Госпитальные инфекции формирование госпитальных штаммов

Внутрибольничная инфекция— это инфекция, зара­жение которой происходит в больничных учреждениях: наслаиваясь на основное за­болевание, она утяжеляет клиническое те­чение болезни, затрудняет диагностику и лечение, ухудшает прогноз и исход заболе­вания, нередко приводя к смерти больного.

Классификация ВБИ

1. В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют:

• Воздушно-капельные (аэрозольные)
• Вводно-алиментарные
• Контактно-бытовые
• Контактно-инструментальные
  • Постинъекционные
  • Постоперационные
  • Послеродовые
  • Посттрансфузионные
  • Постэндоскопические
  • Посттрансплантационные
  • Постдиализные
  • Постгемосорбционные
• Посттравматические инфекции
• Другие формы.

2. От характера и длительности течения:

3. По степени тяжести:

• Тяжелые
• Среднетяжелые
• Легкие формы клинического течения.

В зависимости от степени распространения инфекции:

• Генерализованные инфекции: бактериемия (виремия, микемия), септицемия, септикопиемия, токсико-септическая инфекция (бактериальный шок и др.).
• Локализованные инфекции
  • Инфекции кожи и подкожной клетчатки (ожоговых, операционных, травматический ран, Постинъекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, абсцесс и флегмона подкожной клетчатки, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.);
  • Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема и др.);
  • Инфекции глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.);
  • ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, ринит, мастоидит, ангина, ларингит, фарингит, эпиглоттит и др.);
  • Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, др.);
  • Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, энтерит, колит, холецистит, гепатиты, перитонит, абсцессы брюшины и др.);
  • Урологические инфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит, др.);
  • Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, др.);
  • Инфекции костей и суставов (остеомиелит, инфекция сустава или суставной сумки, инфекция межпозвоночных дисков);
  • Инфекции ЦНС (менингит, абсцесс мозга, вентрикулит и др.);
  • Инфекции сердечно-сосудистой системы (инфекции артерий и вен, эндокардит, миокардит, перикардит, постоперационный медиастинит).

Отличия госпитального штамма от обычного:

• Способность к длительному выживанию
• Повышенная агрессивность
• Повышенная устойчивость
• Повышенная патогенность
• Постоянная циркуляция среди больных и персонала

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам, которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам: род, тип, подтип. - биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. - Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип. Это значит что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз, т.к. возможна смена возбудителя. - Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз выработка лецитиназы у стафилококков и т.д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипирование, серотипирование и т.д.) - эпидемиологический приниип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю.А.Захарова, И.В.Фельдблюм, 2008).

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

Современные вакцинные препараты:
1. Корпускулярные (живые и инактивированные) – из целых м/о, это вакцины первого поколения
2. Растворимые (химические и анатоксины) - из отдельных фракций возбудителей или продуктов их жизнедеятельности – второе поколение вакцин
3. Генно-инженерные - рекомбинантные вакцины, третье поколение

Требования к вакцинам:
- высокая иммуногенность и создание достаточно стойкого иммунитета
- остаточная вирулентность аттенуированных штаммов и стабильность их свойств
- безвредность
- отсутствие выраженных побочных действий (ареактивность)
- гипоаллергенность (минимально сенсибилизирующее действие)
- отсутствие в препарат контаминирующих м/о
- доступность производства

Вакцины могут вводиться: перорально, парэнтерально (внутримышечно, подкожно, внутрикожно, в поврежденную кожу (скарифицированную)), интраназально, в свечах и клизмах.
Для выработки прочного и длительного иммунитета необходим достаточный контакт макроорганизма и Аг => применяют ревакцинации черз определенное количество времени, зависящее от свойств биопрепарата.
Не у всех вакцинированных возникает прочный иммунитет (может быть недостаточная иммунореактиность/иммунодефицитные состояния).
Эффективность вакцинации зависит от типа и качества биопрепарата и способности возбудителя вызывать стойкий постинфекционный иммунитет.
Вакцины требуют строгого соблюдения правил хранения и транспортировки.

Преимущества живых вакцин:
высокая иммуногенность (формируют длительный напряженный иммунитет), простота способа введения; при естественных путях введения – местный иммунитет (секреторный IgA)
Недостатки: длительный и трудоемкий процесс получения; особый режим хранения (2-8*С) и чувствительность к его нарушению; есть опасность реверсии вакцинного штамма в вирулентный (при производстве или в организме вакцинированного); возможны осложнения после вакцинации; людям с иммунодефицитами противопоказаны живые вакцины, только инактивированные. После введения живой вакцины противопоказаны антибиотики в течение 2-2,5 мес.

Сейчас применяют вакцины для профилактики:
- бактериальных инфекций (туберкулезная- БЦЖ, сибиреязвенная, чумная, туляремийная, бруцеллезная)
- вирусных инфекций (корь, грипп, краснуха, паротит, желтая лихорадка)
- риккетсиозов (лихорадку-Ку и сыпной тиф)

Вакцины живые выпускают в сухом виде, лиофильно высушенные с добавлением стабилизаторов (желатиново-сахарозная среда). Исключение – живая полиомиелитная вакцина – жидкая.

Билет 49

Генная инженерия.

Генная инженерия - раздел молекулярной генетики, связанный с конструированием несуществующих в природе сочетаний генов при помощи генетических и биохимических методов.
Метод генетической инженерии относится к числу перспективнейших при получении многих белковых биологических веществ, представляющих ценность для медицины.

Генно-инженерные вакцины – это препараты, полученные с помощью биотехнологии, которая по сути сводиться к генетической рекомбинации .

Для начала получают ген, который должен быть встроен в геном реципиента. Небольшие гены могут быть получены методом химического синтеза. Для этого расшифровывается число и последовательность аминокислот в белковой молекуле вещества, затем по этим данным узнают очерёдность нуклеотидов в гене, далее следует синтез гена химическим путем.

Крупные структуры, которые довольно сложно синтезировать получаются путем выделения(клонирования), прицельного выщепления этих генетических образований с помощью рестриктаз.

Полученный одним из способов целевой ген с помощью ферментов сшивается с другим геном, который используется в качестве вектора для встраивания гибридного гена в клетку. Вектором могут служить плазмиды, бактериофаги, вирусы человека и животных. Экспрессируемый ген встраивается в бактериальную или животную клетку, которая начинает синтезировать несвойственное ей ранее вещество, кодируемое эксперссируемым геном.

В качестве реципиентов экспрессируемого гена чаще всего используется E. coli, B. subtilis, псевдомонады, дрожжи, вирусы. некоторые штаммы способны переключаться на синтез чужеродного вещества до 50% своих синтетических возможностей – эти штамм называются суперпродуцентами.

Иногда к генно-инженерным вакцинам добавляется адъювант.

Примерами таких вакцин служат вакцина против гепатита В (энджерикс), сифилиса, холеры, бруцеллёза, гриппа, бешенства.

Есть определённые сложности в разработке и применении:

- длительное время к генно-инженерным препаратам относились настороженно.

- на разработку технологии для получения вакцины затрачиваются значительные средства

- при получении препаратов данным способом возникает вопрос об идентичности полученного материала природному веществу.

Дисбактериоз.

Билет 50

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы

[youtube.player]

Госпитальные, или внутрибольничные инфекции — любое клинически распознаваемое микробное заболевание, которое пора­жает больного в результате его поступления в больницу или об­ращения в нее за лечебной помощью, или сотрудника больницы след­ствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его (М. Пар­кер, 1978).

Для обозначения этой группы инфекционных заболеваний используют следующие термины:

внутрибольничные инфекции — обозначение инфекционного заболевания в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов заболевания (во время пребывания в больнице или пос­ле выписки); к ним относятся и заболевания сотрудников лечебно­го учреждения, возникающие в результате заражения в больнице;

госпитальные инфекции — более широкое понятие, объеди­няющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

ятрогенные инфекции — прямое следствие медицинских вме­шательств.

Распространенность. В нынешнее время в развитых странах внутрибольничные гнойно-септические инфекции (ГСИ) возни­кают у 5—12 % госпитализированных лиц; каждый 12-й смертный случай в больнице — результат госпитальной инфекции. В США ежегодно регистрируется 2 млн. заболеваний в стационарах, то есть примерно 1 % населения в год страдает от госпитальных инфекций. Значительно число внутрибольничных заболеваний в Германии — 500—700 тыс. в год. В Швеции и Англии они ре­гистрируются еще чаще — 6 % и 7—10 % соответственно. В стра­нах СНГ до 35 % хирургических вмешательств осложняют ГСИ и с этим связано свыше 40 % случаев постоперационного ле­тального исхода.

Особенности внутрибольничных инфекций. Внутрибольничные инфекции имеют следующие характерные черты, отличающие их от остальных инфекционных заболеваний:

возникают у уже больного человека, находящегося на стацио­нарном лечении;

всегда являются инфекционным осложнением основного за­болевания, по поводу которого больной поступил в стационар;

возникают в профильных отделениях больниц, то есть у боль­ных, имеющих одинаковое заболевание, а следовательно, получа­ющих однотипное лечение;

возбудителями выступают все виды микроорганизмов — ви­русы, прокариоты, эукариоты, простейшие;

возбудители могут быть и патогенные, и условно-патогенные, и непатогенные микроорганизмы;

источником инфекции являются экзогенные и эндогенные факторы;

Этиология. Согласно классификации ВОЗ, к микроорганиз­мам, наиболее часто вызывающим внутрибольничные инфекции, отнесены:

грамположительные кокки: золотистый стафилококк, другие стафилококки и микрококки, стрептококки групп А, В, С, энте­рококки, другие негемолитические стрептококки, анаэробные кокки;

анаэробные бактерии: гистотоксические клостридии, возбуди­тель столбняка, неспорообразующие грамотрицательные бактерии;

грамотрицательные аэробные бактерии: энтеробактерии (саль-монеллы, шигеллы), энтеропатогенные кишечные палочки, про­тей, клебсиелла, синегнойная палочка и др.;

другие бактерии: возбудители дифтерии, туберкулеза, коклю­ша, листериоза;

вирусы: гепатитов, ветряной оспы, гриппа, других ОРЗ, герпеса, цитомегалии, кори, краснухи, ротавирусы;

грибы: кандиды, нокардии, плесени, гистоплазмы, кокцидии, криптококки;

прочие: пневмоциста, токсоплазма.

Приведенный список далеко не исчерпывает всех возбудите­лей, наглядно доказывая, что в стационарах могут быть распрос­транены весьма отличные друг от друга микроорганизмы. Это яв­ляется основанием для их группировки.

Госпитальные штаммы — это отобранные в госпитальных условиях из гетерогенной популяции штаммы возбудителя, характеризующиеся, прежде всего полирезистентностью к антиби­отикам. Считается, что госпитальный штамм — это штамм воз-

будителя, который в процессе циркуляции адаптировался к усло­виям профильного отделения стационара, то есть приобрел боль­шие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного отделения (раны, ожоговые поверхности, мочеполовой тракт и т. д.), устойчивость к неблагоприятным внешним факто­рам и вызвал не менее двух внутрибольничных случаев клиничес­ки выраженных заболеваний.

Отличительными свойствами госпитальных штаммов явля­ются: устойчивость к антибактериальным препаратам, антисеп­тикам и антибиотикам, применяемым в качестве базовых для лечения больных; устойчивость к дезинфектантам, в том числе хлорсодержащим (хлорамин и др.), к которым у возбудителя устойчивость формируется по хромосомному типу; однотип­ная фаголизабельность (так, в условиях стационара преобла­дают стафилококки I и III фагогрупп, а во внебольничных — стафилококки II фагогруппы); наличие в антигенной структу­ре госпитального штамма антигенов мимикрии, однотипных органам и тканям больных, определяющих клиническую про-филированность отделения или стационара; высокая степень вирулентности, связанная с многократными пассажами через организм больных.

Разнообразие микроорганизмов, выступающих в роли возбу­дителей внутрибольничных инфекций, предопределяет особеннос­ти их эпидемиологических источников (табл. 5).

Группировка возбудителей внутрибольничных инфекций с учетом эпидемиологического анамнеза (по Р. X. Яфаеву, Л. П. Зуевой, 1989)

Группа микро­организмов

Некоторые нозоформы

Распространение в лечебно-профилак­тических учрежде­ниях

Факторы, способст­вующие распростра­нению

Формиро­вание гос­питальных штаммов

Патогенные

Нет

Оспа, скар­латина, вет­ряная оспа,	Не имеет специ­фических осо­бенностей	Возникает в ре­зультате заноса
краснуха,
грипп,ди­
зентерия
и др.

Для возбудителей, характеризуемых облигатным паразитизмом, характерны экзогенные источники возникновения. Этому служат:

прием на стационарное лечение больных, находящихся в инкуба­ционном периоде другой инфекции (для инфекционных больных);

ошибочный диагноз основного заболевания; смешанная инфек-

ция; прием больного-бактерионосителя (невыявленное носительство возбудителя дифтерии, эпидемического менингита, дизенте­рии и т. д.); наличие невыявленных бактерионосителей патоген­ных микроорганизмов среди медицинского и обслуживающего персонала; нарушение санитарных норм размещения и обслу­живания больных, стерилизация инструментария, несоблюдение асептики при изготовлении лекарственных препаратов (особенно для парентерального введения). По сути этот путь возникнове­ния и эпидемиологического распространения является заносом инфекции — наиболее часто в виде вспышки с одновременным массовым заболеванием пациентов стационара и последующим постепенным снижением вновь регистрируемых заболеваний. Сре­ди наиболее частых возбудителей госпитальных инфекций с экзо­генным источником заражения — возбудители инфекций дыха­тельных путей (источником могут быть как не распознанные больные, так и инфицированный медицинский персонал или по­сетители): грипп, корь, краснуха, ветряная оспа, аденовирусная инфекция, скарлатина, эпидемический паротит и др. Среди бакте­риальных инфекций наиболее часто встречаются дизентерия, брюш­ной тиф, сальмонеллезы, эшерихиозы. Большую опасность пред­ставляет инфекция ятрогенного генеза — вирусный гепатит В, С, СПИД. Возникновение и распространение этих инфекций при­чинно связано как с некачественной диагностикой, так и с грубы­ми нарушениями медицинским персоналом нормативных правил асептики и антисептики. Необходимо иметь в виду, что перечис­ленные микроорганизмы не относятся к истинно госпитальным возбудителям, поскольку они не формируют госпитальных штам­мов и способны поражать не только больного, но и здорового че­ловека. Их распространение не ограничено определенным лечеб­ным учреждением, а подчиняется общим эпидемиологическим закономерностям.

Особую эпидемиологическую распространенность, опасность и высокий процент летальных исходов имеют госпитальные гной­но-септические инфекции, возбудителями которых наиболее час­то являются условно-патогенные микроорганизмы, представляю­щие эндогенную и экзогенную микрофлору. В этих случаях реализации патогенного потенциала возбудителей способствует сниженная резистентность больного, высокая адаптационная спо­собность микроорганизма к условиям данного стационара, селек­ция устойчивых вариантов, эпидемиологическое распространение из эндогенных источников на основе нормальной или транзиторной микрофлоры больного.

Наконец, отчетливая тенденция к росту отмечена для ятрогенных инфекций. Этому способствуют достижения современной фармацевтической промышленности и медицинской техники, при­ведшие к широкому использованию гормональных препаратов,

цитостатиков и иммунодепрессантов, лечебному применению ра­дио- и рентгенотерапии, ведущих к снижению и так ослабленных в результате заболевания защитных сил организма (искусственное снижение) и повышению уровня возникновения внутри больнич­ного эпидемиологического процесса. Использование трансплан­тационных медицинских технологий также способствует возни­кновению госпитальных гнойно-септических инфекций. Наиболее часто они возникают в хирургических, ожоговых, травматологи­ческих, урологических отделениях, родильных домах.

Эпидемический процесс госпитальных гнойно-септических инфекций (ГГСИ) в хирургических стационарах отличается рядом особенностей: развитием процесса в замкнутом, ограниченном про­странстве стационара среди людей, ослабленных основным заболе­ванием и оперативным вмешательством; непрерывностью течения эпидемического процесса; прямой зависимостью интенсивности эпидемического процесса от степени агрессивности и инвазивности лечебно-диагностического процесса; зависимостью харак­тера течения эпидемического процесса от типа стационара; су­щественным значением как источника инфекции внешней среды стационара; формированием помимо широко распространенно­го контактного, специфических путей передачи инфекции: ин­струментального, имплантационного; превалированием в этио­логической структуре условно-патогенной микрофлоры; участием в эпидемическом процессе одновременно большого числа раз­ных возбудителей; полиморфизмом этиологии и клинических про­явлений и выраженной зависимостью клиники от локализации основного заболевания, характера оперативного вмешательства; мощным постоянным воздействием антибиотиков на микробные популяции и иммунную систему больных.

О развитии госпитальной инфекции свидетельствуют: уве­личение частоты выделения возбудителей от больных в прямо пропорциональной зависимости от сроков их пребывания в ста­ционаре; обнаружение идентичных госпитальных штаммов у ин­фицированных больных и в окружающей среде стационара; сни­жение частоты осложнений от соответствующего возбудителя при проведении соответствующих санитарных и противоэпидемичес­ких мероприятий.

Эпидемиологический надзор за ГГСИ включает: регистра­цию ГГСИ; выявление ведущих источников инфекции, путей передачи, факторов, групп, времени риска, мест заражения; не­прерывное наблюдение за формированием резистентности у ос­новных возбудителей госпитальных инфекций с параллельным анализом поступления, распределения и использования антиби­отиков; организацию службы антибактериальной химиотерапии с современными лабораторными методами контроля за приме­нением антибиотиков; организацию соответствующих исследо-

ваний госпитальной флоры с типированием возбудителя, опреде­ление плазмидного спектра (без чего совершенно невозможна ква­лифицированная эпидемиологическая работа); прогнозирование эпидемического процесса; организацию систематического обуче­ния врачей и среднего медицинского персонала основам эпидеми­ологии и профилактики госпитальных инфекций, антибактериаль­ной химиотерапии; разработку и организацию профилактических и противоэпидемических мер на основе результатов эпидемиоло­гической диагностики в данном конкретном стационаре; контроль за выполнением профилактических, стерилизационно-дезинфек-ционных и противоэпидемических мероприятий; оценку эффек­тивности эпидемиологического надзора.

Принципы борьбы и профилактики ГГСИ. Эффективность борь­бы с госпитальными инфекциями определяется сооружением боль­ничных помещений в соответствии с последними научными до­стижениями, современным оснащением больниц и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах лечебного обслуживания больных.

Для многопрофильного взрослого или детского соматического стационара проектированием предусматривается сооружение еди­ного многоэтажного здания. Традиционные инфекции среди взрос­лых возникают очень редко и обычно локализуются в пределах отделения. ГГСИ также не имеют выраженной тенденции к переме­щению из отделения в отделение (специфическая флора, свой гос­питальный штамм, передача возбудителя только в определенных местах), поэтому эксплуатация большого здания вполне оправдана.

Совершенствование проектирования лечебных учреждений сво­дится к созданию многопрофильных больниц для взрослых и од­нопрофильных — для детей; боксированность и маломестность палат.

Соблюдение противоэпидемического режима связано прежде всего с предупреждением заноса инфекции, для чего предусмотре­но: осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на рабо­ту; периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц; смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение; инструктаж по проведению основных санитарно-эпидемических мероприятий на порученном данному сотруднику участке работы; периодическая сдача норм санитар­ного минимума; строгое закрепление персонала за отделениями.

Для поступающих больных — комплексное бактериологичес­кое обследование, санация носителей госпитальных штаммов. Кроме того, необходимо строгое соблюдение режима обеззаражи­вания объектов в стационарах, применение физических и хими­ческих методов дезинфекции.

[youtube.player]

Циркулирующие в стационарах возбудители внутрибольничных инфекций постепенно формируют так называемые госпитальные штаммы, т. е. штаммы наиболее эффективно адаптированные к местным особенностям того или иного отделения.

Главной особенностью госпитальных штаммов является повышенная вирулентность (во всех случаях это первая и главная особенность госпитального штамма), а также специфическая адаптация к используемым лечебным препаратам (антибиотики, антисептики, дезинфектанты и т. п.). В настоящее время сложилась система, по которой о госпитальном штамме судят по спектру устойчивости к антибиотикам.

Это удобная и доступная в практических условиях система контроля формирования госпитального штамма возбудителями внутрибольничных инфекций, поскольку имеются неопровержимые данные о связи между используемыми антибиотиками в стационаре и спектром резистентности возбудителей. Но при этом надо иметь в виду, что такие штаммы оказываются чрезвычайно опасными не только из-за устойчивости к лечебным препаратам, но и в связи с их повышенной (причем иногда значительно) вирулентностью (у них меньшая инфицирующая доза, приобретены дополнительные факторы патогенности и т. д.).

Итак, госпитальный штамм — это штамм, который в процессе циркуляции адаптировался к условиям стационара, т. е. приобрел большие возможности к паразитированию, специфичному для больных данного стационара, а именно, вирулентность, устойчивость к неблагоприятным внешним факторам, также специфичным для данного стационара, и способность вызывать групповые внутрибольничные случаи заболеваний.

Госпитальные штаммы в результате устойчивой циркуляции в лечебном учреждении приобретают дополнительные внутривидовые характеристики, позволяющие эпидемиологам устанавливать эпидемиологические связи между пациентами, определять пути и факторы передачи.

Профилактика внутрибольничных инфекций. Гигиена рук медицинских работников. Мытье рук. Техника мытья рук.

Хотя многие меры борьбы с инфекционными заболеваниями, разрабатывавшиеся для традиционных инфекций, применимы и по отношению к внутрибольничным инфекциям, существует целый ряд мер, специально разрабатывавшихся или адаптированных для профилактики внутрибольничных инфекций.

Некоторые мероприятия вкратце охарактеризованы ниже, другие представлены в соответствующих главах, посвященных отдельным формам внутрибольничных инфекций.

Гигиена рук медицинских работников

В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ). Традиционно различают три уровня обработки (деконтамина-ции) рук: обычное мытье рук, гигиеническую антисептику и хирургическую антисептику.

Мытье рук подразумевает использование для обработки рук воды и мыла. Обычное мытье рук подразумевает использование простого, т. е. не содержащего антимикробных компонентов, мыла. Если используется мыло, содержащее антисептик, речь идет об антисептическом мытье рук. Мытье рук требуется, когда руки заметно грязные, или контаминированы содержащим белок материалом, или видимо загрязнены кровью или другими жидкостями человеческого организма.

Более эффективной, быстрой и безопасной для здоровья медицинского персонала является антисептика рук, подразумевающая применение химических веществ, обладающих антимикробным действием и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях организма человека, для деконтаминации рук. Гигиеническая антисептика рук требуется перед непосредственным контактом с пациентом; перед надеванием стерильных перчаток при постановке центрального внутри-сосудистого катетера, перед постановкой мочевых катетеров, периферических сосудистых катетеров или других инвазивных устройств (если эти манипуляции не требуют хирургического вмешательства); после контакта с неинтактной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериального давления, перекладывании пациента и т. п.), после контакта с секретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, и повязками, если руки не были видимо загрязнены; при переходе от конта-минированных участков тела пациента к чистым при выполнении манипуляций по уходу за пациентом, после контакта с объектами окружающей реды, включая медицинское оборудование, находящимися в непосредственной близости от пациента, а также после снятия перчаток Хирургическая антисептика рук проводится членами операционной бригады в предоперационном периоде Антисептические препараты, которые используются для хирургической антисептики рук, должны, как правило, обладать персистируюшим (остаточным) действием

Для того чтобы все участки кожи рук при мытье или антисептической обработке были эффективно деконтаминированы, рекомендуется соблюдать соответствующую технику обработки рук, представленную на рисунке.

[youtube.player]

Несмотря на поиск и внедрение новых методов борьбы с госпитальными микробами, проблема внутрибольничных инфекций остается одной из самых острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость [1]. Актуальность проблемы внутрибольничных инфекций обусловлена появлением так называемых госпитальных (как правило, полирезистентных к антибиотикам и химиопрепаратам) штаммов стафилококков, сальмонелл, синегнойной палочки и других возбудителей. Они легко распространяются среди детей и ослабленных, особенно пожилых, больных со сниженной иммунологической реактивностью, которые представляют собой так называемую группу риска [7, 8, 9].

Заболеваемость госпитальными инфекциями колеблется от 5 до 20 % от общего числа пациентов, госпитализированных в лечебные учреждения [5]. По результатам ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции пациентов в 8–10 раз превышает таковой среди госпитализированных больных без внутрибольничных инфекций [1, 5]. Возбудители госпитальных инфекций отличаются высоким персистентным потенциалом и быстро развивающейся устойчивостью к дезинфектантам и антибиотикам, что позволяет патогенной микрофлоре длительное время находиться в окружающей среде и противостоять защитным силам макроорганизма.

Основными возбудителями бактериальных инфекций являются стафилококки, пневмококки, грамотрицательные энтеробактерии, псевдомонады и представители строгих анаэробов. Главенствующую роль играют стафилококки (до 60 % всех случаев внутрибольничных инфекций), грамотрицательные бактерии, респираторные вирусы и грибы рода Candida. Штаммы бактерий, выделенные от пациентов с нозокомиальными инфекциями, как правило, более вирулентны и обладают множественной химиорезистентностью [9, 11].

В связи с этим целью данного исследования было выявление основных особенностей внутрибольничных штаммов Staphylococcus aureus нозокомиальных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам.

Материалы и методы исследования

Бактериологическое исследование микробной обсемененности объектов внешней среды было проведено согласно методическим рекомендациям по санитарно-эпидемиологическому режиму [4]. Отбор проб с поверхностей различных объектов осуществляли методом смывов. Идентификацию штаммов производили с учетом их морфологических и культуральных признаков. В качестве факторов персистенции изучены антилизоцимная, антикомплементарная, каталазная активности [5]. Антибиотикочувствительность исследовали диско-диффузионным методом. Чувствительность выделенных штаммов к 0,01 % раствору анолита исследовали путем добавления в соответствующем разведении к жидкой бактериальной культуре. Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

При исследовании смывов в лечебном учреждении в 35 % случаев были выделены штаммы Staphylococcus аureus, в 17 % проб были выделены штаммы Klebsiella pneumoniae, в 10 % – Proteus vulgaris и Proteus mirabilis, в 2–5 % – Enterobacter, Acinetobacter. Так как наиболее часто встречаемыми штаммами являлись штаммы Staphylococcus aureus, были исследованы характеристики золотистого стафилококка.

В качестве факторов персистенции исследовали антилизоцимную (АЛА), антиинтерфероновую (АИА), антикомплементарную (АКА) активности как возможные пути противостояния кислороднезависимому механизму фагоцитоза и активность антиоксидантного бактериального фермента – каталазы. Антилизоцимной активностью обладало 67 % (20 культур) из 30 изученных штаммов. АИА обладало 44 % (13 культур), АКА обладали 34 % (10 культур) изученных нами штаммов S.aureus.

Известно, что первичными бактерицидными факторами, выделяемыми фагоцитами, являются перекись водорода и продукты ее свободнорадикального разложения, такие как гипохлорид и гидроксильный радикал [5]. Стафилококки приспосабливаются выживать в среде с повышенной концентрацией перекиси водорода путем индукции генов раннего ответа на окислительное повреждение [5]. Белковыми продуктами этих генов являются, среди прочих, фермент каталаза, разлагающий перекись водорода до нейтральных продуктов – воды и молекулярного кислорода и фермент супероксиддисмутаза, разлагающий супероксид анион радикал до молекулярного кислорода. Каталазная активность была выявлена у 80 % штаммов, при количественной оценке каталазной активности бактерий обнаружено, что большая часть штаммов (55 %) обладала высокой активностью фермента (4,0–5,1 ед./20 млн).

35–42 % штаммов S. aureus обладали множественной резистентностью, проявляя при этом чувствительность к препаратам цефалоспоринов (цефтриаксон, цефотаксим, цефуроксим). Для исследования чувствительности к применяемым в лечебных учреждениях дезинфектантам была проведена серия опытов по определению чувствительности S. aureus к раствору анолита. Обнаружено, что выделенные штаммы проявили устойчивость более чем в 60 % случаев к 0,01 % раствору анолита.

Таким образом, при изучении основных особенностей внутрибольничных инфекций, включая персистентный потенциал, антибиотикорезистентность и чувствительность госпитальных штаммов к дезинфектантам можно сделать следующие выводы:

1. При дальнейшем подборе дезинфектантов в стационарах необходимо учесть, что выделенные штаммы проявили устойчивость к 0,01 % раствору анолита, применяемого в современных медицинских учреждениях для дезинфекции. Возможно, данный дезинфицирующий раствор необходимо применять в более высокой концентрации или заменить его другим раствором.

2. Высокий персистентный потенциал выделенных штаммов стафилококков является фактором риска для пациентов, приводя к развитию затяжных гнойно-воспалительных заболеваний. Поэтому изучение патогенетически значимых свойств микроорганизмов, направленных на инактивацию эффекторов противоинфекционого иммунитета и тем самым нарушающих процесс элиминации патогена из очага воспаления [10], может стать альтернативным подходом к прогнозированию длительности течения гнойно-воспалительных заболеваний и дает возможность своевременного подключения иммунокорригирующих препаратов.

Рецензенты:

[youtube.player]