Хирургические инфекции при беременности

Во время беременности клиническая картина острых хирургических заболеваний значительно меняется, что затрудняет их диагностику. Беременность изменяет не только топографию органов брюшной полости, но и ответную реакцию организма на течение воспалительного процесса. Это может быть причиной значительной вариабельности клинических признаков острых хирургических заболеваний. Трудность диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости возрастает на поздних сроках беременности и при родах. Кроме повышенной опасности для матери, острые хирургические заболевания неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая преждевременное её прерывание, а нередко и гибель плода или новорожденного.

КОРРЕКЦИЯ ИСТМИКО-ЦЕРВИКАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Одной из самых распространённых причин досрочного прерывания беременности во втором и третьем триместрах является ИЦН (несостоятельность, некомпетентность шейки матки). ИЦН — бессимптомное укорочение шейки матки, расширение внутреннего зева, приводящее к разрыву плодного пузыря и потере беременности.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность при опухолях яичников встречается в 0,02–0,46% случаев, чаще всего в репродуктивном возрасте.

Наиболее часто у беременных диагностируют лютеомы беременности (47%), дермоидные (45%) и муцинозные (22%) опухоли яичников. Реже — фолликулярные кисты, серозные и папиллярные кистомы, рак яичника.

МИОМЭКТОМИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Сочетание беременности с миомой матки — серьёзная проблема репродуктивного здоровья женщин и их будущего поколения. В последние годы акушерам всё чаще приходится решать вопрос о возможности пролонгирования такой беременности, сталкиваться с проблемами ведения беременности и родов при миоме матки.

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

Основой выбора анестезиологического пособия при акушерских операциях является принцип дифференцированного подхода, при котором учитывают характер акушерской и экстрагенитальной патологии, показания, степень срочности и объём оперативного вмешательства, особенности применяемых для анестезии медикаментозных средств и их влияние на сократительную функцию матки, состояние беременной, роженицы и плода. Оценка этих особенностей позволяет подобрать наиболее адекватный и безопасный метод анестезиологической защиты организма беременной женщины и плода от операционного стресса.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит (ОА) — воспаление червеобразного отростка слепой кишки, обусловленное внедрением в его стенку патогенной микрофлоры.

КОД ПО МКБ-10
К35. Острый аппендицит.
К36. Другие формы аппендицита.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Заболевания желчевыводящих путей (холециститы, дискинезия желчевыводящих путей, желчнокаменная болезнь) занимают одно из ведущих мест среди болезней органов пищеварения. Острый холецистит — одно из наиболее распространённых хирургических заболеваний. У беременных по частоте показаний к хирургическому вмешательству острый холецистит занимает второе место после острого аппендицита. Желчнокаменная болезнь характеризуется образованием жёлчных камней в печени, жёлчном пузыре или жёлчных протоках. Образование камней в жёлчном пузыре и развитие в последующем желчнокаменной болезни патогенетически связаны с холециститом и, по существу, эти два процесса неотделимы. Хронический холецистит представлен в соответствующей главе.

КОД ПО МКБ-10
К80. Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
К81. Холецистит.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно- деструктивными изменениями поджелудочной железы.

КОД ПО МКБ-10
К85. Острый панкреатит.
К86. Другие болезни поджелудочной железы.

БЕРЕМЕННОСТЬ И КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ (ОСТРАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА)

Острая непроходимость кишечника (ОНК) — комплекс патологических состояний, причина возникновения которых — нарушение пассажа кишечного содержимого.

КОД ПО МКБ-10
К56. Паралитический илеус и непроходимость кишечника.

БЕРЕМЕННОСТЬ И ТРАВМЫ

Травмы — ведущая причина смерти женщин детородного возраста. В РФ травмы входят в раздел прочих причин акушерской смертности, которые составили в 2005 г. 1,9% от общего числа умерших.

В США травмы занимают первое место среди неакушерских причин в структуре МС. Ежегодно травмы получают примерно 7% беременных (около 200 000). Основная причина травм — автомобильные аварии. Во время беременности одна из 14 женщин получает различные травмы. Вследствие полученной травмы 3–4 из 1000 беременных с травмами нуждаются в реанимационном лечении. Смерть плода при тяжёлых травмах, полученных беременными женщинами, наступает в 3,4–61,0% случаев.

Травматизм — понятие многофакторное, включающее механические, термические, лучевые и комбинированные поражения. Повреждение — нарушение структуры и функции организма, возникающее как результат действия одного или нескольких внешних повреждающих факторов. Наиболее часто у беременных встречаются механические травмы, которые могут быть непосредственной причиной прерывания беременности, преждевременных родов, массивных кровотечений.

Во время беременности создаются условия, способствующие развитию острого или обострению хронического аппендицита. Диагностика: внезапность заболевания, боли в эпигастрии и смещение их в правую подвздошную область, рвота, тахикардия, повышение температуры. Наиболее типична клиническая картина в I триместре беременности. Диагностика заболевания затруднена при доношенной беременности вследствие изменения локализации отростка и перерастяжения брюшной стенки, картина заболевания становится менее четкой. Накладывает отпечаток на клинические проявления острого аппендицита и форма заболевания (простая или деструктивная). Выраженность интоксикации, высокий лейкоцитоз при сдвиге лейкоцитарной формулы влево могут свидетельствовать о деструктивной форме (флегмонозной, гангренозной и перфоративной). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза больную наблюдают в динамике 1,5-2 ч, повторяют лейкограмму, биохимические исследования крови, анализы мочи. Лабораторные данные сопоставляют с результатами клинического наблюдения, температурой тела, частотой пульса, осмотром и пальпацией живота. Наблюдение осуществляют совместно хирург и акушер-гинеколог.

Течение беременности осложняется угрозой выкидыша, преждевременных родов. При подтверждении диагноза острого аппендицита больной показано оперативное лечение. Аппендэктомия должна проводиться под эндотрахеальным наркозом в условиях повышенной оксигенации. Никакая форма аппендицита не является основанием для прерывания беременности любого срока. К кесареву сечению прибегают в редких случаях при сочетании острого аппендицита с акушерской патологией, требующей оперативного родоразрешения, или когда величина матки препятствует выполнению основной операции. Оперированным беременным назначается терапия, направленная на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики) и профилактику гипоксии плода. В случаях наступления родов в послеоперационном периоде показано с целью исключения физической нагрузки наложение акушерских щипцов.

Острый холецистит встречается у беременных нередко. Течение беременности осложняется невынашиванием. Помогает диагностике острого холецистита ряд лабораторных исследований: общие и биохимические показатели крови, мочи, УЗИ печени и печеночных протоков. Дифференциальную диагностику холецистита при беременности проводят прежде всего с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, при наличии желтухи - с вирусным гепатитом, гестозами. Заболевание проявляется болями в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в плечо; иногда боли имеют тупой характер. Присоединяются тошнота, рвота, изжога. Общее состояние больной вначале заболевания остается удовлетворительным. При пальпации обнаруживается болезненность в области желчного пузыря. Появляется боль при поколачивании правой реберной дуги (симптом Ортнера); боль на вдохе при пальпации правого подреберья (симптом Кера); болезненность между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (симптом Мюсси). Больные госпитализируются в отделение патологии беременных, лечение больных проводят совместно с терапевтами, хирургами. Назначается постельный режим, голод на 24-48 ч, спазмолитики (но-шпа, баралгин, ависан, папаверин), внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида и глюкозы, гемодез, комплекс витаминов. При отсутствии эффекта от консервативного лечения должен быть решен вопрос об операции. Показанием для перехода к оперативному лечению служит осложнение холецистита перитонитом, холангитом, механической желтухой. Операция на желчном пузыре и протоках производится по тем же правилам, как и вне беременности. В послеоперационном периоде назначается лечение, направленное на сохранение беременности. Если заболевание развивается к концу беременности, то одновременно с консервативным лечением холецистита проводится подготовка родовых путей к последующему родовозбуждению. При неосложненном холецистите прогноз для матери и плода в целом удовлетворительный.

Среди острых заболеваний органов брюшной полости панкреатит занимает 3-е место после острого аппендицита и острого холецистита. У беременных заболевание протекает тяжелее; развитию панкреатита способствуют не только механические нарушения, препятствующие оттоку панкреатического сока, но и гормональные изменения, свойственные беременности. Фоном для развития панкреатита являются инфекционные заболевания, интоксикации, стрессовые ситуации, заболевания печени и желудочно-кишечного тракта, холециститы, ОПГ-гестозы. У беременных чаще всего встречается отечный панкреатит, реже - панкреонекроз и гнойный панкреатит. Заболевание начинается с острого панкреатита, который затем переходит в жировой и геморрагический панкреонекроз, который может поражать отдельные участки железы, или большую часть ее, или целиком (очаговый, субтотальный или тотальный панкреонекроз). Показаниями к оперативному лечению являются переход отечной формы в деструктивную, гнойный панкреатит, перитонит. Цель оперативного вмешательства - создать отток активных ферментов из протоков поджелудочной железы, наложить разгрузочную холецистому и дренировать малый сальник, создать канал (тампоны, дренажи) для отхождения секвестров поджелудочной железы. Естественно, для выполнения подобного объема операции основного заболевания требуется опорожнить матку. С другой стороны, на фоне тяжелого состояния больных выполнение двух операций еще больше усугубляет состояние женщины. Послеоперационный период протекает тяжело, высок процент осложнений и летальных исходов.

Острая непроходимость кишечника (ОНК) может встречаться у беременных, рожениц и родильниц. Предрасполагающими факторами являются наличие сращений, спаек, хронических воспалительных процессов, осложненное течение послеоперационного периода в прошлом, изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, связанное с беременностью. У беременных встречается как механическая, так и динамическая непроходимость кишечника. Механическую непроходимость разделяют на обтурационную, странгуляционную, смешанную и сосудистую (инфаркт кишечника). У беременных, рожениц и родильниц трудно диагностировать заболевание, особенно во II и III триместрах беременности, поскольку отсутствуют типичные симптомы ОНК (острой непроходимости кишечника) при пальпации и перкуссии живота при доношенной беременности, невозможно рентгенологически исследовать желудочно-кишечный тракт и определить горизонтальные уровни. Боли при ОНК могут быть ошибочно приняты за начало родовой деятельности и больных доставляют в акушерские стационары, в результате теряется время для хирургического лечения, почти у половины беременных операции производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов острой кишечной непроходимости. ОНК может являться причиной преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, может быть принята за другую патологию острого живота, разрыв матки. В результате всех осложнений исход беременности при ОНК неблагоприятен. При острой непроходимости кишечника тактика ведения беременности зависит от вида кишечной непроходимости. Оперировать больных можно в условиях акушерского стационара, начиная с 28 нед беременности (на ранних сроках больные могут находиться в хирургических отделениях). Обязательна профилактика гипоксии внутриутробного плода. Объем оперативного вмешательства, связанный с непроходимостью, определяет и выполняет хирург. Прерывание беременности показано в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, если хирургическое лечение оказывается неэффективным. У остальных больных следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни больной при тяжелом заболевании должны преобладать над всеми другими соображениями.

Последнее изменение этой страницы: 2016-09-17; Нарушение авторского права страницы

Лимфангит. Воспаление лимфатических сосудов называется лимфангитом. Острый лимфангит обычно бывает вторичным заболеванием, вызванным различными воспалительными очагами.

По локализации различают поверхностные и глубокие лимфангиты.

Клиническая картина. Выделяют две формы лимфангита: сетчатую и стволовую. Для сетчатого лимфангита характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионарным лимфатическим узлам. Стволовой лимфангит проявляется широкими красными полосами от входных ворот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита часто на коже отсутствуют изменения кроме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лимфатического узла, выраженной интоксикации, изменения в общем анализе крови.

Лечение. Необходима санация первичного очага, дезинтоксикационная и антибактериальная терапия, иммобилизация и возвышенное положение конечности. Лечение обычно проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара.

Бурсит. Бурсит представляет собой воспаление синовиальных околосуставных сумок. Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Причиной возникновения бурсита могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим путям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть серозным и гнойным, по течению — острым и хроническим.

Локтевой бурсит; стрелка указывает локализацию патологического процесса

Клиническая картина. При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная, болезненная, а при нагноении — с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Общие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной, артритом сустава, остеомиелитом.

Лечение. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Конечность иммобилизируется, местно применяются влажно-высыхающие повязки с 25 % раствором сульфата магния или повязки с мазью Вишневского. После уменьшения отека и гиперемии применяются сухое тепло и физиотерапия. При затянувшемся течении проводят пункцию полости сумки с удалением экссудата и введением в нее антибиотиков.

При гнойном процессе показано оперативное лечение — вскрытие слизистой сумки и дренирование или ее удаление без вскрытия. Общее лечение заключается в проведении антибиотикотерапии, повышении иммунитета организма.

Панариций. Воспалительно-гнойное заболевание пальцев называется панарицием. Заболевание возникает в результате инфицирования стафилококком тканей пальца при незначительной травме (ссадины, уколы, царапины, занозы).

Формы панариция:

1 — кожный; 2— паронихия; 3 — подногтевой; 4 — подкожныйй; 5 — сухожильный; 6— костный; 7— суставной; 8— костно-суставной; 9— пандактилит

В зависимости от расположения гнойного очага различают несколько форм панариция.

Кожный панариций.

Клиническая картина. Скопление гноя определяется через отслоенный эпидермис. Гной легко смещается при надавливании. Процесс характеризуется умеренными болями, общее состояние практически не изменено.

Лечение. Ножницами осторожно срезают весь отслоенный эпидермис, и гной вытекает. На рану накладывают мазевую повязку с антисептическими средствами или антибиотиками.

Подкожный панариций.

Клиническая картина. Отмечаются значительные болевые ощущения в результате сдавления воспалительным отеком нервных окончаний. При пальпации пуговчатым зондом точно диагностируется болезненный участок. Воспаление локализуется обычно на ладонной поверхности ногтевой фаланги. Гиперемии кожных покровов может не быть. Отек выражен на тыльной поверхности пальца.

Лечение. В начале заболевания проводится консервативное лечение: тепловые ванночки, спиртовые компрессы, новокаиновая блокада, замораживание болевой точки хлорэтилом. Если улучшения не наступает, местно наблюдается выраженная болезненность и больной не спит из-за сильных болей, показана операция.

При операции проводят проводниковое обезболивание: по 10 мл 1 % раствора новокаина вводят с каждой стороны у основания пальца с предварительно наложенным жгутом. Оперировать можно также под внутривенным обезболиванием барбитуратами короткого действия, внутривенным новокаиновым обезболиванием или новокаиновой блокадой в нижней трети предплечья. По краю фаланги делают два параллельных разреза. Для лучшего оттока гноя разрезы соединяют, пересекая все мягкие ткани. В рану вставляют тонкую резиновую полоску. При перевязках показаны теплые ванночки с антисептическими средствами.

Подногтевой панариций. Возникновение подногтевого панариция связано с травмой околоногтевого ложа, инфицированием при маникюре.

Клиническая картина. Отмечаются интенсивные боли, под ногтевой пластинкой скапливается гной, развиваются отек и инфильтрация ногтевой фаланги.

Лечение. Лечение оперативное — под анестезией удаляют ноготь. Операция заканчивается наложением мазевой повязки.

Паронихия.

Клиническая картина. Гнойник под корнем ногтя сопровождается резкой болью, отеком и гиперемией кожного валика у основания ногтя.

Лечение. Операция заключается в проведении параллельных разрезов у основания ногтя на тыле концевой фаланги по краям околоногтевого валика, который отпрепаровывают и оттягивают. Повязку меняют в ванночках с антисептическим раствором.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит). Сухожильный панариций развивается как осложнение остальных форм панариция или первично при ранениях кисти.

Клиническая картина. Палец обычно согнут, утолщен. Боль усиливается при движении, надавливании зондом по всему ходу сухожилия. Температура тела повышена, отмечаются головная боль, озноб. Гной скапливается в сухожильных синовиальных влагалищах, откуда прорывается в мягкие ткани с образованием обширных глубоких флегмон кисти и предплечья. В результате нарушения кровообращения часто наступает омертвение сухожилий.

Лечение. Необходима своевременная операция, характер которой определяется распространением воспаления. При сухожильном панариции II — IV пальцев проводят по два параллельных разреза на боковой поверхности основной и средней фаланг. В разрез вводят тонкий резиновый выпускник для постоянного оттока гноя. При тендовагините I и V пальцев разрезы проводят на ладонной поверхности в области возвышения этих пальцев. Иммобилизация при сухожильном панариции достигается при помощи тыльной гипсовой лонгеты; кисти придают полусогнутое положение. Обязательно назначают антибиотики, которые в случаях тяжелого течения вводят в лучевую артерию. Перевязки в первое время выполняют после введения обезболивающих средств. Перед удалением нижних слоев повязки делают ванночки с антисептическими растворами.

Костный панариций. Этот панариций возникает первично при проникновении инфекции глубоко под надкостницу или вторично в результате запущенного подкожного панариция. Наступает омертвение участка кости с образованием секвестра.

Клиническая картина. При поражении ногтевой фаланги она булавовидно вздувается. Появляются сильные боли, в запущенных случаях возникают гнойные свищи или некроз всей фаланги пальца. Секвестры на рентгенограмме определяются с 8 — 10-х суток.

Лечение. Под проводниковой анестезией проводят широкий боковой или дугообразный разрез мягких тканей до кости. Из костной ткани под контролем зрения удаляют секвестры, очаги некроза. Рану промывают перекисью водорода, вводят тонкую резиновую полоску или тампон с мазью Вишневского.

Проводят иммобилизацию пальца и кисти при помощи гипсовой лонгеты. При некрозе фаланги показана ампутация.

Суставной панариций. Чаще суставной панариций образуется вторично вследствие распространения инфекции при подкожном панариции.

Клиническая картина. Определяются полусогнутое положение пальца, резкая болезненность при движении в суставе, деформация и отек сустава. Нагрузка на сустав болезненна, в результате разрушения связок и капсулы сустава появляется патологическая подвижность.

Лечение. Сустав вскрывают двумя боковыми разрезами, промывают антисептическими растворами и антибиотиками, иммобилизуют гипсовой лонгетой. В ранних стадиях можно назначать консервативное лечение: введение антибиотиков в лучевую артерию, пункцию сустава с последующим введением антибиотиков в его полость. Лечение при сухожильном, костном и суставном панариции обычно длительное — до 2 мес. После ликвидации острых явлений в период заживления раны на длительный срок назначают лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Нарушение функции I пальца приводит в большинстве случаев к инвалидности.

Пандактилит. Гнойное воспаление всех тканей пальца с образованием свищей называется пандактилитом. Выделяют первичный пандактилит, который развивается при инфицировании обширных скальпированных или размозженных ран, и вторичный пандактилит, являющийся исходом прогрессирования костного, суставного или сухожильного панариция.

Клиническая картина. Первичный пандактилит развивается быстро и прогрессирует в течение нескольких дней. Больного беспокоят сильные боли в пораженном пальце, высокая температура. Палец увеличен в объеме, плотный, напряженный, находится в полусогнутом положении. Кожа пальца багрово-красная, затем становится цианичной. При вторичном пандактилите боли незначительные. Отмечается обильное гнойное отделяемое из свищей. Палец может быть деформирован.

Лечение.Оперативное лечение зависит от распространенности поражения — от экономной некрэктомии до ампутации пальца.

Гнойный артрит. Гнойное воспаление сустава называется гнойным артритом. Возбудителями могут быть все виды патогенных неспецифических и специфических микроорганизмов, но чаще стафилококк и стрептококк. Инфицирование полости сустава возможно после его непосредственного ранения (вследствие травмы, пункции) или как осложнение гнойно-воспалительных заболеваний и нарушений целостности кожи (потертости, трещины, ссадины, царапины, раны). В зависимости от этого различают первичный и вторичный гнойный артрит. Гнойный артрит чаще локализуется в крупных суставах (тазобедренном, коленном, плечевом).

Клиническая картина. Гнойный артрит характеризуется сильной болью в суставе, усиливающейся при пальпации и малейших движениях. В связи с этим активные и пассивные движения резко ограничены или невозможны. Конечность находится в вынужденном положении, которое обусловлено рефлекторным сокращением мышц. Сустав увеличивается, его контуры сглаживаются. Степень выраженности симптомов зависит от количества экссудата в полости сустава. Значительное количество экссудата приводит к появлению флюктуации, а в области коленного сустава — еще и к баллотированию надколенной чашечки, при малом количестве экссудата определяется крепитация.

В области сустава отмечается отек (припухлость) кожи, которая становится натянутой, блестящей, гиперемированной. Местная температура повышена.Выражены общие признаки воспаления и интоксикации. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса на окружающие ткани местные и общие симптомы обостряются. В случае прорыва гноя через суставную сумку местные симптомы выражены незначительно, более выражены общие симптомы. При некрозе связочного аппарата возникает разболтанный сустав, что может привести к патологическим вывихам и подвывихам. В первые 14 сут рентгенологическим способом изменений в суставе не обнаруживают. Позднее определяют расширение или сужение суставной щели, разрушение суставных концов костей (пятнистый остеопороз) и др.

Гнойный артрит может осложниться плохой подвижностью сустава, остеомиелитом, бурситом, флегмоной, абсцессом, свищом, сепсисом и др.

Лечение. Лечение проводят в стационаре. Пораженному суставу обеспечивают надежную иммобилизацию (окончатая или мостовидная гипсовая повязка). Проводят пункционное дренирование полости сустава с введением антибиотика и наложение давящей повязки. Если многократные повторные пункции неэффективны, делают операцию — вскрывают полость сустава (артротомия) и удаляют гнойно-некротические ткани. После операции лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.

При разрушении суставных концов костей показана резекция сустава, при которой удаляют синовиальную сумку и пораженные суставные концы костей. После операции развивается анкилоз сустава.

После ликвидации острых явлений при артрите и в послеоперационном периоде назначают физиотерапию (УВЧ, УФО и др.).

Остеомиелит. Остеомиелит (от греч. osteon — кость, mielos — мозг) представляет собой воспаление всех элементов кости, а часто и окружающих тканей. Возбудителями заболевания могут быть все виды патогенной неспецифической микрофлоры (в 90 % случаев — золотистый стафилококк, реже стрептококк) и специфической микрофлоры (туберкулезной). В зависимости от этого различают неспецифический и специфический остеомиелит. Инфекция попадает в кость эндогенно — с током крови (гематогенно) из гнойно-воспалительного очага (фурункул, карбункул, абсцесс и др.), экзогенно — через нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, полученное в результате травмы, а также при распространении воспалительного процесса на кость с прилегающей ткани или органа. В зависимости от этого различают гематогенный, или первичный, и травматический, или вторичный остеомиелит, но течению различают острый и хронический остеомиелит.

Дата добавления: 2018-04-04 ; просмотров: 688 ;

Хирургические заболевания при беременности имеют особенности, поскольку физиологические изменения и нарушение иммунного ответа меняют диагностические критерии хирургических болезней.

Операции при беременности (особенно на органах брюшной полости) способствуют увеличению антенатальной смертности. Нежелание оперировать беременных с острыми хирургическими заболеваниями крайне неблагоприятно сказывается на заболеваемости матери и плода.

Плановых операций при беременности следует избегать. Если предполагается не операция (например, при новообразованиях яичников), ее желательно проводить во 2 триместре, который считают наиболее безопасным. В этот период риск тератогенеза и выкидыша значительно меньше, чем в 1 триместре, а риск преждевременных родов не так высок, как в III триместре.

Наркоз при хирургических заболеваниях при беременности

Предпочтительнее местное обезболивание, поскольку оно ассоциировано с меньшей смертностью и заболеваемостью, чем общий наркоз. Наиболее распространенные анестетики обладают слабым тератогенным эффектом. Часто происходит легочная аспирация. Все беременные должны получать соответствующую подготовку и премедикацию висмута трикалия дицитратом и блокаторами H2-рецепторов. Для поддержания маточно-плацентарного кровообращения следует проводить профилактику гипотензии и гипоксии у матери. Желательно, чтобы пациентка находилась лежа на левом боку. В III триместре рекомендуют пред- и послеоперационный мониторинг состояния плода и сократительной активности матки. Если значительная кровопотеря нежелательна и пациентка страдает анемией, в предоперационном периоде необходимо проводить трансфузионную терапию.

Несмотря на беременность, следует устранять все неотложные хирургические состояния. Острые неакушерские хирургические заболевания при беременности могут возникать в любом сроке. Общая частота их развития составляет 1:500. Ниже рассмотрены наиболее распространенные острые хирургические заболевания.

Аппендицит

Аппендэктомия — наиболее частая операция у беременных.

Частота острого аппендицита при беременности независимо от ее срока составляет 0,05-0,1%. Классические симптомы хирургического заболевания при беременности — боль в эпигастрии, тошнота, боль в низу живота, при беременности могут быть менее выраженными. Тем не менее боль в правой подвздошной области остается наиболее частым симптомом. Дифференциальная диагностика иногда затруднена. Беременная матка смещает аппендикс кверху и в сторону. Болезненность и напряжение при пальпации определяют более латерально, чем ожидается. Лейкоцитоз при беременности отмечают и в норме, что также усложняет установление диагноза. В результате этого оперативное вмешательство часто откладывают, возрастает частота разрыва аппендикса, преждевременных родов, увеличивается перинатальная и реже материнская смертность.

Дифференциальная диагностика аппендицита при беременности

• Разрыв желтого тела.
• Перекрут ножки опухоли яичника.
• Пиелонефрит.
• Нефролитиаз.
• Эктопическая беременность.
• Неукротимая рвота беременных.
• Острый мезаденит.
• Воспалительные заболевания кишечника.
• Тубоовариальный абсцесс.
• Острый мезотромбоз.
• Холецистит, холелитиаз.
• Скрытый аборт.

Точность диагностики аппендицита увеличивается методами визуализации. Общество радиологов рекомендует использовать у беременных такие методы, как УЗИ и МРТ. При УЗИ в болезненной зоне визуализируют измененный червеобразный отросток в виде несжимаемой тубулярной структуры диаметром 6 мм и более. Спиральная КТ при хирургических заболеваниях при беременности сопровождается облучением, но этот метод весьма информативен: аппендицит подозревают при обнаружении признаков воспаления и увеличенной заполненной тубулярной структуры или копролита. Доза облучения плода при этом составляет около 250 мрад. Доза менее 5 рад (0,05 гр) не увеличивает частоту возникновения пороков развития плода и прерывания беременности.

Лапароскопическая операция при хирургическом заболевании при беременности увеличивает риск гибели плода. Диоксид углерода, используемый для инсуффляции, всасывается и попадает в кровоток матери, а затем проникает к плоду, вызывая у него развитие респираторного ацидоза и гиперкапнии. По мере прогрессирования беременности возрастает вероятность снижения венозного возврата, сердечного выброса и маточно-плацентарного кровотока на фоне пневмоперитонеума. Лапароскопическую аппендэктомию выполняют по особым показаниям.

Острый холецистит и холелитиаз

Во время беременности увеличение концентрации холестерина и липидов в крови наряду с холестазом вызывает рост частоты возникновения холелитиаза, билиарной обструкции и холецистита. Высокое содержание эстрогенов способствует увеличению концентрации холестерина в желчи. Практически все желчные камни в период беременности состоят из кристаллизованного холестерина. УЗИ подтверждает высокую частоту развития холелитиаза у беременных (4%). Частота госпитализаций по поводу холецистита при беременности составляет 1-2%, но только одной из 2 тыс. беременных требуется холецистэктомия.

Заболевания желчных путей подозревают при сочетании тошноты и рвоты с болезненностью и напряжением правого верхнего квадранта. Диагноз подтверждают при исследовании крови (лейкоцитоз, повышение щелочной фосфатазы и концентрации билирубина) и во время УЗИ (желтуха на фоне обструкции камнями или утолщение желчного пузыря). Дифференциальную диагностику (особенно при отсутствии лейкоцитоза) проводят с вирусным гепатитом, для которого характерно значительное повышение активности аспартат- и аланинаминотрансферазы (более 200 ЕД/л).

Как правило, при холецистите во время беременности избирают консервативную тактику. Лечение этого хирургического заболевания при беременности начинают с инфузионной терапии, декомпрессии желудка и коррекции диеты. Если на фоне обструкции камнем желчного протока у пациентки развивается холангит или панкреатит, то выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, оказывающую незначительное ионизирующее воздействие на плод. Если, несмотря на лечение или эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию, симптомы прогрессирующего перитонита сохраняются, проводят холецистэктомию (в том числе лапароскопическую).

Острый панкреатит

Панкреатит ассоциирован с холециститом, холелитиазом или алкоголизмом, вирусными инфекциями, приемом таких лекарственных средств, как тиазидные диуретики, фуросемид, парацетамол, клонидин, изониазид, рифампицин, тетрациклин, пропоксифен и глюкокортикоиды. При беременности панкреатит регистрируют редко (1:1000-1:4000), причем чаще в III триместре. Тем не менее смертность от него во время беременности значительно выше.

Первый симптом панкреатита — сильная постоянная ноющая боль в эпигастрии, иррадиирующая в спину, уменьшающаяся при наклоне вперед. Боль обычно сопровождается рвотой. На поздних сроках беременности дефанс в эпигастрии при пальпации определить достаточно сложно. Диагноз подтверждается повышением активности амилазы (более 200 ЕД/дл) и липазы в крови, но следует учитывать, что активность первой повышается и при холецистите, пептической язве, диабетическом кетоацидозе и неукротимой рвоте беременных.

В течение 1-10 дней при условии соблюдения постельного режима, проведения инфузионной терапии, обезболивания, назогастральной аспирации заболевание, как правило, самоограничивается и купируется. Иногда оно приобретает тяжелое и длительное течение, возникает выраженный отек поджелудочной железы и начинается ее аутолиз, сопровождающийся асцитом, гемоперитонеумом, лихорадкой и паралитической кишечной непроходимостью. В таких случаях при хирургическом заболевании при беременности материнская и антенатальная смертность высокая. Требуются перитонеальный лаваж, дренирование брюшной полости и частичная резекция поджелудочной железы или комбинации этих вмешательств.

Кишечная непроходимость

Кишечная непроходимость во время беременности обычно связана с послеоперационными спайками, реже с заворотом или инвагинацией. Обычно непроходимость возникает в 3 триместре, поскольку по мере роста матки спайки натягиваются. На обзорной рентгенограмме брюшной полости обычно видны раздутые петли кишечника с уровнями газа и жидкости, подтверждающими обструкцию. Лечение соответствует таковому вне беременности. Сразу начинают назогастральную аспирацию под контролем водно-электролитного баланса. Если в течение 48-96 ч обструкция не исчезает, выполняют диагностическую срединную лапаротомию.

Если в послеоперационном периоде при хирургическом заболевании при беременности сократительная активность матки повышается, назначают токолитические средства.

Перекрут придатков

Возможно, во время беременности перекрут придатков чаще происходит в результате того, что поддерживающие связки по мере ее прогрессирования растягиваются. При перекруте сосудистых ножек опухолей яичников (например, кистозных тератом, кист желтого тела) развивается ишемия, что манифестирует внезапной болью в животе, которая может иррадиировать в бок или переднюю поверхность бедра.

В I и начале II триместра опухоли обнаруживают при влагалищном обследовании или с помощью УЗИ. На более поздних сроках пропальпировать их практически невозможно. В зависимости от обширности инфаркта у женщины может незначительно повышаться температура тела, возникать лейкоцитоз и увеличивается активность креатинфосфокиназы. В I триместре дифдиагностику проводят с эктопической беременностью и кровоизлиянием в желтое тело, а на более поздних сроках — с миомой со вторичными изменениями.

Хотя через 24 ч боль стихает, участок некроза необходимо удалить. Если в удаленном яичнике находилось желтое тело, в послеоперационном периоде до 8-й недели беременности назначают прогестерон.

Травмы живота

Чаще всего травмы живота при беременности связаны с автомобильными авариями. Могут произойти отслойка плаценты, ушиб матки и перелом черепа плода. При отслойке плаценты и нормальном состоянии плода избирают выжидательную тактику. При ухудшении его состояния выполняют экстренное кесарево сечение (если плод жизнеспособен, т.е. срок гестации превышает 23−24 нед). Проводят ревизию брюшной полости, остановку кровотечения и ушивание разрывов матки. При поездках в авто после 12-й недели рекомендуют использовать плече-поясные, а не поясные ремни безопасности.

Тактика при огнестрельных ранениях соответствует таковой вне беременности и включает остановку кровотечения, а также восстановление целостности внутренних органов и матки. Если беременность продолжается, манипуляции на матке не проводят. До и после операции осуществляют мониторинг состояния плода.

Опухоли яичников

Это хирургическое заболевание при беременности достаточно часто обнаруживают при влагалищном исследовании или УЗИ. Чаще всего они представлены параовариальными кистами, кистами желтого тела и зрелыми тератомами. Примерно 50-70% функциональных кист (например, кист желтого тела) при снижении концентрации гонадотропинов во II триместре спонтанно рассасываются. Риск малигнизации (переход в герминогенные или эпителиальные опухоли) составляет 3-7%. Для установления предварительного диагноза требуется трансабдоминальное или трансвагинальное УЗИ. Все крупные сохраняющиеся образования и растущие кисты следует удалять во 2 триместре.