Химиотерапия злокачественных опухолей мягких тканей

Злокачественные опухоли мягких тканей срав нительно редки. Они составляют 0,7 % всех злокачес твенных новообразований у взрослых, но в детском возрасте их частота достигает 6,5 % -они занимают 5-е место среди злокачественных опухолей детского возраста.

Саркомы мягких тканей включают следу ющие опухоли:

• Альвеолярная мягкотканная саркома.
• Ангиосаркома.
• Внескелетная хондросаркома.
• Внескелетная остеосаркома.
• Гастроинтестинальная стромальная опухоль (GIST).
• Дерматофибросаркома протуберанс.
• Злокачественная фиброзная гистиоцитома.
• Злокачественная гемангиоперицитома.
• Злокачественная мезенхимома.
• Злокачественная шваннома.
• Злокачественная опухоль оболочки перифери ческих нервов.
• Лейомиосаркома.
• Липосаркома.
• Периферические нейроэктодермальные опу холи.
• Рабдомиосаркома.
• Синовиальная саркома.
• Фибросаркома.
• Эпителиоидная саркома.
• Неклассифицируемая саркома.

Наиболее часто встречаются злокачественная фиброзная гистиоцитома, составляющая 40 % всех опу холей, и липосаркома (25%).

Прогноз у взрослых больных с саркомами мягких тканей зависит от ряда факторов, включающих возраст больного, размер, гистологическую дифференцировку опухоли и стадию заболевания. Факторами, ассоцииру ющимися с плохим прогнозом, являются возраст старше 60 лет, опухоли более 5 см и высокая степень злокачест венности. В то время как опухоли низкой степени злока­чественности излечивают только хирургически, саркомы высокой степени злокачественности, определяемой по митотическому индексу, наличию кровоизлияний и не крозов, имеют большую частоту локальных рецидивов и вероятность метастазирования.

Градации степени клеточной дифференцировки:

Gг1 — высокодифференцированная.
Gг2 — среднедифференцированная.
Gг3 — низкодифференцированная.
Gг4 — недифференцированная.

Первичная опухоль (Т)

Тх — первичная опухоль не может быть обнару жена.
Т0 — нет признаков первичной опухоли.
Т1 — опухоль 5 см или меньше в наибольшем измерении.
Т]а — поверхностная опухоль.
Т1Ь — глубокая опухоль (забрюшинные опухоли, опухоли средостения и малого таза относят к этой категории).
Т2 — опухоль > 5 см в наибольшем измерении.
Т2а — поверхностная опухоль.
Т2Ь — глубокая опухоль.

Регионарные лимфоузлы (N)

Nx — регионарные лимфоузлы не могут быть оценены.
N0 — не определяются.
N1 — определяются метастатические лимфоузлы.

Отдаленные метастазы (М)

Мх — отдаленные метастазы не могут быть оце нены.
М0 — нет отдаленных метастазов.
М1 — имеются отдаленные метастазы.
Стадия IA - низкая степень злокачественности, маленькая, поверхностная или глубокая первичная опу холь: G1 Т1а-bN0M0.
Стадия IB - низкая степень злокачественности, большая, поверхностная или глубокая первичная опу холь: G1-2T2aN0M0.
Стадия IIА - низкая степень злокачественности, большая, глубокая первичная опухоль: G1-2T2bN0M0.
Стадия IIВ - высокая степень злокачественнос ти, маленькая, поверхностная или глубокая первичная опухоль: G3-4T1a-bN0M0.
Стадия IIС - высокая степень злокачествен ности, большая, поверхностная первичная опухоль: G3-4T2aN0M0.
Стадия III - высокая степень злокачественности, большая, глубокая первичная опухоль: G3-4T2bN0M0.
Стадия IV - любая Т, N0-1, М0-1 (любая опу холь с метастазами в лимфоузлы или отдаленными метастазами).

5-летняя выживаемость составляет при I стадии более 50 %, а при более распространенном процессе сни жается до 10 % и менее. Примерно 10-25 % больных имеют отдаленные метастазы к моменту установления диагноза.

Основным методом лечения сарком мягких тканей является хирургический. Широкие органосохраняющие ре зекции с пред- и/или послеоперационной лучевой терапи ей дают хорошие отдаленные результаты при высокодифференцированных саркомах конечностей. При таких же саркомах туловища, области головы и шеи хирургический метод вместе с лучевой и химиотерапией или без послед ней также дает хороший локальный контроль заболевания.

Лечение забрюшинных сарком более сложное, т. к. радикальное удаление опухолей бывает затруднено и доза лучевой терапии должна быть ограничена.

Изучение значения адъювантной химиотера пии с доксорубицином при саркомах мягких тканей дало противоречивые результаты. Метаанализ, основанный на данных 1568 больных из 14 клинических исследований, показал абсолютное преимущество адъювантной терапии в 6 % случаев для локального безрецидивного интервала и в 10 % — для появления отдаленных метастазов. Однако к 10 годам наблюдения влияния на общую выживаемость не выявлено. Больные с высокой степенью злокачественнос ти (Gr. 3 и 4) и опухолями более 5 см могут участвовать в клинических исследованиях по изучению новых режимов адъювантной химиотерапии. Результаты одного из подоб ных исследований, проведенных в Италии, с использова нием эпирубицина (Фарморубицин) в дозе 60 мг/м2 в 1 -й и 2-й день, ифосфамида - 1,8 г/м2 в 1-5-й дни с месной и филграстима - 300 мкг/сут в 8-15-й дни, 5 курсов каждые 3 недели продемонстрировало достоверное увеличение безрецидивной (медиана 48мес. и 16мес; р=0,04) и об щей (медиана 75мес. и 46мес; р=0,03) выживаемости.

Радикальная операция зачастую невозможна у больных с ретроперитонеальными саркомами. Однако рандомизированные исследования не выявляют улучше ния результатов при использовании предоперационной неоадъювантной или послеоперационной адъювантной химиотерапии в этой подгруппе больных.

В некоторых ситуациях лучевая терапия или хи миотерапия могут быть использованы перед операцией для сокращения размеров опухоли и увеличения воз можности радикальной органосохраняющей резекции. После операции возможно продолжение лучевой тера пии. При опухолях > 5 см после радикальной операции проводится лучевая терапия.

Изучается одновременная химиотерапия доксо рубицином и лучевая терапия в виде наружного облуче ния в качестве неоадъювантного метода с последующей операцией и продолжением облучения.

Результаты неоадъювантной химиотерапии в со четании с регионарной гипертермией у больных с рет роперитонеальными и висцеральными саркомами показали улучшение показателей безрецидивной и общей выживаемости для больных, ответивших на лечение. У больных с IV стадией процесса хирургический метод может быть также использован в случае операбельных легочных метастазов. У отдельных больных, оперативное удаление метастазов обеспечивает длительную безрецидивную выживаемость и даже излечение. Чаще всего это бывает при изолированных легочных метастазах.

В одном из исследований 213 (30%) из 719 больных с метастазами сарком мягких тканей в легкие были потенциально резектабельны и у 161 (22%) можно было произвести радикальную резекцию легочных метастазов.

Критерии для этого метода затруднительны, так же как и неэтичны рандомизированные исследования. Следующие положения принимают во внимание для оценки возможности резекции при метастатической болезни:

• Нет экстраторакальных проявлений, плеврального выпота и метастазов в л/узлы корня и средостения.
• Первичная опухоль излечена или может быть излечена.
• Нет противопоказаний для торакотомии и резекции метастазов.
• Радикальная резекция представляется возможной.

Многие центры используют торакотомию с резекцией метастазов, другие – видео-торакоскопию (VATS).

В опубликованных результатах резекции метастазов сарком мягких тканей (СМТ) в легкие 3-летняя выживаемость составила 46-54%, а 5-летняя выживаемость – 37-40%. Прогностическими факторами являются длительный безрецидивный интервал (> 2,5 лет), микроскопическое отсутствие опухолевых клеток в краях резекции и гистололгически низкая степень злокачественности первичной опухоли (1 и 2-я), а также размеры(

Химиотерапия широко применяется в медицине для борьбы со злокачественными образованиями. Метод основан на введении в организм сильнодействующих токсичных препаратов, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их развитие. Путем прямого вмешательства в процесс клеточного образования врач способен корректировать нарушения в организме пациента. Лечение рака химиотерапией во многих случаях становится единственным способом спасти человеку жизнь. В нашем обзоре рассмотрим подробнее, как проводят процедуру, какова ее эффективность и возможные осложнения.

Принцип действия химиотерапии

Химиотерапия — это системный метод борьбы со злокачественными опухолями. Пациенту назначают курс лекарственных препаратов, которые убивают быстро делящиеся клетки, к которым в том числе относятся и раковые. К сожалению, такое лечение воздействует не только на очаги болезни, но и на здоровые клетки: волосяных луковиц, костного мозга, желудочно-кишечного тракта и другие. Этим и обусловлены негативные побочные эффекты.

Химиотерапия является одним из трех ключевых методов лечения онкологических заболеваний наряду с хирургией и лучевой терапией. Их часто используют вместе. При многочисленных образованиях химиотерапия является единственным эффективным методом лечения. Она позволяет:

• уменьшить размер опухоли перед операцией или проведением лучевой терапии;
• уничтожить раковые клетки, которые могли остаться после хирургического вмешательства;
• улучшить результаты иных видов лечения;
• бороться с метастазами и рецидивами опухоли.

К сведению

Затраты на борьбу с онкологией являются самой большой статьей расходов в медицинской науке. Ежегодно фармацевты сообщают о новых достижениях в создании лекарств, и то, что совсем недавно было инновацией, превращается в обыденность. При этом каждый новый препарат стоит дороже предыдущего. Так, в ходе прошлогодней прямой линии президент России Владимир Путин сообщил, что к 2024 году на готовящуюся программу борьбы с онкологическими заболеваниями, в том числе на строительство и дооборудование онкоцентров, будет потрачен один триллион рублей.

Выбор конкретного метода лечения зависит от стадии онкологического заболевания, типа опухоли и ее локализации. Оптимальным считается сочетание нескольких типов и регулярная качественная диагностика.

Химиотерапия как основное лечение используется при системных онкологических заболеваниях, которые поражают весь организм: при лейкемии, злокачественной лимфоме и других. При других видах рака химическое лечение становится частью комплексной терапии, но прежде всего при наличии солидной опухоли. Солидной называют опухоль определенной локализации, которую можно прощупать или визуализировать при обследовании (УЗИ, рентген, МРТ, компьютерная томография). Например, карцинома или саркома, которые развиваются на коже, в слизистых оболочках, костной, мягкой и нервной тканях.

Иногда проведение химиотерапии назначают при отсутствии видимой опухоли после операции для улучшения результата и предотвращения рецидива (к примеру, при раке молочной железы). Если у пациента выявлены единичные злокачественные узелки, курс проводят до операции с целью уменьшения их размеров.

Лекарства применяют по разным схемам, чтобы максимально повысить эффективность и уменьшить побочное действие каждого препарата.

По механизму воздействия на организм химические препараты разделяют на две большие группы:

Лечение химиотерапией обычно проводят курсами — прием лекарств чередуют с перерывами, чтобы дать организму возможность восстановиться. Схему терапии, дозировку и способ введения определяет врач, опираясь на результаты детального обследования.

На выбор метода лечения онкологии влияют следующие факторы:

• тип опухоли и локализация;
• конечная цель (излечить полностью, уменьшить размер, предупредить рецидив и так далее);
• реакция пациента на конкретные препараты.

Во время обследования у больного выявляют тип онкологии и стадию развития болезни, оценивают общее физическое состояние и соотносят его с противопоказаниями. Химиотерапию проводят как амбулаторно, так и в стационаре. Большинство лекарств вводят внутривенно, хотя есть активные вещества, рассчитанные на пероральное применение (на основе бусульфана, мелфалана, капецитабина). Для лечения некоторых опухолей (рак печени или легкого, меланома) применяют изолированное вливание — на пораженный участок подают высокую дозу препарата, избегая повреждения всего организма. Однако данный метод позволяет контролировать только отдельные метастазы. Если рак касается центральной нервной системы, может быть использована интратекальная химиотерапия, когда препарат вводят в ликвор в головном или спинном мозге.

Комбинации конкретных препаратов зависят от вида рака и стоящих перед медиками задач. В таблице представлены некоторые схемы проведения химиотерапии при онкологических заболеваниях.

Таблица 1. Схемы проведения химиотерапии

Название

ABVD

Адриамицин, винбластин, блеомицин, дакарбазин

BEACOPP

Циклофосфамид, этопозид (фосфат), адриамицин, прокарбазин, винкристин, блеомицин, преднизолон

Сильно выраженный гранулематоз

CMF

Циклофосфамид, метотрексат, 5-фторурацил

Рак молочной железы

CVI

Циклофосфамид, винкристин, преднизолон

Саркома мягких тканей, лимфомы, скелетная саркома

MCF

Митомицин, цисплатин, 5-фторурацил

Костная саркома, опухоль желудка, поджелудочной железы, пищевода, молочной железы, печени, мочевого пузыря.

PEB

Цисплатин, этопозид, блеомицин

Опухоли яичек, яичников, легкого, шейки матки, мочевого пузыря

Сроки проведения химиотерапии и ее продолжительность зависят от тяжести заболевания. Как правило, длится такое лечение от нескольких недель до полугода с перерывами. Врач ведет постоянное наблюдение, корректируя курс по мере изменений в состоянии больного.

Эффективность химиотерапии варьируется от полного излечения (как правило, при лейкозе) до полной бесполезности (немеланомный рак кожи, рак почек). Крайне важно диагностировать онкологию на раннем этапе и начать терапию незамедлительно. Общая статистика выживаемости показывает, что большинство видов рака I степени могут быть излечены. К III стадии этот показатель опускается на уровень 50%. В IV стадии лишь 12–15% больных проживают пять лет.

Химиотерапия помогает контролировать течение болезни. Под воздействием препаратов клетки растут медленнее, уничтожаются метастазы. При паллиативном лечении химиотерапию применяют для уменьшения размеров опухоли, чтобы она не сдавливала органы и ткани и не вызывала боль.

Проблемой, которая снижает эффективность химиотерапии, является устойчивость части клеток к препаратам. Даже если 99% раковых клеток удастся уничтожить, 1% их может выжить и продолжить расти. Поэтому лекарства комбинируют между собой либо увеличивают дозу. Но здесь есть риск нанести серьезный вред нормальным клеткам.

От агрессивного химического воздействия, как уже было отмечено, страдают клетки кровеносной системы, ЖКТ, волосяных луковиц и ногтей, кожи, слизистых оболочек. Отсюда и следующие негативные последствия:

• выпадение волос — частичное или полное. После остановки лечения рост восстанавливается;
• остеопороз — ослабление костной ткани;
• тошнота, диарея, рвота — результат воздействия на ЖКТ;
• анемия и, следовательно, повышенная утомляемость;
• инфекционные заболевания. К ним приводит общее снижение иммунитета;
• нарушение репродуктивной функции, вплоть до временного или полного бесплодия (касается мужчин и женщин).

В чересчур ослабленном организме могут возникнуть серьезные осложнения: к примеру, тифлит (воспаление слепой кишки), аноректальная инфекция, пневмония. Поэтому, прежде чем назначить лечение, врач оценивает риски. Побочные эффекты должны быть такими, чтобы пациент смог их перенести.

Лечение онкологии химиотерапией в каждом случае имеет свои особенности. В первую очередь терапия определяется видом рака. Рассмотрим несколько наиболее частых диагнозов.

Рак легких. Лечение химиотерапией рака легких направлено на полное уничтожение раковых клеток. Курс лечения считается высокоэффективным, особенно если речь идет о мелкоклеточном раке в ранней стадии. Противоопухолевые препараты могут быть единственным средством лечения либо применяться в комплексе с другими. Обычно используют цитостатики, вводимые через капельницу. Перерывы между циклами — три–пять недель. Противопоказанием является интоксикация организма или наличие метастаз в печени. Дополнением к химии становится поддерживающая терапия для снижения побочных эффектов.

Лимфома. Химиотерапию при лимфоме принято считать эффективной ввиду того, что действующее вещество распространяется по организму и охватывает все пораженные участки лимфатической системы. Занимает лечение несколько месяцев. Хорошие результаты показывают такие лекарственные сочетания, как циклофосфан с винкристином, доксорубицином, винкристином, преднизолоном (речь идет о сочетании всех перечисленных веществ) и другими. Препараты вводятся внутривенно. Прогнозы часто положительные, и на I–II стадиях излечивается до 80% пациентов.

Рак молочной железы. Химиотерапия при раке молочной железы служит дополнением к хирургическому методу лечения. Она позволяет замедлить развитие раковых клеток, остановить метастазирование, предупредить рецидив. Для терапии используют препараты на основе бевацизумаба, трастузумаба, доцетаксела, капецитабина, которые вводят внутривенно. У женщин в пременопаузе с гормонально позитивным раком применяют терапию гормонами — как отдельно, так и совместно с химиотерапией.

Рак яичников. Лечение химиотерапией при раке яичников, которое длится не меньше года, используется до или после операции с целью прекратить метастазирование и предупредить рецидив. Применяют в основном цитотоксические препараты. Самый распространенный — на основе карбоплатина. Его вводят в вену. Для лечения используют также и внутрибрюшное введение, изредка — пероральное.

Рак желудка. Химиотерапия может быть единственным методом лечения больного с раком желудка, а может усиливать операционный эффект. Проводится строго в стационаре под наблюдением врача. Препараты вводят внутривенно или перорально. Они позволяют уменьшить количество метастазов и снизить выраженность симптомов. Последствия химиотерапии при этом виде рака особенно разрушительны, период реабилитации может затянуться на годы.

Таким образом, независимо от вида рака химиотерапия остается наиболее востребованным методом лечения. Ее преимущество — в способности бороться с распространенными метастазами и убивать невидимые при обследовании клетки, в то время как хирургия и лучевая терапия обладают точечным эффектом. Иногда курс применения химических препаратов — это единственный способ добиться выздоровления пациента.

В данной клинике также можно получить таргетную терапию, которая подразумевает точечное воздействие на раковые клетки. При составлении протокола по желанию пациента и показаниям врача могут привлекаться внешние консультанты — ведущие химиотерапевты Швейцарии и США.

* Лицензия №ЛО-77-01-017198 от 14 декабря 2018 года выдана Департаментом здравоохранения города Москвы.

Виды химиотерапии

Существует несколько видов химиотерапии:

Химиотерапия злокачественных опухолей

Назначение химиотерапевтического лечения показано при выявлении инфекций, вызванных специфическими микроорганизмами - амебами, риккетсиозами, брюшным тифом, чумой, сибирской язвой, условно-патогенной флорой – дрожжеподобными и дрожжевыми грибами, стафилококком, гонококком и другими возбудителями.

При химиотерапии злокачественных опухолей препараты подбираются очень тщательно, так как неправильное применение препарата может привести к серьезным осложнениям, угрозе жизни больного.

Химиотерапия злокачественных опухолей

Химиотерапия злокачественных опухолей может быть лечебная, адъювантная (профилактическая), неадъювантная (предоперационная).

Адъювантная – помогает справиться с метастазами опухоли, подавляет скрытые ее очаги.

Лечебная – рассчитана на максимальное подавление опухоли.

Неадъювантная – с помощью предоперационной химиотерапии достигают уменьшения размера опухоли перед ее удалением, снижения активности роста, определяют степень воздействия на клетки опухоли определенных препаратов.

Химиотерапия злокачественных опухолей делится на такие виды: монохимиотерапия и полихимиотерапия.

Монохимиотерапия – подбирают препарат, к которому чувствительна раковая опухоль, затем проводится лечение только данным препаратом.

Полихимиотерапия – последовательно проводят лечение несколькими препаратами, комбинация которых оказывает наиболее сильное воздействие на клетки опухоли.

Химиотерапия злокачественных опухолей может проводиться после операции или до нее, использоваться как лечение при неоперабельных опухолях, для торможения развития опухоли. Химиотерапия может проводиться вместе с лучевой терапией. Химиотерапия назначается циклами, что позволяет в промежутке между циклами восстановиться нормально развивающимся клеткам. Во время цикла анализируется степень эффективности препарата или комбинации препаратов.

Лечение химиотерапией проводят с помощью инъекции в мышцы, под кожу, непосредственно в опухоль; путем введения препарата в периферическую вену, с помощью катетера в центральную вену. Также химиотерапия может проводиться перорально, с помощью таблеток и капсул, с помощью растворов и мазей, наносимых на участок поражения кожи. Препараты химиотерапии вводятся в брюшную полость, плевральную полость, мочевой пузырь.

Интратекальная химиотерапия

Интратекальная химиотерапия проводится для лечения некоторых видов опухолей, которые не может достать препарат, циркулирующий в общем кровотоке организма. При введении препарата непосредственно в спинальную жидкость он попадает в труднодоступные места головного мозга, позвоночника, позволяет эффективно влиять на опухолевый процесс. Само проведение процедуры напоминает проведение спинномозговой пункции – проводится под анестезией (общей или местной), с помощью тонкой иглы хирург-онколог делает забор пробы спинномозговой жидкости, которая впоследствии исследуется. Затем вводится препарат для борьбы со злокачественной опухолью. Если пациенту требуется проведение ряда таких процедур, врач может установить небольшой катетер под кожу головы, с помощью которого из специального приспособления будет поступать препарат в спинномозговую жидкость. Приспособление называется Оммайя резервуар.

Длительность лечения

Продолжительность курсов химиотерапии зависит от индивидуальных особенностей пациента. У кого-то организм хорошо отзывается на лечение – процесс останавливается, опухоль через какое-то время исчезает - начинается период ремиссии. Бывает, что пациенту хватает одного курса химиотерапии. Чем раньше обращается больной со злокачественным новообразованием к врачу, тем лучше будут результаты лечения. В случаях запущенного злокачественного процесса требуется проведение нескольких курсов химиотерапии, чаще всего комбинированной, включающей несколько препаратов.

Побочные действия

Применение химиотерапии злокачественных заболеваний приводит к ряду побочных эффектов:

Выпадение волос, часто полное облысение.

Общая интоксикация организма – слабость, быстрая утомляемость, высокая температура в течение длительного времени.

Нарушение обмена веществ – резкое увеличение веса или похудание.

Сбой в работе гормональной системы – нарушения в работе щитовидной железы, надпочечников.

Поражение системы дыхания.

Поражение сердечно-сосудистой системы.

Нарушения в работе репродуктивной системы – преждевременная менопауза, недостаточность яичников, у мужчин – нарушение сперматогенеза.

Нарушения в функционировании почек и мочевого пузыря – цистит, отеки, белок в моче.

Иммунодефицит – развитие частых инфекций органов дыхания, регулярный рецидив герпеса.

Нарушения кроветворения – развитие анемии, лейкопении.

Нарушения в работе ЖКТ – снижение массы тела из-за плохой работы органов ЖКТ, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Поражение нервной системы – депрессия, бессонница, тревожность, нейропатия.

Степени тяжести побочных эффектов после химиотерапии злокачественных образований:

Степень 0 – не происходит изменений в лабораторных данных и в состоянии пациента.

Первая степень – фиксируются незначительные изменения в лабораторных исследованиях, не требующие мероприятий по коррекции лечения.

Вторая степень – в лабораторных исследованиях появились изменения, которые требуют коррекции лечения, есть изменения в активности больного и умеренные изменения в состоянии пациента.

Третья степень – отмечены нарушения, которые требуют перенесения сеансов химиотерапии или их отмены, срочного соматического лечения.

Четвертая степень – нарушения, наблюдаемые у пациента, представляют угрозу жизни больного, требуется срочное прекращение химиотерапии.

Препараты для химиотерапии

Препараты ферментной группы – действуют разрушающе на компоненты раковых клеток, развитие и рост клеток прекращаются.

Растительные препараты (алкалоиды) – влияют на циклы деления злокачественных клеток.

Алкирующие препараты – нарушают клеточное деление, разрушая структуры ДНК злокачественных клеток.

Радиоактивные изотопы – способны накапливаться в опухоли и воздействовать разрушительно.

Противоопухолевые препараты (гормональные) – применяют при развитии гормонально зависимых опухолей.

Антиметаболиты азотистых оснований – вызывают гибель клеток после встраивания в их структуру.

Ингибиторы рецепторов фактора роста опухоли – блокирует рецепторы сосудистого эндотелиального и эпидермального фактора роста злокачественного новообразования.

Другие противоопухолевые препараты, влияющие на рост и деление клеток, антибиотики, оказывающие воздействие на синтез РНК и процессы транскрипции ДНК опухолевых клеток.

В зависимости от применяемых химиопрепаратов развиваются побочные эффекты, которые могут пройти довольно быстро после прекращения курса химиотерапии, а могут длиться годами. Так, облысение проходит после прекращения химиотерапии. Вскоре волосы вырастают снова, иногда гораздо гуще, чем были до лечения. Некоторые препараты группы таксанов имеют выраженный негативный эффект – они воздействуют на нервные волокна кистей и стоп. Препарат Таксотер, который не оказывает сильного негативного влияния на нервные волокна кистей и стоп, оказывает негативное воздействие на слезные протоки, отчего у пациента может начаться постоянное слезотечение. Циклофосфамид способен вызвать лейкемию, но встречается такое осложнение крайне редко.

Химиотерапия способствует развитию остеопороза у женщин старшего возраста, так как уровень гормонов в пременопаузе понижен – эти факторы влияют на ослабление костной ткани. Химиотерапия может вызвать развитие преждевременной менопаузы, оказывая негативное влияние на яичники и гормональную систему в общем. У мужчин и женщин химиотерапия способна вызвать временное или постоянное бесплодие. Перед началом лечения рекомендуется сохранить свой генетический материал – яйцеклетки и сперму. Это поможет прибегнуть к ЭКО в случае нарушений в репродуктивной функции.

Препарат Адриамицин оказывает на сердце токсическое действие – его применение строго рассчитывается в безопасных для здоровья и жизни дозах.

При развитии диареи, рвоты – назначаются препараты, помогающие прекратить рвоту, снять приступы тошноты, в случае тяжелой диареи пересматривается лечение химиотерапией. Очень часто при проведении химиотерапии развивается дисбактериоз. Врач назначает препараты для восстановления микрофлоры, витамины, диету.

Тяжесть развития побочных эффектов зависит от состояния здоровья пациента, применяемых препаратов, стадии злокачественного образования, длительности циклов лечения. Для поддержания организма во время цикла химиотерапии назначаются витамины с микроэлементами, растительные сборы. В настоящее время проведены различные исследования по сочетанию препаратов, что значительно повлияло на качество лечения и снижение негативных побочных эффектов.

Саркомами называют опухоли, которые развиваются из клеток предшественниц соединительной ткани — мезодермы. Как и рак, они представляют собой злокачественные новообразования, но с той разницей, что источником раковой опухоли является эпителий, выстилающий внутренние органы и тело человека. Поэтому эти опухоли имеют привязку к конкретному органу, например, рак предстательной железы, рак молочной железы и др. Саркомы же развиваются из соединительной ткани и могут возникнуть в любом органе, где есть такие клетки, то есть фактически везде.

• Виды сарком мягких тканей
• Стадии развития
• Факторы риска
• Симптомы саркомы мягких тканей
• Диагностика саркомы мягких тканей
• Лечение саркомы мягких тканей
• Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Виды сарком мягких тканей

Саркома мягких тканей — это собирательный термин, который объединяет большое количество злокачественных опухолей, среди которых наиболее часто встречаются следующие:

• Лейомиосаркома — опухоль из гладкомышечных клеток.
• Рабдомиосаркома — опухоль из поперечно-полосатой мускулатуры.
• Липосаркома — злокачественная опухоль из жировой ткани.
• Ангиосаркома — злокачественное новообразование, произрастающее из ткани кровеносных сосудов.
• Фибросаркома — опухоль из фиброзной ткани.

Также саркомы мягких тканей принято разделять по степени злокачественности. Низкозлокачественные новообразования редко метастазируют, но склонны к упорному рецидивированию. Высокозлокачественные опухоли склонны давать метастазы гематогенным путем (с током крови), лимфатические узлы поражаются реже.

Стадии развития

Стадия саркомы мягких тканей определяется степенью злокачественности опухоли, ее размером и наличием метастазов.

• К 1 А стадии относят новообразования низкой степени злокачественности, размером менее 5 см, без метастазов в регионарных лимфатических узлы и отдаленных органах.
• 1 В стадия — опухоли низкой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
• 2А стадия — новообразования средней степени злокачественности, менее 5 см без метастазов.
• 2В стадия — новообразования средней степени злокачественности, более 5 см в наибольшем измерении, без метастазов.
• 3А стадия — саркомы высокой степени злокачественности, менее 5 см без поражения лимфатических узлов и внутренних органов.
• 3В стадия — саркомы высокой степени злокачественности, более 5 см без метастазов.
• 4 стадия — саркома любой степени злокачественности, любого размера при наличии поражения лимфатических узлов или метастазов во внутренних органах.

Факторы риска

В большинстве случаев, саркомы мягких тканей развиваются спонтанно, т. е. без видимых причин. Однако есть определенные обстоятельства, которые увеличивают вероятность развития данного заболевания:

• Воздействие химических канцерогенов, в частности гербицидов, хрорфенолов.
• Генетическая предрасположенность — нейрофиброматоз, синдром Ли-Фраумени, синдром Гарднера.
• Воздействие ионизирующего излучения, например, прохождение лучевой терапии.
• Иммунодефицитные состояния — иммуносупрессия после трансплантации органов, прохождение химиотерапии, СПИД.
• Некоторые виды сарком мягких тканей могут развиваться на фоне лимфостаза конечности.

Симптомы саркомы мягких тканей

На начальных этапах, саркома мягких тканей проявляется как безболезненная опухоль, которая медленно увеличивается в размерах. Может иметь капсулу, которая, впрочем, не мешает метастазированию. Также опухоль может иметь инфильтративный рост, в этом случае определить ее края проблематично.

При дальнейшем росте, симптоматика будет зависеть от локализации опухоли. Например, при саркомах матки будут кровотечения, при поверхностной локализации опухоль вызывает отечность и боли, при этом нарушается функция пораженного органа, например, руки или ноги.

Диагностика саркомы мягких тканей

В рамках диагностики саркомы мягких тканей проводится физикальное обследование, используются методы медицинской визуализации с последующим проведением биопсии и морфологического исследования полученного материала.

Обязательно проводится КТ или МРТ пораженной области. Во-первых, исследование помогает обнаружить опухоль, а во-вторых проконтролировать радикальность излечения.

Для постановки диагноза обязательно проводится морфологическое исследование фрагмента опухоли. Чтобы его получить, выполняют трепанбиопсию с помощью специальной толстой иглы под контролем УЗИ, или инцизионную биопсию, которая подразумевает хирургическое иссечение фрагмента новообразования. В ряде случаев, для уточнения типа саркомы необходимо более детальное исследование, тогда проводят иммуногистохимические и молекулярно-генетические анализы.

Для того чтобы установить степень распространения опухоли, проводят КТ грудной клетки, брюшной полости, а также ультразвуковое исследование лимфатических узлов.

Лечение саркомы мягких тканей

Выбор метода лечения саркомы определяется степенью ее злокачественности, местом расположения и наличием метастазов. Для лечения низкозлокачественных опухолей, лечение преимущественно хирургическое, в остальных случаях используются комбинированные методы, включающие облучение и химиотерапию.

При хирургическом лечении сарком используются следующие виды операций:

• Широкая местная резекция. Таким способом удаляются низкозлокачественные небольшие новообразования, располагающиеся в коже и подкожной клетчатке.
• Широкое иссечение. При таком вмешательстве саркома удаляется в пределах анатомической зоны, отступая от края новообразования не менее чем на 4-6 см.
• Радикальная органосохраняющая операция. При таком объеме вмешательства удаляется опухоль совместно с мышечными фасциями и неизмененными мышцами, которые отсекаются в месте их прикрепления. При вовлечении в процесс кровеносных сосудов, нервных стволов и костей, производят их резекцию с одномоментной пластикой кожным или кожно-мышечным лоскутом.
• Ампутации или экзартикуляции — удаление конечности или ее вычленение по линии суставной щели. Такие вмешательства проводятся при обширных местно-распространенных высокозлокачественных процессах с вовлечением магистральных кровеносных и нервных стволов на большом протяжении, а также костных структур и мышц.

Во время операции обязательно проводится интраоперационное срочное гистологическое исследование. При наличии злокачественных клеток в краях отсечения и при потенциальной возможности радикального удаления опухоли, выполняют реоперацию.

Лучевая терапия применяется в рамках комбинированного лечения в предоперационном и/или послеоперационном этапе. В первом случае преследуется цель — уменьшение размера саркомы и создание условий для проведения радикального вмешательства. Во втором — уничтожение оставшихся злокачественных клеток. Чтобы воздействие на опухоль было равномерным, используются многопольные методики облучения.

Предоперационная лучевая терапия

При предоперационной ЛТ, границы полей облучения (ПО) должны выходить за размеры ткани опухоли минимум на 3-4 см. Если опухоль имеет большие размеры, производят облучение в пределах 10 см от ее края до достижения суммарной очаговой дозы 45-50Гр. Затем ПО сокращают до размеров новообразования.

Если опухоль располагается на конечности, есть вероятность развития остеолучевого некроза, мышечных контрактур и отеков. Чтобы этого избежать, рекомендуется облучать не более 2/3 окружности конечности, если это возможно. Минимальная толщина необлучаемых тканей в зоне предплечья составляет 2 см, на бедре 4 см, и на голени — 3 см.

Послеоперационная лучевая терапия

Послеоперационная лучевая терапия показана в следующих случаях:

• Высокая степень злокачественности саркомы по данным гистологического исследования.
• Нерадикально проведенная операция — наличие злокачественных клеток в краях отсечения при невозможности проведения реоперации.
• Вскрытие капсулы саркомы во время хирургического вмешательства.

Послеоперационную ЛТ начинают выполнять не позднее, чем через 4 недели после окончания хирургического лечения.

Если предоперацинная ЛТ не выполнялась, поля облучения включают в себя следующие области:

1. Ложе опухоли.
2. Ткани, которые располагаются на расстоянии 2 см от удаленной опухоли.
3. Послеоперационный рубец.

Облучение проводят в суммарной очаговой дозе 60 Гр. Если была проведена нерадикальная операция, дозу увеличивают до 70 Гр. В аналогичном режиме проводят лучевую терапию при невозможности оперативного лечения.

Химиотерапия широко используется для лечения высокозлокачественных сарком мягких тканей. Как и при лучевой терапии, ее могут назначать на дооперационном и/или послеоперационном этапе. Неоадъювантная (предоперационная) ХТ призвана воздействовать на очаг опухоли, уничтожать микрометастазы и создать условия для органосохраняющего хирургического лечения. С этой целью проводят 2-3 курса химиотерапии с перерывом в 3-4 недели.

Послеоперационная ХТ может проводиться для уничтожения микрометастазов или уже визуализируемых метастазов. С этой целью выполняют 3-4 курса лечения. При химиотерапевтическом лечении сарком применяют различные комбинации следующих препаратов:

• Доксорубицин.
• Этопозид.
• Винкристин.
• Ифосфамид.
• Дакарбазин.
• Цисплатин и др.

Схема химиотерапии будет определяться морфологическим вариантом опухоли и ее чувствительностью к ранее проводимому лечению.

Прогноз выживаемости при саркоме мягких тканей

Прогноз выживаемости зависит от многих факторов:

• Степень злокачественности саркомы. Наиболее благоприятное течение у низкозлокачественных сарком без метастазов во внутренних органах и лимфоузлах.
• Размеры опухоли.
• Возможность проведения радикального лечения.
• Возраст больного. Наиболее благоприятные прогнозы у детей. У них полного выздоровления удается достичь в 60% случаев. Наименее благоприятные прогнозы у людей старше 60 лет.

При своевременном лечении начальных стадий низкозлокачественных сарком мягких тканей, удается достичь 5-летней выживаемости у половины больных. При 4 стадии процесса, этот показатель не превышает 10%.

Эффективных методов профилактики саркомы мягких тканей нет. Общие рекомендации являются стандартными — отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.