Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы стандарты лечения
Если у пациента обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинические рекомендации может дать лишь квалифицированный специалист. Ведь симптомы болезни можно спутать, или даже не заметить наличия этого недуга. Диафрагмальная грыжа (ГПОД) является хроническим заболеванием, возникающим в результате частичного перемещения пищевода, или желудка в полость груди через отверстие, присутствующее в диафрагме. Грыжа малых размеров скорее не вызовет значительных беспокойств и последствий. Человек годами живет не подозревая наличие подобной аномалии, пока не обнаруживает ее случайно при прохождении обследовании других внутренних органов. Болезнь может развиваться в течение жизни, или иметь врожденный характер. Первые развиваются вследствие ослабления связочного аппарата, или полученных травм в области грудной клетки.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы p, blockquote 2,0,0,0,0 -->
ГПОД также является врожденным дефектом. Это происходит, когда ребенок находится еще в утробе матери. В этом состоянии в диафрагме ребенка имеется отверстие. Через это отверстие некоторые органы, которые обычно находятся в животе, перемещаются в его грудную полость. Такое развитие внутренних органов может быть опасным для жизни плода. Диафрагма ребенка формируется между 4 и 12 неделями беременности. В это время также формируются органы пищеварения и кишечник. При развитии грыжи Бохдалека мышца ребенка формируется не совсем так, как следует, или при ее формировании кишечник способен переместиться в полость грудной клетки. Такое расположение способствует неправильному формированию пищеварительного тракта. Заболевание обусловлено различными факторами, например, из-за генофонда, либо окружающей среды.
p, blockquote 3,0,0,0,0 -->
Симптомы заболевания
p, blockquote 4,0,0,0,0 -->
Грыжа обычно не имеет ярко выраженных симптомов, поэтому наличие грыжи обнаруживается случайно. Небольшие грыжи не вызывают болезненного синдрома или явного дискомфорта. Но крупные ГПОД обычно вызывают:
- Постоянную изжогу;
- Регургитацию пищи или жидкости в ротовую полость;
- Обратный поток желудочного сока (кислотный рефлюкс);
- Затруднения при глотании даже мягкой пищи;
- Болезненность в области груди;
- Сбивчивое дыхание
- Редко, но встречается кровь в рвотной массе, и черный стул.
Симптомы обычно становятся выраженными после употребления пищи, и способны усугубляться в лежачем положении больного. Они исчезают при ходьбе или в сидячем положении. У некоторых пациентов рефлюкс в нижнем отделе пищевода может вызвать кашель или даже спазм мелких дыхательных путей в легких (астму). Такое случается у людей всех возрастов, но очень редко. При обнаружении данных симптомов, не стоит откладывать запись к врачу. 
p, blockquote 6,0,0,0,0 -->
Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы
p, blockquote 7,0,1,0,0 -->
Приобретенные нетравматические грыжи пищевода классифицируются в зависимости от положения соединения пищевода и желудка, а также окружающих органов по отношению к диафрагме.
- Скользящая грыжа пищевода – характеризуется грыжей проксимального отдела гастроэзофагеального перехода через пищеводное отверстие диафрагмы в заднем средостении. Острый угол между пищеводом и желудком исчезает. Повышенное брюшное давление играет значительную роль в их этиологии. У большинства пациентов со скользящей грыжей пищевода нет симптомов, и это обычно выявляется случайно во время рентгенологического или эндоскопического исследования. При диагностике этого заболевания важно обнаружить наличие грыжи. Заболеваемость грыжей увеличивается с возрастом, поэтому у людей в возрасте 60 лет распространенность недуга составляет около 60%. Точная причина появления скользящей грыжи пищевода пока неизвестна, но, скорее всего, это связано с повышенным давлением в верхней части живота. Наиболее распространенное заболевание среди пациентов.
- Чистая параэзофагеальная грыжа, также известная как катионная, встречается с гастроэзофагеальным соединением, оставаясь в своем нормальном анатомическом положении, дно желудка выступает через диафрагму рядом с пищеводом. Это обычно происходит у людей старше 40 лет. Количество пациентов с параэзофагеальной грыжей составляет всего около 1%, в то время как комбинированный со скользящей ГПОД тип составляет в общей сложности 8% всех случаев. Заболеваемость грыжами пищевода увеличивается с возрастом. Параэзофагеальные грыжи имеют тенденцию развиваться в левой передней части пищеводного перерыва.
- Комбинированный тип – это крупная пищеводная ГПОД, для которой свойственна грыжа, объединенная проксимальным гастроэзофагеальным переходом и желудком сквозь широко открытое отверстие, находящееся в диафрагме. При этом типе грыжи в дополнение к ощущению изжоги и очень частой регургитации появляется регулярный кашель.
- Гигантская ГПОД – это классификация имеет место если более трети, половины желудка или любого другого внутреннего органа, проскальзывают через диафрагму. Этот тип обусловлен большим дефектом в диафрагмально-пищеводной мембране, заставляющим ее сильно растягиваться и приводящим к перемещению органов вверх. Основным симптомом данного типа является гастроэзофагеальный рефлюкс, а также железодефицитная анемия.
Причины возникновения ГПОД
p, blockquote 9,0,0,0,0 -->
Обычно пространство, где пищеводная трубка проскальзывает через диафрагму, герметизируется особой мембраной тканью. Таким образом, грудная часть отделяется от брюшной. Поскольку мышцы пищевода напрягаются, мембрана должна быть эластичной, чтобы пищевод мог двигаться в необходимом направлении. Со временем, диафрагмальная мембрана ослабевает, а желудок частично пройти в грудную полость. Нет конкретных причин, объясняющих данный процесс. Но описываемое заболевание часто бывают спровоцированы:
- Возрастными изменениями;
- Травмой в соответствующей области, например, после определенных видов хирургического вмешательства;
- Рождением с большим пространством в диафрагме;
- Постоянным и интенсивным давлением, возникающим в результате кашля, рвоты, выполнения упражнений или подъема тяжелого груза.
Риск возникновения ГПОД имеется у людей, страдающих ожирением, либо у беременных женщин. В этих случаях повышается давление в брюшной полости.
p, blockquote 11,0,0,0,0 -->
Диагностика диафрагмальной грыжи у плода
p, blockquote 12,0,0,0,0 -->
Во время беременности существуют скрининговые тесты для выявления некоторых врожденных дефектов и отклонений. Врачи обычно способны диагностировать диафрагмальную грыжу до рождения ребенка. Они используют ультразвук, чтобы создать картину диафрагмы и легких.
p, blockquote 13,0,0,0,0 -->
В некоторых случаях при УЗИ во время беременности диафрагмальная грыжа не обнаруживается. Однако после рождения ребенка врачи могут диагностировать состояние, заметив, что у ребенка затрудненное дыхание. Рентгенография грудной клетки показывает, что органы в брюшной полости, как правило, находятся в груди, а легкие выглядят меньше или превалируют в одну сторону.
p, blockquote 14,1,0,0,0 -->
Диагностика приобретенной грыжи
p, blockquote 15,0,0,0,0 -->
Грыжа пищевого отверстия диафрагмы часто обнаруживается во время обследования внутренних органов. При обращении с соответствующими жалобами, лечащий врач направляет пациента на:
- Рентген верхней пищеварительной системы. Рентгенография является безболезненной медицинской процедурой, помогающей диагностировать и лечить различные заболевания. На необходимую часть тела воздействует малая доза ионизирующего излучения. Для определения грыжи снимки делаются после того, как пациент выпивает контрастное вещество с содержанием бария. Барий – это сухой, белый, меловой порошок, который смешивают с водой, чтобы приготовить раствор. Он является поглотителем рентгеновских лучей и выглядит белым на пленке. Вещество покрывает внутреннюю стенку пищевода, желудка, толстой и тонкой кишки, так что размер, форма, контур и проходимость отчетливо видны на рентгенограмме. Для лучшего качества изображения, желудок должен быть пустым.
- Верхняя эндоскопия. Процедура позволяет выяснить причину постоянной боли в животе, тошноты, рвотного рефлекса, или затрудненного глотания. Лечащему врачу удается осмотреть слизистую всего желудочно-кишечного тракта, включая все внутренние органы и двенадцатиперстную кишку (первая часть тонкой кишки). При этом, специалист использует эндоскоп, который имеет собственный объектив и источник света. Изображение передается на специальный видеомонитор. Метод более точен в отличие от рентгена. Пустой желудок обеспечивает наилучшее и безопасное обследование, поэтому не нужно ничего есть или пить за шесть часов до обследования.
- Манометрия пищевода позволяет определить правильное функционирование пищевода. Во время проглатывания пищи, содержимое движется вниз по пищеводу в желудок с помощью волнообразного движения, называемого перистальтикой. Любые помехи или проблемы вызывают грудную боль или проблемы с глотанием. Измеряются ритмические сокращения мышц, координация и мышечная сила пищевода.
![]()
Варианты грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Неотложная медицинская помощь
p, blockquote 17,0,0,0,0 -->
При сдавливании грыжи возможна блокировка кровотока в желудке, и других органах. В таких ситуациях необходимо срочное вмешательство специалиста. Стоит поторопиться вызвать скорую помощь при:
- Постоянной тошноте;
- Рвоте;
- При невозможности опорожнить содержимое кишечника.
Диафрагмальная грыжа является причиной не только боли в грудном отделе. Не исключается присутствие и других симптомов. В любом случае необходимо проконсультироваться с опытным специалистом. Только своевременная диагностика позволит поставить верный диагноз.
p, blockquote 19,0,0,0,0 -->
Лечение диафрагмальной грыжи
p, blockquote 20,0,0,0,0 -->
Во время обследования диагностируется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинические рекомендации зависятот вида и расположения грыжи. Основной задачей при проведении медикаментозного лечения симптомов, является устранение кислотного рефлюкса. Методы включают в себя уменьшение и контроль выделения желудочного сока, исключение веществ, раздражающих и повреждающих желудок, а также медикаменты необходимые для удержания оставшейся желудочной кислоты. Медикаменты, назначаемые лечащим врачом, включают:
- Препараты-антациды, являющиеся хорошим нейтрализатором кислоты;
- Блокаторы Н2-рецепторов, способствующие снижению выработки желудочного сока;
- Ингибиторы протонной помпы для предотвращения образования кислоты, что дает пищеводу время на заживление.
Большинство типов грыж не вызывают особых проблем и редко нуждаются в лечении. Тем не менее, поскольку у некоторых пациентов с грыжей пищевода имеются симптомы, лечение начинается с простых методов, которые подразумевают изменение образа жизни.
- Снижение массы тела уменьшает внутреннее давление на органы, что сокращает риск возникновения грыжи. Необходимо пересмотреть порции употребляемой пищи, ведь переполненный желудок приводит к увеличению уже существующей грыжи.
- Запрещается употреблять продукты с повышенным содержанием кислоты. Список включает томатный соус, цитрусовые фрукты или соки, раздражающие слизистые внутренних органов.
- Следует ограничить употребление жареной и жирной пищи, а также продуктов, содержащих кофеин (включая шоколад). Не рекомендуется пить газированные и алкогольные напитки, злоупотреблять кетчупом, горчицей и уксусом.
- Пищу принимать за несколько часов до сна, и избегать ночных перекусов. Не стоит засыпать с полным желудком.
- Не носить обтягивающие ремни или одежду, которая может увеличить давление на живот.
- Не забывать принимать прописанные медикаменты после еды, для уменьшения кислотности в желудке.
- Следует отказаться от курения. Сигареты не помогут в борьбе с изжогой, а курение приводит к ослаблению пищеводного сфинктера.
Хирургическое вмешательство
p, blockquote 23,0,0,0,0 -->
Не каждому пациенту, имеющему диафрагмальную грыжу необходима операция. Большинство грыж не доставляют особых неудобств, и излечимы с помощью медикаментов, а также правильного питания. Тем не менее, на сегодняшний день существуют различные оперативные способы борьбы с данным недугом. Три известных способа удаления грыжи проводятся под общей анестезией. 
p, blockquote 24,0,0,0,0 -->
Открытый метод заключается в том, что пациенту делается большой разрез в области живота. После операции больному придется придерживаться некоторых ограничений в еде, и избегать физических нагрузок некоторое время. Требуется больше времени на восстановление. Операция более инвазивна в отличие от других методов, практически не используется современными хирургами.
p, blockquote 25,0,0,0,0 -->
Фундопликация Ниссена представляет собой наиболее распространенную лапароскопическую процедуру. Прежде чем ложиться на операцию, пациентам необходимо сдать несколько анализов, и пройти обследования. Это важно для оценки любого сужения в пищеводе, а также для поиска местонахождения грыжи. До того, как был разработан лапароскопический метод, операция требовала большого разреза в верхней части живота или груди. Впоследствии данные разрезы причиняли болевые ощущения, и создавали необходимость нахождения в стационаре до десяти дней.
p, blockquote 26,0,0,0,0 -->
Лапароскопическая процедура требует лишь нескольких 5-миллиметровых разрезов в области живота. Они делаются так, чтобы обнажить желудочно-пищеводный переход, подняв печень ретрактором. Все хирургические инструменты и сам лапароскоп проводятся через эти отверстия. Изображение происходящего отображается на специальном мониторе. Некоторые небольшие сосуды между селезенкой и желудком разделяются, чтобы мобилизовать верхнюю часть желудка, которая впоследствии используется для фундопликации. Пищевод мобилизуется, а любая рубцовая ткань вокруг пищевода разделяется. Грыжа возвращается в брюшную полость. Вся процедура занимает от двух до трех часов. Среднее время пребывания в больнице составляет примерно 2-3 дня, и пациенты обычно возвращаются к нормальной деятельности в течение двух-трех недель. Операция эффективна в 90% случаев.
p, blockquote 27,0,0,0,0 -->
Эндолюминальная фундопликация – наиболее современный и нетравматичный способ удаления грыжи. Не делаются никакие разрезы, а необходимая область сжимается с помощью эндоскопа. Период реабилитации минимальный. Процедура предотвращает повторное появление рефлюкса, но неэффективна при наличие большой грыжи. Любое хирургическое вмешательство сопровождается определенными рисками. Это может быть кровотечение, возникновение инфекции, или легкое повреждение внутренних органов. После операции возможно вздутие живота, частая отрыжка и трудности при глотании. Даже после полного выздоровления, рекомендуется ограничение приема продуктов, с высоким содержанием кислоты.
p, blockquote 28,0,0,0,1 -->
Таким образом, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы клинические рекомендации даются лишь опытным лечащим врачом. При возникновении первых симптомов стоит изменить рацион питания и привычки. Несмотря на то, что заболевание не всегда требует оперативного вмешательства, ежедневная изжога и дискомфорт способны доставить пациенту различные неудобства.
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015
Общая информация
Название протокола: Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы – смещение содержимого брюшной полости через пищеводное отверстие диафрагмы вследствие его расширения [1].
Код протокола:
Код(ы) МКБ-10:
К 44 Диафрагмальная грыжа
К 44.0 Диафрагмальная грыжа с непроходимость без гангрены
К 44.1 Диафрагмальная грыжа с гангреной
К 44.9 Диафрагмальная грыжа без непроходимости и гангрены
Сокращения, используемые в протоколе:
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
ГЭР – гастроэзофагеальный рефлюкс
ГДЗ – гепатодуоденальная зона
ЭКГ – электрокардиограмма
ИФА – иммуноферментный анализ
РКИ – рандомизированные клинические испытания
ЭФГС – эндоскопическая фиброгастроскопия
КТ – компьютерная томография
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ПТИ – протромбиновый индекс
МНО – международное нормализационное отношение
ИБС – ишемическая болезнь сердца
КФК – КВ креатин-фосфокиназа
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ИМ – инфаркт миокарда
МЕ – международные единицы
ИПП – ингибиторы протонной помпы
РГП – республиканское государственное предприятие
АО – акционерное общество
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, гастроэнтерологи, врачи хирурги, врачи эндоскописты;
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Таблица - 1. Шкала уровня доказательности [15]:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Классификация
Клиническая классификация [2]:
Выделяют три основные типа ГПОД:
1. Скользящая (аксиальная), встречается почти в 90% случаях, в этом случае кардия лежит выше пищеводного отверстия диафрагмы, в связи с чем изменяется соотношение между пищеводом и желудком, и резко нарушается замыкательная функция кардии;
2. Параэзофагеальная грыжа, встречается приблизительно в 5% случаях, характеризуется тем, что кардия не изменяет своего положения, а через расширенный хиатус выходят дно и большая кривизна желудка;
3. Короткий пищевод, как самостоятельное заболевание встречается редко и представляет собой или аномалию развития, или встречается в сочетании со скользящей грыжей и является следствием спазма, воспалительных изменений и рубцовых процессов в стенке пищевода;
Клиническая картина
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез [5,6]:
Жалобы:
· изжога (упорная, мучительная) как после еды, так и натощак;
· боль в грудной клетке (жгучего характера) усиливающаяся при физической нагрузке и наклонах;
· чувство дискомфорта загрудиной;
· чувство нехватки воздуха;
· потеря веса;
· снижение аппетита;
· приступы кашля и удушья в ночное время;
· осиплость голоса к утру;
· отрыжка;
· икота.
Анамнез [6]:
· больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ);
· возможно наличие у больного пищевода Баррета;
· постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов.
Физикальное обследование [7,8,9,10]: нет.
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [3,6]:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении, когда нижние конечности выше головного конца);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [4,6]:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, глюкоза крови);
· анализ крови на онкомаркеры (при подозрении на онкопроцесс);
· эзофагоманометрия (для оценки состояния нижнего пищеводного сфинктера);
· суточная рН- метрия пищевода и желудка (для суточного мониторирования кислотности в пищеводе и желудке);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· антропометрия (измерение роста и веса);
· физикальное обследование;
· рентгенография (рентгеноскопия) пищевода и желудка с барием (стоя и в горизонтальном положении);
· эндоскопическая эзофагогастроскопия (ЭФГС) с биопсией слизистой нижней трети пищевода;
Для проведения оперативного вмешательства:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, глюкоза крови);
· микрореакция на сифилис;
· определение группы крови по системе АВО;
· определение резус-фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ методом ИФА;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· коагулограмма (ПТИ, фибриноген, ФА, время свертываемости, МНО);
· кровь на электролиты;
· ЭКГ (для исключения сердечной патологии);
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· суточная рН- метрия пищевода и желудка;
· анализ крови на онкомаркеры(при подозрении на онкопроцесс);
· ультразвуковая диагностика (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек);
· КТ органов грудной клетки и средостения (для уточнения размеров и распространения ГПОД);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование.
Инструментальные исследования [6,11,12]:
Таблица – 2. Характерные инструментальные признаки ГПОД.
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз [13]:
Таблица – 3. Дифференциальная диагностика ГПОД
| Признаки | ГПОД | Релаксация диафрагмы (Болезнь Пти) | ИБС |
| Анамнез заболевания | Из анамнеза больного известно: больной длительно находиться на учете у гастроэнтеролога с гастроэзофагеально-рефлюксной болезнью (ГЭРБ); возможно наличие у больного пищевода Баррета; постоянный прием кислотоснижающих препаратов и антацидов; |
Осложнения
Осложнения ГПОД:
· Рефлюкс-эзофагит;
· Пептическая язва пищевода;
· Пептическая стриктура пищевода;
· Пищеводное кровотечение (острое или хроническое);
· Выпадение слизистой оболочки желудка в пищевод;
· Ущемление грыжи;
· Перфорация пищевода;
Лечение
· Консервативное лечение (симптоматическое) ГПОД направлено, в основном на предупреждение гастроэзофагельного рефлюкса (ГЭР) и купирование симптомов рефлюкс-эзофагита;
· Хирургическое лечение (патогенетическое) ГПОД направлено на восстановление нормальных анатомических отношений в области пищевода и желудка;
Цели лечения:
Цель консервативного лечения – устранение симптомов ГПОД.
Цель оперативного лечения - направлены на устранение грыжи (ушивание пищеводного отверстия диафрагмы до нормального размера 4 см путем крурорафии) и хирургическое создание антирефлюксного механизма, препятствующего забросу желудочного содержимого в пищевод (УД - А) [16].
Тактика лечения:
При выявлении ГПОД больному предлагается оперативное лечение, при отказе от которого, больному проводится консервативное лечение, которое является симптоматическим.
Немедикаментозное лечение:
Режим I, II, III.
Диета – стол № 2-3;
Медикаментозное лечение после оперативного вмешательства [13,14,15]:
Лекарственные средства с гастропротекторным действием:
Ингибиторы протонной помпы:
· омепразол 10 мг, 20 мг, внутрь, до еды 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [16];
· рабепразол (при отсутствии омепразола), 10, 20 мг, внутрь, 1 раз в день в течение от 7 до 30 дней (УД - А) [16];
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов:
· ранитидин, 150 мг, 300 мг, 25мг/мл; в/в, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [16];
· фамотидин (при отсутствии ранитидина), 10мг, 20мг, 40 мг, в/м, 1 раз в день в течение 10 дней (УД - А) [16];
Противорвотные препараты:
· ондансетрон 4мг/2 мл, 8мг/4мл, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) [16];
· прометазин (при отсутствии ондастерона), 50 мг/2 мл; 25 мг, в/м, 1 кратно, при рвоте (УД - А) [16].
Другие виды лечения: не проводятся.
Хирургическое вмешательство:
Показания для экстренных операций (УД - А) [15]:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи;
· перфорация пищевода;
Показания для плановых операций:
· наличие диагностированной ГПОД;
· наличие осложнений ГПОД;
· ГПОД больших размеров;
Противопоказания к операции [15]:
· легочно-сердечная недостаточность III-IV степени;
· тяжелые формы сопутствующих заболеваний (декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная/почечная недостаточность, врожденные и приобретенные пороки сердца с декомпенсации, алкоголизм и др);
· острые и хронические заболевания печени и почек с функциональной недостаточностью.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды оперативных вмешательств (УД - А) [15]:
· открытая и лапароскопическая фундопликация по Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по floppy- Ниссен с крурорафией;
· лапароскопическая фундопликация по Тупе с крурорафией.
Послеоперационные осложнения:
· дисфагия;
· гастростаз.
Индикаторы эффективности лечения:
· стойкое исчезновение клинических симптомов заболевания: изжога, икота, отрыжка, регургитация;
· улучшение качества жизни.
| Омепразол (Omeprazole) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Прометазин (Promethazine) |
| Рабепразол (Rabeprazole) |
| Ранитидин (Ranitidine) |
| Фамотидин (Famotidine) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· пищеводное кровотечение;
· ущемление грыжи пищевода;
· перфорация пищевода;
Показания для плановой госпитализации:
· наличие диагностированной ГПОД для проведения планового оперативного вмешательства;
· наличие осложнений ГПОД.
Профилактика
Профилактические мероприятия [15].
· 1 – й день после операции только питье, мелкими глотками, небольшими порциями;
· до 2 – х недель после операции полужидкая и кашицеобразная пища полное исключение твердой пищи;
· до 1 месяца нужно принимать в отварном перетертом виде;
· исключить из рациона питания жирной, жареной, острой пищи.
Дальнейшее ведение:
· R-контроль с барием пищевода и желудка через 1 месяц после операции, через полгода, затем 1 раз в год;
· наблюдение у хирурга по месту жительства, в течение 1 года;
· наблюдение у гастроэнтеролога по месту жительства.
Информация
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет;
Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Читайте также: