Грыжа запирательного отверстия симптомы

15.1. Запирательные грыжи (hernia obturatoria)

Запирательные грыжи выходят из брюшной полости через запирательное отверстие таза (рис. 171). Canalis obturatorius имеет внутреннее и наружное отверстия. Его ширина 1 см, длина 2,5–3 см. Грыжевой мешок формируется со стороны таза в области запирательной ямки, затем внедряется в расширенное внутреннее отверстие запирательного канала, проходит его и выходит через внутреннее отверстие на медиальную поверхность бедра под приводящими мышцами.

В своём развитии hernia obturatoria проходит три последовательные стадии [Н.В. Воскресенский, 1959]:

1) hernia obturatoria interna, когда грыжевое выпячивание поступает в запирательный канал, но дальше не проходит; 2) hernia obturatoria externa, когда грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей; 3) hernia prepectinea, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

Рис. 171. Запирательная грыжа (по А.П. Крымову). 1 – а. epigastrica; 2 – funiculus spermaticus; 3 – m. pectineus; 4 – m. adductor longus; 5 – грыжевой мешок; 6 – а. et n. obturatorii; 7 – lig. pectineale (lig. iliopectineum); 8 – lig. inguinale (Pouparti); 9 – m. iliopsoas.

В хирургической практике запирательные грыжи встречаются крайне редко. В мировой литературе, по данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), описано 463 наблюдения. Т. Юсупов (1965) на 9.000 операций по поводу грыж живота лишь в одном случае отметил грыжу запирательного отверстия. Встречаются преимущественно у женщин пожилого возраста [И.И. Булынин, 1968]. Преобладание запирательных грыж у женщин большинство хирургов объясняет особенностями анатомического строения женского таза: более выраженным его наклоном, большей величиной запирательного отверстия, более вертикальным положением запирательного канала. При старении женщины уменьшается масса жировой клетчатки в запиральном канале, подвергаются атрофии запирательные мышцы. Вследствие этого промежуток около сосудисто-нервного пучка увеличивается, создавая предпосылки для возникновения грыжи. Этим, в частности, объясняется тот факт, что запирательные грыжи нередко бывают двусторонними.

Клиника. Распознавание запирательной грыжи в первых двух стадиях её развития (скрытая форма) очень затруднительно. Лишь в третьей стадии, когда грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы, его можно прощупать в виде округлого опухолевидного образования на передне-медиальной стороне верхней трети бедра, в области скарповского треугольника. Скрытые каналикулярные формы распознаются по косвенным признакам. Больные предъявляют жалобы на боли в области внутренней поверхности верхней трети бедра, нередко носящие невралгический характер. Это обусловлено давлением грыжевого выпячивания на запирательный нерв внутри канала. Иногда боль иррадиирует вниз, вплоть до коленного сустава, т.е. охватывает всю область иннервации запирательного нерва. Для уменьшения болезненности больной придаёт ноге слегка согнутое в тазобедренном суставе положение с ротацией бедра кнутри [Т. Юсупов, 1965]. По данным S.R. Harper и J.H. Holt (1956), симптом сдавления запирательного нерва при грыже наблюдается в 50% случаев. Хорошим подспорьем в диагностике являются влагалищное и ректальное исследования, позволяющие прощупать изнутри область запирательного отверстия. При наличии грыжи определяется тяжистое образование, болезненное при пальпации.

Ущемление запирательной грыжи сопровождается быстро развивающимися симптомами кишечной непроходимости, что и является поводом для экстренной операции. Диагноз ущемления запирательной грыжи наиболее часто устанавливается после лапаротомии. Следует иметь в виду возможность рихтеровского ущемления запирательной грыжи, при котором явления кишечной непроходимости развиваются поздно. В таких случаях своевременная диагностика внутреннего ущемления имеет чрезвычайно важное значение, во многом определяя исход заболевания.

Лечение. Существуют различные способы операций при запирательных грыжах живота, которые отличаются друг от друга доступом к грыжевому мешку и внутреннему отверстию запирательного канала. В тех случаях, когда диагноз до операции не установлен и операция предпринимается по поводу кишечной непроходимости, наиболее часто применяется нижне-срединная лапаротомия или нижний параректальный разрез брюшной стенки. Преимуществом этих доступов является то, что в случае ущемления запирательной грыжи создаются хорошие условия для осмотра и при необходимости – резекции кишечника. Однако, лапаротомный разрез не обеспечивает достаточно удобств для закрытия грыжевого дефекта. Хирург вынужден оперировать в глубине таза, что увеличивает опасность ранения запирательных сосудов. Доступ к внутреннему отверстию запирательного канала при лапаротомных разрезах значительно улучшается, если больному придать положение Тренделенбурга.

После вскрытия брюшной полости свободные петли кишечника и сальник оттесняются вверх с помощью широких марлевых салфеток. Захватив в каждую руку приводящий и отводящий отделы кишечника, хирург старается осторожными, пилящими движениями вывести ущемлённую петлю кишки из запирательного отверстия [Т. Юсупов, 1965]. Если это не удаётся, следует рассечь ущемляющее кольцо путём надреза запирательной мембраны книзу и кнутри, чтобы не ранить запирательную артерию. Внутреннее отверстие закрывается путём наложения швов на ножки внутренней запирательной мышцы и после иссечения грыжевого мешка сшиванием брюшины.

В тех случаях, когда диагноз ясен и грыжа не ущемлена, используется бедренный доступ к запирательному каналу. Разрез вертикальный, длиной 10–12 см от паховой связки между лонным бугорком и бедренной веной. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и широкую фасцию бедра, обнажают внутренний край гребешковой мышцы. В промежутке между гребешковой и длинной приводящей мышцами находят грыжевой мешок. При каналикулярных формах гребешковую мышцу отводят вверх и в латеральную сторону или рассекают в поперечном направлении. При выделении грыжевого мешка необходимо обнажить запирательную артерию, держа её в поле зрения. После удаления грыжевого мешка путём сшивания ножек наружной запирательной мышцы ликвидируется запирательный канал. Для пластики можно воспользоваться мышечным лоскутом из гребешковой мышцы. Если грыжа ущемлена, необходимо дополнительно произвести лапаротомный разрез.

Хороший доступ к внутреннему запирательному отверстию создаёт позадилонный предбрюшинный разрез по Четлу-Генри, предложенный этими хирургами для оперирования двусторонних бедренных грыж. Поперечно над лоном рассекают кожу, подкожную клетчатку и передний листок апоневроза влагалищ прямых мышц живота. Тупо раздвигают предбрюшинную клетчатку позадилонного пространства с отведением париетального листка брюшины кверху. В области внутреннего запирательного отверстия выделяют грыжевой мешок, после обработки которого 2–3-мя узловыми швами, сшивают края ножек внутренней запирательной мышцы.

Позадилонный предбрюшинный доступ даёт возможность хорошо осмотреть заднюю поверхность передней стенки таза, легко выделить грыжевой мешок и под контролем зрения ушить внутреннее отверстие запирательного канала. В случае необходимости через этот доступ можно легко вскрыть брюшину, получив при этом хорошую экспозицию для ревизии органов живота и возможность выполнить резекцию кишечника и сальника. Кроме этого, позадилонный чрезбрюшинный доступ позволяет ликвидировать и двусторонние запирательные грыжи, и, что иногда встречается, сопутствующую бедренную грыжу.

Медицинский блог "Медзаписки" - информация про болезни, их лечение, диагностику, профилактику. Информация для врачей и пациентов.

Страницы

• Главная
• Книги по медицине
• Консультация юриста
• Карта сайта

28 нояб. 2014 г.

Запирательная грыжа (Hernia obturatoria) выходит через запирательный канал (canalis obturatorius), проходящий под лобковой костью.

Запирательные грыжи встречаются довольно редко, большую часть их оперировали в состоянии ущемления.

Запирательные грыжи наблюдаются преимущественно у женщин пожилого возраста и очень редко встречаются у мужчин. Это объясняется большим размером запирательного отверстия и более выраженным наклоном таза у женщин, причем в области заднего отверстия запирательного канала брюшина у женщин более растянута.

Различают 3 формы запирательной грыжи: 1) интерстициальную грыжу, располагающуюся в запирательном канале (Hernia obturatoria interstitialis), 2) позадигребешкэ- вую грыжу (Hernia retropectinea), когда грыжа по выходе ее из запирательного канала остается лежать под гребешковой мышцей, и 3) переднегребешковую грыжу (Hernia antepectinea), когда грыжевой мешок проходит между гребешковой и приводящей мышцами бедра, располагаясь или под широкой фасцией или в подкожной клетчатке.

Симптомы запирательной грыжи могут быть весьма разнообразны и если нет видимого на глаз грыжевого выпячивания, то они вызывают самые различные заключения со стороны обследующего врача, часто не давая никаких оснований предполагать о наличии запирательной грыжи. Скрытые грыжи не дают обычно никаких симптомов и поэтому не распознаются. При отсутствии видимого грыжевого выпячивания, когда оно находится только в пределах запирательного канала, могут наблюдаться боли по ходу запирательного нерва. Этот симптом, описанный Гаушипом — Ромбергом (How- ship — Romberg), состоит в болях на внутренней поверхности бедра, идущих нередко по направлению тазобедренного и коленного суставов и достигающих иногда пальцев ноги. Интенсивность болей также весьма различная — от резких болевых ощущений невралгического характера до незначительных болей или различного рода парестезий. Боли могут усиливаться при движении. Симптом Гаушипа — Ромберга наблюдается, по Вульш- тейну, часто. Нередко отведение и ротация ноги также могут вызывать боли (симптом Тревса — Treves), но это наблюдается и при гинекологических заболеваниях.

Исследование больного следует проводить в положении лежа и стоя, при сгибании и разгибании туловища, при различных положениях тазобедренного сустава (сгибание, разгибание, отведение). Энглиш (Englisch) рекомендует пользоваться следующими приемами для нахождения грыжевого выпячивания: 1) если выпячивания нет на передней поверхности бедра, то его следует искать медиальнее; 2) надо обратить внимание на объем и конфигурацию бедра, которое может быть толще на больной стороне, чем на здоровой, причем подлобковая впадина или пахово-бедренная складка могут быть менее выраженными; 3) нередко грыжевое выпячивание становится заметным только при согнутом положении нижней конечности и только в стоячем положении больного, исчезая при разгибании ноги; 4) иногда перкуссия дает возможность определить наличие кишечной петли и этим самым распознать запирательную грыжу. При исследовании больных через влагалище и прямую кишку возможно также обследовать заднее отверстие запирательного канала.

Содержимым запирательной грыжи чаще всего бывает тонкая кишка одна или вместе с сальником.

Надо признать, что диагноз запирательной грыжи является трудным и здесь встречается много ошибок, особенно, если грыжевое выпячивание не выходит за пределы запирательного канала.

Лечение запирательных грыж — только оперативное. Операцию производят бедренным способом или с помощью лапаротомии или комбинированным путем. Бедренный способ по Треля (Trelat) состоит в следующем: продольный кожный разрез длиной 5—6 см медиальнее и параллельно большой подкожной вене доводят до гребешковой фасции, после чего проникают между гребешковой и приводящей мышцами. Иногда для увеличения поля операции приходится отсекать гребешковую мышцу от места ее прикрепления к лобковой кости. По обнажении грыжевого мешка обследуют отношение к нему сосудов и нерва. Иногда шейку грыжевого мешка окружает артериальное кольцо за счет анастомоза запирательной артерии с веточками нижней надчревной артерии. По удалении грыжевого мешка приступают к закрытию грыжевых ворот различными способами. Так, Барденгейер (Bardengeier) применял надкостнично-костный способ, выкраивая пластинку из внутренней поверхности лобковой кости и закрывая ею запирательный канал сзади. Штретер (Stratter) рекомендует мышечную пластинку полоской гребешковой мышцы (8X2 см) с основанием у лобковой кости, мышцу проталкивают через наружное отверстие этого канала и прикрепляют к паховой связке и апоневрозу наружной косой мышцы.

Запирательную ущемленную грыжу чаще всего приходится оперировать путем лапаротомии. А. П. Крымов рекомендует после выворачивания в брюшную полость грыжевого мешка заполнять запирательный канал куском жира или мышцей.

Комбинированный способ применяется в двух вариантах: начинают операцию бедренным способом и потом производят лапаротомию или, наоборот, начинают с лапаротомии и потом переходят на бедро. Зудек (Sudek) считает комбинированный способ методом выбора.

Наиболее частым осложнением запирательной грыжи является ее ущемление. Большая часть операций была произведена именно по поводу ущемленной, а не свободной запирательной грыжи. Распознавание ущемленной запирательной грыжи является также весьма трудным.

Обычно операции производят по поводу непроходимости кишечиика, так как весьма часто ущемление происходит в заднем отверстии запирательного канала в виде пристеночного ущемления. Отыскивая во время лапаротомии причину непроходимости, находят ущемление кишечной петли в запирательном канале и кончают операцию или со стороны брюшной полости или комбинированным способом. Рассечение ущемляющего кольца производят путем пересечения запирательной перепонки книзу и кнутри, во избежание повреждения кровеносных сосудов.

Результаты лечения запирательных грыж нельзя считать еще хорошими, так как, по литературным данным, летальность доходит до 50%.

Медицинский эксперт статьи

Грыжа - это выпячивание внутренних органов или их частей через отверстия в анатомических промежуточных пространствах под кожу, в межмышечные пространства или внутренние карманы и полости. Местом выхода грыжи могут быть нормально существующие отверстия или промежутки: (щели), расширившиеся в патологических условиях (похудание, расслабление связочного аппарата, нагрузки, превосходящие его эластичность и др.) или возникающие на месте дефекта ткани, истончения послеоперационного рубца, расхождения апоневроза.

В зависимости от анатомического расположения различают: паховые (66,8%), бедренные (21,7%), пупочные (6%), эпигастральные, поясничные, седалищные, боковые, промежностные (в общей сложности - 1%). Грыжа делится на врожденные и приобретенные; травматические, послеоперационные, искусственные, полные и неполные, вправимые и невправимые, осложненные и неосложненные. Паховые грыжи в 92% случаев отмечаются у мужчин, бедренные и пупочные в 74% случаев у женщин. К осложнениям относятся: ущемление, копростаз, перитонит, воспаление и повреждения грыжи, новообразования, инородные тела.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Паховые грыжи

Симптоматология паховой грыжи зависит от размера и органа, выходящего в грыжевой мешок. Чаще наблюдаются боли, чувство неудобства, особенно при ходьбе, диспепсические расстройства. Грыжа видима на глаз, увеличивается при надувании живота. При малых размерах выпячивание устраняется при втягивании живота, в положении лежа; особенно с поднятыми и согнутыми ногами. При больших размерах содержимое самостоятельно не уходит в брюшную полость, но при легком массаже и втягивании живота содержимое уходит при вправимой грыже. Урчание и тимпанит при перкуссии свидетельствуют о выходе петель кишечника. Эластичное образование и перкуторная тупость характерны для выпадения сальника. При грыже мочевого пузыря отмечаются дизурические расстройства в виде двухактного мочеиспускания. При пальпации отмечается расширение наружного пахового кольца, выявляется симптом кашлевого толчка. После вправления содержимого определяется ход грыжевого канала: при косой паховой грыже он идет косо, по ходу семенного канатика; при прямой - палец идет в прямом направлении, канал короткий. Расширенное наружное паховое кольцо не является признаком грыжи. Это может отмечаться при удлинении семенного канатика, варикоцеле, некоторых опухолях.

Бедренные грыжи

Чаще отмечаются у женщин 40-60 лет. Различают 3 вида бедренных грыж (по А.П.Крымову):

1. сосудисто-лакунарная, наиболее частая, выходящая через сосудистую лакуну;
2. проходящая через лакунарную связку (грыжа Ложье);
3. проходящая через мышечную лакуну (мышечно-лакунарная грыжа Гессельбаха с выходом во влагалище).

Сосудисто-лакунарная грыжа имеет еще 4 разновидности, но они важны для выбора оперативной тактики, а не для 5 диагностики. А вот по степени развития необходимо определить 3 вида: полную, неполную, начальную. Выпячивание располагается ниже пупартовой складки в скарпавском треугольнике. Чаще отмечается один грыжевой мешок, реже бывают многокамерные грыжи (грыжа Купера-Эстли).

Содержимым грыжевого мешка чаще является сальник, реже кишечник, крайне редко мочевой пузырь. Больные предъявляют жалобы на боли внизу живота, в паху и бедре, дизурические расстройства, появление отеков конечности на стороне грыжи, чаще вечером или после нагрузки. Триада симптомов та же: наличие грыжевого выпячивания, канала, симптом кашлевого толчка. У тучных пациентов может возникнуть трудность дифференциальной диагностики с паховой грыжей. Для этого используют прием Купера: грыжевое выпячивание берут в руку и указательным пальцем пытаются прощупать лонный бугор - при паховых грыжах он прощупывается, при бедренных это не удается. Крайне редко приходится дифференцировать грыжу с лимфаденитом, варикозным узлом, опухолями.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Пупочная грыжа

Необходимо различать грыжи детского возраста и взрослых, так как в детском возрасте их лечат преимущественно консервативно. Различают прямую и косую паховую грыжи, но разница может не проявляться. Преимущественно встречаются однокамерные, но могут быть и многокамерные. Выпячивание происходит через пупочное кольцо, что отличает ее от грыжи белой линии живота. Грыжевой мешок часто: спаян с кожей и пупочным кольцом. Свободные грыжи легко вправляются, невправимые грыжи часто дают болевой синдром, но ущемление отмечается довольно редко. Содержимым чаще бывает сальник, тонкая кишка, но могут быть и другие органы. Пупочную грыжу необходимо дифференцировать с выпячиванием пупка, который образуется при неправильной перевязке пуповины, плаче ребенка: кольцо расширено, имеется выпячивание, может быть даже дивертикул брюшины, но выпадения внутренних органов и сальника не отмечается, нет симптома кашлевого толчка.

Послеоперационная (вентральная) грыжа

Образуется при незамеченной частичной эвентерации брюшной стенки после операций или при заживлении раны вторичным натяжением. Отличительной особенностью является ее формирование в области послеоперационного рубца, с которым она чаще всего интимно связана. Содержимым может быть любой орган.

Прочие грыжи

Поясничная, запирательная, мечевидного отростка, боковые грыжи живота - встречаются край не редко и не представляют трудности в диагностике. Они всегда свободные, легко вправимые, исчезают в горизонтальном положении при расслаблении мускулатуры. Но их нужно дифференцировать с доброкачественными опухолями (липомами, миомами, фибромами), которые не исчезают в горизонтальном положении. При грыжах запирательного отверстия может отмечаться симптом Гауши-Ромберга (боли по внутренней поверхности бедра, от тазобедренного сустава к коленному, иногда достигающие пальцев ноги) и симптом Тревса (отведение и ротация ноги), что требует дифференциальной диагностики с невралгиями и радикулярным синдромом.

При, болевом синдроме в области грыжи, особенно невправимой, должна быть проведена дифференциальная диагностика с ущемлением и копростазом.

Клинически грыжа увеличена в размере, напряжена, болезненна при пальпации, кашле, попытках вправления (что никогда нельзя делать!), отсутствует симптом кашлевого толчка. Развивается картина кишечной непроходимости: отмечается многократная рвота, нарушается отхождение стула и газов, расширяется ампула прямой кишки, появляются признаки обезвоживания и интоксикации, что является следствием развития перитонита. Копростаз при невправимой грыже не вызывает резких изменений в состоянии больного, боли умеренные, напряжения нет, отмечается увеличение при натуживании, пальпация слабо болезненна.

Запирательный канал (ЗК) — анатомическое образование на нижней поверхности лобковой кости, располагающееся в верхней части запирательного отверстия и содержащее сосудисто-нервный пучок. Особенности расположения и содержимое имеют значение при заболеваниях ЗК, а также близлежащих органов: запирательные грыжи, флегмоны малого таза.

Топографическая анатомия запирательного канала

Канал имеет косое направление длиной до 3 см и шириной до 1 см, соединяет полость малого таза в месте расположения предпузырной клетчатки с фасциальным ложем мышц, приводящих бедро. Он идёт параллельно паховому каналу на 1,5 см ниже от него и на 2 см кнаружи от лобкового бугорка.

Стенки запирательного канала представлены сверху бороздой лобковой кости, снизу — одноименной мембраной, которая является фасциальным футляром внутренней и наружней запирательных мышц.

Отверстия запирательного канала

Канал имеет два отверстия: входное или глубокое и выходное или поверхностное. Выходное отверстие ограничено наружным краем запирательной мышцы и прикрыто сверху гребенчатой мышцей. Если необходим оперативный доступ к каналу, гребенчатую мышцу рассекают.

Топография входного отверстия представлена слиянием фасции запирательных мышц с фасцией влагалища сосудисто-нервного пучка. Этим слиянием оно замкнуто. Фасции берут начало от наружного листка тазовой фасции и являются ее продолжением.

Выходное отверстие ограничено двумя ветвями лобковой кости и защищено слиянием фасций сосудисто-нервного пучка и наружной запирательной мышцы. Места отверстий слабые, защищены располагающейся сверху гребенчатой мышцей. После ее удаления открывается запирательная ямка в виде пирамиды.

Ямка имеет трехгранную форму, основание которой представлено пупартовой связкой (ее внутренней третью), наружной запирательной мышцей, верхней ветвью лобковой кости, а также краем малой приводящей мышцы. Верхушка ямки соответствует малому вертелу. Снаружи она ограничена клетчаткой и сосудами скарповского треугольника, изнутри — наружными краями короткой и длинной приводящих мышцх.

Содержимое запирательного канала

Через канал проходит одноименная артерия, вена и нерв, а также жировая клетчатка.

Нерв берёт начало из передних ветвей спинномозговых нервов, проходит позади, затем внутри большой поясничной мышцы, выходит из-под ее края, пересекает подвздошную фасцию и уходит вниз до крестцово-подвздошного сочленения. После этого идет по боковой стенке таза и входит в канал.

До входа в канал нерв отдает мышечные ветви, а внутри или после выхода делится на две ветви: переднюю и заднюю. Задняя ветвь принимает участие в иннервации большой приводящей мышцы бедра, суставной сумки тазобедренного сустава и надкостницы задней поверхности бедренной кости. Передняя ветвь иннервирует группу приводящих мышц, тонкую и гребенчатую мышцы, обеспечивает чувствительную иннервацию кожи внутренней поверхности бедра.

Иннервация кожи внутренней поверхности бедра имеет индивидуальные особенности. У части людей она распространяется от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени, у других заканчивается на нижней трети бедра.

Это обусловлено соединением волокон передней ветви запирательного нерва с волокнами бедренного нерва, что ведет к формированию нового самостоятельного ствола — добавочного запирательного нерва.

Чаще всего нерв в канале лежит сверху, под ним проходит артерия, затем вена. Запирательная артерия берет начало из внутренней подвздошной артерии, проходит через канал, после выхода из него она образует анастамозы (так называемые соединяющие артерии) с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, с нижней ягодичной артерией. Кровоснабжает наружную запирательную мышцу, а за счет своих ветвей участвует в питании приводящих мышц, головки бедренной кости.

Возможные патологии

Гнойное воспаление клетчатки таза носит острый характер, не имеет четких границ, склонно к распространению, формированию гнойных затеков. Развивается под действием гноеродных бактерий.

Причинами формирования флегмоны являются гнойные воспаления:

• лимфатических узлов малого таза;
• мочевого пузыря;
• предстательной железы;
• семенных пузырьков;
• семявыносящих протоков;
• влагалища;
• матки, особенно ее наружней оболочки и околоматочной клетчатки;
• широкой связки матки;
• прямой кишки;
• мочеточников.

Распространение флегмоны происходит через ЗК по рыхлой клетчатке между наружной мышцей и мембраной, затем по задней поверхности этой же мышцы происходит сообщение с клетчаткой ягодичного пространства. Эти сообщения важны в распознавании гнойных затеков.

В хирургической практике грыжа запирательного отверстия встречается редко. Ее образование происходит в области запирательный ямки. Грыжевой мешок из малого таза проходит через внутреннее отверстие ЗК, затем идет по каналу и выходит через наружное отверстие на внутреннюю поверхность бедра под группу мышц, приводящих бедро.

Грыжа имеет три стадии развития в зависимости от анатомии расположения грыжевого мешка:

1. Первая стадия — внутренняя грыжа. Мешок находится в канале, не выходя из него.
2. Вторая стадия — наружная грыжа. Выпячивание выходит через наружное запирательное отверстие и находится под гребенчатой мышцей.
3. На третьей стадии грыжа выходит из-под гребенчатой мышцы.

Часто такие грыжи встречаются у женщин из-за анатомических особенностей строения таза: это связано с его углом наклона, более широким запирательным отверстием, вертикальным расположением ЗК.

Запирательные грыжи развиваются в пожилом возрасте из-за уменьшения массы жировой клетчатки, снижения объема тазовых мышц, возрастных изменений соединительной ткани, поэтому они часто имеют двусторонний характер.

Патология возникает при поражении нерва на разных уровнях, один из них — область ЗК. Это происходит при грыже запирательного отверстия, воспалении ткани лонных костей, когда формируется отек стенок канала.

Синдром протекает в 2 вариантах, что связано с полным или частичным поражением запирательного нерва. Отличия одного варианта от другого выявляют специальными тестами.

Для синдрома характерна боль в паховой области в результате сдавления нерва. Боль усиливается при повышении внутрибрюшного давления во время кашля или из-за тесной одежды, при разгибании, отведении, повороте бедра внутрь. Может нарушаться чувствительность кожи средней и нижней трети внутренней поверхности бедра.

Синдром приводит к нарушению питания мышц внутренней части бедра и ограничению движения.

Топографические особенности канала способствуют распространению гнойных процессов, сдавлению сосудисто-нервного пучка. Однако в целом заболевания встречаются довольно редко.

Попробуем дать какое-то более-менее стройное определение.

Вряд ли такое определение можно назвать стройным, но некоторую ясность оно все же вносит. Этим термином можно изначально обозначить трудность всего периода госпитализации подобных больных.

Подход к таким грыжам предполагает большую предоперационную подготовку и принятие определенных решений, которые осуществляются в течение интра- и послеоперационного периодов. Лапароскопическое пособие в этих случаях успешно лишь при условии, что хирург придерживается трех правил: высокое знание анатомии, тщательная диссекция и индивидуальный подход к каждому случаю.

1. В случаях, когда в грыжевом мешке находится часть кишечника, необходима его механическая подготовка.
   
2. Желателен отказ больного от курения за 2 недели до операции. Этот фактор позволит снизить послеоперационный кашель и легочные осложнения. Ну, и рана будет лучше заживать.
   
3. Помимо отказа от курения, физические упражнения и диета также оказывают положительное влияние на исход, в особенности у больных с ожирением.
   
4. Необходима оценка кожных покровов на наличие панникулита (воспаления подкожной клетчатки), мацерации, гнойных заболеваний кожи. При их наличии — соответствующее лечение.
   
5. Стоит обратить внимание на наличие у больного сопутствующих констипации (запора) и простатита. Они могут свести на нет эффективность хирургического лечения и привести к рецидиву.
   
6. Необходимо предупредить больного о возможных осложнениях: рецидив, образование серомы, повреждение семявыносящего протока и мочевого пузыря, ишемический орхит.
   
7. Размещение катетера Фолея может помочь минимизировать риск повреждения мочевого пузыря.

В целом, эти пункты легко соблюдать на практике.

Во всех случаях рекомендуется лапароскопическая герниопластика. Существует два лапароскопических способа — TEP (total extraperitoneal hernia repair) и TAPP (transabdominal preperitoneal repair). Об особенностях их использования при сложных грыжах рассказываем ниже.

1. У пациентов с пахово-мошоночной грыжей

При пахово-мошоночных грыжах рекомендуется выполнение TEP пластики, в связи с отграниченностью от брюшной стенки, малой травматизации брюшины и меньшей частоты рецидивов по сравнению с той же ТАРР.

При TEP расстояние от пупка до лобковой кости и толщина подкожной жировой клетчатки являются важными факторами при размещении троакара. У пациентов с ожирением при выраженной подкожной клетчатке и низком расположении пупка неадекватное размещение троакаров может привести к уменьшению рабочего пространства (рис. 1). В таком случае, для облегчения оперативного вмешательства может потребоваться установка еще одного четвертого 5-мм троакара (рис. 2).
.

Рисунок 1 | Как выраженность жировой клетчатки и малое расстояние от пупка до лобковой кости уменьшает рабочее пространство внутри брюшной полости
.

Рисунок 2 | Расположение основных и дополнительного троакаров

Рассечение в экстраперитонеальном пространстве начинается по срединной линии с выделением лобкового симфиза и связки Купера. Пространство Ретциуса (предпузырное пространство) расширяется в пространство Богроса (позадипаховое пространство). В этот момент необходимо идентифицировать эпигастральные сосуды (рис. 3). После этого устраняются липомы семенного канатика, если они присутствуют — это поможет определить действительный размер грыжевого мешка и создаст больше возможностей для безопасной работы (рис. 4).
.

Рисунок 3 | Анатомическое расположение эпигастральных сосудов относительно грыжевого мешка
.

Рисунок 4 | Выделение из грыжевого мешка элементов семенного канатика (а) и липомы (b)

Рисунок 6 | Выделение грыжевого содержимого при подозрении на наличие в грыжевом мешке яичка

При больших грыжевых дефектах рекомендуется использовать соответствующие сетки, т.к. стандартный сетчатый имплантат 10х15 см может быть слишком мал. Важно помнить, что имплантат должен перекрывать грыжевой дефект не менее, чем на 5 см с каждой стороны.

При больших грыжевых дефектах может использоваться сетка с повышенной жесткостью (при большой массе тела больного) или хорошо закрепленная легкая сетка с достаточным перекрытием. Тщательный гемостаз необходим для снижения частоты гематом и сером.

2. У пациентов с ущемленными паховыми и бедренными грыжами

Такие грыжи могут быть устранены либо с помощью TAPP, либо TEP, но TAPP имеет одно весомое преимущество. Метод позволяет хирургу осматривать кишечник для оценки его жизнеспособности. Если изначально выполняется ТЕР, пупочный порт может быть перемещен из предбрюшинного в перитонеальное пространство для оценки содержимого брюшной полости. Ключевым этапом операции является уменьшение мешка и его содержимого. Грыжевое кольцо может быть устранено (избегая повреждения бедренных и эпигастральных сосудов) через вентромедиальный разрез в случае прямых грыж и через вентролатеральный разрез в случае косых. Если требуется резекция нежизнеспособной ткани, она может быть сделана внутрибрюшинно (для сальника или червеобразного отростка) или экстраперитонеально (для тонкой кишки) после завершения пластики. Использование TAPP было описано для лечения заключенных бедренных грыж [6–8]. Расслабляющий разрез на медиальной границе подвздошно-лобкового тракта, когда он изгибается, чтобы образовать медиальную границу бедренного канала, может быть сделан для устранения грыжевого мешка.

Ущемленная бедренная грыжа также может быть безопасно устранена ​​с помощью TAPP или TEP; однако при TEP, опять же, необходима дополнительная лапароскопия для обследования грыжевого содержимого.

3. У больных с рецидивными паховыми грыжи

Восстановление рецидивирующих паховых грыж после предшествующей лапароскопической процедуры может быть достигнуто либо открытым, либо с помощью повторного TEP или TAPP. В ряде исследований рассматривается восстановление ТАРР на предмет рецидивов после ТАРР в качестве основного метода восстановления (ТАРР после ТАРР). В большой выборке TAPP после TAPP (n = 135) общая частота рецидивов составила 0,74 %. Это исследование подчеркнуло кривую обучения и опыт, необходимые для достижения хороших результатов. TEP после TEP — сложная процедура, требующая глубоких знаний анатомии и тщательного анализа. Проблемы возникают из-за спаек, что приводит к затенению нормальных анатомических ориентиров и потере рабочего пространства, что затрудняет выявление пространств Ретциуса и Богроса. Потому TAPP для герниопластики рецидивной паховой грыжи является предпочтительным способом. Однако TAPP при рецидивирующей грыже должен выполняться только хирургом с большим опытом в данной технике.

4. У больных с не ущемленной бедренной грыжей

Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и составляют 2–4 % грыж паховой области. При постановке диагноза бедренные грыжи должны быть устранены, даже если они протекают бессимптомно из-за высокого риска их ущемления. Информация о лапароскопическом лечении изолированных бедренных грыж ограничена небольшими сериями случаев. Однако лапароскопическое восстановление имеет то преимущество, что при его проведении сетчатый имплантат покрывает все миопектинеальное отверстие.

5. У больных с грыжей запирательного канала

Такие грыжи редки и составляют менее 0,1 % из всех дефектов паховой области, так что существуют ограниченные данные о лапароскопическом восстановлении. Обычно они встречаются у пожилых астеничных женщин.

Симптомы грыжи запирательного канала:

• Отсутствие какой-либо выпуклости при физикальном осмотре;
  
• Боль в средней части бедра при разгибании, отведении и медиальном вращении бедра;
  
• Синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа — Ромберга).

Для постановки диагноза необходима визуализация с помощью компьютерной томографии. Всем больным с такой грыжей необходимо оперативное хирургическое лечение, чтобы избежать ущемления грыжевого содержимого. Учитывая, что до 20 % запирательных грыж являются двусторонними, обязательно необходимо исследовать другую сторону. И опять TAPP в данном случае более предпочтительна, т.к. необходимо оценивать жизнеспособность кишечника.

6. Грыжи у женщин

Грыжи у женщин заслуживают особого внимания, поскольку они следуют другому образцу, чем у мужчин. У женщин чаще бывают небольшие бедренные грыжи, и очень редко бывают крупные прямые грыжи. Это различие в представлении связано с анатомическими различиями паховой области у женщин и у мужчин. Диагноз грыжи у женщин может быть сложным в зависимости от местоположения грыжи и симптомов. Однако, если есть визуально отмечаемая выпуклость в паховой области, постановка диагноза не вызывает затруднений. В случаях, когда подозревается грыжа у женщин и не определяется (визуально и пальпаторно) дефекта передней брюшной стенки, необходимы лучевые методы визуализации (МРТ).

7. У больных с грыжевым дефектом паховой области после предшествующих операций на нижних отделах брюшной полости и радикальной простатэктомии

TAPP и TEP являются возможными вариантами лечения. Сами операции длятся дольше, но время восстановления и частота рецидивов схожи.

8. У больных с двусторонними паховыми грыжами

В проспективном исследовании из 1010 операций по устранению паховых грыж, последовательно выполненных с длительным наблюдением, частота двусторонних грыж составила 28 %, но у 13,8 % пациентов, оперированных по поводу односторонней грыжи, развилась контралатеральная грыжа через 5 лет. Потому при любой лапароскопической герниопластике рекомендуется получить информированное согласие на пластику обеих сторон в случае, если во время операции (особенно при TAPP) будет обнаружена грыжа на противоположной стороне.

Источники:

1. Ferzli GS, Edwards ED. In: Cameron JL, Cameron AM, editors. Current surgical therapy. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2011. p. 1197–210.
   
2. Ferzli GS, Massaad A, Albert P. Extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair. J Laparaoendosc Surg. 1992;2:281–6.
   
3. Bittner R, Arregui ME, Bisgaard T, et al. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia [international Endohernia society (IEHS)]. Surg Endosc. 2011;25(9):2773–843.
   
4. Bittner R, Montgomery MA, Arregui E, et al. Update of guidelines on laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal hernia (international Endohernia society). Surg Endosc. 2015;29(2):289–321.
   
5. Leibl BJ, Schmedt CG, Kraft K, Kraft B, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair of incarcerated hernias: is it feasible? Results of a prospective study. Surg Endosc. 2001;15(10):1179–83.
   
6. Watson SD, Saye W, Hollier PA. Combined laparoscopic incarcerated herniorrhaphy and small bowel resection. Surg Laparosc Endosc. 1993;3(2):106–8.
   
7. Rebuffat C, Galli A, Scalambra MS, Balsamo F. Laparoscopic repair of strangulated hernias. Surg Endosc. 2006;20(1):131–4.
   
8. Bittner R, Schwarz J. How to treat recurrent inguinal hernia—TAPP. In: Schumpelick V, Fitzgibbons JR, editors. Recurrent hernia. Prevention and treatment. Heidelberg: Springer; 2007. p. 297–301.
   
9. Muschalla F, Schwarz J, Bittner R. Effectivity of laparoscopic inguinal hernia repair (TAPP) in daily clinical practice: early and long-term result. Surg Endosc. 2016;30(11):4985–94.