Осложнения грыж живота

Описание: Патогенез эластического ущемления: Интенсивное сокращение мышц брюшного пресса → Растяжение грыжевых ворот → Вдавливание содержимого в грыжевой мешок или вхождение еще одной петли кишки → Уменьшение внутрибрюшного давления → Сужение грыжевого кольца → Ущемление выпавшей части кишки → Болевой спазм → Расстройство кровообращения иннервации → Ишемия кишки → Некроз кишки Патогенез калового ущемления: Нарушение перистальтики кишки или функции органа → Капростаз обтурация → Увеличение объема грыжевого содержимого → Сдавление грыжевого.

Дата добавления: 2015-01-12

Размер файла: 13.99 KB

Работу скачали: 6 чел.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

Лекция №5 (23.10.14)

Осложнения грыж живота.

Наружная грыжа живота - хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия (слабые места) в мышечно апоневротическом слое передней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.

Ущемление – это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или в рубцово-изменённой шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа.

Патогенез эластического ущемления:

Интенсивное сокращение мышц брюшного пресса → Растяжение грыжевых ворот → Вдавливание содержимого в грыжевой мешок или вхождение еще одной петли кишки → Уменьшение внутрибрюшного давления → Сужение грыжевого кольца → Ущемление выпавшей части кишки → Болевой спазм → Расстройство кровообращения, иннервации → Ишемия кишки → Некроз кишки

Патогенез калового ущемления:

Нарушение перистальтики кишки или функции органа → Капростаз (обтурация) → Увеличение объема грыжевого содержимого → Сдавление грыжевого содержимого в грыжевом мешке → Расстройство кровообращения, иннервации, присоединение инфекции → Ишемия кишечной стенки → Некроз кишечной стенки

Патологическая анатомия ущемления:

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли.

Нарушение питания кишечной стенки наступает как вследствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода).

Грыжевая вода первоначально соломенно-желтого цвета, стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется.

Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз приводят к некрозу.

Некротические изменения более выражены со стороны слизистой, так как сосуды проходят в слизистом слое.

Сероза подтверждается в меньшей степени. Внешние изменения стенки кишки не соответствует внутренним.

В приводящей петле изменения со стороны слизистой могут распространяться на 25-30 см выше, чем видимые изменения серозной оболочки, в отводящей на 12-15 см ниже.

Омертвление кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит.

Ущемление сальника – менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

• С момента ущемления прошло не более 2 ч – нет некроза ущемленных петель кишечника.
• С момента ущемления прошло от 2 до 8 часов – развиваются некроз петли кишки, явления кишечной непроходимости, но без перитонита.
• Ущемление длится 9 часов и более – развитие флегмоны грыжевого мешка и перитонита.

1. По механизму ущемления:

• Каловое
• Эластическое

1. По локализации:

• Наружные брюшные грыжи
• Внутренние брюшные грыжи

1. По ущемленного органу:

• Большой сальник
• Органы ЖКТ (кишечник, желудок)
• Паренхиматозные органы (печень, селезенка)
• Матка и ее придатки
• Мочевой пузырь
• Внутренние

1. Особые виды ущемления:

• Ретроградное
• Пристеночное (рихтеровское)
• Грыжа Литтре (ущемленный дивертикул Меккеля в паховой грыже)

1. Последствия:

• Острая кишечная непроходимость
• Гнойный перитонит
• Флегмона грыжевого мешка

Пример формулировки диагноза:

Ущемленная пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, некроз подвздошной кишки с перфорацией, флегмона грыжевого мешка, тяжелый сепсис.

• Жалобы и анамнез
• Осмотр грыжевого выпячивания
• Пальпация
• Специфические приемы (определение симптома кашлевого толчка)
• Обзорная рентгенография живота
• УЗИ грыжи
• КТ по показаниям

• Боль – главный симптом! Возникает в момент физической нагрузки и не стихает после ее прекращения.
• Локализуется в области грыжевого выпячивания
• Может иррадиировать в центр живота и эпигастральную область

• Рвота
• Симптомы кишечной непроходимости (отсутствие стула, газов, вздутие живота)
• Симптомы перитонита
• Тенезмы (ложные позывы к дефекации)
• Дизурические расстройства при ущемлении мочевого пузыря

• Покраснение кожи
• Инфильтрация тканей
• Флюктуация над грыжевым мешком

Признаки ОКН – раздутые петли кишечника, чаши Клойбера.

УЗИ (по показаниям):

• Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и воспалительных заболеваний передней брюшной стенки.
• Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и опухолей.
• Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и тромбоза венозного узла в устье большой подкожной вены.

До госпитальный этап:

• Госпитализация в хирургический стационар
• Самопроизвольное вправление грыжи не является основанием для отказа от госпитализации
• Недопустимы попытки насильственного вправления грыжи
• Противопоказаны обезболивающие, ванны, тепло, холод на область ущемления
• Транспортировка в стационар в горизонтальном положении

• Осмотр, обследование
• Лабораторные исследования: ОАК, сахар крови, ОАМ и другие лабораторные анализы по показаниям
• Инструментальные исследования: R-графия грудной клетки, ЭКГ, обзорная R-графия брюшной полости, по показаниям: УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания
• Консультации терапевта и анестезиолога – по показаниям

Лечение ущемленной грыжи:

• Хирургическое (через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз, даже при своевременной операции летальность 5-6%).
• Противопоказание к операции – агональное состояние больного.

• Произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
• Факт ущемления, свыше 2 часов, особенно при появлении ОКН служит показанием к экстренной операции (срединная лапаротомия) или диагностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.

Признаки жизнеспособности кишки:

При операции необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство.

Пластику с применением сетчатых эндопротезов используют у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные, паховые, пупочные, послеоперационные и др.).

Послеоперационное ведение больного:

• Адекватное обезболивание
• Ранняя активизация больного, вертикализация
• Ежедневные перевязка в первые 3-4 суток
• При резекции кишки – первые сутки голод, затем стол 1А, переход на стандартный стол в течение недели
• При наличии метаболических нарушений – инфузионная терапия
• Профилактика тромбоэмболических нарушений

Каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

В отличие от эластического ущемления:

• Нарастание болей и увеличение выпячивания постепенно
• Болезненность и напряженность выпячивания незначительные
• Феномен кашлевого толчка сохранен
• Картина частичной непроходимости кишечника
• Общее состояние страдает мало

Флегмона грыжевого мешка:

Чаще начинается вторично, с грыжевого содержимого (перфорация кишки, грыжевой аппендицит), реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при травматизации и инфицированни кожи в результате пользования бандажом).

• Начало острое
• Боли
• Повышение температуры
• Местно – гиперемия, отек

Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

1. При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращается к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком, с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Ущемленные грыжи и патанатомия. Клиническая картина и дифференциальный диагноз. Произведение резекции кишки в пределах здоровых тканей. Консервативное и оперативное лечение. Пальцевой контроль грыжевого канала. Диспансерный метод выявления грыженосителей.

Рубрика	Медицина
Вид	реферат
Язык	русский
Дата добавления	29.12.2014
Размер файла	20,7 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ЖИВОТА

Выполнила: студентка группы Л-402 Б

Проверил: доцент Субхангулов Зиннур Мавлютянович

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3-15% больных с грыжами. В последние годы отмечается некоторое учащение в связи с удлинением продолжительности жизни - свыше 60% больных - старше 60 лет (Петровский). Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа. Различают эластическое ущемление - вследствие внезапного сокращения брюшных мышц и каловое ущемление - при обильном поступлении кишечного содержимого в петлю, лежащую в грыжевом мешке. Кроме того, выделяют пристеночное ущемление (Рихтеровское) - ущемление части стенки кишки, противоположной брыжейке, в небольших по размеру грыжевых воротах (часто при бедренных грыжах или во внутреннем кольце при косых паховых) и ретроградное ущемление - ущемление промежуточной петли, лежащей в брюшной полости, и не видимой в грыжевом мешке - может сопровождаться некрозом петли в брюшной полости (при этом в грыжевом мешке определяется 2 и более петель кишки). Чаще всего ущемляется кишечная петля, затем - сальник, при этом степень наступающих изменений в ущемленном органе зависит от срока ущемления и степени сдавления.

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки, занимающие три четверти окружности кишечной стенки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли. Нарушение питания кишечной стенки наступает как следствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода). Грыжевая вода вначале стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется. Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз их приводит в конечном счете к некрозу. Омертвение кишки значительнее выражено со стороны слизистой, так как сосуды проходят в подслизистом слое; сероза повреждается значительно меньше и внешние изменения стенки кишки не соответствуют внутренним. В приводящем колене изменения со стороны слизистой могут простираться на 25-30 см выше, чем по серозе, в отводящей- на 12-15 см ниже. Омертвение кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит. Ущемление сальника- менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

Сильные боли в области грыжевого выпячивания, вплоть до шока; редко боли незначительные.

Невправимость, наступившая внезапно.

Увеличение в размерах грыжевого выпячивания и резкая напряженность его за счет наличия грыжевой воды (отсутствует при Рихтеровском ущемлении).

Исчезновение симптома "кашлевого толчка".

Симптомы непроходимости кишечника - рвота, переходящая в каловую, неотхождение газов и кала, вздутие живота (отсутствуют при Рихтеровском ущемлении, а также при ущемлении сальника).

Общие симптомы - бледность, цианоз, похолодание конечностей сухой язык, малый частый пульс.

Местно - в запущенных случаях воспалительные явления в области грыжевого мешка - грыжевая флегмона.

Дифференциальный диагноз проводится с невправимой грыжей, воспалением грыжи, копростазом, грыжевым аппендицитом, паховым лимфаденитом, острым орхоэпидидимитом, непроходимостью кишечника другого генеза, перитонитом, панкреонекрозом. Диагностические ошибки наблюдаются от 3,5 до 18% случаев; при установлении локализации - бедренная или паховая- до 30 %.

Решающее значение необходимо придавать анамнезу. Обязателен осмотр всех возможных грыжевых ворот при острых заболеваниях брюшной полости. "При непроходимости кишок следует прежде всего исследовать грыжевые ворота и искать ущемленную грыжу" (Мондор).

Всегда оперативное, как можно более раннее после ущемления. Через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз. Даже при своевременной операции смертельные исходы наблюдаются в настоящее время в 2,5% и более. Операция - устранение ущемления, при некрозе - резекция измененной кишки с последующим грыжесечением и пластикой.

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при бедренных грыжах рассекается внутри.

Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.

Помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, отсасывание, посев.

Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после введения новокаина в брыжейку).

При наличии видимых изменений кишки- обкладывание салфетками, смоченными теплым физраствором на 5-10 минут. Признаки жизнеспособности кишки: а/ восстановление нормальной окраски и тонуса. б/ блеск и гладкость серозы, в/ наличие перистальтики, г/ наличие пульсации сосудов брыжейки.

При наличии нескольких петель в мешке - помнить о возможности ретроградного ущемления.

Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизмененной приводящей и и 15-20 см отводящей кишки, лучше, "конец в конец", начинающим хирургам можно и "бок в бок". При крайне тяжелом состоянии больных накладываются кишечные свищи, у особенно тяжелых больных некротизированная петля выводится наружу без резекции ее. Методы пластики применяются самые простые, малотравматичные.

При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращаются к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком. с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Летальность : при операции в первые сутки 2,9% , во вторые-7%, после двух- 31,3% (институт Склифосовского). Осложнения- перитонит, легочные осложнения, эмболии и тромбозы, поздние кровотечения.

Консервативное лечение - (как исключение . ) Допустимо только в первые 2 часа после ущемления и только у особо тяжело больных в состоянии сердечной декомпенсации, при инфаркте миокарда, тяжелых легочных заболеваниях, неоперабильных злокачественных опухолях и др., а также у ослабленных недоношенных грудных детей.

опорожнение мочевого пузыря и кишечника,

теплую ванну, грелку,

приподнятое положение таза,

очистительные клизмы теплой водой,

несколько глубоких вдохов,

очень осторожное ручное вправление.

После вправления обязателен пальцевой контроль грыжевого канала с определением "кашлевого толчка". При самопроизвольном вправлении - наблюдение в стационаре с последующим плановым грыжесечением. При малейшем ухудшении состояния - срочная операция.

Профилактика - диспансерный метод активного выявления грыженосителей, своевременная плановая операция, санитарно-просветительная работа среди врачей общего профиля и населения о необходимости оперативного лечения грыж.

Копростаз - каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте. грыжа диагноз кишка лечение

Особенности клиники: в отличие от ущемлений нарастание болей и увеличение выпячивания постепенное, болезненность и напряжение выпячивания незначительные, феномен кашлевого толчка сохранен. Картина частичной непроходимости кишечника. Общее состояние страдает мало.

Лечение: вправление (при вправимых грыжах), высокие клизмы, пузырь со льдом. Дача слабительных противопоказана . Операция желательна после ликвидации копростаза через несколько дней, но при безуспешности консервативных мер - срочная операция.

Воспаление - начинается чаще всего вторично, с грыжевого содержимого - грыжевой аппендицит, воспаление придатков матки и т.д., реже - со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при пользовании бандажом. Воспаление чаще серозное, серозно-фибринозное, иногда гнойное или гнилостное, при туберкулезе - хроническое.

Особенности клиники. Начало острое, боли, повышение температуры, местно - гиперемия, отек, вплоть до флегмоны. Лечение - оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

Невправимая грыжа - хронически протекающее осложнение - результат образования сращений грыжевого содержимого с грыжевым мешком, особенно в области шейки, при постоянной травме в момент выхождения внутренностей, при пользовании бандажом.

Особенности клиники. В отличие от ущемления невправимость протекает при отсутствии или небольших болях, отсутствии напряженности грыжевого выпячивания, явлений непроходимости кишечника. Может осложняться копростазом, частичной непроходимостью кишечника. Невправимые грыжи часто сопровождаются диспептическими явлениями, чаще ущемляются. Лечение. Грыжесечение производится в плановом порядке, при подозрении на ущемление - срочная операция.

Скользящие грыжи - не являются осложнением, но отличаются анатомическими особенностями, которые должны учитываться при выполнении операции. Наблюдаются в 2,6-4,6% случаев. Чаще бывают паховыми (в 7 раз чаще), чем бедренными. "Соскользнувшими органами ", образующими одну из стенок грыжевого мешка, обычно является слепая кишка (при косых), или мочевой пузырь (при прямых и бедренных грыжах).

Особенности клиники. Клинически могут отличаться лишь явлениями дизурии при вовлечении в процесс мочевого пузыря; могут быть выявлены с помощью рентгенографии толстого кишечника с его контрастированием или мочевого пузыря с контрастом, а также при цистоскопии при вышедшей грыже. Обычно диагностируют лишь во время операции.

Особенности оперативного лечения: осторожность при выделении грыжевого мешка, внимательный осмотр его - при скользящей грыже стенка толстая, непрозрачная, стенка мочевого пузыря покрыта венами. Вскрытие грыжевого мешка должно производиться в его тонкой части, где стенкой является париетальная брюшина. Ушивание в области шейки мешка производится либо послепредварительной отсепаровки брюшины от органа с последующей перитонизацией дефекта, либо ниже органа, путем наложения кисетного шва изнутри, не захватывая стенки органа. При ущемлении и некрозе слепой кишки - срединная лапаротомия с правосторонней гемиколэктомией при ущемлении мочевого пузыря с некрозом стенки - резекция мочевого пузыря с дренированием околопузырного пространства и длительной катеризацией мочевого пузыря.

Размещено на Allbest.ru

Осложнения при операциях по поводу паховых и бедренных грыж: невправимость, ущемление, воспаление, трaвматические повреждения. Копростаз в грыже или хроническая кишечная непроходимость. Опухоли грыжевого мешка и его содержимого. Лечение ущемленых грыж.

презентация [1,3 M], добавлен 02.11.2015

Хирургическая анатомия пупочных грыж у взрослых. Прямые и косые грыжи. Роль наследственной предрасположенности в образовании и клинические проявления грыж. Ущемленные пупочные грыжи и их причины. Основные операции для лечения грыж и методы грыжесечения.

реферат [22,5 K], добавлен 03.03.2009

Паховые грыжи: понятие, распространение, их содержимое. Надпупочная, околопупочная и подпупочная грыжа белой линии живота. Клиническая картина при неущемленной внутренней грыжи. Краткая характеристика осложнений заболевания. Хирургическое лечение болезни.

реферат [5,6 M], добавлен 27.03.2013

Расположение, причины и стадии формирования бедренных грыж. Места их выхода. Классификация по локации, клиническому признаку. Симптомы при их возникновении. Диагностика заболевания. Возможные осложнения. Оперативное лечение бедренным и паховым доступом.

презентация [274,8 K], добавлен 02.12.2014

Врожденные и приобретенные грыжи. Неосложненные, свободные и осложненные грыжи. Операции сужения пахового канала без его раскрытия. Осложнения интраоперационного и раннего послеоперционного периода. Локализация диафрагмальных грыж, классификация.

лекция [3,8 M], добавлен 29.10.2014

Распознавание грыж, их лечение. Редкие виды грыж: боковые грыжи живота (полулунной или спигелиевой линии), поясничные (треугольника Пти и промежутка Гринфельта-Лесгафта), запирательные, седалищные, промежностные, диагностика этих грыж и их осложнений.

презентация [672,7 K], добавлен 20.02.2014

Паховые, бедренные, пупочные, поясничные, седалищные, запирательные, промежностные крыжи, факторы, приводящие к их образованию. Причины образования врожденной грыжи. Основные симптомы заболевания, лечение. Предупреждение развития грыж у грудных детей.

презентация [378,1 K], добавлен 29.04.2014

Дефект мышечно-апоневротической целостности брюшной стенки. Основные элементы грыжи. Скользящая грыжа мочевого пузыря, слепой кишки. Классификация брюшных грыж. Основные виды ущемлений. Осложнения после насильственно вправленных ущемленных паховых грыж.

презентация [171,9 K], добавлен 19.09.2016

Определение, классификация, причины развития, этиология и патогенез грыж передней брюшной стенки. Клиническая картина, симптомы, диагностика и лечение ее видов (паховой, бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационной, полулунной линии).

реферат [34,9 K], добавлен 11.02.2015

Грыжи как одно из наиболее распространенных хирургических заболеваний. Виды грыж, их характеристика. Факторы развития приобретенных и непрямых грыж. Методы диагностики паховой грыжи. Паллиативная ликвидация и вправление грыжи, нехирургическое "лечение".

доклад [19,8 K], добавлен 28.04.2009

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам

• Рубрики
• По алфавиту
• Закачать файл
• Заказать работу
• Вебмастеру
• Продать

• весь список подобных работ

• скачать работу можно здесь

• сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

Ущемление грыжи является самым частым и опасным осложнением, требующим немедленного хирургического лечения. Вышедшие в грыже­вой мешок органы подвергаются сдавлению (чаще на уровне шейки гры­жевого мешка в грыжевых воротах). Ущемление органов в самом грыже­вом мешке возможно в одной из камер грыжевого мешка, при наличии Рубцовых тяжей, сдавливающих органы при сращении их друг с другом и с грыжевым мешком (при невправимых грыжах).

Ущемление возникает чаще у людей среднего и пожилого воз­раста. Небольшие грыжи с узкой и рубцово-измененной шейкой грыжевого мешка ущемляются чаще, чем большие вправимые. Ущем­ление появляется не только при долго существующей грыже. Грыжа при возникновении может сразу проявить себя ущемлением. Уще­миться может любой орган, чаще ущемляются тонкая кишка и

Этиология и патогенез.По механизму возникновения раз­личают эластическое, каловое, смешанное или комбинированное ущем­ления.

Каловое ущемление чаще наблюдается у людей пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в приводящей петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, давление грыжевых ворот на содержимое грыжи усиливается и к каловому ущемлению присоединяется эластическое. Так возникает смешанная форма ущем­ления.

Патологоанатомическая картина. В ущемленном органе нарушаются крово- и лимфообращение, вследствие венозного стаза происходит транссудация в стенку кишки, ее просвет и полость гры­жевого мешка (грыжевая вода).

Кишка приобретает цианотичную окраску, грыжевая вода остается прозрачной. Некротические изменения в стенке кишки начинаются со слизистой оболочки. Наибольшие повреждения возникают в области странгуляционной борозды на месте сдавления кишки ущемляющим кольцом.

С течением времени патоморфологические изменения прогрессиру­ют, наступает гангрена ущемленной кишки. Кишка приобретает си­не-черный цвет, появляются множественные субсерозные кровоизли­яния. Кишка дряблая, не перистальтирует, сосуды брыжейки не пуль­сируют. Грыжевая вода становится мутной, геморрагической с каловым запахом. Стенка кишки может подвергнуться перфорации с развитием каловой флегмоны и перитонита.

Ущемление кишки в грыжевом мешке является типичным примером странгуляционной непроходимости кишечника.

Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления ущемления грыжи зависят от формы ущемления, ущем­ленного органа, времени, прошедшего с момента ущемления. Основ­ными симптомами ущемленной грыжи являются боль в области грыжи и невправимость свободно вправляющейся ранее грыжи.

Интенсивность болей различная, резкая боль может вызвать шо­ковое состояние. Местными признаками ущемления грыжи являются резкая болезненность при пальпации, уплотнение, напряжение гры­жевого выпячивания. Симптом кашлевого толчка отрицательный. При перкуссии определяют притупление в тех случаях, когда грыжевой мешок содержит сальник, мочевой пузырь, грыжевую воду. Если в грыжевом мешке находится кишка, содержащая газ, то определяют тимпанический перкуторный звук.

Эластическое ущемление. Начало осложнения связано с повыше­нием внутрибрюшного давления (физическая работа, кашель, дефе­кация). При ущемлении кишки присоединяются признаки кишечной непроходимости: на фоне постоянной острой боли в животе, обуслов­ленной (давлением сосудов и нервов брыжейки ущемленной кишки, возникает схваткообразная боль, связанная с усилением перистальтики, отмечается задержка стула и газов, возможна рвота. Без срочного хирургического лечения состояние больного быстро ухудшается: появ­ляются отечность, гиперемия кожи в области грыжевого выпячивания, развивается флегмона.

Ущемление может произойти во внутреннем отверстии пахового канала. Поэтому при отсутствии грыжевого выпячивания необходимо провести пальцевое исследование пахового канала, а не ограничиваться исследованием только наружного его кольца. Введенным в паховой канал пальцем можно прощупать небольшое резко болезненное уп­лотнение на уровне внутреннего отверстия пахового канала.

Ретроградное ущемление. Чаще ретроградно ущемляется тонкая кишка, когда в грыжевом мешке расположены две кишечные петли, а промежуточная (связующая) петля находится в брюшной полости. Ущемлению подвергается в большей степени связующая ки­шечная петля. Некроз начинается раньше в кишечной петле, распо­ложенной в животе выше ущемляющего кольца. В это время кишечные петли, находящиеся в гры­жевом мешке, могут быть еще жизнеспособными.

Диагноз до операции установить невозможно. Во время операции, обнару­жив в грыжевом мешке две кишечные петли, хирург должен после рассечения ущемляющего кольца вы­вести из брюшной полости связующую кишечную петлю и определить харак­тер возникших изменений во всей ущемленной ки­шечной петле. Если ретрог­радное ущемление во вре­мя операции останется не­распознанным, то у боль­ного разовьется перитонит, источником которого будет некротизированная связу­ющая петля кишки.

Пристеночное ущемле­ние происходит в узком ущемляющем коль­це, когда ущемляется толь­ко часть кишечной стенки, противоположная линии прикрепления брыжейки. Наблюдается чаще в бедренных и паховых грыжах, реже — в пупочных. Расстройство лимфо- и кровообращения в ущемленном участке кишки приводит к развитию деструктивных изменений, не­крозу и перфорации кишки.

Диагноз представляет большие трудности. По клиническим прояв­лениям пристеночное ущемление кишки отличается от ущемления кишки с ее брыжейкой: нет явлений шока, симптомы кишечной не­проходимости могут отсутствовать, так как прохождение кишечного содержимого свободно в дистальном направлении. Иноща развивается понос, возникает постоянная боль в области грыжевого выпячивания. В области грыжевых ворот пальпируется небольшое резко болезненное плотное образование. Особенно трудно распознать пристеночное ущем­ление, когда оно бывает первым клиническим проявлением возникшей грыжи. У тучных женщин особенно трудно прощупать небольшую припухлость под паховой связкой.

Общее состояние больного вначале может оставаться удовлетвори­тельным, затем прогрессивно ухудшается в связи с развитием пери тонита, флегмоны грыж. У больных с запущенной формой пристеночного ущемления в бедренной грыже развитие воспаления в окружающих грыжевой ме­шок тканях может симулировать острый паховый лимфаденит или аденофлегмону.

Диагноз подтверждается во время опе­рации. При рассечении тканей под па­ховой связкой обнаруживают ущемлен­ную грыжу либо увеличенные воспален­ные лимфатические узлы.

Симулировать ущемление бедренной грыжи может тромбоз варикозного узла большой подкожной вены у места впа­дения ее в бедренную. При его тромбозе у больного возникает боль и определяется болезненное уплотнение под паховой связкой. Наряду с этим часто имеется варикозное рас­ширение вен голени. Показана экстренная операция в случае как ущемления грыжи, так и тромбоза варикозного узла.

Внезапное ущемление ранее не выявлявшихся грыж. На брюшной стенке в типичных для образования грыж участках могут оставаться после рождения выпячивания брюшины (предсуществующие грыжевые мешки). Чаще всего таким грыжевым мешком в паховой области является незаращенный влагалищный отросток брюшины.

Основной признак внезапно возникших ущемленных грыж — по­явление боли в типичных местах выхождения грыж. При внезапном возникновении острой боли в паховой области, области бедренного канала, пупке при обследовании больного можно определить наиболее болезненные участки, соответствующие грыжевым воротам.

Лечение. При ущемлении грыжи необходима экстренная опера­ция. Ее проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Операцию проводят в несколько этапов.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка.

Второй этап — вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Для предупреждения соскальзывания в брюшную полость ущем­ленных органов ассистент хирурга удерживает их при помощи марлевой салфетки. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка.

Третий этап — рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы.

Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап операции. Основными кри­териями жизнеспособности тонкой кишки являются восстановление нормального цвета кишки, сохранение пульсации сосудов брыжейки, отсутствие странгуляционной борозды и субсерозных гематом, восста­новление перистальтических сокращений кишки. Бесспорными при­знаками нежизнеспособности кишки являются темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пульсации сосудов бры­жейки и перистальтики кишки.

Пятый этап — резекция нежизнеспособной петли кишки. От ви­димой со стороны серозного покрова границы некроза резецируют не менее 30—40 см приводящего отрезка кишки и 10 см отводящего от­резка. Резекцию кишки производят при обнаружении в ее стенке странгуляционной борозды, субсерозных гематом, отека, инфильтрации и гематомы брыжейки кишки.

При ущемлении скользящей грыжи необходимо определить жиз­неспособность части органа, не покрытой брюшиной. При обнаружении некроза слепой кишки производят резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза. При некрозе стенки мочевого пузыря необходима резекция измененной части пузыря с наложением эпицистостомы.

Шестой этап — пластика грыжевых ворот. При выборе метода пластики следует отдать предпочтение наиболее простому.

При ущемленной грыже, осложненной флегмоной, операцию на­чинают со срединной лапаротомии (первый этап) для уменьшения опасности инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Во время лапаротомии производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей и накладывают межкишечный анастомоз. За­тем производят грыжесечение (второй этап) — удаляют ущемленную кишку и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не делают, а производят хирургическую обработку гнойной раны мягких тканей, которую завершают ее дренированием.

Необходимым компонентом комплексного лечения больных явля­ется общая и местная антибиотикотерапия.

Прогноз. Послеоперационная летальность возрастает по мере удлинения времени, прошедшего с момента ущемления до операции, и составляет в первые 6ч — 1,1%, в сроки от 6 до 24 ч — 2,1%, позже 24 ч — 8,2%; после резекции кишки летальность равна 16%, при флегмоне грыжи — 24%.

Осложнения самостоятельно вправившихся и на­сильственно вправленных ущемленных грыж. Больной с ущемленной самопроизвольно вправившейся грыжей должен быть госпитализирован в хирургическое отделение. Самопроизвольно впра­вившаяся ранее ущемленная кишка может стать источником перито­нита или внутрикишечного кровотечения.

Если при обследовании больного в момент поступления в хирур­гический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, то больного необходимо срочно оперировать. Если при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, то больной должен быть госпитали­зирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Больному, у которого при динамическом наблюдении не выявлены признаки перитонита или внутрикишечного кровотечения, показано грыжесечение в плановом порядке.

Насильственное оправление ущемленной грыжи, производимое са­мим больным, в настоящее время наблюдается редко. В лечебных учреждениях насильственное вправление грыжи запрещено, так как при этом могут произойти повреждения грыжевого мешка и содержи­мого грыжи вплоть до разрыва кишки и ее брыжейки с развитием перитонита и внутрибрюшного кровотечения. При насильственном вправлении грыжевой мешок может быть смещен в предбрюшинное пространство вместе с содержимым, ущемленным в области шейки грыжевого мешка (мнимое вправление). При отрыве париетальной брюшины в области шейки грыжевого мешка может произойти погру­жение ущемленной петли кишки вместе с ущемляющим кольцом в брюшную полость или в предбрюшииное пространство.

Важно своевременно распознать мнимое вправление грыжи, потому что в этом случае могут быстро развиться непроходимость кишечника и перитонит. Анамнестические данные (насильственное вправление грыжи), боль в животе, признаки непроходимости кишечника, резкая болезненность при пальпации мягких тканей в области грыжевых ворот, подкожные кровоизлияния позволяют предположить мнимое вправление грыжи и экстренно оперировать больного. Поздние ослож­нения, наблюдаемые после самопроизвольного вправления ущемленных грыж, характеризуются признаками хронической непроходимости ки­шечника (боль в животе, метеоризм, урчание, шум плеска). Они возникают в результате образования спаек и Рубцовых стриктур кишки на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки.

Невправимость обусловлена наличием в грыжевом мешке сращений внутренних органов между собой и с грыжевым мешком, образовав­шихся вследствие их травматизации и асептического воспаления. Не­вправимость может быть частичной, когда одна часть содержимого грыжи вправляется в брюшную полость, а другая остается невправимой. Развитию невправимости способствует длительное ношение бандажа. Невправимыми чаще бывают пупочные, бедренные и послеопераци­онные грыжи. Довольно часто невправимые грыжи бывают многомер­ными. Вследствие развития множественных спаек и камер в грыжевом мешке невправимая грыжа чаще осложняется ущемлением органов в одной из камер грыжевого мешка или развитием спаечной непрохо­димости кишечника.

Копростаз — застой каловых масс в толстой кишке. Это осложнение грыжи, при котором содержимым грыжевого мешка является толстая кишка. Копростаз развивается в результате расстройства моторной функции кишечника. Его развитию способствуют невправимость гры­жи, малоподвижный образ жизни, обильная еда. Копростаз наблюда­ется чаще у тучных больных старческого возраста, у мужчин при паховых грыжах, у женщин — при пупочных.

Основными симптомами являются упорные запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота. Грыжевое выпячивание медленно увеличивается по мере заполнения толстой кишки каловыми массами, оно почти безболезненно, слабо напряжено, тестообразной консистенции, симп­том кашлевого толчка положительный. Общее состояние больных сред­ней тяжести.

Лечение. Необходимо добиваться освобождения толстой кишки от содержимого. При вправимых грыжах следует стараться удержать грыжу во вправленном состоянии — в этом случае легче добиться восстановления перистальтики кишечника. Применяют малые клизмы с гипертоническим раствором хлорида натрия, глицерином или по­вторные сифонные клизмы. Применение слабительных средств противопоказано!

Воспаление грыжи может возникать вследствие инфицирования грыжевого мешка изнутри при ущемлении кишки, остром аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки (меккелев дивертикул и др.). Ис­точником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на коже грыжи (фурункул), ее повреждения (мацерация, ссадины, расчесы).

Лечение. При остром аппендиците в грыже производят экстрен­ную аппендэктомию, в других случаях удаляют источник инфициро­вания грыжевого мешка. Хроническое воспаление грыжи при тубер­кулезе брюшины распознают во время операции. Лечение состоит в грыжесечении, специфической противотуберкулезной терапии. При воспалительных процессах на коже в области грыжи грыжесечение производят только после их ликвидации.

Профилактика осложнений заключается в хирургическом лечении всех больных с грыжами в плановом порядке до развития осложнений. Наличие грыжи является показанием к операции.

Внутренние грыжи живота

Внутренними грыжами живота называют перемещение органов брюшной полости в карманы, щели и отверстия париетальной брюшины или в грудную полость (диафрагмальная грыжа). В эмбриональный период развития в результате поворота первичной кишки вокруг оси верхней брыжеечной артерии образуется верхнее дуоденальное углуб­ление (recessus duodenalis superior — карман Трейтца). Это углубление может стать грыжевыми воротами с образованием внутренней ущем­ленной грыжи.

Грыжи нижнего дуоденального углубления (recessus duodenalis inferior) называют брыжеечными грыжами. Петли тонкой кишки из этого углубления могут проникать между пластинами брыжейки обо­дочной кишки вправо и влево.

Чаще грыжевыми воротами внутренних грыж являются карманы брюшины у места впадения подвздошной кишки в слепую (recessus ileocaecalis superior et inferior, recessus retrocecalis) или в области брыжейки сигмовидной ободочной кишки (recessus intersigmoideus).

Причинами образования грыжевых ворот могут быть не ушитые во время операции щели в брыжейках, большом сальнике.

Симптомы заболевания такие же, как при острой непроходи­мости кишечника, по поводу которой больных и оперируют.

Лечение. Применяют общие принципы лечения острой непро­ходимости кишечника. Во время операции тщательно исследуют стенки грыжевых ворот, на ощупь определяют отсутствие пульсации крупного сосуда (верхней или нижней брыжеечной артерии). Грыжевые ворота рассекают на бессосудистых участках. После осторожного освобождения и перемещения кишечных петель из грыжевого мешка его ушивают.

План

2. Наружные грыжи живота:

· клиническая картина и диагностика.

3. Паховые грыжи:

· косые паховые грыжи, прямые паховые грыжи

· врождённые и приобретённые, скользящи

· Клиническая картина и диагностика

4. Бедренные грыжи: анатомия

· Клиническая картина и диагностика

5. Пупочные грыжи:

· Взрослых и детей, симптомы, лечение

· Грыжи белой линии живота

· Травматические и послеоперационные

6. Редкие виды грыж

· Грыжи мечевидного отростка

7. Внутренние грыжи: определение, симптомы, лечение

8. Осложнения грыж живота: лечение.

1. Грыжа. Лучшие методы лечения и профилактики: В. Н. Амосов — Санкт-Петербург, Вектор, 2009 г.- 128 с.

2. Лапароскопия при травме живота: М. Ш. Хубутия, П. А. Ярцев, Г. В. Пахомова — Москва, Миклош, 2010 г.- 96 с.

3. Осложнения в хирургии живота: В. В. Жебровский — Москва, Медицинское информационное агентство, 2006 г.- 448 с

4. Хирургия грыж живота: В. В. Жебровский — Москва, Медицинское информационное агентство, 2005 г.- 384 с.