до циклічного цитрулінірованого/віментинового пептиду на рівні поліклінічного прийому дільничного терапевта чи сімейного лікаря; втілення методів імуноферментного аналізу вищезазначених показників на рівні ревматологічних відділень; використання нефелометричного методу для кількісного визначення С- реактивного протеїну ІФА- методом, а також імунофенотипування В-лімфоцитів методом проточної цитометрії імунологічних центрів третинного рівня;
• формування в регіонах на базі спеціалізованих ревматологічних відділень кабінетів імунобіологічної терапії, забезпечених окремим медичним персоналом та сучасним спеціалізованим обладнанням, а саме пристроями для введення та зберігання препаратів;
• удосконалення системи медичної та соціальної реабілітації хворих на ревматоїдний артрит на всіх стадіях захворювання на базі діючих установ охорони здоров’я та санаторно-курортних закладів;
• імплементація стандартизованої методики довготривалого спостереження за хворими на РА на основі оцінки активності захворювання згідно міжнародних індексів;
• створення та імплементація Реєстру хворих на ревматоїдний артрит, які отримують хворобо-модифікуючі та імунобіологічні препарати;
• проведення щорічно на базі провідної установи організаційно-методичних нарад співробітників кабінетів імунобіологічної терапії та інших спеціалістів з метою удосконалення технологій лікування, а також підвищення кваліфікації.

Строки виконання Програми з 2011 по 2015 роки.

6.Очікувані результати виконання Програми

Втілення сучасної стратегії діагностики та лікування ревматоїдного артриту серед пролікованої популяції пацієнтів дозволить (за даними державного реестру хворих на ревматоїдний артрит):

• знизити показники тимчасової непрацездатності у зв’язку із загостренням РА згідно даних перебування на лікарняному листі на 45 % (показник розраховано згідно даних дослідження DEO 32, Arthritis Care and Research, Vol 62, №02, 2010);
• скоротити кількість та тривалість госпіталізації 1 пацієнта на рік у зв’язку із загостренням РА на 15% (розраховано згідно аналізу ефективності терапії блокаторами ТНФ-a, Larry W. Moreland, University of Alabama, USA, Pharmocoeconomics 2004, 22 Suppl. 1: 39-53);
• зменшити потребу в протезуванні та інших ортопедичних втручаннях на суглобах на 15%;
• запобігти повній первинній непрацездатності/інвалідністі у 20% хворих з раннім РА (показник розраховано згідно даних дослідження PROWD – Попередження непрацездатності, Arthritis and rheumatism Vol.59, №10, 2008);
• підвищіти рівень працевлаштування на 10% хворих на РА (показник розраховано згідно даних досліджень PREMIER, DEO32, Van Vollenhoven R.F. et. Al., Arthritis and Research, Vol 62, №02, February 2010, pp 226-234);
• збільшити середню тривалості життя пацієнтів з ревматоїдним артритом на 2 роки за даними довготривалого моніторінгу (розраховано на основі даних Stephen A Paget. Modern Global Approach to RA Disease Control: Recent Evidence From the European League Against Rheumatism (EULAR) 2005 Annual Meeting, Posted: 07/21/2005; Treatment with TNF-blockers is associated with reduced premature mortality in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2006;65(Suppl II):506);
• вперше буде створено національний Реєстр, який складе основу для розрахування фармакоекономічних витрат на лікування ревматоїдного артриту в Україні.

7. Оцінка фінансових, матеріально-технічних, трудових ресурсів, необхідних для виконання Програми

Фінансування Програми планується здійснювати в межах видатків, які передбачаються у державному бюджеті МОЗ та іншим органам виконавчої влади, що беруть участь у виконанні Програми, та за рахунок коштів бюджетів Автономної Республіки Крим, областей, мм. Києва і Севастополя, інших джерел.

Пропозиції та зауваження щодо положень проекту Концепції надсилайте до:

• Міністерства охорони здоров'я України за адресою: вул. М. Грушевського, 7, м. Київ, 010601, Департаменту розвитку медичної допомоги на паперовому та електронному носіях E-mail: ([email protected]), контактна особа - Острополець Наталія Андріївна, тел. (044) 253-82-92
• ДУ "ННЦ "Інститут кардіології імені акад. М.Д.Стражеска" НАМН України, 03680 МСП Київ-151, вул. Народного ополчення, 5, тел. приймальної (044) 275- 66-22, E-mail: [email protected], контактна особа Гарміш Олена Олексіївна, тел. (044) 249-70-32.
• Державного Комітету України з питань регуляторної політики та підприємництва за адресою: 01011, м. Київ, вул. Арсенальна, 9/11; e-mail: [email protected].

Зауваження та пропозиції від фізичних та юридичних осіб, їх об'єднань приймаються до 20.10.2010 у письмовому та/або електронному вигляді.

Добавлено 5 октября 2010.Версия для печати

Медичний експерт статті

Лікування ревматоїдного артриту проводить ревматолог, оскільки функціональний стан хворих, які перебувають під наглядом лікаря, краще, а застосування сучасних методів фармакотерапії ревматоїдного артриту вимагає спеціальних знань. Необхідно інформувати пацієнтів про характер захворювання, побічні ефекти застосовуваних лікарських засобів. При появі відповідних симптомів пацієнт повинен негайно припинити прийом препарату і звернутися до лікаря.

При виборі лікування необхідно враховувати фактори ризику несприятливого прогнозу і тривалість періоду між появою симптомів і початком прийому БПВП.

До факторів несприятливого прогнозу, що обумовлює необхідність проведення більш активного лікування, відносять такі:

• Серопозігівность по РФ і анти-ЦЦЛ антитіл в дебюті хвороби.
• Високу запальну активність.
• Залучення в патологічний процес багатьох суглобів.
• Розвиток позасуглобових проявів.
• Збільшення ШОЕ і рівня СРБ.
• Виявлення певних алелей HLA DR (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Виявлення ерозій в суглобах в дебюті хвороби.
• Молодий або похилий вік початку хвороби.
• Погані соціально-економічні умови життя.

При тривалості захворювання більше 6 місяців лікування повинно бути більш активним. При виявленні факторів ризику несприятливого прогнозу прітріте тому вибору вважають метотрексат (початкова доза 7,5 мг / тиждень) з швидким (протягом приблизно 3 міс) збільшенням дози до 20 25 мг / тиждень.

Ефективність лікування ревматоїдного артриту оцінюють, використовуючи стандартизовані індекси, такі, як критерії поліпшення Американської колегії ревматологів, динаміку індексу DAS28 (кожні 3 міс. Рекомендації Європейської антиревматической ліги), функціональну здатність пацієнта (HAQ) (кожні 6 міс), прогресування деструкції суглобів за даними рентгенографії з з використанням методів Шарпа або Ларсена (щороку).

В даний час ефективним вважають лікування ревматоїдного артриту, що дозволяє досягти клінічного поліпшення не менш ніж рівня ACR70 або ремісії.

Дли того щоб оцінити поліпшення за критеріями Американської колегії ревматологів, необхідно врахувати наступне.

Кількість хворобливих суглобів (вираженість синовіту визначають шляхом підрахунку кількості болючих і кількості болючих і припухлих суглобів).

АCR20, ACR50, ACR70 вказують на 20, 50 і 70% поліпшення перерахованих, по крайней мере, п'яти з семи показників (поліпшення перших двох вважають обов'язковим).

Характеристика ремісії при ревматоїдному артриті

За критеріями Американської колегії ревматологів (клінічна ремісія: збереження п'яти з шести наступних ознак протягом не менше 2 міс).

• Ранкова скутість менше 15 хв.
• Немає нездужання.
• Ні болю в суглобах.
• Ні болю в суглобах при русі.
• Немає припухлості суглобів.
• ШОЕ менше 50 мм / год у жінок і 1000 / мм 3.

Хоча спленектомія призводить до швидкої (протягом декількох годин) корекції гематолологіческіх порушень, в даний час її рекомендують проводити тільки у пацієнтів, резистентних до стандартної терапії. Це пов'язано з тим, що у чверті хворих спостерігають рецидивирование гранулоцитопении, а у 26-60% пацієнтів рецидивирование інфекційних ускладнень.

Проводити гемотрансфузії не рекомендують за винятком випадків дуже важкої анемії, асоційованої з кардіоваскулярним ризиком. Ефективність епоетину бета (еритропоетину) не доведена. Його рекомендують застосовувати тільки перед хірургічними операціями (при необхідності).

Лікування амілоїдозу

Є дані про певну клінічної ефективності циклофосфамида, хлорамбуцила, ГК і особливо інфліксімаба.

Лікування інфекційних ускладнень

Для РА характерно збільшення ризику розвитку інфекційних ускладнень з локалізацією в кістках, суглобах, дихальній системі і м'яких тканинах. Крім того, багато препаратів, що застосовуються для лікування захворювання (НПЗП, БПВП і особливо ЦК), можуть збільшувати ризик розвитку інфекційних ускладнень. Це диктує необхідність ретельного моніторингу і активного раннього лікування інфекційних ускладнень.

Факторами ризику розвитку інфекцій при РА вважають:

• похилий вік;
• позасуглобні прояви;
• лейкопению;
• коморбідіие захворювання, включаючи хронічні захворювання легень і цукровий діабет;
• Лікування GC.

Пацієнти З РА дуже схильні до розвитку септичного артриту. До особливостей септичного артриту при РА можна віднести ураження кількох суглобів і типовий перебіг у хворих, які отримують глюкокортикостероїди.

Лікування кардіоваскулярних ускладнень у пацієнтів з РА (включаючи недиференційований артрит) вище ризик розвитку кардіоваскулярних захворювань (гострого ІМ, інсульту), тому вони повинні пройти обстеження для оцінки ризику виникнення даної патології.

Лікування остеопорозу

Остеопороз часте ускладнення РА. Остеопороз може бути пов'язаний як із запальною активністю самого захворювання і порушенням фізичної активності, так і з лікуванням, в першу чергу ГК. Профілактику остеопорозу необхідно проводити у наступних категорій пацієнтів:

• які отримують ГК;
• з нетравматическими переломами кісток скелета в анамнезі;
• старше 65 років.

У пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку остеопорозу і отримують ГК, щорічно необхідно проводити визначення МПК.

Основними препаратами для профілактики та лікування остеопорозу, в тому числі глюкокортикоидного, вважають бісфосфонати. При непереносимості бісфосфонатів можна застосовувати стронцію ранелаг. Кальцитонін (по 200 ME / сут) показаний при виражених болях, пов'язаних з компресійними переломами хребців Всім пацієнтам призначають комбіновану терапію препаратами кальцію (по 1,5 мг / добу) і холекальциферолу (вітаміну Д) (по 800 МО / добу).

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту

Хірургічне лікування ревматоїдного артриту вважають основним методом корекції функціональних порушень на пізній стадії хвороби. Застосування на ранній стадії РА в переважній більшості випадків недоцільно через широких можливостей лікарської терапії. В розгорнутій стадії хвороби необхідність застосування хірургічного лікування визначають індивідуально при встановленні показань.

• Здавлення нерва внаслідок синовіту або теносиновита.
• Загрозливий або зробив розрив сухожилля.
• Атланто-осьової підвивих, що супроводжується появою неврологи чеський симптоматики.
• Деформації, що утрудняють виконання найпростіших повсякденних дій.
• Важкі анкілози або дислокації нижньої щелепи.
• Виникнення бурситів, що порушують працездатність пацієнта, а також ревматичних вузликів, що мають тенденцію до виразки.

Відносні показання до операції.

• Резистентні до лікарської терапії синовіти, теносіновіта або бурсити.
• Виражені болі в суглобах.
• Значне обмеження руху в суглобі.
• Важка деформація суглобів.

Ендопротезування - основний метод лікування при деформаціях тазостегнового і колінного суглобів, а також суглобів пальців кисті. Застосовують також сіновектомію (останнім часом проводять переважно в дрібних суглобах) і теносіновектомію. Артроскопічна сіновектомія набуває все більшого поширення, однак і віддалені результати ще не вивчені. Виконують резекції кісток, артропластику (застосовують в основному на суглобах стіл) Артродез може бути методом вибору при важкої деформації гомілковостопного першого плюснефалангового і лучезапястного суглобів.

Що повинен знати пацієнт про лікування ревматоїдного артриту?

Ревматоїдний артрит - аутоімунне захворювання. Дли нього характерний розвиток ерозивного артриту і системне ураження внутрішніх органів. Симптоми зазвичай бувають стійкими і під час відсутності лікування неухильно прогресують.

Медикаментозну терапію вважають основним методом лікування РА. Це єдиний спосіб, що дозволяє загальмувати розвиток запального процесу і зберегти рухливість в суглобах. Інші методи лікування: фізіотерапія, дієта, ЛФК мають допоміжне значення і не здатні суттєво вплинути на перебіг хвороби.

В основі лікування РА лежить застосування БПВП. До них відносять велику кількість різноманітних за хімічною структурою та фармакологічними властивостями лікарських засобів, таких як метотрексат, лефлуномід, сульфасалазин і т.д. Їх об'єднує здатність більшою чи меншою мірою і за рахунок різних механізмів пригнічувати запалення і (або) патологічну активацію імунної системи. Новим методом лікування РА вважають застосування так званих біологічних агентів. Біологічні агенти (не плутати з біологічно активними добавками) - це білкові молекули, що вибірково впливають на окремі речовини або групи клітин, які беруть участь в процесі хронічного запалення. До біологічних препаратів відносять інфліксімаб, рітуксімаб, адалімумаб.

Ревматоїдний артрит лікування зазвичай починають з призначення метотрексату або лефлуномида. Біологічні агенти (інфліксімаб, адалімумаб і ритуксимабу), як правило, додають до цих препаратів при недостатній ефективності іонотерапії. Швидкий протизапальний ефект можуть давати ГК. НПЗП є важливий компонент лікування РА, оскільки можуть зменшити біль і скутість в суглобах. Найбільш часто застосовують диклофенак, німесулід, мелоксикам, кетопрофен, целекоксиб.

Ревматоїдний артрит лікування ліками може давати дуже хороші результати, але вимагає ретельного контролю. Контроль повинен проводити кваліфікований фахівець-ревматолог і сам пацієнт. Пацієнту необхідно відвідувати лікаря не рідше ніж 1 раз в 3 міс на початку лікування. Крім огляду, призначають аналізи крові, щорічно проводять рентгенологічне дослідження суглобів для оцінки перебігу захворювання. Слід пам'ятати про обмеження, пов'язані з лікуванням на тлі терапії метотрексатом і лефлуномідом НЕ

Зразкові терміни непрацездатності

Тимчасова непрацездатність може наступати при РА з помірною та високою активністю і зберігатися на період розвитку клінічного ефекту від медикаментозного лікування. Пацієнти втрачають працездатність і виходять на інвалідність через на порушення функцій суглобів протягом перших 5 років хвороби в 50% випадковий. При тривалості хвороби більше 15 років інвалідами груп I і II визнають 80% пацієнтів.

Раннє активне лікування ревматоїдного артриту, що включає застосування біологічних агентів, дозволяє істотно скоротити терміни тимчасової непрацездатності та кількість інвалідизовані пацієнтів.

[33], [34], [35], [36], [37]

Прогноз

І наприкінці XX в. В середньому близько половини пацієнтів втрачали працездатність протягом перших 10 років, до 15-му році хвороби приблизно 80% пацієнтів ставали інвалідами груп I і II. У хворих РА спостерігали зменшення тривалості життя в порівнянні із загальною популяцією на 5-10 років. Найпоширенішими причинами смерті були кардіоваскулярні захворювання (інсульт, гострий інфаркт міокарда), виникнення яких пов'язують з інтенсивним розвитком атеросклерозу і схильністю до тромбозів внаслідок хронічного імунного запалення. Нерідко спостерігали летальні випадки через вторинного амілоїдозу. Супутніх інфекцій (пневмонії, нагноєння м'яких тканин та ін.).

Сучасне активне лікування, особливо н ранній стадії ревматоїдного артриту, дозволяє істотно поліпшити результати по збереженню працездатності, досягти клінічної ремісії у 40-50% пацієнтів, довести очікувану тривалість життя до популяційного рівня.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]