Губин а в кривошея

Александр Вадимович Губин Острая кривошея у детей

Ульриху Эдуарду Владимировичу

12 лет назад в хирургической клинике Педиатрической академии мне предложили заняться ведением детей с остро возникшими болями в шее, которые, как правило, сопровождались кривошеей. С точки зрения практического врача такая работа не представлялась особенно сложной. Традиционно в таких случаях ставилось две задачи:

Во-первых, с использованием трансоральной рентгенограммы установить есть ли у них нарушение соотношения в сегменте CI–CII и если есть поставить диагноз ротационный подвывих атланта, а если нет, то миозит.

Во-вторых, независимо от находок на снимках уложить ребенка на вытяжение с помощью петли Глиссона, а по исчезновению болей иммобилизовать воротником Шанца.

По первой задаче основной проблемой было очень низкое качество рентгенограмм, так как правильно уложить ребенка, запрокинуть голову и открыть рот при выраженной кривошее и болях, было непросто.

Вторая задача упиралась сугубо в дисциплинарные вопросы – как удержать детей лежа на спине и с давящей на подбородок петлей?! Только если их близкие выкинут неделю из своей жизни для неусыпного надзора за своим чадом…

Также по ходу работы выяснилось, что часть пациентов поступает с таким сильным болевым синдромом и выраженной кривошеей, что уложить их в горизонтальное положение для вытяжения процедура очень жестокая. На практике она осуществлялась так, что укладкой занималась медсестра, которая не торопила события. Ребенок постепенно находил для себя позицию, чаще на боку, а затем и ложился на спину. Часто за время неспешных перемещений по маршруту: приемный покой – рентген-кабинет – приемный покой – отделение, по ходу осмотра, движений, укладок пациенту становилось несколько легче и его можно было уложить. Резкий болевой синдром, когда ребенок держал голову руками (в прямом смысле) никогда не превышал нескольких часов.

Острая кривошея – самое частое вертебрологическое заболевание у детей. Но удивительно, написано про него крайне мало, и все сводится к диагнозу – острый атланто-аксиальный ротационный подвывих (ААРП). Ученые, которые активно занимались исследованиями данного состояния, прежде всего опирались на рентгенограммы, а самой большой тайной оставалось то, что после клинического выздоровления на контрольном снимке соотношения в CI–CII менялось редко.

1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?

2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?

4. Почему мы постоянно обнаруживаем типичные признаки подвывиха CI при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи?

5. Почему боль обычно проецируется на одну сторону в средней части шеи, а не в затылочную зону или хотя бы область остистых отростков CI–CII?

6. Почему при переломовывихах в краниоцервикальном переходе у детей нет болевого синдрома такой интенсивности?

8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?

9. Почему практически нет работ подтверждающих подвывих CI при синдроме острой кривошеи у детей современными методами исследования с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии?

10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?

Надеюсь, что в данной работе нам удалось приоткрыть завесу загадочности данного синдрома. Это стало возможно, только благодаря реальной поддержке и активному участию большого числа врачей и медсестер Санкт-Петербургской государственной медицинской педиатрической академии. В этом учреждении возникла уникальная ситуация, при которой экстренный и плановый поток пациентов со всей возможной патологией позвоночника встречался с многолетней научной и практической вертебрологической школой профессора Эдуарда Владимировича Ульриха. Особенная благодарность лучевым диагностам А. И. Тащилкину и А. Н. Ялфимову, которые не жалея сил и времени кропотливо с высоким профессионализмом и ответственностью выполняли свою работу. Спасибо за ценные советы и поддержку профессорам, доцентам и врачам О. А. Собковичу, И. А. Маршеву, Э. П. Зельбман, В. В. Горелому, И. А. Комиссарову, И. Б. Осипову, М. Г. Дудину, М. Г Баиндурашвили., Г. А. Сусловой, А. Б. Левандовскому, Ю. В. Кукелеву, С. О. Рябых, А. В. Резнику, К. А. Битюкову, А. П. Афанасьеву, И. А. Комолкину, В. А. Макарьину, Д. А. Красавиной, Л. П. Андреевой, В. А. Дрозду, К. Н. Петровой и всему прекрасному коллективу второго хирургического отделения Педиатрической академии. Работа не получилась бы без любви и терпения моей семьи.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Козлов О.О., Краснояров Г.А., Цыбанов А.С.

Syndrome of acute torticollis in children

The syndrome of acute torticollis in the structure of children traumatism is 9%. It occurs in the absence of trauma. The pattern is traced in the seasonal occurance of this pathology depending on the cold season. The lateral tilt of the head predominates over the rotary setup. Meanwhile the rotational movements of the head are observed to remain. The pain and muscle tension are projected in the middle part of the neck and not in the occipital area or in the area of spinous process of neck vertebra. The detection of asymmetry of C2 tooth relative to lateral masses of C1 while examining children without clinical acute pain or torticollis and, conversely, the absence of radiographic changes in patients with a strong clinical picture. The tendency to a spontaneous relief of acute torticollis without treatment is observed over time. The collected data prove the theory of “uncovertebral wedge”. The diagnosis of “rotational subluxation of atlas ” is mostly baseless. In our opinion, it is more appropriate to use the term “syndrom acute torticollis ” that is in its essence a syndromic diagnosis .

кандидат медицинских наук, заведующий отделением детской травматологии и ортопедии Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. В. В. Ангапова Россия, 670042, г. Улан-Удэ, пр. Строителей, 1 E-mail: [email protected]

Ключевые слова: кривошея, дети, травматизм, диагностика, боль, атлант. SYNDROME OF ACUTE TORTICOLLIS IN CHILDREN

Physician-resident of the Department of pediatric traumotology and orthopedics, Hospital of Emergency Care named after V. Angapov 1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia

Gennadiy A. Krasnoyarov

MD, Professor, Head of the Department of sports medicine, traumatology and orthopedics, Buryat State University

36а Оktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia

Aleksandr S. Tsybanov

PhD in Medicine, Head of Department of pediatric traumotology and orthopedics, Hospital of Emergency Care named after V. Angapov 1 Stroitelei Av., Ulan-Ude, 670042 Russia

The syndrome of acute torticollis in the structure of children traumatism is 9%. It occurs in the absence of trauma. The pattern is traced in the seasonal occurance of this pathology depending on the cold season. The lateral tilt of the head predominates over the rotary setup. Meanwhile the rotational movements of the head are observed to remain. The pain and muscle tension are projected in the middle part of the neck and not in the occipital area or in the area of spinous process of neck vertebra. The detection of asymmetry of C2 tooth relative to lateral masses of C1 while examining children without clinical acute pain or torticollis and, conversely, the absence of radiographic changes in patients with a strong clinical picture. The tendency to a spontaneous relief of acute torticollis without treatment is observed over time. The collected data prove the theory of "uncovertebral wedge". The diagnosis of "rotational subluxation of

atlas" is mostly baseless. In our opinion, it is more appropriate to use the term "syndrom acute torticollis"

that is in its essence a syndromic diagnosis.

Keywords: torticollis, children, traumatism, diagnosis, pain, atlas.

Этим определяется актуальность глубокого и подробного изучения причин возникновения данной патологии и разработка наиболее эффективных методов лечения.

Материалы и методы

Нами был проведен ретроспективный анализ историй болезни 771 пациента с острой кривошеей, находившегося на лечении в ДТОО ГК БСМП г. Улан-Удэ с 2007 по 2013 год. Учитывались возраст, пол, место жительства пациента, механизм получения травмы, время обращения в стационар, наличие сопутствующей патологии, вид лечения, срок пребывания в стационаре, исход госпитализации, результат лечения.

В период 2007-2013 гг. в ДТОО ГК БСМП лечился 771 пациент с острой кривошеей в возрасте от 2 до 17 лет. Наибольшее количество случаев встречалось в возрастной группе 9-11 лет (диагр. 1). Из них девочек — 471 (61,04 %), мальчиков — 300 (38,96 %).

По месту жительства преобладали городские пациенты — 654 (84,88 %), сельские — 117 (15,12 %). По времени обращения за медицинской помощью: до 6 часов от начала заболевания — 308 (39,93 %); от 7 до 24 часов — 300 (38,95 %); позже 24 часов — 163 (21,12 %). Среднее пребывание в стационаре — 9,4 койко-дня (от 5 до 15 койко-дней).

Случаи острой травматической кривошеи увеличились с 4,7 % в 2007 г. до 9,5 % в 2013 г. (диаграмма 2).

1500 1000 500 О

силе. Также часто кривошея появлялась после сна без какой-либо предшествующей травмы, особенно у детей младшего возраста, на фоне полного благополучия (табл. 1).

Вид травмы Количество пациентов %

Бытовая 620 80,4

Спортивная 43 5,6

Отмечается определенная сезонность возникновения острой кривошеи у детей. Наибольшее количество случаев отмечалось в осенне-зимне-весенний период (91,6 % всех случаев). Наименьшее количество отмечалось в летний период (диагр. 3).

70 60 50 40 30 20 10 0

При первичном осмотре пациентов с острой кривошеей отмечалось наличие бокового наклона головы с ее незначительным поворотом в противоположную сторону с невозможностью движений, болезненность, напряженность мышц шеи на стороне поражения в проекции С3-С6 позади т. sternocleidomastoideus (рис. 1). Причем ротационные движения головой у данной группы пациентов были сохранены либо ограничены в гораздо меньшей степени, чем наклоны головы (рис. 2). Наиболее выраженный болевой синдром и патологическая установка головы наблюдались у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в первые несколько часов после начала заболевания. Напротив, у пациентов, обратившихся через несколько суток, патологическая установка головы была практически купирована, отмечался больший объем движений в шейном отделе позвоночника, и основной жалобой данной группы пациентов были боли в средней части шеи при движениях.

У 31 % пациентов с острой кривошеей при осмотре отмечались признаки синдрома гипермобильности и диспластического статуса.

С целью исключения травматических повреждений проводилась рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекция и через открытый рот. Асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 отмечалась примерно у 70 % пациентов, тогда как у остальных 30 % при сходной клинической картине асимметрии не было. Стоит отметить, что при обследовании пациентов без острой кривошеи, обратившихся за медицинской помощью по поводу других заболеваний, у большей части на рентгенограммах и КТ также отмечалась асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 на 1-4 мм. Интересен тот факт, что у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в первые несколько часов после возникновения кривошеи асимметрия зуба С2 относительно боковых масс С1 отмечалась лишь в 21 % случаев. Наиболее часто на боковых рентгенограммах шейного отдела позвоночника отмечалось либо сглаживание шейного лордоза, либо кифотическая установка с вершиной на уровне С4-С5.

При описании рентгенологической картины надо также учитывать то, что не всегда представляется возможность выполнить правильную укладку пациента из-за анталгической установки головы, что влияет на истинную интерпретацию рентгенограммы.

Всем пациентам с острой кривошеей проводилось консервативное лечение: вытяжение на петле Глиссона, ношение воротника Шанца, физиолечение. На фоне проводимого лечения кривошея купировалась на 3-5 сутки, напряженность мышц шеи на стороне поражения сохранялась до 7-9 суток. Критерием выписки из стационара являлось: купирование болевого синдрома, восстановление движений в шейном отделе позвоночника. На амбулаторном этапе лечения пациентам рекомендовали ношение воротника Шанца в течение 2-3 недель, выполнение изометрических упражнений на укрепление мышц шеи.

Анализируя полученные результаты, считаем нужным выделить следующие аспекты:

1. Синдром острой кривошеи в структуре детского травматизма составляет 9,0 %, что является довольно высоким показателем.

2. В подавляющем большинстве случаев возникновение острой кривошеи происходит при отсутствии факта травмы, либо при минимальной травмирующей силе. Часто спонтанное появление после сна.

3. С возрастом отмечается снижение числа случаев острой кривошеи.

4. Прослеживается закономерность в сезонности возникновения данной патологии в холодное время года.

5. Боковой наклон головы значительно преобладает над ротационной установкой. При этом отмечается сохранение ротационных движений головы.

6. Боль и напряженность мышц проецируются в среднюю часть шеи, а не в затылочную зону или область остистых отростков шейных позвонков.

7. Обнаружение асимметрии зуба С2 относительно боковых масс С1 при обследовании детей без клиники острых болей и кривошеи, и наоборот, отсутствие рентгенологических изменений у пациентов с ярко выраженной клинической картиной.

8. Склонность к самопроизвольному купированию острой кривошеи без проводимого лечения с течением времени.

1. Сохранение ротационных движений у пациентов с острой кривошеей, преобладание бокового наклона головы над ротационной установкой, боль и напряженность мышц в средней части шеи свидетельствуют о незаинтересованности в патологическом процессе атланто-аксиального сочленения.

4. У подавляющего числа пациентов отсутствовало травматическое воздействие, необходимое для смещения зуба С2 относительно боковых масс С1.

Эта же теория объясняет и сезонность возникновения данной патологии в осенне-зимне-весенний период. Большое количество воспалительных изменений со стороны ротоглотки приводит к ухудшению венозного оттока из близлежащих тканей и усугублению отека, что, в свою очередь, способствует сдавлению периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели.

Поэтому так эффективно вытяжение петлей Глиссона, что есть не что иное, как растянутое во времени одномоментное вправление. Длительное вытяжение медленно и постепенно, безболезненно и безопасно создает условия для расслабления мышц шеи и устраняет сдавление периостально-фасциальной ткани в унковертебральной щели, что приводит к купированию кривошеи и болевого синдрома.

1. Губин А. В. Острая кривошея у детей: пособие для врачей. — СПб., 2010. — 72 с.

2. Бондаренко Н. С., Казицкий В. М., Довгань Б. Г. Вывихи и подвывихи атланта у детей и подростков // Ортопедия, травматология. — 1988. — № 2. — С. 51-55.

3. Этиология острой кривошеи у детей / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Актуальные проблемы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Казань, 2008. — С. 170-171.

4. Подвывих С1-С11 — миф или реальность в генезе острой кривошеи у детей? / А. В. Губин, Э. В. Ульрих, А. Н. Ялфимов, А. И. Тащилкин // Хирургия позвоночника. — 2008. — № 4. — С. 40-43.

6. Садофьева В. И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы у детей. — М.: Медицина, 1990. — 216 С.

7. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General conspectus, normal anatomy, radiographic evaluation // Am. J. Emerg. Med. — 1993. — Vol. 11. — P. 158-165.

8. Щекин О. В., Шнец В. Н., Супрун В. Д. Ротационные подвывихи атланта у детей // Хирургия. — 1995. — № 4. — С. 38-40.

9. Никитин М. Н. Ротационные подвывихи атланта: дис. . канд. мед. наук. — Фрунзе, 1966. — 354 с.

10. Черкес-Заде Д. И. Хирургическое лечение повреждений таза и их последствий. — М.: Актовая речь, 2000. — С. 5, 10.

11. Якимов С. А. Отдаленные результаты оперативного и консервативного лечения повреждений костей и сочленений таза: дис. . канд. мед. наук. — М., 2000. — С. 79-101.

12. Nerich M., Maghsudi M., Heini P.F, Witt J., Gans R. Алгоритмы раннего лечения переломов таза // Margo Anterior. — 1997. — № 3. — С. 3.

13. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures // Clin. Orthop. — 1994. — Vol. 305. — P. 69-80.

14. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification // J. Am. Acad. Ortop. Surg. — 1996. — № 4. — P. 143-151.

1. Gubin A. V. Ostraya krivosheya u detei [Acute torticollis in children]. St Petersburg: N-L Publ., 2010. 72 p.

2. Bondarenko N. S., Kazitskii V. M., Dovgan' B. G. Vyvikhi i podvyvikhi atlanta u detei i podrostkov [Dislocations and subluxations of atlas in children and adolescents]. Ortopediya, travmatologiya — Orthopaedics and Traumatology. 1988. No. 2. Pp. 51-55.

3. Gubin A. V., Ul'rikh E. V., Yalfimov A. N., Tashchilkin A. I. Etiologiya ostroi krivoshei u detei [Etiology of acute torticollis in children]. Aktual'nye problemy detskoi travmatologii i ortopedii — Actual problems of children's traumatology and orthopedics. Proc. sci. andpract. conf. with Int. participation. Kazan, 2008. Pp. 170-171.

4. Gubin A. V., Ul'rikh E. V., Yalfimov A. N., Tashchilkin A. I. Podvyvikh SI-CII — mif ili real'nost' v geneze ostroi krivoshei u detei? [Subluxation of CI-CII — myth or reality in the genesis of acute torticollis in children?]. Khirurgiyapozvonochnika — Spinal surgery. 2008. No. 4. Pp. 40-43.

6. Sadofeva V. I. Normal'naya rentgenoanatomiya kostno-sustavnoi sistemy u detei [Normal radiological anatomy of children's bones and joints]. Moscow: Meditsina, 1990. 216 p.

7. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General conspectus, normal anatomy, radiographic evaluation. Am. J. Emerg. Med. 1993. V. 11. Pp. 158-165.

8. Shchekin O. V., Shnets V. N., Suprun V. D. Rotatsionnye podvyvikhi atlanta u detei [Rotational subluxations of atlas in children]. Khirurgiya — Surgery. 1995. No. 4. Pp. 38-40.

9. Nikitin M. N. Rotatsionnye podvyvikhi atlanta. Dis. . kand. med. nauk [Rotational subluxations of atlas. Cand. med. sci. diss.]. Frunze, 1966. 354 p.

10. Cherkes-Zade D. I. Khirurgicheskoe lechenie povrezhdenii taza i ikh posledstvii [Surgical treatment of pelvic injuries and their consequences]. Moscow: Aktovaya rech' Publ., 2000. Pp. 5, 10.

11. Yakimov S. A. Otdalennye rezul'taty operativnogo i konservativnogo lecheniya povrezhdenii kostei i sochlenenii taza. Dis. . kand. med. nauk [Late fate of surgical and conservative treatment of pelvic bones and joints injuries. Cand. med. sci. diss.]. Moscow, 2000. Pp. 79-101.

12. Nerich M., Maghsudi M., Heini P. F, Witt J., Gans R. Algoritmy rannego lecheniya perelomov taza [Algorithms for early treatment of pelvis fractures]. Margo Anterior. 1997. No. 3. P. 3.

13. Pohlemann T., Bosch U., Gansslen A., Tcherne H. The Hannover experience in management of pelvis fractures. Clin. Orthop. 1994. V. 305. P. 69-80.

14. Tile M. Acute pelvis fractures: Causation and classification. J. Am. Acad. Ortop. Surg. 1996. No. 4. Pp. 143-151.

Дорогому учителю, профессору Ульриху Эдуарду Владимировичу посвящается

1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?

2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?

8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?

10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?

I. Определение понятия

Целесообразно при обращении ребенка с внезапно возникшими болями в шее без четкого механизма непосредственной травмы, ограничением движений и вынужденным наклоненном и (или) повернутым положением головы ставить рабочий диагноз – острая кривошея или синдром острой кривошеи.

Необоснованной является постановка диагнозов: подвывих позвонков, острый ротационный атланто-аксиальный ротационный подвывих, шейный миозит, острая мышечная кривошея, так как они указывают на этиологию и патогенез поражений, которые не могут быть установлены клинически.

Таким образом, острая кривошея – синдром, являющийся клиническим проявлением различных поражений шейного отдела позвоночника, от быстро исчезающих доброкачественных до опасных для жизни и здоровья пациента.

II. Идентификация проблемы

Острая кривошея у детей в подавляющем большинстве случаев доброкачественное заболевание. Независимо от усилий врача и пациента выздоровление наступает в течение нескольких дней.

Ключевой проблемой является выяснение этиологии страдания в каждом конкретном случае для дифференциальной диагностики с опасными для жизни и здоровья ребенка проблемами. Под маской острой кривошеи могут встречаться деструктивные процессы травматической инфекционной и опухолевой природы, манифестации врожденных пороков развития и атланто-аксиальное блокирование. Таким образом, основной задачей данной работы является помощь практикующему врачу не допустить ошибку, которая, как будет показано далее, может серьезно угрожать жизни и здоровью больного.

Необходимо выделить 3 ключевые проблемы, с которыми сталкиваются как исследователи, так и практические врачи, работающие с детьми с остро возникшим вынужденным положением головы и болью в шее:

1. Отсутствие общепринятой терминологии в обозначении, как самого патологического состояния, так и описании рентгенологической картины при этом заболевании;

2. Невозможность объективизации в большинстве случаев причин данного состояния и неизвестность в целом этиологии острой кривошеи и атланто-аксиального подвывиха у детей. Следствием этого является:

3. Отсутствие обоснованного алгоритма обследования и лечения.

Ульриху Эдуарду Владимировичу

Предисловие

1. Почему данное состояние возникает так часто у детей и с возрастом становится реже, исчезая после 30 лет?

2. Как объяснить явную сезонность возникновения патологии?

8. Почему дети с застарелыми атланто-аксиальными подвывихами (блокированием) имеют другой тип кривошеи?

10. Почему не совпадает частота ААРП у детей в России и в остальном мире?

Читайте также: