Группы риска по перелому кости

Нарушения целостности костной ткани, вызванные переломами, иногда классифицируют в зависимости от локализации повреждения. В различных частях скелета прочность костной ткани может быть неоднородной. Зависит эта прочность кости от ее размера и плотности. В свою очередь, плотность кости частично зависит от количества кальция, фосфора, бора и других минералов, которые содержатся в костной ткани. Если кости содержат меньшее количество минералов, чем положено, они обладают меньшей прочностью и утрачивают, в конечном итоге, способность своей структуры оказывать соответствующую поддержку всему организму. Помимо минералов, на прочность костей влияют также различные генетические факторы и факторы окружающей среды, включая не только рацион питания, но также интенсивность и регулярность выполнения физических упражнений.

Одной из наиболее распространенных причин, по вине которой костная ткань ослабевает и становится подверженной переломам, является такое заболевание, как остеопороз. У большинства людей к 35-ти годам прочность костей постепенно начинает снижаться. Связано это с тем, что количество отмирающих клеток костной ткани начинает превышать количество новых клеток. В результате, кости теряют свою плотность, а их структура ослабевает. Существует и более мягкая форма остеопороза, которая называется остеопенией (нарушением остеогенеза). Данное состояние не является достаточно серьезным, чтобы его называли остеопорозом, однако оно значительно увеличивает риск развития остеопороза. По мере обострения болезни, кости теряют кальций, фосфор, бор и другие минералы, становясь легче, менее плотными и более пористыми. Данный процесс приводит к ослаблению костей и увеличивает вероятность переломов. Если это состояние не предотвратить или не лечить, остеопения способна незаметно и безболезненно перерасти в остеопороз, который будет выявлен лишь тогда, когда у пациента случится перелом.

Факторы риска, способствующие развитию остеопороза

Факторы риска, которые увеличивают вероятность развития остеопороза, достаточно многочисленны. Речь идет, к примеру, о возрасте человека, его половой и этнической принадлежности, общем состоянии здоровья, уровне эстрогена и так далее.

Пол человека

Переломы, которые являются следствием наличия остеопороза, случаются, как минимум, в два раза чаще у представительниц женского пола, чем у мужчин. Впрочем, несмотря на тот факт, что женщины в четыре раза чаще мужчин страдают от остеопороза, мужчины также страдают от последствий данного заболевания. У женщин костная масса меньше, чем у мужчин, однако ввиду того, что продолжительность жизни женщин несколько больше, чем продолжительность жизни мужчин, женский пол подвергается повышенному риску развития остеопороза. Другой причиной, увеличивающей риск развития данного заболевания у женщин, является резкое снижение уровня такого гормона, как эстроген, происходящее в период наступления менопаузы. Данный процесс лишь ускоряет потерю костной массы, так как эстроген способствует формированию костной ткани. Субтильные женщины с маленьким скелетом подвергаются особенному риску развития остеопороза, так как им для начала этого процесса необходимо потерять сравнительно небольшое количество костной массы. Что касается мужского населения, то наибольшему риску развития остеопороза подвергаются те мужчины, у которых в организме отмечается низкий уровень так называемого мужского гормона – тестостерона. После 75-ти лет остеопороз является достаточно распространенным заболеванием, причем как среди мужчин, так и среди женщин.

Возраст человека

Ослабление костей в результате нормального процесса старения называется резорбцией или атрофией костной ткани. По сути, резорбция кости – это постепенная потеря костной массы. По мере старения индивидуума (после пятидесяти лет), вне зависимости от того, принадлежит ли он к мужской или женской половине человечества, ежегодно отмечается средняя потеря 0,5 процентов костной массы. В результате увеличивается вероятность переломов костей, в особенности, переломов шейки бедра.

Этническая принадлежность

Примечательно, что наибольшему риску развития остеопороза подвергаются представители европейской и юго-восточноазиатской рас. Соответственно, именно представители данных этнических групп лидируют по количеству переломов. Несколько меньший риск развития остеопороза, а значит, и меньшая вероятность переломов отмечается среди афро-американских и латиноамериканских мужчин и женщин (хотя цифры остаются достаточно значительными). К примеру, известно, что около 40-ка процентов американских женщин и 13-ти процентов американских мужчин европейского происхождения в возрасте 50-ти лет и старше сталкиваются, как минимум, с одним переломом, вызванным потерей костной массы. Кроме того, известно, что в Соединенных Штатах Америки примерно 54 процента женщин европейского происхождения, находящиеся в постклимактерическом возрасте, страдают от остеопении, а 30 процентов – от остеопороза. К 80-ти годам жизни соотношение между этими двумя состояниями резко меняется: лишь 27 процентов женщин европейского происхождения имеют остеопению, в то время как от остеопороза страдает более 70-ти процентов женщин.

Размер тела

Мужчины и женщины, которые отличаются исключительной худобой или имеют небольшой размер тела, обычно подвергаются большему риску развития остеопороза и, соответственно, большему риску столкнуться со связанными с этим заболеванием переломами, так как обладают меньшей массой костной ткани. Это означает, что их костям достаточно утратить меньший процент костной ткани, по сравнению с другими людьми, чтобы обрести предельную хрупкость и ломкость.

Наследственность

Если кто-то из ваших родителей или близких родственников (сестер или братьев) страдает или страдали от остеопороза, это говорит о том, что и вы подвергаетесь большему риску развития данного заболевания. Кроме всего прочего, увеличивается и риск переломов, вызванных разрежением костей (особенно если аналогичные травмы наблюдались у кого-то из вышеперечисленных родственников). По сути, у человека, у которого его близкий родственник страдает от остеопороза, риск развития данного заболевания на 50-58 процентов выше, чем у всех остальных людей.

Курение

Механизм влияния, который оказывает табакокурение на здоровье костной ткани, еще не до конца понятен. Возможно, курение служит причиной снижения плотности костей, хотя не совсем понятно, является ли данный процесс непосредственным следствием курения, или же на него влияют другие факторы, которые обычно негативно влияют на здоровье курильщика. Другая причина может заключаться в том, что курильщики в большинстве своем весят меньше некурящих людей, чаще потребляют алкоголь, проявляют меньшую физическую активность, а также придерживаются менее здорового режима питания. Что касается курящих женщин, то у них отмечается более раннее наступление периода менопаузы, нежели чем у некурящих. Все эти факторы влияют на то, что курильщики подвергаются повышенному риску развития остеопороза.

Кроме всего прочего, многочисленные исследования того влияния, которое оказывает курение на здоровье человека, обнаружили определенные результаты, которые позволили ученым выдвинуть следующее предположение: курение увеличивает риск переломов. Как оказалось, чем дольше человек курит и чем больше сигарет он потребляет, тем большему риску переломов в пожилом возрасте он подвергается. Кроме того, на заживление перелома, с которым столкнулся курящий человек, уходит больше времени, чем на заживление аналогичного перелома, произошедшего у некурящего индивидуума. Другое исследование позволило обнаружить значительные потери костной массы у пожилых мужчин и женщин, которые активно курят. Более того: результаты, полученные в результате исследований, дают ученым основания предположить, что так называемое пассивное курение в молодом возрасте способно увеличить риск более быстрого уменьшения костной массы в пожилом возрасте. Что касается курящих женщин, то их организм вырабатывает меньшее количество эстрогена; кроме того, у таких женщин менопауза наступает несколько раньше, чем у некурящих представительниц слабого пола. Другие исследования продемонстрировали, что отказ от курения значительно снижает риск наступления остеопороза и вероятность переломов.

Уровень эстрогена

Как известно, такой гормон, как эстроген, помогает увеличению плотности костной ткани. Чем дольше организм женщины продолжает вырабатывать эстроген, тем ниже у нее риск развития остеопороза. Более низкий риск развития остеопороза отмечается, в частности, у тех женщин, у которых позднее наступает менопауза, или если они начинают менструировать в возрасте более раннем, чем средний возраст начала менструации у девушек. Если же у женщины наблюдались значительные отклонения в ее менструальном цикле, если менопауза наступила ранее сорока лет, или если она в возрасте до 45-ти лет подверглась хирургической процедуре по удалению яичников без последующего применения гормональной терапии, все это может значительно увеличить риск развития остеопороза.

Общее состояние здоровья

Определенные патологические состояния, вызванные, гормональными сдвигами (к примеру, гипертиреоидизм – синдром, обусловленный повышением активности щитовидной железы и ее увеличением, гиперпаратиреоз – синдром гиперфункции паращитовидных желез, или синдром Иценко-Кушинга – повышение количества адреналина в организме), способны значительно увеличить риск развития остеопороза. Причина этого заключается в том, что данные состояния нарушают определенный гормональный уровень, который ответственен за формирование костной ткани. Среди других патологических состояний, которые также увеличивают риск развития остеопороза, можно назвать заболевания желудочно-кишечного тракта (к примеру, глютеиновую болезнь, болезнь Крона и так далее), которые влияют на способность организма усваивать кальций и витамин D. Раннее наступление менопаузы, связанное с удалением матки (гистерэктомией), а также полное удаление яичников (овариэктомия), также значительным образом влияет на увеличение риска развития остеопороза.

Алкоголизм

Хроническая алкогольная зависимость связана со снижением минеральной плотности костной ткани и является весьма распространенным фактором риска развития остеопороза. Данный вывод подтверждается распространением остеопороза среди алкоголиков – от этой болезни страдают, по различным подсчетам, от 28-ми до 52-ух процентов людей, у которых отмечается алкогольная зависимость. Чрезмерное употребление алкоголя значительно влияет на формирование костной ткани, а также препятствует способности организма усваивать кальций.

Депрессия

У индивидуумов, которые страдают от серьезных случаев депрессии, часто отмечается повышенный уровень потери костной массы. Дело в том, что депрессия активирует определенные механизмы, связанные с симпатической частью вегетативной нервной системы, которая отвечает за реакцию на опасность или стресс. Это приводит к высвобождению определенного химического вещества, который называется норадреналином. Данный гормон, в свою очередь, приводит к поражению клеток костной ткани (остеобластов).

Расстройство пищевого поведения

Женщины и мужчины, страдающие от расстройства пищевого поведения (скажем, от анорексии или булимии), подвергаются повышенному риску снижения плотности костной ткани нижних конечностей и тазовых костей. Пищевые нарушения характеризуются и серьезными последствиями для физического здоровья в целом. Люди, которые страдают от подобных состояний, часто испытывают определенные диетологические (связанные с потреблением питательных веществ) и гормональные проблемы, влияющие на плотность костной ткани. Низкий вес тела у женщин приводит к приостановке выработки эстрогена, что находит выражение в такой ситуации, как аменорея (отсутствие месячных в течение шести месяцев и более). В свою очередь, низкий уровень эстрогена оказывает значительное влияние на уровень плотности костной ткани. Кроме всего прочего, организм людей, страдающих от анорексии, часто начинает вырабатывать излишнее количество гормона коры надпочечников под названием кортизол, который, как известно, также способствует снижению костной массы.

Наряду с расстройствами пищевого поведения, на скорость потери костной массы влияют и другие проблемы, среди которых можно назвать снижение выработки гормона роста и так называемых факторов роста, низкий вес тела, недостаток кальция в организме, недостаточное питание. Резкое снижение веса, ограниченный строгими диетами рацион питания, а также недостаток тестостерона являются ответственными за низкую плотность костной ткани у мужчин, страдающих от расстройства пищевого поведения. Как показывают результаты исследований, низкая костная масса (остеопения) является весьма распространенным явлением у людей, страдающих от анорексии, причем данное явление (уменьшение костной массы) начинает проявляться уже на первичной стадии пищевого расстройства. Девушки и девочки, которые страдают от анорексии, вряд ли достигнут оптимальной плотности костной ткани; именно поэтому риск развития остеопороза у таких пациентов, как и риск переломов в течение всей жизни, значительно увеличивается.

Определенные медицинские препараты

Определенные лекарственные средства способны снизить способность организма абсорбировать кальций, что приводит к увеличению риска развития остеопороза. К примеру, повышенному риску развития данного заболевания подвергаются женщины постклимактерического возраста, страдающие от рака груди и принимавшие такие препараты, как анастрозол (торговая марка – Аримидекс), летрозол (торговая марка – Фемара) и эксеместан (торговая марка – Аромазин). Дело в том, что данные препараты приостанавливают действие эстрогена. Не было зафиксировано прогресса в потере костной массы у тех женщин, которые принимали тамоксифен (торговая марка – Нолвадекс).

Диуретики, то есть, лекарства, которые предотвращают накопление излишней жидкости в организме, заставляют почки выводить из организма больше кальция, что приводит к истончению костной ткани. Среди диуретиков, которые приводят к потере кальция, можно назвать фуросемид (торговая марка – Лазикс), буметанид, этакриновая кислота и торсемид.

Длительное применение каждого из перечисленных далее средств – разжижающего кровь медикамента под названием гепарин, препарата метотрексат, противосудорожного лекарства дифенин и содержащего алюминий антацида – способно привести к потере костной массы ввиду снижения способности абсорбировать кальций и истощению запасов этого вещества в организме.

Другим препаратом, который способен снизить способность организма абсорбировать кальций, увеличивая тем самым риск развития остеопороза, является холестирамин, предназначенный для контроля уровня холестерина в крови. Гонадотропин-рилизинг гормон, который используется для лечения эндометриоидной гетеротопии, также способен снизить способность организма к поглощению кальция и увеличить, тем самым, риск развития остеопороза. Эндометриоидная гетеротопия (эндометриоз) является состоянием, при котором ткань, нормально выстилающая матку (эндометрий или слизистая оболочка матки), начинает разрастаться в другие области организма, вызывая боль, нерегулярные кровотечения и возможное бесплодие.

Препараты на основе кортикостероидного гормона, такие как преднизон, также способны вызвать остеопороз. Примерно у 30-50-ти процентов пациентов, принимавших длительное время кортикостероиды, развивается остеопороз. Относительно короткий период лечения (от двух до трех месяцев), подразумевающий прием более чем 7,5 миллиграммов преднизона, способен вызвать значительное снижение костной массы. Весьма распространенное длительное применение кортикостероидных препаратов для лечения таких состояний, как ревматоидный артрит, способно привести к значительному увеличению вероятности переломов позвонков и, в конечном итоге, костей тазобедренного сустава. Кортикостероиды используются при воспалительных состояниях, которые могут включать в себя аллергические реакции, заболевания кожи (псориаз, крапивница), а также проблемы с дыхательным аппаратом, раковые заболевания, заболевании крови, проблемы с глазами, артрит и проблемы с пищеварительным трактом. Также кортикостероидные препараты используются при гормон-заместительной терапии.

Низкое потребление кальция

Низкое потребление кальция на протяжении всей жизни играет основную роль в развитии остеопороза. Низкое потребление данного вещества оборачивается в итоге низкой плотностью костей, ранней потерей костной массы и увеличенным риском переломов. Многие продукты питания содержат кальций, однако наиболее значительным источником этого элемента являются молочные продукты. Молоко и такие молочные продукты, как йогурт, сыр и сливочное масло содержат наиболее подходящие человеческому организму формы кальция.

Недостаток физических упражнений

Физические упражнения способны укрепить плотность костной ткани в любом возрасте. Мышцы, растягивающие кости, укрепляют скелет, в то время как упражнения, подразумевающие весовую нагрузку, делают кости плотнее и сильнее. К примеру, у физически активных детей, которые потребляют адекватное количество содержащих кальций продуктов питания, отмечается наибольшая плотность костной ткани.

Чрезмерное потребление кофеина

Механизм, связывающий такое заболевание, как остеопороз с количеством потребляемых кофеиносодержащих газированных напитков, пока выявлен не до конца. Однако и кофеин, и ортофосфорная кислота, содержащаяся в некоторых напитках, способны вступать во взаимодействие с процессом абсорбирования кальция, мешая ему. Кроме того, кофеин, который содержится в чае и кофе, является также и диуретиком, что также способствует выведению из организма определенных минералов.

Кто в наибольшей степени подвержен риску заболевания остеопорозом? Какое обследование должен провести врач общей практики? Можно ли снизить риск переломов? Веками вдовий горб считался свидетельством того, что жизнь женщины подходит к концу.

Веками вдовий горб считался свидетельством того, что жизнь женщины подходит к концу. Сегодня же мы не только знаем о заболеваемости и смертности, связанных с остеопорозом, но и владеем целым рядом мер, позволяющих проводить профилактику и лечение этого состояния.

Рисунок 1. Выраженный кифоз в разгаре остеопороза. Эстрогены ингибируют резорбцию кальция, поэтому потеря массы костей выражена у женщин после наступления менопаузы

В детстве масса костей нарастает, достигая наивысшего значения к 25-летнему возрасту; максимальная масса определяется наследственными факторами. Затем, до 35-40 лет, костная масса остается стабильной, после чего начинает снижаться. У женщин скорость ее уменьшения возрастает с наступлением менопаузы.

Потеря минерального вещества кости сопровождается изнашиванием с возрастом белкового и других матриксных компонентов кости. Такая потеря массы костей и разрушение микроархитектоники костной ткани приводят к увеличению хрупкости кости и повышают риск переломов [1].

Рост заболеваемости остеопорозом с возрастом показан на рис. 3. Каждая третья женщина и каждый двенадцатый мужчина в течение жизни подвергаются перелому, обусловленному остеопорозом.

Каковы же причины остеопороза?

С возрастом и у мужчин и у женщин уменьшается всасывание кальция в кишечнике, что дополняется снижением уровня витамина Д вследствие его недостаточного поступления с пищей и кратковременного пребывания на солнце. Эта недостаточность ведет к повышенной секреции паратгормона и выводу кальция из костей.

Рисунок 2. Тяжелое расслоение позвонков и остеопения

Снижение нагрузки также способствует потере костной ткани.

Резорбции кальция из костей препятствуют эстрогены, однако у женщин с наступлением менопаузы их выработка существенно снижается, поэтому потеря костной массы усиливается.

К развитию остеопороза приводит множество заболеваний, среди которых отметим длительную пременопаузальную аменорею, овариоэктомию, раннюю менопаузу, гиперпаратиреоз, гипертиреоз, синдром мальабсорбции, хронические заболевания печени и почек, длительную иммобилизацию и прием стероидов. Группы повышенного риска [2] перечислены в табл. 1.

Массу кости в шейке бедра и поясничном позвонке измеряют методом двойной энергетической рентгенографической абсорбциометрии (ДЭРА). По данным ДЭРА, снижение массы кости более чем на 2,5 стандартных отклонения от наивысшего ее значения свидетельствует об остеопорозе, а значение массы между 1 и 2,5 отклонениями ниже наивысшего ее значения определяется как остеопения [3]. Поскольку ДЭРА доступна не во всех районах Великобритании, часто не представляется возможным провести это исследование у привязанного к дому старика.

Клинические проявления остеопороза в разгар болезни сводятся к выраженному кифозу и характеризуются уменьшением роста, провисанием живота, связанным с тем, что нижние ребра накрывают гребни подвздошных костей.

Большинство пациентов, перенесших минимальный травматический перелом бедренной кости или позвонков (при отсутствии других причин), также страдают от остеопороза, и в этих случаях целесообразно начать прием кальция даже при невозможности выполнить ДЭРА, особенно если пациент относится к группе риска (табл. 1).

За исключением ДЭРА, не существует никаких других экстенсивных методов исследования, но следует выполнить еще несколько простых скрининговых проб для исключения сопутствующих заболеваний.

Результаты определения уровня гемоглобина, СОЭ или вязкости крови, содержания кальция, фосфатов и щелочной фосфотазы, мочевины и электролитов, ТТГ, функциональных печеночных проб и белков крови должны выявить гиперпаратиреоз, остеомаляцию, гипертиреоз, хронические заболевания печени или почек и миелому.

Профилактика

Некоторые профилактические мероприятия подходят всем без исключения. В идеале профилактика должна начинаться в раннем детстве и включать адекватное поступление в организм кальция с витамином D и регулярные упражнения для оптимизации максимальной костной массы.

Рисунок 3. Растущая с возрастом заболеваемость остеопорозом у женщин

Следовательно, регулярные физические упражнения и адекватное количество кальция и витамина D помогут сохранить кости. Недавно Отдел здравоохранения выпустил руководство [2], рекомендующее ежедневный прием по меньшей мере 700 мг кальция взрослым в сочетании с 400 МЕ витамина D в течение всей жизни, а Национальное общество по остеопорозу предлагает как минимум 1000 мг кальция в день.

Очень важно убедиться, что пожилой пациент получает необходимое количество кальция, так как у большинства пожилых людей питание недостаточное. На практике гораздо легче уговорить пациента принимать кальций с витамином D, чем пытаться изменить диету.

Следует поощрять регулярные физические нагрузки, но в действительности нелегко изменить сидячий образ жизни, закрепленный годами бездеятельности. Наиболее легко выполнимой формой активности являются пешие прогулки, а некоторые пациенты начинают заниматься танцами, специальными упражнениями или водной аэробикой.

Иногда утрата близкого человека может послужить стимулом для более активной жизни, что помогает лечебному процессу. Пока непонятно, насколько интенсивной должна быть физическая активность для поддержания костной системы. Курение и избыточное потребление алкоголя, бесспорно, увеличивают риск остеопороза, в чем необходимо убедить пациента.

Нужно попытаться определить группу пациентов повышенного риска до того, как случится первый перелом; во многих случаях этому способствует компьютерное ведение записей

По возможности следует проводить скрининг пациентов группы повышенного риска с помощью ДЭРА; при обнаружении остеопороза или остеопении назначается дополнительная терапия.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) предотвращает остеопороз; по некоторым данным, пятилетний прием заместительных препаратов снижает частоту переломов на 25-50%, а десятилетний — на 50-75%.

К сожалению, потеря костной массы возобновляется с прекращением лечения и все благоприятное воздействие терапии на кости быстро утрачивается, к тому же в настоящее время немногие женщины охотно принимают ЗГТ без определенных целей.

Согласно последним данным, бисфосфонаты, назначенные сразу по наступлении менопаузы, также предотвращают потерю массы костей и могут составить альтернативный способ профилактики.

Лечение остеопороза у пожилых людей

Важно, чтобы лечение получали пациенты группы повышенного риска переломов, а именно те, у которых остеопороз подтвержден ДЭРА, или в анамнезе имелись минимальные травматические переломы бедра или позвонков (при отсутствии других медицинских объяснений), или принимающие ежедневно не менее 7,5 мг преднизолона в течение полугода. Каждая шестая женщина подвержена риску перелома бедренной кости и позвонков в течение жизни, и, следовательно, большинство пожилых женщин должны удовлетворять данным критериям.

Рисунок 4. Увеличение минеральной плотности кости у женщин моложе и старше 65 лет, леченных эстрогенами

Однажды начатая, терапия продолжается пожизненно, за исключением случаев отмены стероидов и нормализации костной плотности.

Следует убеждать пациентов в целях профилактики регулярно заниматься упражнениями, включающими поднятие тяжестей, принимать кальций с витамином D, бросать курить и неумеренно употреблять алкоголь. Кальций и витамин D замедляют скорость разрушения костей, и имеются данные о снижении под их влиянием частоты переломов в старости [5]. Можно назначить добавку, содержащую 500 мг кальция и 400 МЕ витамина Е ежедневно, но такого количества недостаточно для лечения установленного остеопороза.

ЗГТ столь же эффективна в старости, сколь и сразу после менопаузы (рис. 4), но в старшем возрасте женщины чаще отказываются от нее.

Главная причина тому — страх возобновления цикла, однако риск кровотечения существенно снижен при приеме новых комбинированных эстрогенгестогенных препаратов с гонадомиметиком тиболоном, наиболее подходящих для женщин пожилого возраста.

Рисунок 5. Перелом бедра. Риск перелома может быть снижен за счет обеспечения безопасности в доме

Аргументом в пользу ЗГТ может служить снижение наполовину смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и уменьшение вероятности развития болезни Альцгеймера, но если пожилая женщина не соглашается на ЗГТ, переубедить ее невозможно.

Незначительное увеличение риска развития рака молочной железы и матки и венозной тромбоэмболии исключают назначение ЗГТ женщинам, в анамнезе которых есть упоминания об этих заболеваниях.

Недавно для профилактики переломов позвонков лицензирован ралоксифен — селективный модулятор эстрогеновых рецепторов (СМЭР), увеличивающий массу костей [7].

Вероятно, такое лечение снижает риск развития рака молочной железы, изредка вызывает влагалищные кровотечения, но, к сожалению, при этом сохраняется риск венозной тромбоэмболии, как и при ЗГТ. Если будет доказано, что он снижает частоту переломов у женщин с остеопорозом, то это будет прекрасное лекарственное средство, подходящее для пожилых.

Алендронат натрия и этидронат лицензированы для лечения остеопороза и зачастую более приемлемы для пожилых женщин, чем ЗГТ. Они увеличивают массу кости и снижают частоту переломов позвонков, а в случае алендроната — также бедра и кисти [8]. Добавка кальция, применяемая при этом, не пользуется популярностью, поэтому имеет смысл заменить ее альтернативным препаратом кальция, выбор которых достаточно велик.

Изредка алендронат вызывает неприятные расстройства пищеварения, иногда появляются сообщения о язвенных поражениях пищевода. Важно, чтобы пациент аккуратно следовал рекомендациям производителя и принимал препарат каждое утро по крайней мере за 30 минут до еды, запивая стаканом воды, и не ложился вновь в постель до завтрака. К сожалению, некоторые женщины не в состоянии соблюдать этот режим и, таким образом препятствуют лечению.

ЗГТ и бисфосфонаты составляют ось лечения пожилых женщин с остеопорозом, но некоторые женщины не могут или не хотят принимать гормональные препараты или не переносят бисфосфонаты. Среди других возможностей назовем кальцитриол или кальцитонин. Кальцитриол время от времени вызывает гиперкальциемию, поэтому при его приеме необходим мониторинг содержания кальция в сыворотке. Кальцитонин в настоящее время доступен только в инъекционной форме, пациентам это неудобно, кроме того, лечение часто связано с неприятными побочными эффектами, такими как тошнота и приливы.

В прошлом использовали анаболические стероиды и флюорид, но результат от их приема весьма умеренный, а действие ограничивается побочными эффектами, поэтому их не рекомендуется применять. В специализированных отделениях изучаются и другие различные агенты.

Риск перелома в будущем возрастает в пять раз у тех пациентов, у которых уже были минимальные травматические переломы. Но этой опасности можно избежать, если принимать профилактические меры и проводить лечение низкой костной массы, как описано выше. Риск перелома у данного пациента зависит не только от массы костей и силы удара, но и от риска падения.

тот риск определяется целым рядом факторов (табл. 2), которые в общем можно разделить на связанные с нарушением нейромышечной функции и ятрогенные факторы, такие как применение снотворных и психотропных средств [2].

Важно пересмотреть необходимость регулярного использования таких препаратов и избавиться от уже ненужных. Нейромышечную функцию помогают восстановить регулярные физические нагрузки, а в некоторых случаях помогает физиотерапия.

Хорошо известно, что большинство несчастных случаев происходит дома, где пожилой человек проводит основную часть времени. Дома опасности подстерегают пожилого человека буквально на каждом шагу, например, плохое освещение, потертые ковры, провисшие электрические провода. Изо всех сил надо стараться убедить пациентов и их родных (что обычно эффективнее) сделать жилище более безопасным.

Пациенты из группы повышенного риска, такие как немощные старики с переломами в анамнезе, могут носить бедренные протекторы, снижающие риск переломов при регулярном использовании. К сожалению, пациенты не всегда соглашаются их носить, и в моменты наивысшего риска, например, когда пациент ночью выбирается из постели и отправляется в ванную, протектора, как правило, не оказывается на месте.

Пациентам с переломом позвонков подбирают подходящий анальгетик, при этом стараясь избежать избыточного седативного эффекта, чтобы не увеличивать риск падений.

Боль вообще может представлять значительную проблему у таких пациентов, но использование кальцитонина в ежедневной дозе 100 МЕ в течение 3-8 недель может принести значительное облегчение.

Приветствуется ранняя мобилизация, чтобы уменьшить потерю костной массы и поддержать нейромышечные функции.

Кого следует направлять в госпиталь? В некоторой степени это зависит от местных возможностей. Имеет смысл направить к специалисту пациентов с непереносимостью ЗГТ и бисфосфонатов, а также тех, у кого заметно уменьшается рост, прогрессирует кифоз, а также хрупкость костей и увеличивается частота переломов, несмотря на лечение.

Больные со вторичным остеопорозом, обусловленным другими заболеваниями, иногда нуждаются в направлении к соответствующему специалисту.

Физиотерапия и/или трудовая терапия также может быть полезна для улучшения нейромышечной функции и снижения риска падений. Недавнее рандомизированное исследование людей, прошедших такую терапию вследствие падения, показало, что после ее приема существенно снизился риск последующих падений.

Литература
1. NIH consensus development conference. Diagnosis, prophylaxis and treatmen of osteoporosis // Am. J. Med. 1993; 94: 646-650.
2. Quick reference primary care guide on the prevention and treatment of osteoporosis // Department of Health, June 1998.
3. Kanis J. A., Melton L. J., Christiansen C., Johnston C. C., Khaltaev N. The diagnosis of osteoporosis // J. Bone Min. Res. 1994; 8: 1137-1141.
4. Hosking D., Chilvers C. E. D., Christiansen C. et al. Prevention of bone loss with alendronate in postmenopausal women under 60 years of age // N. Engl. J. Med. 1998; 338: 485-492.
5. Chapuy M. C., Arlot M. E., Duboef F. et al. Vitamin D and calcium to prevent hip fractures in elderly women // N. Engl. J. Med. 1992; 327: 1637-1642.
6. Marx C. W., Dailey G. E., Cheney C., Vint V. C., Muchmore D. B. Do estrogens improve bone mineral density in osteoporotic women over age 65 // J. Bone Min. Res. 1992; 7: 1275-12 79.
7. Delmas P. D. Bjarnason N. H., Mitlak B. H. et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations and uterine endometriun in postmenopausal women // N. Engl. J. Med. 1997: 337: 1641-1647.
8. Black D. M., Cummings S. R., Karpf D. B. et al. Randomised trial of effect of alendronate on risk of fracture in women with existing vertebral fractures // Lancet 1996; 348:1535-1541.

Читайте также: