Госпитализация детей при лихорадке

Каждая мама рано или поздно сталкивается с лихорадкой у детей, поэтому нелишне помнить правила неотложной помощи в подобных ситуациях. Казалось бы, что может быть проще: дать малышу таблетку парацетамола и ждать снижения температуры? Однако не все так просто: прием жаропонижающих средств далеко не всегда решает проблему.

Что такое лихорадка

Лихорадка – это приспособительная реакция организма, направленная на борьбу с инфекцией или иным раздражителем. В условиях повышенной температуры защитные реакции протекают более активно. Именно поэтому сбивать невысокую температуру нельзя – это только замедлит процесс выздоровления.

Однако в ряде случаев происходит сбой в защитной системе. Тогда температура тела начинает взрастать неконтролируемо. Высокая гипертермия потенциально опасна для центральной нервной системы (ЦНС) и требует незамедлительной коррекции.

Почему у детей повышается температура

К самым распространенным причинам лихорадки у детей относятся:

Инфекционный процесс;
Воспалительное заболевание;
Общий перегрев организма;
Аллергические проявления;
Гормональные расстройства;
Заболевания головного мозга;
Сбой в обмене веществ;
Применение некоторых лекарственных средств;
Состояние после переливания крови или пересадки органов и тканей.

По выраженности температурной реакции лихорадку классифицируют на:

Субфебрильную (t тела составляет от 37,2 д о 38,0 ˚C);
Низкую фебрильную (38,1-39,0 ˚C);
Высокую фебрильную (39,1-40,1 ˚C);
Чрезмерную (40,2 ˚C и выше).

В зависимости от того, как организм реагирует на повышение температуры, лихорадка бывает двух типов.

При достижении t тела 37,0 ˚C на каждый последующий градус пульс ускоряется на 20 ударов в минуту, а частота дыхания повышается на 4 дыхательных движения.

При белой гипертермии эффект от однократного приема стандартных жаропонижающих средств обычно недостаточен.

Симптомы лихорадки

Как правило, говоря о лихорадке, врачи имеют в виду не самостоятельное заболевание, а синдром, который наблюдается при разных патологиях. Однако есть болезни, которые называются лихорадкой, поскольку именно она выходит на первый план в клинической картине.

Лихорадка Эбола – жизнеугрожающее вирусное заболевание, которое передается контактным путем при взаимодействии с кровью или выделениями больного. Средняя продолжительность инкубационного периода – 2-16 суток. Дебют болезни острый. Ведущие симптомы:

Жар с высокой фебрильной гипертермией;
Сухой кашель;
Запавшие глаза, амимичное лицо;
Болевые ощущения в грудной клетке.

Через 3-5 дней присоединяются сыпь в виде мелкоточечных кровоизлияний на коже и слизистых, а также проявления желудочно-кишечного кровотечения:

Разлитые боли в животе;
Тошнота и рвота с примесью крови;
Понос с кровянистыми включениями.

Частота смертельных исходов при заражении вирусом Эбола достигает 90% вследствие массивной кровопотери.

Это вирусная болезнь, которую переносят грызуны. Человек заражается при контакте с загрязненными предметами или пищевыми продуктами. Основные проявления мышиной лихорадки:

Температура тела около 40 ˚C;
Головная боль;
Болезненность мышц и суставов;
Ознобы;
Повышенная кровоточивость слизистых оболочек;
Тошнота, рвота;
Нечеткость зрения;
Отеки;
Уменьшение объема выделяемой мочи.

Первые симптомы болезни можно заметить не раньше чем через 2 недели после заражения. Выздоровление начинается примерно на 20 сутки.

Геморрагические лихорадки – группа вирусных инфекций, при которых происходит повреждение сосудистой стенки, возникают кровоизлияния во внутренние органы и кровотечения различной локализации. Переносчиками заболевания могут быть комары, клещи, грызуны. Симптомы, характерные для всех видов геморрагических лихорадок:

Температура от 39,0 ˚C и выше;
Угнетение сознания на высоте температуры;
Боли в скелетных мышцах и суставах;
Судороги;
Сыпь на коже в виде багрово-синюшных пятен;
Носовые, маточные, легочные, желудочно-кишечные кровотечения.

Многим болезням этой группы свойственно двухволновое течение: после кратковременного улучшения вновь возвращается гипертермия и усиливается кровоточивость.

Ревматическую лихорадку вызывают бактерии вида Streptococcus pyogenes. Кроме повышения температуры в разгар болезни наблюдаются следующие признаки:

Покраснение, болезненность, отечность суставов;
Узелковые уплотнения и участки покраснения в виде колец на коже;
Нарушения ритма сердца;
Одышка;
Слабость;
Непроизвольные движения в конечностях.

Основная опасность ревматической лихорадки заключается в поражении клапанов сердца, которое может потребовать хирургического лечения.

Видео — Лихорадка и судороги у детей. Что делать

Меры первой помощи

Правила оказания неотложной помощи при разных вариантах лихорадки существенно различаются. Обычно педиатры не рекомендуют снижать температуру ниже 38,5 ˚C, однако все зависит от общего состояния больного и наличия у него осложнений.

Давать ребенку больше пить – примерно 500-1000 мл сверх возрастной суточной нормы.
Проветрить помещение. Обеспечить достаточный доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
Положить лед или холод в виде компрессов на лоб и область крупных сосудов — виски, локтевые, коленные, паховые сгибы.
Обтереть кожу водой комнатной температуры.
Дать одно из жаропонижающих средств в возрастной дозировке (10-15 мг на 1 кг веса). К применению у детей разрешены парацетамол и ибупрофен. Препараты дают в виде сиропов или ректальных свечей. Аспирин детям не назначают из-за риска развития синдрома Рея.
Если температура не пошла на спад в течение 40 минут, сделать инъекцию раствора, содержащего 50%-ный анальгин и 2,5%-ный пипольфен. Детям первого года жизни дозу лекарств подбирают в зависимости от веса – 0,01 мл на 1 кг массы тела, после года – добавляет по 0,1 мл на каждый год жизни.

Не обтирайте ребенка холодной водой – это вызовет спазм поверхностных сосудов и приведет к централизации кровообращения. Обтирания уксусом и спиртом в раннем возрасте тоже противопоказаны, так как детская кожа проницаема для этих веществ – они быстро всасываются в кровоток.

Разотрите руками кожу ребенка до появления розового оттенка.
Дайте парацетамол либо ибупрофен в возрастной дозе.
Подключите сосудорасширяющие средства. Но-шпу или папаверин можно давать в таблетках (1 мг/кг) или делать уколы растворов внутримышечно (0,1 мл на 1 год жизни).
Поставьте ступни малыша на грелку, разогретую до 37 ˚C.
При отсутствии положительного эффекта в течение 30-40 минут нужно обратиться за медицинской помощью.

На фоне выраженной бледности противопоказано применение холода: нельзя класть лед на лоб и область крупных артерий и вен, растирать кожу прохладной водой.

Осложнения и последствия

К наиболее серьезным последствиям высокой либо слишком длительной лихорадки в детском возрасте относятся:

Судороги;
Паралич дыхательного центра с остановкой дыхания;
Резкое падение артериального давления – коллапс;
Угнетение функции печени и почек;
Отек мозга, кома.

Многие из этих осложнений могут стать смертельными, поэтому при высокой температуре, которую не удается сбить своими силами, нужно вызвать скорую помощь.

Видео — 3 причины лихорадки у детей

Диагностика и обследование

Обследование ребенка с высокой температурой начинается с осмотра педиатра. В зависимости от выявленных симптомов врач назначает консультацию узких специалистов (инфекциониста, нефролога, аллерголога, отоларинголога), а также лабораторную и инструментальную диагностику: посевы на микрофлору, УЗИ, МРТ и т. д.

К обязательному диагностическому минимуму при лихорадочных состояниях относятся:

Общий клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
Общий анализ мочи;
Рентгенография легких.

Профилактика

Полностью исключить риск развития лихорадочного состояния у ребенка невозможно. Чтобы он болел как можно реже, придерживайтесь простых правил:

Одевайте малыша по погоде;
Поддерживайте в помещении нормальную температуру (20-22 ˚C) и влажность (не менее 40%);
По возможности ограничивайте контакты с больными детьми;
Закаливайте ребенка (больше гуляйте, выходите не улицу даже в прохладную погоду, проветривайте квартиру);
Занимайтесь физвоспитанием;
Следите за соблюдением элементарных гигиенических процедур.

Лихорадка – это стандартная проблема, которая не миновала никого из родителей. Не нужно паниковать, даже если температура у малыша достигает фебрильных цифр. Действуйте по разработанной схеме и внимательно следите за состоянием ребенка, чтобы не пропустить развитие осложнений.

Лихорадка – повышение температуры тела более 37,5 °С – защитно-приспособи-тельная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раз-дражителей и характеризующаяся перестрой процессов терморегуляции, приводя-щей к повышению температуры тела, стимулирующей естественную реактивность организма.

Причиной лихорадки у детей, как правило, является инфекция. Очень часто лихо-радке сопутствуют боль и плохое самочувствие. Механизм регуляции температуры тела у детей незрелый, поэтому изменение ее может происходить внезапно и очень быстро.

Повышение температуры тела наблюдается при очень многих заболеваниях:

ОРЗ
воспалении нижних дыхательных путей;
гриппе;
заболеваниях мочевыделительных органов;
болезнях органов пищеварения;
менингите и т. д.

Наиболее частая причина лихорадки — острые респираторные заболевания (ОРЗ), возникающие, как правило, после переохлаждения и сопровождающиеся насморком, болью в горле и ушах. Может появиться кашель. Маленькие дети не умеют четко локализовать боль, поэтому могут просто трогать ухо на больной стороне, отказываться от еды, так как глотание усиливает боль. Иногда увеличиваются шейные лимфоузлы и краснеет горло.

Если состояние ребенка не очень тяжелое и температура тела не превышает 38°С, в первые дни не следует давать жаропонижающие препараты. Лихорадка способствует образованию в организме противовирусного вещества — интерферона. За больным ребенком необходимо наблюдать, определяя у него частоту дыхания и сердцебиения. Если их соотношение более чем 1:3, необходимо вызывать на дом врача-педиатра.

В зависимости от степени повышения температуры тела у ребенка выделяют: субфебрильную температуру - 37,2-38,0°С; фебрильную - 38,1-39,0°С; гипертермическую - 39,1°С и выше.

Наиболее частыми причинами лихорадки у детей являются:

инфекционно-токсические состояния;
тяжелые метаболические расстройства;
перегревание;
аллергические реакции;
посттрансфузионные состояния;
применение миорелаксантов у предрасположенных к гипертермии детей;
эндокринные расстройства.

Гипертермический синдром следует считать патологическим вариантом лихорадки, при котором отмечается быстрое и неадекватное повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем.

У детей важно различать два вида гипертермий: " красную" и "белую".

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, жаропонижающую терапию исходно здоровым детям следует проводить при температуре тела выше 38,5°С. Однако, если у ребенка на фоне лихорадки, независимо от степени выраженности гипертермии, отмечается ухудшение состояния, озноб, миалгии, нарушения самочувствия, бледность кожных покровов и другие проявления токсикоза, жаропонижающая терапия должна быть назначена незамедлительно.

В группу риска по развитию осложнений при лихорадочных реакциях включаются дети:

первых трех месяцев жизни;
с фебрильными судорогами в анамнезе;
с патологией ЦНС;
с хроническими заболеваниями сердца и легких;
с наследственными метаболическими заболеваниями.

Ребенка раскрыть, максимально обнажить; обеспечить доступ свежего воздуха, не допуская сквозняков.
Назначить обильное питье (на 0,5-1 л больше возрастной нормы жидкости в сутки).
Использовать физические методы охлаждения:
- обдувание вентилятором;
- наложение прохладной мокрой повязки на лоб;
- холод (лед) на область крупных сосудов; li<можно усилить теплоотдачу водочно-уксусными обтираниями: водку 9%(!) столовый уксус, воду смешивают в
- равных объемах (1:1:1). Обтирают влажным тампоном, дают ребенку обсохнуть; повторяют 2-3 раза.
Назначить внутрь (или ректально):

парацетамол (ацетаминофен, панадол, калпол, тайлинол, эффералган упса и др.) в разовой дозе 10-15 мг/кг внутрь или в свечах ректально 15-20 мг/кг или ибупрофен в разовой дозе 5-10 мг/кг (для детей старше 1 года)*

Если в течение 30-45 мин температура тела не снижается, ввести антипиретическую смесь внутримышечно, состоящую из:

50% раствора анальгина детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года — 0,1 мл/год жизни;
2,5% раствор пипольфена (дипразина) детям до года - в дозе 0,01 мл/кг, старше 1 года - 0,1-0,15 мл/год жизни.

Допустима комбинация лекарственных средств в одном шприце.

При отсутствии эффекта через 30-60 мин можно повторить введение антипиретической смеси.

Необходимо одновременно с жаропонижающими средствами (см. выше) дать сосудорасширяющие препараты внутрь или внутримышечно:

папаверин или но-шпа в дозе 1 мг/кг внутрь;
2% раствор папаверина детям до 1 года — 0,1-0,2 мл, старше 1 года — 0,1-0,2 мл/год жизни или раствор но-шпы в дозе 0,1 мл/год жиз ни, или 1% раствор дибазола в дозе 0.1 мл/год жизни;

При гипертермическом синдроме температура тела контролируется каждые 30-60 мин. После понижения температуры тела до 37,5°С лечебные гипотермические мероприятия прекращаются, так как в дальнейшем она может понижаться без дополнительных вмешательств.

Особую проблему для врача и родителей ребенка представляют фебрильные су-дороги, т.е. судороги, возникающие у детей в возрасте 3 мес. - 5 лет, связанные с лихорадкой. Инфекции центральной нервной системы (менингит, энцефалит), протекающие нередко с высокой температурой, а также когда возникновению фебрильных судорог предшествуют афебрильные пароксизмы, не относятся к данной группе. Фебрильные судороги подразделяются на простые и сложные. Характерными особенностями простых фебрильных судорог являются: единичные эпизоды, короткая продолжительность (не более 15 мин.), генерализованные тонико-клоннческие, клонические или тонические приступы. Как правило, простые фебрильные судороги возникают у нормально развивающихся детей, не имеющихочаговых неврологических нарушений.

Сложные фебрильные судороги характеризуются следующими признаками: продолжительность более 15 мин., повторяемость в течение 24 часов, фокальный характер (моторные фокальные пароксизмы, девиация глазных яблок, остановка взора, аура или изменение психического статуса). После сложных фебрильных су-дорог нередко возникают транзиторные неврологические расстройства в виде пареза конечностей. Возможно также развитие фебрильного эпилептического статуса - возникающих на фоне лихорадки, повторяющихся генерализованных тони-ко-клонических приступов продолжительностью более 30 мин.

не поддаваться панике, вести себя спокойно;
расстегнуть воротник и освободить от тесной одежды;
положить ребенка на спину и повернуть голову набок;
не пытаться разжать челюсти с помощью каких-либо предметов;
измерить температуру;
внимательно наблюдать за течением приступа;
не давать никаких лекарств или жидкостей перорально;
находиться возле ребенка до полного прекращения приступа.

Хотя приступ и провоцируется высокой температурой, не следует слишком акти-вно использовать физические методы охлаждения, в частности, холодные ванны, обтирание спиртом, применение вентиляторов, клизмы, промывание желудка холодной водой и прочие подобного рода процедуры, ибо дискомфорт, который онимогут вызвать у ребенка - провокатор судорожного синдрома. Это связано с тем, что сильное снижение температуры может вызвать метаболические нарушения в организме, которые способствуют второй волне температурной реакции в ответ на инфекцию. Больше помогает физическое охлаждение головы.

После того как острые явления болезни прошли, ребенка не следует отправлять в ясли или сад еще в течение 3—4 дней, потому что, не будучи окончательно здоровым, он может заразить, здоровых детей или сам вновь заболеет. Школьников, перенесших ОРЗ, также необходимо освобождать на 2—4 недели от уроков физкультуры.

Поиск причины лихорадки очень важен в работе педиатра, поскольку требует высокого профессионализма и индивидуального подхода в каждом случае.

Известно, что в процессе эволюции выработалась и генетически закрепилась типовая терморегуляторная защитно-приспособительная реакция в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей. Эта реакция проявляется перестройкой температурного гомеостаза, направленной на повышение температуры тела для повышения естественной реактивности организма.

Повышение температуры тела в ответ на воздействие различных патогенных раздражителей (пирогенов) принято обозначать термином лихорадка. Усиление естественной реактивности организма, наблюдаемое при лихорадке, включает повышение активности фагоцитоза, увеличение синтеза интерферона, ускорение трансформации лимфоцитов, стимуляцию антителогенеза, ингибирование вирусов и бактерий.

На сегодняшний день невозможно говорить, что имеет место синтез одного вещества, вызывающего лихорадку, правильнее предполагать наличие каскада иммуноопосредованных реакций, в результате которых образуются субстанции, стимулирующие гипоталамус. Активированные макрофаги секретируют более 100 биологически активных веществ, среди которых основным медиатором лихорадки является провоспалительный цитокин – интерлейкин1. Проникая через гематоэнцефалический барьер в условиях нарушенного иммунного гомеостаза, интерлейкин1 воздействует на рецепторы центра терморегуляции, что в итоге приводит к перестройке терморегуляции и развитию лихорадки.

Выделяют инфекционную и неинфекционную лихорадку. Любые инфекции, а также вакцины могут быть причиной лихорадки за счет поступления либо образования в организме пирогенов. Экзогенными пирогенами являются: эндотоксин грамотрицательных бактерий, эндотоксины дифтерийной палочки и стрептококков, белковые вещества дизентерийной и паратифозной палочек. В то же время вирусы, риккетсии, спирохеты не обладают собственными эндотоксинами, а вызывают лихорадку, стимулируя синтез эндогенных пирогенов клетками самого макроорганизма.

Лихорадка неинфекционной природы с этиологических позиций более многообразна и может быть обусловлена одним из следующих причинных факторов:

иммунным (диффузные болезни соединительной ткани, васкулиты, аллергические болезни);
центральным (повреждение различных отделов ЦНС – кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга, дефекты развития);
психогенным (функциональные нарушения высшей нервной деятельности: невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение);
рефлекторным (болевой синдром при мочекаменной, желчнокаменной болезни, раздражении брюшины и др.);
эндокринным (гипертиреоз, феохромоцитома);
резорбционным (травмы, ожог, некроз, асептическое воспаление, гемолиз способствуют образованию эндогенных пирогенов белковой природы – нуклеиновых кислот);
медикаментозным (энтеральное или парентеральное введение ксантиновых препаратов, гиперосмолярных растворов);
наследственным (семейная средиземноморская лихорадка – периодическая болезнь);
лимфопролиферативным процессом (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы);
гранулематозным заболеванием (саркоидоз и др.);
метаболическими заболеваниями (гиперлипидемия I типа, болезнь Фабри и др.).

Каждый из указанных причинных факторов лихорадки, несмотря на общие механизмы нарушения терморегуляции, имеет специфические особенности патогенеза и клинической картины. Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции.

В зависимости от степени повышения температуры лихорадка может быть:

субфебрильная (37,2-38,0 °С);
низкая фебрильная (38,1-39,0 °С);
высокая фебрильная (39,1-40,1 °С);
чрезмерная (гипертермическая) – свыше 41,1 °С.

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермический синдром. Это патологический вариант лихорадки, при котором отмечается неадекватная перестройка терморегуляции с резким увеличением теплопродукции и резким снижением теплоотдачи. Клинически – это быстрое повышение температуры тела, нарушение микроциркуляции, метаболические расстройства и прогрессивно нарастающая дисфункция жизненно важных органов и систем, а также отсутствие эффекта от жаропонижающих препаратов. Следует помнить, что в основе выделения гипертермического синдрома в отдельный вариант температурной реакции лежит не степень повышения температуры тела до конкретных цифр, а тяжесть состояния, что в конечном итоге и определяет прогноз заболевания.

Температурная реакция неинфекционного происхождения связана с центральным и периферическим действием эндогенных пирогенов, гормонов и медиаторов, при этом основным звеном патогенеза лихорадки является снижение теплоотдачи без усиления теплопродукции

Лихорадка может явиться причиной развития тяжелых патологических состояний.

Судороги во время лихорадки
Рвота и дегидратация
Недостаточность кровообращения
Коагулопатия потребления
Острая почечная недостаточность
Сепсис

При проведении дифференциальной диагностики следует обращать внимание на клиническую картину лихорадки, что позволит сузить круг возможных причин повышения температуры. Это касается наличия озноба, потливости, интоксикационного синдрома, лимфаденопатии. Так, ознобы и выраженная потливость характерны в первую очередь для бактериальной инфекции, но могут наблюдаться и при лимфопролиферативном процессе (лимфогранулематоз). Интоксикация при инфекционной патологии выражается резкой слабостью, отсутствием или значительным снижением аппетита, тошнотой, рвотой, сухостью слизистых, олигурией. Лихорадка вирусной природы нередко сопровождается лимфаденопатией, при этом лимфатические узлы мягкие, ограничены от окружающих тканей, симметричны, слегка болезненны.

Важными элементами дифференциальной диагностики являются:

патогномоничные клинические симптомы и симптомокомплексы, позволяющие диагностировать заболевание;
результаты параклинических исследований.

К обязательным методам первичного обследования больного с лихорадкой относят термометрию в 2-5 точках (в подмышечных, паховых областях, в прямой кишке); биохимический анализ крови (СРБ, фибриноген, белковые фракции, холестерин, активность печеночных ферментов и др.); общий анализ мочи. Дополнительные исследования у ребенка с лихорадкой проводятся в зависимости от жалоб и выявленных симптомов в процессе динамического наблюдения.

связь дебюта заболевания с инфекцией (катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, наличие симптомов инфекционного заболевания, отягощенный эпиданамнез);
воспалительные изменения со стороны крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена, С-реактивного белка, ПКТ, диспротеинемия);
наличие симптомов интоксикации;
нарушение самочувствия;
тахикардия и тахипноэ;
купирование лихорадки при применении жаропонижающих средств;
положительный эффект при назначении антибактериальных средств.

Лихорадка при иммунопатологических процессах упорная и имеет ряд особенностей, наиболее выраженных при аллергосептическом варианте ювенильного ревматоидного артрита:

по характеру – интермиттирующая, по степени выраженности – фебрильная с одним-двумя суточными пиками;
повышение температуры может сопровождаться кожными высыпаниями;
появление лихорадки может наблюдаться задолго до развития суставного синдрома, лимфаденопатии и других проявлений заболевания;
при назначении антибактериальной терапии лихорадка не снижается;
жаропонижающие средства дают слабый и кратковременный эффект;
назначение глюкокортикостероидных препаратов приводит к нормализации температуры в течение 24-36 ч;
в клиническом анализе крови: лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ до 40-60 мм/ч; СРБ – резко увеличен.

Следует подчеркнуть, что лихорадка расценивается как следствие нейровегетативной дисрегуляции только в том случае, когда ребенок обследован и исключены другие возможные причины гипертермии. При этом проводится комплексное лечение вегетативной дистонии, а жаропонижающие лекарственные средства не назначаются.

При лихорадке, обусловленной эндокринной патологией, сопровождающейся повышенным образованием гормонов (тироксина, катехоламинов), лекарственной аллергии также не требуется применения антипиретиков. Температура при этом обычно нормализуется на фоне лечения основного заболевания либо при отмене аллергизирующего препарата.

Лихорадка у новорожденных и детей первых трех месяцев требует пристального медицинского наблюдения. Так, если лихорадка возникает у новорожденного ребенка в течение первой недели жизни, необходимо исключить возможность обезвоживания в результате чрезмерной потери массы тела, что чаще встречается у детей, родившихся с крупной массой. В этих случаях показано проведение регидратации. У новорожденных и детей первых месяцев жизни возможно повышение температуры в связи с перегреванием и чрезмерным возбуждением. Подобные ситуации чаще возникают у недоношенных и детей, родившихся с признаками морфофункциональной незрелости. При этом воздушная ванна способствует быстрой нормализации температуры тела. При сохраняющейся лихорадке у детей до 3 мес. жизни показана госпитализация для исключения патологии и возможности развития осложнений лихорадочного состояния.

Дифференциальная диагностика лихорадки приводит, как правило, к выяснению ее причины и установлению диагноза. В отдельных случаях причина лихорадка остается неясной, и тогда гипертермия интерпретируется как лихорадка неясного генеза (ЛНГ). О ЛНГ говорят при продолжительности лихорадки более 2-3 недель, повышении температуры выше 38,0-38,3 °С и если диагноз не установлен в течение недели интенсивного обследования. Однако даже в случае неясной лихорадки в последующем диагностируются не необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, протекающие нетипично и проявляющиеся в дебюте преимущественно лихорадочным синдромом. По литературным данным, в 90% случаев причинами ЛНГ являются серьезные инфекции, диффузные болезни соединительной ткани, онкологические заболевания.

При выяснении причины ЛНГ педиатру следует:

Исключить наличие и обострение очагов хронической инфекции в носоглотке (риносинуситы, тонзиллит, аденоидит).
Уточнить данные туберкулезного анамнеза, т. к. следует помнить, что одной из наиболее частых причин ЛНГ является туберкулез. Длительное течение лихорадки может указывать на появление внелегочных очагов заболевания. При этом наиболее частой внелегочной локализацией инфекции являются почки и костная ткань.
Необходимо помнить о возможности развития эндокардита у детей с врожденными пороками сердца.
Следует исключить дебют одного из вариантов системных васкулитов (болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит), т. к. последние составляют около 10% всех случаев ЛНГ.
Важно знать, что лихорадка может быть одним из проявлений аллергической реакции на различные лекарственные препараты, в т. ч. и антибактериальные.
Среди злокачественных новообразований лимфомы наиболее часто сопровождаются лихорадкой.
Наряду с клиническими и традиционными параклиническими данными, требуются дополнительные исследования для выявления возможной причины ЛНГ.

Информативные исследования для выявления отдельных причин ЛНГ

Бактериологическое исследование крови, мочи, мазка из ротоглотки для выявления возбудителя, антител к возбудителю, коагулограмма, эхокардиография, УЗИ почек и брюшной полости – генерализованные инфекции: сепсис, эндокардит, пиелонефрит
Выделение вирусной культуры из мочи, плазмы крови, носоглоточной слизи, ПЦР, титров вирусных антител и антител к токсоплазме – цитомегаловирус, вирус Эпштейна – Барр, токсоплазмоз
Серологические исследования крови для определения фебрильных агглютининов и их титров – болезнь Лайма, тифы, сальмонеллез, бруцеллез
Рентгенологическое, в т. ч. томографическое, исследование, туберкулиновые пробы, обнаружение микобактерий в мокроте, смывах, моче, УЗИ, биопсия лимфатического узла, иммунологические исследования специфических антител и антигенов – туберкулез легких, органные поражения, туберкулезный лимфаденит
Рентгенологическое исследование, биопсия лимфатического узла, печени, отрицательные туберкулиновые пробы, осмотр окулиста – саркоидоз
Микроскопия толстого мазка крови – малярия
Исследование клеток LE, антител к ДНК, антинуклеарного и ревматоидного факторов, измерение АД, оценка мочевого синдрома, УЗИ, рентгенография, эхокардиография, допплерография, ЭКГ, клинический анализ крови, коагулограмма – диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты (СКВ, болезнь Кавасаки, ЮРА, узелковый полиартериит, аортоартериит и др.)
Морфологический, цитохимический анализы мазков крови и костного мозга, гистологическое и цитологическое исследование лимфоузла, R-графия легких, УЗИ внутренних органов – гемобластозы (острый лейкоз, лимфогранулематоз, лимфомы)
УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, рентгеноурологическое обследование – абсцесс брюшной полости, опухоли почки, головного мозга, малого таза
Рентгенография, сцинтиграфия костей, посев отделяемого, денситометрия – остеомиелит, метастазы злокачественных образований
Ректосигмоскопия, колоноскопия, биопсия – неспецифический язвенный колит, болезнь Крона
Тест на антитела к ВИЧ – СПИД-ассоциированный комплекс
Оценка лекарственного, аллергологического анамнезов – лекарственная лихорадка
Семейный анамнез, клинический анализ крови, коагулограмма, цитогенетическое исследование крови, биопсия десны, прямой кишки, почки (амилоидоз) – периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка)

Приведены информативные методы исследования, которые в совокупности с клинической симптоматикой позволят врачу грамотно и целенаправленно провести диагностический поиск и выявить причину лихорадки, ранее расцененной как ЛНГ. При составлении таблицы использованы многолетние клинические наблюдения и опыт сотрудников кафедры педиатрии РМАНПО, литературные данные, а также Номенклатура работ и услуг в здравоохранении РФ.

В педиатрической практике повышение температуры – одна из основных причин бесконтрольного применения различных лекарственных средств. При этом нередко назначаются медикаменты, в т. ч. и жаропонижающие, без веских на то оснований. Очевидно, что при лихорадке целесообразно строго придерживаться определенного алгоритма действий.

Прежде всего, необходимо определить, нуждается ли ребенок с лихорадкой в оказании неотложной помощи, выяснить, является ли для данного ребенка лихорадка фактором риска развития серьезных осложнений. В группу риска по развитию осложнений при лихорадке входят дети:

до 2 месяцев при температуре выше 38 °С;
до 2 лет при температуре выше 39 °С;
в любом возрасте при температуре выше 40 °С;
с фебрильными судорогами в анамнезе;
с заболеваниями ЦНС;
с хронической патологией органов кровообращения;
с обструктивным синдромом;
с наследственными метаболическими заболеваниями.

Среди всех жаропонижающих лекарственных средств только парацетамол и ибупрофен рекомендованы для использования в педиатрической практике, поскольку полностью отвечают критериям высокой терапевтической эффективности и безопасности.

Согласно рекомендациям ВОЗ, ацетилсалициловая кислота не должна использоваться как анальгетик-антипиретик у детей в возрасте до 12 лет из-за опасности серьезного осложнения – развития синдрома Рея. Применение анальгина (метамизола) как жаропонижающего и обезболивающего средства допустимо лишь при индивидуальной непереносимости препаратов выбора (парацетамола, ибупрофена) и необходимости парентерального применения антипиретика.

Механизм действия ибупрофена и парацетамола изучен и широко освещен в литературе. В основе жаропонижающего эффекта препаратов лежит угнетение синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы (ЦОГ). Известно, что ЦОГ, ее изоферменты принимают непосредственное участие в синтезе простагландинов. Блокируя активность ЦОГ, уменьшая синтез провоспалительных простагландинов, лекарственные препараты оказывают антипиретическое, анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Ибупрофен обладает двойным антипиретическим эффектом – центральным и периферическим. Центральное действие заключается в блокировании ЦОГ в ЦНС и, соответственно, угнетении центров боли и терморегуляции. Механизм периферического жаропонижающего действия ибупрофена обусловлен ингибицией образования простагландинов в различных тканях, что приводит к уменьшению фагоцитарной продукции цитокинов, в т. ч. и эндогенного пирогена ИЛ-1, и к снижению активности воспаления с нормализацией температуры тела.

Жаропонижающий и обезболивающий эффекты парацетамола связаны с ингибированием активности ЦОГ в ЦНС без влияния на фермент, локализующийся в других тканях. Этим объясняется слабое противовоспалительное действие препарата. В то же время отсутствие блокирующего влияния на ЦОГ и синтез простагландинов в тканях обуславливает отсутствие отрицательного влияния препарата на слизистые желудочно-кишечного тракта и водно-солевой обмен.

При проведении жаропонижающей терапии парацетамол и ибупрофен могут применяться в виде монотерапии с 3 месяцев жизни, а их комбинация – с 3 лет. Исследования показали, что эффективность ибупрофена и парацетамола при совместном применении выше, чем каждого из них в отдельности, то есть препараты в комбинации взаимоусиливают свое действие. Потенцирующий эффект препаратов был подтвержден в клинических исследованиях. Отмечено, что снижение температуры на фоне комбинированного применения парацетамола и ибупрофена достигается при меньших дозах, чем от этих препаратов, применяемых по отдельности.

Однако следует отметить, что одновременное назначение двух жаропонижающих средств значительно снижает комплаентность пациентов и их родителей к лечению. Нередко бывает затруднительной и точность дозирования рекомендуемых препаратов. Более того, возможность нерациональных комбинаций увеличивает риск побочных реакций. В этом отношении фиксированная комбинация антипиретиков предпочтительнее. Единственной фиксированной низкодозовой комбинацией двух жаропонижающих средств, зарегистрированной в России для применения в педиатрической практике, является лекарственный препарат Ибуклин Юниор (Dr. Reddy’s Laboratories Ltd, Индия).

Таким образом, возможные причины лихорадки чрезвычайно многообразны, поэтому только тщательный сбор анамнеза, анализ клинических данных в сочетании с углубленным целенаправленным обследованием позволят лечащему врачу выявить конкретную причину лихорадки и назначить соответствующую терапию, которая позволит до минимума свести риск развития побочных и нежелательных эффектов.

И.Н. Захарова, А.Л. Заплатников, Т.М. Творогова, И.Н. Холодова

Читайте также: