Хронический клещевой энцефалит классификация и клинические формы

Хроническая форма клещевого энцефалита — нейроинфекционный процесс, связанный с активной жизнедеятельностью вируса и клинически проявляющийся медленным нарастанием очаговых и неочаговых признаков нарушения деятельности ЦНС. Чаще они характеризуются усилением возникших в остром периоде симптомов гнездного поражения нервной системы и появлением новых симптомов, имеющих другую локализацию. Прогредиентность следует отличать от кратковременно возникшего двигательного дефицита, связанного с нагрузкой, развитием контрактур, интоксикациями, инфекциями и др.

Механизм развития хронической формы клещевого энцефалита

Клинические проявления хронической формы клещевого энцефалита

Исследователи проблемы хронического клещевого энцефалита отмечают разнообразие клинических проявлений хронического течения КЭ, наиболее часто встречаются полиомиелитический, полиэнцефаломиелитический, синдром бокового амиотрофического склероза (БАС), гиперкинетические, психотические, а также различные их сочетания. Различными авторами предлагались варианты клинических классификаций хронического КЭ, но до настоящего времени единая классификация не принята.

Жукова Н.Г. выделяет следующие клинические формы хронического КЭ: полиомиелитическая, кожевниковская эпилепсия, амиостатический синдром (синдром паркинсонизма), боковой амиотрофический синдром (БАС); первично- или последовательно прогредиентные формы; 3 степени тяжести — легкая, средняя, тяжелая; течение рецидивирующее, прогрессирующее.

В клинической практике часто используют классификацию К.Г. Уманского, А.В. Субботина с соавт (1984), благодаря группированию синдромов и выделению основных параметров, характеризующих течение болезни:

1. Клинические формы

1.1. Гиперкинетическая (синдромы кожевниковской эпилепсии, гиперкинетический, миоклонус-эпилепсия, эпилептический);

1.2. Амиотрофическая (синдромы полиомиелитический, энцефалополиомиелитический, рассеянного энцефаломиелита, бокового амиотрофического склероза);

1.3. Редкие формы (вегетативный, паркинсонический, сирингомиелитический);

2. Степень тяжести: легкая, средняя, тяжелая

3. По времени возникновения хронического процесса

3.1. Инициальный прогредиентный (непосредственное продолжение острого периода)

3.2. Ранний прогредиентный (в течение 1 года после острого периода)

3.3. Поздний прогредиентный (спустя год и более после острого периода)

3.4. Спонтанный прогредиентный (без острого периода) (чаще используется понятие — первично-прогредиентный)

4. По характеру: рецидивирующий (с периодами ухудшения — усиление уже имеющихся симптомов и(или) появление новых), непрерывно прогрессирующий (медленное нарастание симптоматики); абортивный или регрессирующий (после прогрессирования может произойти стойкая остановка процесса, без последующего возобновления прогрессирования).

По мнению А.П. Иерусалимского (2001), ряд терминов не правомочно были включены в группу амиотрофических форм: в частности энцефалополиомиелитический синдром, имеющий клиническую картину грубого поражения стволовых, чаще бульбарных структур ствола мозга, определяющих инвалидизацию пациента; наряду с этим синдромом не ясны клинические особенности синдрома рассеянного энцефаломиелита, также включенного в группу амиотрофических форм.

Считается, что в настоящее время требуется систематизация знаний по клиническим формам хронического течения КЭ и коррекция клинической классификации.

Гиперкииетический синдром чаще развивался после менингеальной формы и очаговой формы с энцефалитическим синдромом, а формирование амиотрофического синдрома после очаговой формы с полиомиелитическим и энцефалополиомиелитическим синдромами.

Диагностика хронической формы клещевого энцефалита

Клинические проявления прогредиентного течения КЭ имеют региональные особенности, преимущественно обусловленные доминирующим подтипом вируса в конкретном эндемичном регионе. В настоящее время большинство работ, посвященных клиническому описанию форм хронического клещевого энцефалита было опубликовано по данным Приморского края — региона циркуляции Дальневосточного подтипа вируса. До настоящего времени остаются недостаточно изучены региональные клинические особенности хронического течения заболевания в ареале циркуляции Урало-Сибирского подтипа вируса, не изучены возрастные аспекты клинической картины прогредиентных форм, нет полного понимания трансформации болезни в хроническое течение заболевания. Современные диагностические технологии — полисомнографические исследования, нейровизуализация, ИФА-диагностика позволяют по-новому взглянуть на патогенез, клиническое течение хронических форм, предложить алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики и ведения пациентов в острый, подострый периоды заболевания на стадии восстановления и стабилизации.

Лечение хронической формы клещевого энцефалита

Специализированная медицинская помощь больным с клещевыми инфекциями нуждается в систематизации мероприятий, направленных на своевременное оказание экстренной медицинской помощи, осуществление высококвалифицированной диагностики и лечения в острой период заболевания, дальнейшего динамического наблюдения за пациентами с остаточными явлениями в связи с частым формированием неврологического дефицита, ведущего к инвалидизации и высокого риска развития хронических форм инфекций.

В большинстве работ представлены отдельные аспекты лечения клещевого энцефалита: схемы применения специфического иммуноглобулина, нуклеаз, иммуномодулирующих средств; препаратов, улучшающих микроциркуляцию; подходы к интенсивной терапии тяжелых очаговых форм КЭ, применению антибактериальной терапии. Многими авторами обсуждалась необходимость диспансерного наблюдения за пациентами с клещевыми нейроинфекциями с целью выбора лечебно-оздоровительных мер для пациентов с последствиями заболеваний и улучшения трудового прогноза. В ряде работ даны рекомендации по организации диспансерного наблюдения и лечебных мероприятий за лицами, перенесшими клещевой энцефалит, в которых установлены сроки и основные группы наблюдения. Но в большинстве схем диспансерного наблюдения нет полного охвата всех групп пациентов, требующих динамического наблюдения состояния общесоматического и неврологического статуса, не представлены и четкие рекомендации по лабораторному и инструментальному контролю, неполный объем лечебных и реабилитационных мероприятий.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

[youtube.player]

Дата публикации: 30.05.2019 2019-05-30

Статья просмотрена: 377 раз

В статье приведен обзор литературы, касающийся особенностей течения, клинических проявлений и диагностики хронической формы клещевого энцефалита. Рассмотрены наиболее частые варианты хронического энцефалита — кожевниковская эпилепсия, а также методы лабораторной и инструментальной диагностики заболевания.

Ключевые слова: хроническая форма клещевого энцефалита, клиническая картина, кожевниковская эпилепсия, лабораторная диагностика.

Клещевой энцефалит (КЭ) является вирусным инфекционным заболеванием человека, поражающим центральную нервную систему. КЭ вызывается вирусом (род Flavivirus, семейство Flaviviridae), который включает три подтипа:

1. Европейский подтип, передаваемый клещами Ixodes ricinus, эндемичен в сельских и лесных районах Центральной, Восточной и Северной Европы;
2. Дальневосточный подтип, распространяется главным образом I.persulcatus, эндемичен на Дальнем Востоке России и в лесных районах Китая и Японии;
3. Сибирский подтип, передаваемый I. persulcatus, эндемичен на Урале, в Сибири и на Дальнем Востоке России, а также в некоторых районах Северо-Восточной Европы [8].

Заражение вирусом КЭ происходит при укусе инфицированным клещом или употреблении зараженного молока. Входными воротами организма человека служат кожа и подкожная клетчатка или клетки эпителия пищеварительного тракта, откуда вирус распространяется по организму.

Клинически клещевой энцефалит, как правило, развивается в острой циклической форме с выздоровлением, однако, иногда со временем может трансформироваться в хроническую инфекцию. Хроническая инфекция клещевого энцефалита с поражением мозга протекает годами или пожизненно [1, с. 15]. К этой форме энцефалита относятся больные с клиническим диагнозом гиперкинетический синдром, Кожевниковская эпилепсия, боковой амиотрофический склероз, эпидемический энцефалит, арахноэнцефалит, сирингомиелия, прогрессирующий полиэнцефаломиелит и др. [2].

По клиническим данным частота трансформации в хроническую инфекцию составляет 3–11 % к общему числу заболеваний острым клещевым энцефалитом [2]. Летальность составляет 7–10 %, остальные остаются инвалидами [5].

Хронический клещевой энцефалит (ХКЭ) развивается, если в лихорадочном периоде болезни вирус КЭ не элиминируется, а персистирует в ЦНС, имея тропность к моторным структурам и обусловливая развитие дегенеративно-воспалительных процессов [9].

Изучение хронического клещевого энцефалита (ХКЭ) берет начало с описания А. Я. Кожевниковым новой разновидности эпилепсии с наличием постоянного миоклонического гиперкинеза, сочетающегося с генерализованными судорожными припадками. По его мнению, в основе процесса при этом заболевании лежит очаговое поражение головного мозга в виде хронического энцефалита с дальнейшим переходом в склерозирование мозговой ткани.

По срокам развития хронического процесса выделяют первично-прогредиентную форму (впервые выявленную при отсутствии в анамнезе какой-либо острой формы КЭ) и вторично-прогредиентную форму (как непосредственное продолжение любой острой формы КЭ, либо в более поздний период после манифестной стадии) [2].

Клинически выделяют две формы ХКЭ: амиотрофическую и гиперкинетическую [5]. Амиотрофическая форма включает полиомиелитический и энцефалополиомиелитический синдромы, а также рассеянный энцефаломиелит, боковой амиотрофический склероз [1, с 25].

Полиомиелитический синдром чаще развивается у лиц перенесших полиомиелитическую форму КЭ. В этом случае, наряду с характерным симптомокомплексом полиомиелитического синдрома, в процесс вовлекаются двигательные ядра ствола мозга, что приводит к прогрессированию бульбарных нарушений. Синдром бокового амиотрофического склероза развивается в результате поражения центрального и периферического мотонейронов на уровне шейно-грудного утолщения спинного мозга или продолговатого мозга с характерной клиникой верхнего парапареза с преобладанием периферического компонента. Синдром рассеянного энцефаломиелита характеризуется множественными поражениями мотонейронов на различных уровнях [5].

Наиболее распространенной является гиперкинетическая форма, представленная Кожевниковской эпилепсией, также миоклонус-эпилепсией и гиперкинетическим синдромом [1].

Более многочисленной группой являются больные с синдромом эпилепсии Кожевникова [6,9]. Данная форма проявляется постоянными локальными неритмичными клоническими гиперкинезами конечностей и лица, периодически генерализующимися в общие моторные эпилептические припадки, а также парезами и атрофиями вовлеченных мышц и их контрактурами.

Первая стадия — острый период эпилепсии Кожевникова, во время которого у больных нередко возникают генерализованные эпилептические припадки или парциальные моторные припадки с вторичной генерализацией или без нее. Нередко после них остается моно- или гемипарез.

Вторая стадия — период выздоровления, во время которого симптомы, возникшие в остром периоде, сглаживаются. Часто признаки, предвещающие развитие эпилепсии Кожевникова, не определяются.

Третья стадия чаще возникает через несколько недель или месяцев, реже — через год и позже. Для нее характерно постепенное появление локальных неритмичных клонических гиперкинезов, приобретающих постоянный характер (исчезают только во время сна). Обычно они возникают в кисти одной руки, нередко сочетаясь с гиперкинезами мимической мускулатуры одноименной половины лица. Реже гиперкинезы распространяются на мускулатуру предплечья, плеча, туловища, ноги. Как правило, они односторонние. Вовлечение второй половины тела наблюдается крайне редко. На фоне постоянных гиперкинезов в вовлеченной группе мышц происходит формирование пареза с амиотрофией и контрактурой мускулатуры. Завершается формирование эпилепсии Кожевникова появлением вторично-генерализованных эпилептических припадков, частота которых может варьировать от нескольких припадков в день до одного припадка в месяц [9].

Характерные клинические проявления, описанные А. Я. Кожевниковым:

− клонические неритмичные гиперкинезы в группе мышц руки, лица, реже ноги;

− вторично-генерализованные моторные припадки с потерей сознания или без;

− парез мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;

− атрофия мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;

− контрактуры, развивающиеся в мускулатуре конечности, вовлеченной в гиперкинез [3].

Диагностика КЭ базируется на данных анамнеза (укус клеща, пребывание в лесной зоне, употребление сырого козьего или коровьего молока) [4].

Лабораторное подтверждение заболевания заключается в обнаружении специфических антител IgM и IgG в сыворотках пациентов в сочетании с типичными клиническими признаками является основным методом диагностики. В более сложных ситуациях, например, после вакцинации, может потребоваться проверка на наличие антител в спинномозговой жидкости.

Метод ПЦР используется редко, поскольку РНК вируса ХКЭ чаще всего не присутствует в сыворотке пациента или спинномозговой жидкости во время клинических симптомов [8].

Магнитно-резонансная томография ЦНС в острую фазу очаговой формы КЭ в 70 % случаев выявляет очаговые изменения в виде 1–5 очагов гиперинтенсивных в Т2- и гипо- или изоинтенсивных в Т1-взвешенных изображениях, локализующихся в большинстве случаев в области таламуса, несколько реже в базальных ганглиях и субкортикальнокортикальной области [7, с 995–997].

[youtube.player]

Клещевой энцефалит – это острое вирусное заболевание нервной системы. Возбудителем болезни является специфический вирус, который чаще попадает в организм человека при укусе клеща. Возможно заражение при употреблении в пищу сырого молока больных животных. Заболевание проявляет себя общеинфекционными симптомами и поражением нервной системы. Иногда протекает настолько тяжело, что может привести к смертельному исходу. Люди, проживающие на территориях с высокой распространенностью заболевания, подлежат профилактической вакцинации. Прививка надежно предохраняет от болезни. Из этой статьи Вы узнаете, как же протекает клещевой энцефалит, чем проявляется и как предотвратить заболевание.

Клещевой энцефалит иногда называют по-другому – весенне-летний, таежный, сибирский, русский. Синонимы возникли благодаря особенностям болезни. Весенне-летний, потому что пик заболеваемости приходится на теплое время года, когда клещи наиболее активны. Таежный, потому что природный очаг заболевания преимущественно находится в тайге. Сибирский — ввиду зоны распространения, а русский – из-за выявления главным образом на территории России и описания большого количества штаммов вируса русскими учеными.

Причины клещевого энцефалита

Вирус попадает к человеку при укусе иксодового клеща. Причем присасывание клеща даже на незначительный промежуток времени опасно развитием энцефалита, поскольку слюна клеща, содержащая возбудителя, сразу попадает в ранку. Конечно, существует прямая зависимость между количеством возбудителя, попавшего в кровь человека, и тяжестью развившегося заболевания. Длительность инкубационного периода (время от попадания возбудителя в организм до появления первых симптомов) также напрямую зависит от количества вируса.

Вторым способом заражения является употребление в пищу сырого молока или продуктов питания, изготовленных из термически необработанного молока (например, сыра). Чаще виною заболевания становится употребление молока коз, реже – коров.

Еще одним редким способом заражения является следующий: клещ раздавливается человеком до присасывания, но с загрязненных рук вирус попадает на слизистую оболочку полости рта при несоблюдении правил личной гигиены.

После попадания в организм вирус размножается в месте проникновения: в коже, в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Затем вирус попадает в кровь и разносится по всему организму. Излюбленным местом локализации вируса является нервная система.

Выделено несколько типов вируса, которые имеют определенную территориальную привязанность. В Европейской части России обитает вирус, вызывающий менее тяжелые формы заболевания. Чем ближе к Дальнему Востоку, тем хуже прогноз для выздоровления, и чаще встречаются смертельные исходы.

Симптомы клещевого энцефалита

Инкубационный период длится от 2 до 35 дней. При заражении вследствие употребления инфицированного молока он составляет 4-7 дней. Следует знать, что больной клещевым энцефалитом не опасен для окружающих, так как не заразен.

Клещевой энцефалит начинается остро. Вначале появляются общеинфекционные признаки: повышается температура тела до 38-40°С, возникает озноб, общее недомогание, разлитая головная боль, ломящие и тянущие боли в мышцах, разбитость, нарушение сна. Наряду с этим могут быть боли в животе, першение в горле, тошнота и рвота, покраснение слизистой оболочки глаз и горла. В дальнейшем заболевание может протекать по-разному. В связи с этим выделяют несколько клинических форм клещевого энцефалита.

В настоящее время описано 7 форм:

• лихорадочная;
• менингеальная;
• менингоэнцефалитическая;
• полиэнцефалитическая;
• полиомиелитическая;
• полиоэнцефаломиелитическая;
• полирадикулоневритическая.

Лихорадочная форма характеризуется отсутствием признаков поражения нервной системы. Заболевание протекает как обычная простуда. То есть повышение температуры длится 5-7 дней, сопровождается общеинтоксикационными и общеинфекционными признаками. Затем наступает самостоятельное выздоровление. Никаких изменений в спинномозговой жидкости (как при других формах клещевого энцефалита) не обнаруживается. Если укус клеща не был зафиксирован, то обычно даже не возникает подозрения на клещевой энцефалит.

Менингеальная форма, пожалуй, является одной из самых часто встречающихся. При этом больные жалуются на выраженную головную боль, непереносимость яркого света и громких звуков, тошноту и рвоту, боль в глазах. На фоне повышения температуры возникают менингеальные признаки: напряжение в мышцах шеи, симптомы Кернига и Брудзинского. Возможно нарушение сознания по типу оглушения, заторможенности. Иногда может быть двигательное возбуждение, галлюцинации и бредовые идеи. Лихорадка держится до двух недель. При проведении спинномозговой пункции в ликворе обнаруживают повышение содержания лимфоцитов, небольшое повышение белка. Изменения в спинномозговой жидкости сохраняются дольше, чем клинические симптомы, то есть самочувствие может улучшиться, а анализы по-прежнему будут плохими. Эта форма обычно заканчивается полным выздоровлением через 2-3 недели. Часто оставляет после себя длительный астенический синдром, характеризующийся повышенной усталостью и утомляемостью, нарушением сна, эмоциональными расстройствами, плохой переносимостью физических нагрузок.

Менингоэнцефалитическая форма характеризуется появлением не только менингеальных признаков, как при предыдущей форме, но и симптомов поражения вещества мозга. Последние проявляются мышечной слабостью в конечностях (парезами), непроизвольными движениями в них (от незначительных подергиваний до выраженных по амплитуде сокращений). Возможно нарушение сокращения мимических мышц лица, связанное с поражением ядра лицевого нерва в головном мозге. В этом случае не закрывается глаз на одной половине лица, пища вытекает изо рта, лицо выглядит перекошенным. Среди других черепно-мозговых нервов чаще поражаются языкоглоточный, блуждающий, добавочный, подъязычный. Это проявляется нарушением речи, гнусавостью голоса, поперхиванием при приеме пищи (еда попадает в дыхательные пути), нарушением движений языка, слабостью трапециевидных мышц. Возможно нарушение ритма дыхания и сердцебиения из-за поражения блуждающего нерва или центров дыхания и сердечной деятельности в головном мозге. Часто при этой форме возникают эпилептические припадки и нарушения сознания различной степени выраженности, вплоть до комы. В спинномозговой жидкости выявляют повышение содержания лимфоцитов и белка. Это тяжелая форма клещевого энцефалита, при которой возможно развитие отека головного мозга с дислокацией ствола и нарушением жизненно важных функций, в результате чего больной может погибнуть. После такой формы клещевого энцефалита часто остаются парезы, стойкие нарушения речи, глотания, которые становятся причиной инвалидности.

Полиэнцефалитическая форма характеризуется появлением симптомов поражения черепно-мозговых нервов на 3-5-й день повышения температуры тела. Наиболее часто поражается бульбарная группа: языкоглоточный, блуждающий, подъязычный нервы. Это проявляется нарушением глотания, речи, неподвижностью языка. Несколько реже страдают лицевой и тройничный нервы, что вызывает такие симптомы, как резкие боли в области лица и его деформация. При этом невозможно наморщить лоб, зажмурить глаза, рот перекашивается в одну сторону, еда выливается изо рта. Возможно слезотечение из-за постоянного раздражения слизистой оболочки глаза (потому что он не закрывается полностью даже в период сна). Еще реже развивается поражение глазодвигательного нерва, что проявляется косоглазием, нарушением движения глазных яблок. Эта форма клещевого энцефалита также может сопровождаться нарушением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров, что чревато угрожающими жизни состояниями.

Полиоэнцефаломиелитическая форма характеризуется симптомами, свойственными двум предыдущим, то есть одновременным поражением черепно-мозговых нервов и нейронов спинного мозга.

Полирадикулоневритическая форма проявляется симптомами поражения периферических нервов и корешков. У больного появляются выраженные боли по ходу нервных стволов, нарушение чувствительности, парестезии (чувство ползания мурашек, покалывание, жжение и другие). Вместе с этими симптомами возможно появление восходящего паралича, когда мышечная слабость возникает в ногах и постепенно распространяется вверх.

Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза важен факт укуса клещом в эндемичных по заболеванию районах. Поскольку специфических клинических признаков заболевания нет, то важную роль в диагностике играют серологические методы, при помощи которых в крови и спинномозговой жидкости обнаруживают антитела против вируса клещевого энцефалита. Однако эти тесты становятся положительными, начиная со 2-й недели заболевания.

Особо хочется отметить тот факт, что вирус можно обнаружить у самого клеща. То есть, если вас укусил клещ, то его необходимо доставить в медицинское учреждение (если есть возможность). При обнаружении вируса в тканях клеща проводится профилактическое лечение – введение специфического противоклещевого иммуноглобулина или прием Йодантипирина по схеме.

Лечение и профилактика

Лечение проводят с помощью различных средств:

• специфического противоклещевого иммуноглобулина или сыворотки переболевших клещевым энцефалитом;
• применяют противовирусные препараты: Виферон, Роферон, Циклоферон, Амиксин;
• симптоматическое лечение заключается в применении жаропонижающих, противовоспалительных, дезинтоксикационных, дегидратационных препаратов, а также средств, улучшающих микроциркуляцию и кровоток в мозге.

Профилактика клещевого энцефалита может быть неспецифической и специфической. К неспецифическим мерам относят использование средств, отпугивающих и уничтожающих насекомых и клещей (репелленты и акарициды), ношение максимально закрытой одежды, тщательный осмотр тела после посещения лесопарковой зоны, употребление в пищу термически обработанного молока.

Специфическая профилактика бывает экстренной и плановой:

• экстренная заключается в применении противоклещевого иммуноглобулина после укуса клеща. Проводится только в первые трое суток после укуса, позже уже не эффективна;
• возможен прием Йодантипирина в течение 9 дней после укуса по схеме: по 0,3 г 3 р/сутки первые 2 дня, по 0,2 г 3 раза в сутки следующие 2 дня и по 0,1 г 3 раза в сутки последние 5 дней;
• плановая профилактика заключается в проведении вакцинации. Курс состоит из 3-х инъекций: первые две с интервалом в месяц, последняя — через год после второй. Такое введение обеспечивает иммунитет на 3 года. Для поддержания защиты необходима ревакцинация 1 раз в 3 года.

Клещевой энцефалит — это вирусная инфекция, протекающая вначале под маской обычного простудного заболевания.
Может пройти незаметно для больного, а может стать причиной тяжелого поражения нервной системы. Результаты перенесенного клещевого энцефалита также могут варьироваться от полного выздоровления до стойкой инвалидности. Повторно заболеть клещевым энцефалитом невозможно, поскольку перенесенная инфекция оставляет стойкий пожизненный иммунитет. В районах, эндемичных по данному заболеванию, возможно проведение специфической профилактики, вакцинации, что надежно предохраняет от клещевого энцефалита.

Полезный видеоролик о клещевом энцефалите

[youtube.player]

Клещевой энцефалит (весенне-летний)

Заболевание вызывает фильтрующийся нейротропный вирус клещевого энцефалита, клиническая картина впервые описана А.Г. Пановым. Передатчиками вируса и резервуаром его в природе бывают иксодовые клещи (Ixodes persulcatus).

Сезонность заболевания обусловлена биологией клещей, появляющихся в весенне-летний период в больших количествах. Заболевание встречают во многих регионах: на Дальнем Востоке, в Сибири, на Урале, в Казахстане, Белоруссии, Прибалтике, Закарпатской, Ленинградской и Московской областях.

Вирус клещевого энцефалита относят к семейству Flaviviridae, роду Flavivirus, к экологической группе арбовирусов, то есть вирусов, переносимых членистоногими: клещами, комарами и другими насекомыми. Вирус попадает в организм человека 2 путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, а также молочных продуктов, приготовленных из молока заражённых коров и коз. При укусе клеща вирус сразу попадает в кровь. Однако при обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гематогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится от 1 до 30, а в редких случаях - до 60 дней, при алиментарном способе заражения - 4-7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от иммунореактивности организма человека. Многочисленные укусы клещей опаснее единичных.

Патоморфология клещевого энцефалита

При микроскопии мозга и оболочек обнаруживают их гиперемию и отёк, инфильтраты из моно- и полинуклеарных клеток, мезодермальную и глиозную реакции. Воспалительно-дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в передних рогах шейных сегментов спинного мозга, ядрах продолговатого мозга, моста мозга, коре большого мозга. Характерны деструктивные васкулиты с некротическими очажками и точечными геморрагиями. Для хронической стадии клещевого энцефалита типичны фиброзные изменения оболочек головного мозга с образованием спаек и арахноидальных кист, выраженная пролиферация глии. Самые тяжёлые, необратимые поражения возникают в клетках передних рогов шейных сегментов спинного мозга.

Симптомы и клиническая картина клещевого энцефалита

В классификации клещевого энцефалита в зависимости от превалирования 06щеинфекционных, оболочечных или очаговых симптомов поражения нервной системы выделяют различные клинические формы: неочаговые и очаговые. К неочаговым относят лихорадочную, менингеальную и стёртую, к очаговым - полиомиелитическую (спинальную), полиоэнцефалитическую (стволовую), полиоэнцефаломиелитическую (стволово-спинальную), энцефалитическую и менингоэнцефалитическую формы. Частота клинических форм варьирует в различных регионах с тенденцией уменьшения очаговых форм с Дальнего Востока к западным регионам.

Классификация клещевого энцефалита

Клиническая форма	Тяжесть заболевания	Течение заболевания	Исходы заболевания
Неочаговые: · стёртая ; · лихорадочная; · менингеальная	Лёгкая. Средней степени Тяжёлая	Острое	Выздоровление: - полное; - с неврологическим дефицитом
Очаговые: · энцефалитическая; ·менингоэнцефалитическая; · полиоэнцефалитическая; · полиомиелитическая; · полиоэнцефаломиелитическая; · полирадикулоневритическая	Средней тяжести. Тяжёлая	Острое. Хроническое: - первично-хроническое или вторично-хроническое; - стабильное; - прогредиентное	Выздоровление: - полное; - с неврологическим дефицитом. Хронизация. Летальный исход

При всех клинических формах заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 39-40°С и выше, озноба, сильной головной боли, повторной рвоты. Характерны ломящие боли в пояснице, икрах, мышечные и корешковые боли. Редко удаётся выявить продромальный период, во время которого больные жалуются на недомогание, общую слабость, умеренную головную боль.

В первые дни заболевания обычно отмечают гиперемию кожных покровов, инъекцию склер, возможны желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), реже - боль в горле. Самая высокая температура тела бывает на 2-е сут заболевания, она может оставаться высокой ещё в течение 5-8 дней.

С первых дней болезни обычно бывают выражены общемозговые симптомы (головная боль, рвота, эпилептические припадки), расстройства сознания различной глубины вплоть до комы, менингеальные симптомы (общая гиперестезия, ригидность шейных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского) . У многих больных отмечают выраженные психические расстройства: бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессию.

Неврологические симптомы клещевого энцефалита многообразны. в соответствии с их преобладанием и выраженностью выделяют следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, лихорадочную, полирадикулоневритическую.

Менингеальная форма клещевого энцефалита про является в виде острого серозного менингита с выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами. В ликворе выявляют характерное повышение давления (до 500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (до 300 клеток в 1 мкл) , протеинорахию до 1 г/л.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные Синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

Лихорадочная (стёртая) форма характеризуется развитием общих инфекционных симптомов без признаков органического поражения нервной системы. у части таких больных возможно появление менингеальных симптомов, однако ликвор обычно не изменён. Лихорадочная форма клещевого энцефалита симулирует лёгкое интеркуррентное заболевание с катаральными явлениями и общим недомоганием. в настоящее время большинство авторов полагают, что выделение стёртой формы клещевого энцефалита нецелесообразно в связи с трудностями клинической диагностики, поскольку эта форма занимает промежуточное положение между лихорадочной и менингеальной.

Полирадикулоневритическая форма протекает с признаками поражения корешков и нервов.

Двухволновой вирусный менингоэнцефалит в середине прошлого века был выделен как самостоятельное заболевание А.Г. Пановым, А.А. Смородинцевым и С.Н. Давиденковым. В настоящее время его рассматривают как двухволновое течение клещевого энцефалита.

Болезнь начинается остро, без продромального периода. Резко повышается температура тела до 38- 39 ° С, появляются озноб, головная боль, головокружение, рвота, боли в мышцах и суставах, расстройства сна. С первых дней возникают менингеальные симптомы. Через 5-7 дней температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр, однако после температурной ремиссии в течение 6-10 дней происходит второй подъём температуры тела (вторая температурная волна), длящийся 10 дней. Очаговые симптомы могут отсутствовать или проявляться

В виде умеренного центрального гемипареза, мозжечковых расстройств, вегетативных нарушений с гипергидрозом, гипогликемией, анорексией. Иногда развиваются мононевриты, невриты и радикулиты. В ликворе обнаруживают лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка, в крови - лейкоцитоз.

Для клещевого энцефалита характерно наличие хронических, протекающих прогредиентно форм заболевания. Среди таких вариантов энцефалита в 4-18% случаев встречают кожевниковскую Эпилепсию. Клиническая картина характеризуется постоянными миоклоническими подёргиваниями в определённых группах мышц. На этом фоне периодически возникают развёрнутые эпилептические припадки с клонико-тоническими судорогами и потерей сознания. Кожевниковская эпилепсия может сочетаться с другими очаговыми симптомами клещевого энцефалита (например, вялые парезы мышц верхних конечностей и шеи). Течение может быть прогрессирующим (с распространением миоклоний на другие мышцы и учащением больших эпилептических припадков), ремитирующим (с ремиссиями различной длительности) и стабильным (без выраженной прогредиентности) . При кожевниковской эпилепсии основные патоморфологические изменения деструктивного характера обнаруживают в III -IV слоях двигательной зоны коры большого мозга.

Прогредиентное течение может быть присуще полиомиелитической форме клещевого энцефалита с нарастанием вялого пареза и атрофии мышц или появлением новых парезов в разные сроки после перенесённой острой фазы заболевания. Клиническая картина этого варианта напоминает БАС.

Течение и прогноз при клещевом энцефалите

Симптомы болезни нарастают в течение 7-10 дней. Затем очаговые симптомы начинают ослабевать, постепенно исчезают общемозговые и менингеальные симптомы. При менингеальной форме выздоровление наступает через 2-3 нед без последствий. Может в течение нескольких месяцев оставаться астенический синдром. При полиомиелитической форме полного выздоровления, без неврологических расстройств, не бывает, сохраняются атрофические парезы и параличи, преимущественно шейных миотомов.

Рис. Последствия перенесённой полиомиелитической формы клещевого энцефалита.

При энцефалитической форме нарушенные функции восстанавливаются медленно.

Период восстановления может протекать от нескольких месяцев до 2-3 лет. Наиболее тяжёлое течение отмечено при менингоэнцефалитической форме с бурным началом, быстро наступающим коматозным состоянием и летальным исходом. Высокая летальность (до 25%) бывает при энцефалитической и полиомиелитической формах с бульбарными нарушениями.

В последние десятилетия в связи с широкими профилактическими мероприятиями течение клещевого энцефалита изменилось. Тяжёлые формы стали возникать значительно реже. Преобладают менингеальные и лихорадочные формы с благоприятным исходом.

Диагностика клещевого энцефалита

В диагностике клещевого энцефалита большое значение имеют анамнестические данные: пребывание в эндемичном очаге, профессия больного, весеннелетний период, укус клеща, употребление козьего молока или сыра. Однако не всякое заболевание, возникшее после такого укуса, бывает эвцефалитом.

Известно, что только 0,5-5,0% всех клещей - носители вирусов. Точная диагностика заболевания возможна с помощью реакций связывания комплемента, нейтрализации и торможения гемагглютинации. Определённое диагностическое значение имеет выделение вируса из крови и ликвора. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в ликворе - увеличение белка до 1 г/л, лимфоцитарный плеоцитоз.

Дифференцировать клещевой энцефалит следует от различных форм серозного менингита, сыпного тифа, японского комариного энцефалита (на Дальнем Востоке), острого полиомиелита.

Иммунитет после перенесённого клещевого энцефалита стойкий.

Лечение клещевого энцефалита

Профилактика клещевого энцефалита

Проводят мероприятия по борьбе с клещами, иммунизацию населения, уничтожение грызунов в эндемичных очагах, используют специальную одежду для предупреждения клещевых укусов.

Профилактика клещевого энцефалита включает специфические и неспецифические мероприятия защиты. Самый эффективный способ профилактики клещевого энцефалита - вакцинопрофилактика.

[youtube.player]