Госпитальная инфекция в неонатологии

Согласно определению ВОЗ, госпитальной (внутрибольничной, нозокоми-альной — от греч. nosokomeo — ухаживать за больным и лат. nosocomium — больница) инфекцией называется любое клинически распознанное локализованное или системное заболевание, вызванное инфекционным агентом у пациента, находящегося в стационаре более 48—72 ч при отсутствии в момент поступления в больницу признаков этой болезни или ее инкубационного периода, а также любое инфекционное заболевание сотрудника больницы, развившееся вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от времени появления симптомов (после или во время нахождения в больнице) (Козлов Р.С., 2000).

Кожа, слизистые оболочки, ЖКТ, слуховые проходы, естественные складки кожи новорожденного колонизируются флорой среды обитания уже в первые сутки жизни. Гнойно-воспалительные заболевания новорожденных, возникшие в период пребывания в родильном доме или в течение 7 дней после выписки (максимальный инкубационный период), связаны с акушерским стационаром, т.е. являются госпитальными. Сообщения о заболеваниях новорожденных поступают в территориальные центры Госсанэпиднадзора из поликлиник или детских стационаров. Наибольшее число госпитальных инфекций возникает в отделениях, где ребенок пребывает длительное время: в отделениях интенсивной терапии, реанимации, в отделениях второго этапа выхаживания недоношенных.

Госпитальные инфекции можно разделить на две группы:

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) — вызванные патогенными возбудителями в результате заноса инфекции носителями, больными и лицами, У которых заболевание находится в инкубационном периоде.

Госпитальные гнойно-септические инфекции (ГГСИ) — инфекции как экзогенного, так и эндогенного характера, вызванные преимущественно условно-патогенной флорой.

О каждом случае или подозрении на инфекционное заболевание у новорожденного учреждение, установившее диагноз, сообщает в территориальные Центры Госсанэпиднадзора в течение 12 ч (табл. 24.1).

За последние годы отечественному здравоохранению удалось преодолеть Длительный запрет на обнародование проблем нозокомиальных инфекций. На государственном уровне эта работа началась с 1983 г. после утверждения Минздравом и АМН СССР отраслевой программы и проблемной комиссии по внутрибольничным инфекциям. В 1993 г. создан Межведомственный научный совет по ВБИ и при РАМН и Минздраве России, принята федеральная целевая программа Безопасное материнство, утвержденная постановлением

Правительства РФ от 14.10.1994 г. В департаменты Госсанэпиднадзора и Отдел медицинской статистики введен новый раздел — Внутрибольничные инфекции. Предложена система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и сделана попытка легализовать статистику.

По данным официальной статистики, в России в 1 9 9 7 г. было зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальной инфекции (3—5% пролеченных больных), хотя их предполагаемое число составляет 2,5 млн (Козлов Р.С, 2000). В отделениях интенсивной терапии неонатального профиля этот показатель значительно выше - 40-60% (Семина Н.А. и др., 1998-2000).

Статистический учет ВБИ в нашей стране, как и в большинстве регионов мира, неполный. Однако в отдельных странах (США, Италия, Великобритания и ФРГ) налажена более полная форма отчетности. По данным Центра по контролю за болезнями США, в 1 9 9 8 г. у 2 млн пациентов, госпитализированных в стационары США, развились нозокомиальные инфекции (Козлов Р.С, 2000).

Отечественные гигиенисты, изучая состояние больничной среды, ввели новые, на наш взгляд, не вполне корректные термины: иатрогенная среда, иат-рогенные инфекции, имея в виду ВБИ.

Как и в прежние годы, статистика ВБИ значительно дополняется результатами анализов протоколов вскрытий новорожденных, погибших от пневмонии на фоне ИВЛ и генерализованных вирусно-бактериальных инфекций.

Существует два метода определения частоты внутрибольничных инфекций. Первый — учет заболеваемости на ЮОкойко-дней. Этот показатель, поданным американских авторов, составляет в среднем 0,58%, а от общего числа выписавшихся новорожденных, включая здоровых, — 1 , 4 — 1 , 7 % . Второй — у ч е т количества заболевших на 1 0 0 выписавшихся больных. По данным американских авторов, в различных отделениях неонатального профиля он составляет от 14 до 36%.

Согласно отчету Комитета по национальной проблеме нозокомиальных инфекций США (NNIS), за 10 лет (1986—1996 гг.) в 99 родильных домах зарегистрировано 13 000 инфекционных заболеваний новорожденных, обусловленных нозокомиальной инфекцией. В структуре заболеваемости преобладали пневмонии. Наиболее частыми возбудителями являлись эпидермальный стафилококк (51%), золотистый стафилококк (28,5%), кишечная палочка (4%), клебсиелла (2,5%). Значительно чаще стали регистрироваться у длительно болеющих новорожденных случаи внутрибольничного кандидоза (7,5%), особенно в стационарах для недоношенных детей. По данным этого же отчета установлено, что при длительном пребывании в стационаре (более 20 дней) чаще выделяется грамотрицательная флора, заражение которой связано с более тяжелым прогнозом. При анализе летальности от внутрибольничного сепсиса установлено, что в 40% случаев имел место высев грамотрицательной флоры, в 28% — грибковой и в 7% — грамположительной флоры.

По данным Е.С.Романенко и К.Б.Романенко (2000), при поголовном обследовании 358 новорожденных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии одного из стационаров Санкт-Петербурга, ВБИ выявлены у 1 6 4 пациентов (45,8%); при этом инфекция мочевыводящих путей обнаружена в 35,8% случаев, пневмония — в 8 , 7 % , сепсис — в 1 , 4 % . Установлено, что достоверно чаще инфекция мочевыводящих путей возникала у доношенных детей, пневмония и сепсис — у недоношенных. Анализ, проведенный в Архангельске, показал, что колонизация условно-патогенной флорой новорожденных в родильных домах возникает в 64,9% случаев. Ведущими микроорганизмами являются стафилококк (54,9%), протей (36%) и ассоциации микробов (12,9%). Staph, aureus выделялся с кожи в 83,3% случаев, из кишечника — в 74,3%, из зева — в 63,6%. Преобладали метициллин-резистентные штаммы. Выделенный от больных штамм Proteus vulgaris оказался устойчивым к макролидам в 99,1%, к аминогликозидам — в 62,5%, к цефалоспоринам — в 59,8% (Лебедева О.В. и др., 2000).

Последние два примера показывают, что подходы к изучению нозокоми-альной инфекции различные, не всегда рациональные. Поголовное исследование материала от больных детей — задача трудоемкая и малоинформативная. Значительно важнее установить факт формирования резистентности условно-патогенного микроба к антибиотикам, особенно при выделении его из крови, ликвора, содержимого эндотрахеальной трубки или из катетера, а не из мест естественной колонизации условно-патогенной флорой.

Как бы ни были разнообразны подходы к трактовке внутрибольничных инфекций, бесспорно следующее:

повсеместно отмечается рост частоты госпитальных инфекций;

увеличивается число тяжелых, часто неуправляемых форм госпитальных инфекций (сепсис, фунгемия, пневмония) с летальностью от 20 до

родильные дома и отделения патологии новорожденных, а также отделения раннего возраста являются стационарами высокого риска возникновения эпидемических вспышек нозокомиальной инфекции.

Госпитальная инфекция представляют собой одну из самых сложных проблем, которая возникает во многих странах мира. Социальный и экономический ущерб, причиненный госпитальными патогенными микроорганизмами, огромен. Как ни парадоксально, несмотря на огромные достижения в области терапевтических и диагностических технологий и, в частности, стационарного лечения, данная проблема остается одной из самых острых.

Что такое ВБИ?

Внутрибольничная или госпитальная инфекция (ВБИ) — это заболевание микробной этиологии, которое возникает у пациентов во время их пребывания в больницах, или когда больные посещают лечебное учреждение с целью лечения. Они встречаются во всех странах мира и представляют собой серьезную проблему для медицинских и профилактических учреждений здравоохранения. Заболевания, которые связаны с оказанием медицинских услуг, обозначают термины ятрогения (от греч, iatros, врач) или нозокомиальные (от греч. nosokomeion, больница) инфекции.

Виды внутрибольничной инфекции (виды возбудителей)

Приблизительно 90% всех возбудителей госпитальных инфекций имеют бактериальное происхождение. Вирусы, грибы и простейшие, а также эктопаразиты встречаются реже. Группировка патогенных микроорганизмов с учетом эпидемиологии:

1. Первая группа возбудителей традиционных инфекций — это те, которые не имеют особой характеристики (шигеллезы, краснуха, гепатиты, грипп, ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты и др.).
2. Вторая группа или облигатные паразиты, патогенность которых в большей степени проявляется именно в условиях медучреждения (сальмонеллезы, колиэнтериты).
3. Третья группа — условно-патогенные микроорганизмы, которые развиваются исключительно в госпитальных условиях (гнойно-септические инфекции).

Госпитальные штампы

Кругооборот в больницах инфекционных агентов нозокомиальных инфекций постепенно формирует так называемые госпитальные штаммы, т. е. микроорганизмы, наиболее эффективно приспособленные к местным условиям конкретного отдела медучреждения.

Основной особенностью госпитальной инфекции является повышенная вирулентность, а также особенная приспособляемость к лекарственным средствам (антибиотики, антисептики, дезинфицирующие средства и т. д.).

Причины возникновения ВБИ

Причины разделяют на объективные, независимые от менеджеров и персонала медучреждения, и субъективные, зависящие от руководства и персонала профильного отделения, гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции, которые не соблюдаются.

Основными объективными причинами являются: отсутствие эффективного метода лечения, плохая обеспеченность лабораторий, широкое применение антибиотиков, увеличение количества пациентов с низким иммунитетом, недостаточное количество лабораторий. К субъективным причинам относят: отсутствие учета пациентов, низкое качество стерилизации инструментов, отсутствие контроля больниц со стороны СЕС, увеличение контактов между пациентами с инфекционными заболеваниями.

Микробиологическая диагностика

Госпитальная инфекция, вызванная патогенными микроорганизмами, диагностируется на основе клинической картины, эпиданамнеза, анализа контактов с больными, что проходят лечение на стационаре, и результатов анализов лабораторных тестов.

При обнаружении ВБИ, которые вызваны условно-патогенной флорой, учитывается продолжительность пребывания в больнице и все другие отягчающие факторы (возраст пациента, тяжесть основного заболевания, ухудшение общего состояния здоровья).

В бактериологической диагностике госпитальной инфекции, вызванной УПМ, важна массовость роста микроорганизмов повторного посева, а также изучение нескольких культур каждого вида. Достаточно трудно отличить внутрибольничные инфекции от инфекций, приобретенных во внешней среде. Это можно объяснить тем, что заболевание может возникать во время стационарного лечения, в то время, когда пациент уже инфицирован во внебольничных условиях.

Пути передачи внутрибольничной инфекции

В лечебных и профилактических учреждениях классическими путями передачи госпитальной инфекции являются:

1. воздушно-капельный;
2. фекально-оральный;
3. контактное домашнее хозяйство.

В то же время передача ВБИ возможна на разных стадиях оказания медицинской помощи. Любое парентеральное вмешательство (инъекция, сбор анамнеза, вакцинация, хирургическое вмешательство и т. д.) с использованием медицинского оборудования, которое не было должным образом обработано, представляет угрозу заражения. Так может передаваться гепатит В, С, сифилис, дельта-инфекция, гнойно-воспалительные болезни, вызванные различными бактериальными агентами.

Поэтому необходимо максимально ограничить переливание крови, или же проводить их только по строгим показаниям. К передаче инфекции приводят различные медицинские процедуры, например, катетеризации кровеносных сосудов, мочевых путей. Были случаи заражения легионеллезом при принятии вихревых ванн и гигиенического душа. Большая вероятность того, что пациенты заражаются госпитальными инфекциями в больницах через жидкие лекарственные препараты (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбукид и т. д.), в которых грамотрицательные бактерии быстро размножаются.

Источники передачи инфекций

Источниками заражения ВБИ могут быть:

1. медсестры и посетители медицинского учреждения, страдающие от заболеваний инфекционного типа (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи, с мало выраженной симптоматикой), продолжающие находиться рядом с пациентами;
2. пациенты со стертыми формами заболеваний;
3. пациенты с обработанными антисептиками ранами, которые являются носителями бактерий вирулентных штаммов стафилококка;
4. дети малого возраста с пневмонией, отитом, ветрянкой, ангиной и т. д., которые продуцируют патогенные штаммы Escherichia coli (кишечная палочка).

Внутрибольничная инфекция также может быть вызвана микробами, находящимися в окружающей среде, например, некоторыми типами грамотрицательных бактерий. В таких случаях источником инфекции является почва в вазонах с цветами, вода или любая влажная среда, в которой существуют условия для жизнедеятельности бактерий.

Факторы развития ВБИ

Непосредственно на развитие внутрибольничной инфекции оказывают влияние следующие факторы:

1. ослабление организма пациента основным заболеванием, всевозможными диагностическими процедурами и хирургическими вмешательствами;
2. продолжительность пребывания в больнице (70% таких инфекций появляется у пациентов, которые пребывают на стационарном лечении более 18-20 дней);
3. чрезмерное использование антибиотиков, которые меняют биоценоз кишечника, снижают иммунную устойчивость организма, способствуют развитию устойчивых к антибиотикам штаммов (однократное введение лекарственных средств уменьшает содержание лизоцима, комплемента, пропердина и выработку антител);
4. широкое использование ГКС, которое снижает сопротивляемость организма;
5. госпитализация людей в преклонном возрасте, особенно с хроническими заболеваниями, которые являются источником ВБИ;
6. нахождение на лечении детей в малом возрасте, а особенно до одного года;
7. скопление большого количества людей, которые проходят лечение на стационаре в больницах.

Мероприятия по предотвращению заноса ВБИ

Профилактика госпитальной инфекции в больнице проводится всеми подразделениями. Еще до госпитализации пострадавшего врач, который назначает пациенту лечение, помимо осмотра и диагностики, выявляет следующие факторы риска развития ВБИ:

• наличие или отсутствие контактов с людьми, которые болеют инфекционными заболеваниями;
• ранее перенесенные инфекционные болезни, которые склонны к носительству (туберкулез, вирусные гепатиты, тифопаратифозные заболевания и т. д.);
• выявляют, был ли пациент за пределами своего места жительства.

Первым противоэпидемическим барьером системы профилактики и контроля госпитальной инфекции является приемный отдел. При поступлении пациента на стационарное лечение принимаются для предотвращения проникновения инфекции в отделение. Гигиенические принципы профилактики госпитальной инфекции:

• индивидуальный прием пациента;
• тщательный сбор эпидемиологической истории;
• осмотр человека, что включает в себя не только уточнение диагноза, но и своевременную идентификацию тех, кто болеет инфекционными заболеваниями, находясь в непосредственной близости с пациентом.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Касихина С.А., Милева О.И., Морозова Е.Н., Потапова О.В.

вес составляет инфекционная патология, такая, как внутриутробная инфекция, сепсис и пневмония. Отмечается высокий удельный вес врожденных пороков развития, которые наблюдаются в 18,4% случаев. Эти дети длительно находятся в стационарах. Летальность среди них в стационаре 2-го этапа составляет 32%, 25% переводятся в специализированные стационары, в основном неврологические, в возрасте уже 4—4,5 мес постнатальной жизни, и только 43% выписываются домой (рис. 8).

Однако и у детей, выписанных домой, наблюдается много проблем. Почти все они нуждаются в длительном медицинском наблюдении и лечении в связи с высокой частотой прежде всего тяжелой неврологической патологии (ДЦП у 28—32%), БЛД и нарушений зрения, не говоря уже о высокой инфекционной заболеваемости. От 33% до 68% нуждаются в обучении в спецшколах. Однако

исходы у таких детей определяются не только глубокой незрелостью, но и тем, насколько своевременно и адекватно им оказывалась прежде всего первичная реанимационная помощь.

Лечение и выхаживание таких детей — очень дорогостоящее дело, требует больших финансовых затрат, высокой квалификации врачей-неонато-логов и сестер, обеспечения специализированной помощью (неврологической, офтальмологической, сурдологической и др.).

Однако опыт экономически развитых зарубежных стран показывает, что эти затраты не являются потерянными. При условии рождения таких детей и выхаживания их в специализированных хорошо оснащеных перинатальных центрах летальность в первые 7 суток жизни составляет не более 35%, а 54% среди выживших не имеют серьезных последствий.

С.А. Касихина, О.И. Милева, E.H. Морозова, О.В. Потапова

Кафедра неонатологии ФУВ РГМУ, ГБ № 8 КЗ, Москва

Повышение качества оказания медицинской помощи новорожденным в родильных домах за счет создания отделений реанимации, блоков интенсивной терапии, оснащения их современным оборудованием, внедрения протоколов и рекомендаций по ведению и лечению детей в неонатальном периоде, повышения профессионального уровня подготовки специалистов в перинатальных центрах и специализированных отделениях для недоношенных детей позволило снизить показатели перинатальной и ранней неонатальной смертности. Однако решение одних сложных проблем привело к появлению других не менее значимых, в том числе к значительному росту нозокомиальных инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии и отделениях выхаживания новорожденных.

высок риск госпитального инфицирования пациентов, следует отнести также отделения выхаживания недоношенных, так как продолжительность пребывания недоношенных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении составляет от 2 до 3 месяцев.

Учитывая опыт зарубежных коллег, нами были разработаны и внедрены профилактические рекомендации для работы в отделениях реанимации, интен-

С.А. Касихина, О.И. Милева, E.H. Морозова, О.В. Потапова

сивной терапии и отделений выхаживания недоношенных детей ГБ № 8. Разработка профилактических рекомендаций проводилась нами с учетом определения группы риска по развитию госпитальной инфекции (ГИ), факторов риска (ФР) и видового состава микроорганизмов конкретного отделения.

• окружающая среда стационара;

• медицинский инструментарий: центральные и периферические катетеры, интубационные трубки, назальные канюли, мочевыводящие катетеры;

• медицинское оборудование: аппараты ИВЛ, мониторы, электроды, манжетки, ингаляторы, отсосы и др.;

• медикаментозная терапия: антибактериальная, иммуносупрессивная, переливание кровезаменителей и плазмы;

Следующим по значимости ФР развития ГИ

является нерациональная антибактериальная терапия. Длительная и не всегда обоснованная антибактериальная терапия с использованием антибиотиков резерва в качестве эмпирической терапии ведет к увеличению частоты развития ГИ, оказывает существенное влияние на состояние колонизационной резистентности кишечника. Нерациональное назначение антибиотиков способствует снижению уровня секреторного IgA особенно у детей с малым сроком гестации, вследствие чего отмечается изменение проницаемости естественных барьеров, том числе слизистой оболочки кишечника (H.H. Володин, Ю.Г. Мухина). Нарушение местных механизмов иммунной защиты кишечника приводит к активации условно патогенной и потенциально патогенной микрофлоры,

способствует транслокации микроорганизмов через кровь во внутренние органы и развитию бактериальной инфекции (С.С. Белокрысенко, Н.В. Бе-лобородова). В связи с этим чрезвычайно важно раннее назначение энтерального кормления новорожденным, находящимся на лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в первые часы после рождения грудным нативным молоком или донорским пастеризованным молоком (Н.Н. Володин, Л.И. Кафарская, Л.В. Владимирова). Необоснованное применение иммуносупрессивных препаратов (глюкокортикоидов) у новорожденных приводит к тяжелому, затяжному или молниеносному течению ГИ. Следует также учитывать то, что многие лекарственные препараты оказывают на организм новорожденных токсическое действие, угнетают работу органов кроветворения и иммунные механизмы, поэтому назначение каждого лекарственного препарата детям должно иметь обоснованное показание.

Отдельно стоит выделить, как ФР развития ГИ, хирургические вмешательства у новорожденных, так как 20—30% новорожденных после операций переводятся в отделения выхаживания.

Структура нозокомиальных инфекций в педиатрических и хирургических стационарах различна. По данным исследований, проведенных в Европе и Америке, первое место в структуре ГИ занимают инфекции мочевыводящих путей, частота развития которых составляет 31—36%. Пневмонии занимают второе место — их частота составляет 21— 23% . По данным ретроспективного исследования, проведенного в г. Москва в отделениях реанимации и патологии новорожденных, в структуре ГИ пневмонии занимают лидирующее место. В последнее десятилетие отмечается тенденция увеличения частоты развития пневмоний с 11% до 18%. Появление данной тенденции в нашем исследовании можно объяснить увеличением частоты рождения детей с низкой и экстремально низкой массой тела, которым проводится длительная ИВЛ. Однако во многих педиатрических клиниках проявления ГИ продолжают шифроваться как ВУИ, что искажает реальную ситуацию в отделениях и клиниках и приводит к недооценке санитарно-эпидемиологической обстановки, увеличению показателей заболеваемости и нередко к вспышкам инфекции.

На основании вышеизложенного материала в ГБ № 8 были разработаны профилактические рекомендации (ПР) для отделений выхаживания недоношенных и отделений реанимации и интенсивной терапии. Основными положениями ПР являются следующие:

• разработка рекомендаций по применению антибактериальной терапии, основанных на результатах микробиологического мониторинга;

• проведение эпидемиологических исследований предметов окружающей среды при увеличении показателя ГИ в отделениях;

• осуществление контроля за выполнением ПР;

• пересмотр ПР (при увеличении частоты развития ГИ и вспышке в отделении).

Учитывая, что колонизация новорожденных микроорганизмами происходит при контакте с персоналом (через руки) и предметами окружающей среды (оборудование, катетеры, инфузионные растворы, растворы для парентерального питания), необходимо еще раз напомнить, что руки персонала — это основной путь передачи инфекции. Следовательно, обработке рук должно уделяться особое внимание. Обработка рук проводится до и после осмотра ребенка. Учитывая, что микроорганизмы, колонизирующие кожу рук, не полностью удаляются при мытье, применение дезинфицирующих средств вместо мыла считается более эффективным. Золотым стандартом остается обработка рук спиртом или дезинфицирующими средствами, созданными на спиртовой основе. Необходимо помнить, что после мытья рук нельзя соприкасаться с предметами окружающей среды. В течение дежурства персоналу приходится многократно мыть руки, в связи с этим были разработаны рекомендации о частичной замене мытья рук обработкой их дезинфицирующими растворами, а также проведение врачебных осмотров детей и сестринского ухода за ними с использованием нестерильных пластиковых или латексных перчаток.

Следующее важное положение, которое строго соблюдается в отделениях, — это проведение всех инвазивных процедур (интубация и санация трахеи, катетеризация центральных и периферических катетеров, введение лекарственных препаратов, а также уход за ними, забор крови на исследования) с учетом принципов асептики.

Фиксация катетера проводится с помощью лейкопластыря, который сверху покрывается пленочной наклейкой с полиуретановой мембраной для снижения колонизации его микроорганизмами. Абсолютным показанием к переинтубации ребенка являются обструкция интубационной трубки и экстубация. Абсолютным показанием к удалению нейтрального или периферического катетера является появление признаков воспаления в месте постановки катетера. Разработаны протоколы для проведения инвазивных процедур, выполняемых в отделениях с учетом определения показаний, кратности и др.

Необходимо помнить, что инфузионные растворы (ИР) являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. Например, некоторые виды грам-положительных микроорганизмов и С. albicans хорошо размножаются в растворах аминокислот и жировых эмульсий, грамотрицательные микроорганизмы — в растворах глюкозы. В связи с этим все ИР готовятся строго в процедурной комнате меди-

Важными методами обработки предметов окружающей среды являются стерилизация и дезинфекция (приказ № 440 МЗ СССР от 1983 г.). Стерилизации подвергаются инструменты и перевязочный материал, предназначенный для проведения инвазивных процедур. Дезинфекция куве-зов, пеленальных столиков, кроваток, ламп для фототерапии, мониторов, электродов, манжеток, а также контуров аппаратов ИВЛ обязательно проводится свежеприготовленными дезинфицирующими растворами. Смена кувезов и контуров аппаратов ИВЛ проводится одновременно 1 раз в 3 дня.

В отделениях наиболее бактериально загрязненными являются полы. Обработка их должна проводится от 2 до 4 раз в день в зависимости от профиля отделения. Дезинфекция стен и потолков в палатах может проводиться во время профилактических моек.

Наиболее перспективным направлением по предупреждению развития ГИ является использование оборудования и материалов одноразового применения.

Требование к медицинской одежде также имеет большое значение, так как хлопчатобумажные халаты, костюмы только частично предупреждают распространение микроорганизмов с одежды медицинского персонала на детей. Поэтому работа в боксах медицинским персоналом проводится в костюмах, при выходе из них на костюмы надеваются халаты. В отделениях выхаживания уход за новорожденными медицинскими сестрами проводится в фартуках одноразового применения или в клеенчатых фартуках, которые после обработки каждого ребенка двукратно протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. После обработки всех детей в боксе клеенчатые фартуки моют и замачивают в дезинфицирующем растворе. Для посетителей отделения выдаются халаты. При проведении инвазивных процедур обя-

С.А. Касихина, О.И. Милева, Е.Н. Морозова, О.В. Потапова

зательно пользуются масками одноразового применения.

Определение этиологически значимого возбудителя ГИ проводится на основании проведения микробиологических исследований, которые включают методы экспресс-диагностики, идентификации микроорганизмов и определения чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Несмотря на высокую чувствительность и специфичность культуральных методов исследования материала, результаты микробиологического исследования могут быть как ложно-положительными, так и ложноотрицательными. Поэтому для получения достоверных результатов при проведении микробиологических обследований новорожденных необходимо соблюдать приказ МЗ СССР № 535 от 1985 г., согласно которому предъявляются следующие требования к забору биологического материала:

• забор должен проводиться в условиях асептики из стерильных локусов (кровь, ликвор, моча и др.);

• при наличии пневмонии проводят глубокую санацию трахеобронхиального дерева;

• исследование крови на стерильность проводится с использованием специальных сред;

• своевременная доставка материала в лабораторию в течение 1—2 ч.

Интерпретация микробиологических результатов проводится врачами совместно с микробиологами с учетом клинической картины заболевания и данных бактериологических обследований новорожденных, что позволяет определить этиологическое значение выделенных микроорганизмов и назначить этиотропную терапию. Эффективность назначенной терапии определяется клиническим состоянием новорожденных, положительной динамикой лабораторных показателей и результатами микробиологических исследований. При выделении возбудителей, чувствительных к антибактериальным препаратам, продолжают назначенное лечение. Показанием для изменения антибактериальной терапии является ухудшение клинико-лабораторных показателей через 48—72 ч.

Учитывая, что видовой состав микроорганизмов, вызывающих развитие нозокомиальных инфекций, разнообразен и зависит от профиля отделения, стратегии антибактериальной терапии и эпидемиологической ситуации в них, разработка рекомендаций по применению антибактериальных препаратов проводится для каждого конкретного отделения с учетом результатов микробиологического мониторинга.

Развитие ГИ в значительной мере зависит от состояния внутрибольничной среды. Микробиологическое исследование предметов окружающей среды и персонала является основным методом контроля эпидемиологической обстановки в отделениях. Однако результаты рутинных микробиологических обследований объектов окружающей среды и персонала не всегда показательны с точки зрения предупреждения ГИ. Поэтому эпидемиологический мониторинг необходимо проводить при увеличении показателей развития ГИ в данном конкретном отделении и во время вспышки инфекции. Анализ данных эпидемиологического мониторинга должны проводить клиницисты, эпидемиологи и микробиологи. Комплексный подход к оценке эпидемиологической обстановки в отделениях позволяет своевременно разработать профилактические мероприятия или провести пересмотр их.

Внедрение и выполнение ПР определяются кадровой политикой лечебного учреждения. Оснащение ОРИТ и отделений выхаживания новорожденных современным оборудованием, увеличение объема проведения инвазивных процедур и инструментальных исследований привело к увеличению нагрузки на средний медицинский персонал. Учитывая, что качество ухода за новорожденными определяется эффективностью работы медицинских сестер, необходимо провести пересмотр соотношения среднего медицинского персонала к числу новорожденных. Оптимальным оно должно быть 1:2 в ОРИТ, 1:3 — в отделении интенсивной терапии, 1:5 — в отделениях патологии. Необходимо выделить в отделениях ставку для медицинской сестры, которая занимаемся только приготовлением инфузионных сред для внутривенного введения, и ставку для медицинской сестры, которая занимается сбором грудного молока и приготовлением молочных смесей. Должна быть разработана программа обучения среднего медицинского персонала для работы в неонатальных центрах.

Обучение и контроль за выполнением профилактических рекомендаций осуществляют в отделениях заведующий отделением и старшая медицинская сестра, в больнице — заместитель главного врача по детству, старшая медицинская сестра больницы и эпидемиолог.