И в богадельников дифференциальный диагноз инфекционных болезней у детей
Историческая справка:
Кафедра детских инфекционных болезней основана в 1953 году, первой заведующей была доцент М. В. Сысоева (1953-1956г.). В последующие годы кафедру возглавляли профессор М. Н. Бессонова (1956-1960 г.), доцент С. М. Гавалов (1960-1963 г.), профессор В. Н. Бычковский (1963-1995 г.). С 1996 по 2006 год – заведовал кафедрой профессор И. В. Богадельников.
В 2006 г. кафедра преобразована в курс детских инфекционных болезней и вошла в состав кафедры педиатрии, получив новое название – кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней.
Защищено 7 докторских и 29 кандидатских диссертаций.
Внедрено в практику здравоохранения более 100 научных разработок кафедры.
(1963-1995 г.г.)
Бычковский Владимир Назарович родился в 1926 году в городе Переяславль - Хмельницкий Киевской области. Школу окончил с золотой медалью в городе Чернобыль. После войны поступил в Киевский медицинской институт и в 1952-м с отличием окончил его лечебный факультет. После учебы в клинической ординатуре, поступил в аспирантуру по специальности инфекционные болезни при Институте инфекционных болезней АМН УССР . Руководителем кандидатской диссертации у Владимира Назаровича был известный ученый, член-корреспондент АМН, профессор Богданов И.Л. В начале своей трудовой деятельности Владимир Назарович активно занимался общественной деятельностью, был секретарем комсомольской организации, депутатом Печерского райсовета, но затем охладел к общественной работе. И в дальнейшем будучи доцентом и зав.кафедрой сторонился всякой общественной деятельности, не был членом КПСС. По моему мнению, прежде всего, это было потому, что он более важным качеством в человеке считал профессионализм.
После окончания аспирантуры в 1958 году его направляют в Крымский медицинский институт на должность ассистента кафедры инфекционных болезней.
Большое внимание Владимир Назарович уделял подготовке детских инфекционистов, создавая мощную квалифицированную службу по всему Крыму. Большинство заведующих инфекционными отделениями области прошли подготовку через ординатуру на кафедре, практические врачи проходили учебу на кафедре на рабочих местах.
Владимир Назарович был блестящим оратором и лектором. Он не только четко, логично и конкретно преподавал материал, но делал это красиво, артистично, что свойственно только настоящим педагогам. На его лекциях в зале до отказа заполненном студентами, всегда стояла необыкновенная тишина. До сих пор у уже маститых врачей хранятся материалы его лекций. После лекции он всегда в течение 30 минут отдыхал в раздевалке. Меня, тогда молодого ассистента, вечно куда-то торопящегося, это очень удивляло. И только спустя 20 лет пришло понимание того, что по-настоящему прочитанная лекция - это огромный труд.
В основе учебного процесса на кафедре всегда была (и есть сегодня) демонстрация и разбор нового и интересного больного. Поэтому, независимо от темы занятий, все студенты (иногда до 60 – 80 человек в день) ежедневно знакомились с редкой и сложной патологией (все виды сыпей, крупы, менингиты, энцефалиты и др.) впитывая в себя по крупицам начала мастерства и клинического мышления. Такой подход делал Владимира Назаровича любимым преподавателем среди студентов.
Очень строг он был и к подготовке научных кадров (сказывалась база, заложенная в академическом Киевском НИИ инфекционных заболеваний). По этому, далеко не все прошли горнило становления научного работника (а правильнее будет сказать – сошли с дистанции), но те, кто прошел стали и учеными и врачами. Среди его учеников есть заслуженные деятели науки и техники, профессора, академики, доценты, заслуженные врачи Украины, заместители министра, главные детские специалисты, организаторы здравоохранения, главные врачи.
Последние годы Владимир Назарович часто и длительно болел и 13 декабря 1993 года ушел из жизни.
В сердцах его многочисленных учеников, врачей, пациентов он навсегда останется Большим и Добрым Человеком, настоящим Учителем и Профессионалом, истинным Профессором.
Богадельников Игорь Владимирович родился 3 июля 1946 года в г. Уфе, Башкирской АССР. Раннее детство прошло в Ялте, на территории НИИ климатологии и климатотерапии, где педиатром, младшим научным сотрудником работала мама, механиком в гараже – отец. Основное место времяпрепровождения были или научная лаборатория, особенно нравился виварий или гараж. Формирование характера ребенка происходило под влиянием научной среды НИИ (почтенная профессура, научные сотрудники, портфели с двумя замками, макинтош, шляпа, галстук, неторопливая речь, обязательная доброжелательность) и обстановка гаража, где шофера и механики, все прошедшие войну фронтовики, многие из них были офицерами, вели незамысловатую жизнь, чередуя работу с застольями с воспоминаниями о войне, матом, редко – с драками. Родители прошли всю ВОВ, мама стала кандидатом мед. наук. Родная сестра Богадельникова Ирина Владимировна – профессор-пульмонолог, живет и работает в Москве. Мама прожила 90 лет, отец – 94 года, умер через полгода после мамы.
В том же году поступил в Крымский медицинский институт. Был неоднократным победителем и призером на всесоюзных научных студенческих конференциях, награжден Грамотой министерства здравоохранения СССР.
Институт окончил в 1970 году, занимал следующие должности:
1970-1971г. – старший лаборант, с 1971по 1982 г. – ассистент кафедры детских инфекционных болезней, в 1983-1984 г. – профессор кафедры, с 1984 по 1989 г.– зав. кафедрой педиатрии ФУВ, с 1989 по 1996 г. – ректор Крымского медицинского института, с 1996 и по 2007 год – зав. кафедрой детских инфекционных болезней, с 2007 года, благодаря, Болонскому процессу, зав. курсом одноименной кафедры.
Круг научных интересов: патогенез, клиника и лечение ОКИ, инфекционно-токсического шока, пневмоний, дифференциальная диагностика инфекционных болезней. В последние годы - философские вопросы медицины, взаимоотношения микроорганизмов и человека, анализ летальных случаев.
Автор 38 монографии и учебников, 452 научных статей; подготовил 5 докторов и 26 кандидатов медицинских наук, 4 магистров медицины.
Богадельников И.В. высоко ценит общение, дискуссии и споры, любит юмор, вредные привычки в разумных пределах, хорошо танцует, умеет вкусно готовить разнообразные блюда. Любящий сын, отец и дед. Разведен, но не одинокий. Не верующий, но уже не атеист.
Его увлечения – путешествия по зарубежным странам, игра в теннис, плавание, быстрая езда по горным дорогам, чтение детективных и исторических романов.
К основным своим недостаткам относит: отсутствие религиозного образования, слабое знание мирового философского наследия, не изжитые пережитки социализма, как ни странно, неспособность удержать около себя любимую женщину.
Ключевыми словам в жизни являются: мама, дети, женщина, профессионализм.
Уважаемые коллеги, кто желает ознакомиться с моими книгами, может их скачать здесь:
Сотрудники кафедры:
 | Дябина Татьяна Анатольевна к.м.н., доцент | |||||||||||||||||
| Павленко Екатерина Юрьевна ассистент | |||||||||||||||||
| Плештис Станислав Антонович к.м.н., доцент, заслуженный врач Украины и АР Крым | |||||||||||||||||
| Бобрышева Алена Васильевна к.м.н., доцент | |||||||||||||||||
| Крюгер Елена Александровна к.м.н., ассистент | |||||||||||||||||
| Рымаренко Наталья Викторовна к.м.н., ассистент | |||||||||||||||||
| Вяльцева Юлия Владимировна к.м.н., ассистент | |||||||||||||||||
| Макарова Светлана Федоровна старший преподаватель | |||||||||||||||||
| Макриди Ирина Викторовна лаборант На английском языке детские инфекционные болезни на 5 и 6 курсах преподают: 1. Доцент Дябина Т. А. 2. Доцент Бобрышева А. В. 3. Ассистент Крюгер Е. А. 4. Ассистент Вяльцева Ю. В.
Контактная информация: тел. (3652)63-88-22 (главный врач), ул. Генерала Родионова, 3. Республиканская детская инфекционная больница Научная деятельность: Изучение вопросов патогенеза основных инфекционных заболеваний у детей (ОКИ, менингиты, ВИЧ). СНО на курсе детских инфекционных болезней: Руководитель – ассистент к.м.н., Крюгер Е.А. Название тем докладов, подготовленных для участия в международных научно-практических конференциях студентов и молодых ученых: Сангита Кришна Раджа, Гити Дилон Effectiveness of HAART (highly active antiretroviral therapy) in twins Теоретические и практические аспекты современной медицины. 19 апреля 2007 г. Симферополь Нагаразжан Су Му, Виджанян Мунусамн. Correlation between CD 4 and CD 95 at different degrees of immune suppression. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 19 апреля 2007 г. Симферополь Викнес-Варан Субрамани, Кумарадивел Д. " Clinical laboratory Peculiarities of Meningococcemia in children" Теоретические и практические аспекты современной медицины. 19 апреля 2007 г. Симферополь Вонг Вей Конг. Avian flu: etiology, way of transmitted and geographic distribution of national influenza centers. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 21 апреля 2008 г. Симферополь. Далвиер Синг Гил. Peculiarities of infections mononucleosis in children at present time. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 21 апреля 2008 г. Симферополь. Мовсисян К.М. Роль герпес вирусной инфекции в организме человека. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 22-23 апреля 2008 г. Симферополь. Алтухова И.В. Специфическая профилактика кори и краснухи у детей: вакцины, противопоказания, анализ возникновения побочных реакций у детей в Крыму. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 22-23 апреля 2008 г. Симферополь. Райниш Набаб. Далвиер Сингх Гил. Staphylococcus affecting intestines of young children and the severity of it’s enterotoxin Теоретические и практические аспекты современной медицины. 22-23 апреля 2008 г. Симферополь. 2009 год: Друк П.Ф. БЦЖ–вакцинация ВИЧ-инфицированных детей: две стороны одной медали. Теоретические и практические аспекты современной медицины. 22-23 апреля 2009 г. Симферополь. [youtube.player]Детские инфекционные болезни ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ ГЛАВА 1. ИНФЕКЦИЯ, ИНФЕКЦИОННЫЙ ПРОЦЕСС, ИНФЕКЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ Инфекционные болезни – большая группа заболеваний человека, возникающих в результате воздействия на организм вирусов, бактерий и простейших. Они развиваются при взаимодействии двух самостоятельных биосистем – макроорганизма и микроорганизма в условиях воздействия внешней среды, причем каждый из них имеет свою определенную биологическую активность. Инфекция – это взаимодействие макроорганизма с микроорганизмом в определенных условиях внешней и социальной среды, в результате чего развиваются патологические, защитные, приспособительные, компенсаторные реакции, которые объединяются в инфекционный процесс. Инфекционный процесс – это сущность инфекционной болезни и может проявляться на всех уровнях организации биосистемы – субмолекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном, организменном. Однако не каждое воздействие возбудителя на организм вызывает болезнь. Инфекционное заболевание возникает в том случае, если происходит нарушение функции организма и появление клинической картины. Таким образом, инфекционная болезнь – это крайняя степень развития инфекционного процесса. Если же при проникновении возбудителя в организм не происходит формирования клинической картины, то говорят о здоровом носительстве, что может быть у детей с остаточным специфическим иммунитетом или у людей с врожденной естественной невосприимчивостью. Существует еще и реконвалесцентное носительство, возникающее в период выздоровления от инфекционной болезни. В зависимости от условий инфицирования, свойств инфекционного агента, состояния макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической реактивности) описано несколько форм взаимодействия микроорганизма с организмом человека. Манифестные формы (проявляющиеся клинически) делятся на острые и хронические. Также различают типичные, атипичные и молниеносные формы, в основном заканчивающиеся летально. По тяжести делятся на легкую, средней тяжести и тяжелую формы. При острой форме клинически проявляющейся инфекции возбудитель пребывает в организме непродолжительное время. Для этой формы характерна большая интенсивность выделения больным возбудителей в окружающую среду, что создает высокую заразительность больных. Многие инфекционные болезни проходят в острой форме, например чума, оспа, скарлатина. Другие же и в острой, и в хронической – бруцеллез, гепатит В, дизентерия. Хроническая форма заболевания характеризуется более продолжительным пребыванием возбудителя в организме, частыми обострениями и ремиссиями патологического процесса и в случае своевременного лечения – благоприятным исходом и выздоровлением, как и при острой форме. Повторное заболевание вследствие заражения тем же инфекционным агентом называют реинфекцией. Если происходит заражение другим инфекционым агентом до выздоровления от болезни, то говорят о суперинфекции. Бактерионосительство – это процесс, протекающий бессимптомно в острой или хронической форме. Возбудители в организме присутствуют, но манифестации процесса не происходит, и внешне человек остается здоровым. В организме выявляются иммунологические сдвиги, а также функциональные им морфологические нарушения в органах и тканях, типичные для данной болезни. Важное эпидемиологическое значение имеет субклиническая форма инфекции, так как такие больные являются резервуаром и источником возбудителей при сохраненной трудоспособности и социальной активности, что осложняет эпидемическую обстановку. Однако большая частота субклинических форм некоторых инфекций (дизентерия, менингококковая инфекция, грипп и т. д.) способствует образованию массивной иммунной прослойки среди людей, что в определенной степени останавливает распространение этих инфекционных болезней. Перелатентная (латентная) инфекция возникает в результате длительного бессимптомного взаимодействия макроорганизма с микроорганизмом. По своей сути является хронической инфекционной болезнью с доброкачественным течением, встречается при таких заболеваниях, как гепатит В, герпетическая инфекция, брюшной тиф, цитомегаловирусная инфекция и мн. др. Такая форма чаще встречается у детей со сниженным клеточным и гуморальным иммунитетом, при этом инфекционный агент находится или в дефектном состоянии, или в особой стадии своей жизнедеятельности (L – форма). Образование L – форм происходит под действием защитных иммунных сил организма и лекарственных препаратов (антибиотики). Формируются нетипичные штаммы с изменением всех свойств микроорганизма. Возбудители латентной инфекции циркулируют внутри клеток макроорганизма (внутриклеточный паразитизм) и в окружающую среду не выделяются. Но под действием неблагоприятных факторов (термические воздействия, сопутствующие заболевания, травмы, гемотрансфузия и т. д.) латентная инфекция может перейти в острую. Возбудитель приобретает свои обычные свойства. Существенно новой формой взаимодействия инфекции с организмом человека является медленная инфекция. Для нее характерен длительный (до нескольких лет) инкубационный период – стадия, при которой болезни нет. В то же время заболевание неуклонно прогрессирует с развитием тяжелых нарушений во многих органах и системах (чаще всего в нервной системе), и часто наблюдается смертельный исход. К такому типу инфекции относятся: СПИД, врожденная краснуха, хронический активный гепатит с переходом в цирроз и др. Инфекционные заболевания, возникающие в результате заражения микроорганизмами одного вида, называются моноинфекциями. При заражении бактериями разных видов – смешанная, или микстинфекция. Одним из вариантов смешанной инфекции является вторичная инфекция, при которой уже к имеющемуся заболеванию присоединяется новое. Инфекционный процесс может возникать за счет активации сапрофитной микрофлоры, т. е. тех микробов, которые постоянно живут на коже и слизистых оболочках. В этих случаях говорят об эндогенной, или аутоинфекции, которая наиболее часто возникает у ослабленных детей с хроническими заболеваниями, у детей, длительно получавших антибактериальную или цитостатическую (подавляющую иммунитет) терапию. [youtube.player]У детей сальмонеллез следует дифференцировать с шигеллезом, эшерихиозом, брюшным тифом и паратифами, сепсисом, кишечной инфекцией стафилококковой этиологии, вирусными гастроэнтеритами, реже – с инвагинацией, аппендицитом и гриппом. Но окончательный диагноз устанавливается при получении результатов лабораторных исследований – высева сальмонелл из испражнений и наличия диагностического титра специфических антител в крови. Похожие главы из других книг:ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Поражение ротоглотки при инфекционном мононуклеозе необходимо отличать от поражения ротоглотки при дифтерии. При инфекционном мононуклеозе степень увеличения лимфатических узлов не соответствует выраженности патологического процесса ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз амебного колита проводят с острыми кишечными инфекциями, протозойными колитами другой этиологии, неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона.Дифференциальную диагностику абсцессов печени и легких амебной ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз проводится с пищевыми токсикоинфекциями стафилококковой, сальмонеллезной и другой этиологии, которые сопровождаются повышением температуры тела, выраженными диспепсическими расстройствами и отсутствием признаков ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальная диагностика бруцеллеза проводится с брюшным тифом, гриппом, туберкулезом, ревматизмом, сепсисом, ревматоидным полиартритом в основном на основании анамнеза и эпидемиологических данных. Для брюшного тифа характерны следующие ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У детей раннего возраста дифференциальный диагноз дизентерии следует проводить с простой диспепсией, сальмонеллезом, стафилококковым энтероколитом, энтеропатогенным эшерихиозом, хирургической патологией органов брюшной полости, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В связи с полиморфизмом проявлений клинической картины дифференциация иерсиниоза от других заболеваний весьма затруднена. Но прежде всего иерсиниоз следует дифференцировать от острых кишечных инфекций, вирусных гепатитов, скарлатины, кори, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У детей сальмонеллез следует дифференцировать с шигеллезом, эшерихиозом, брюшным тифом и паратифами, сепсисом, кишечной инфекцией стафилококковой этиологии, вирусными гастроэнтеритами, реже – с инвагинацией, аппендицитом и гриппом. Но ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальный диагноз проводится с острыми респираторными вирусными заболеваниями, тифопаратифозной инфекцией, серозным менингитом туберкулезной этиологии. Эпидемическую миалгию дифференцируют с острым аппендицитом, панкреатитом, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ У детей раннего возраста энтеропатогенный эшерихиоз следует дифференцировать от функциональных нарушений со стороны желудочно—кишечного тракта, сальмонеллеза, кишечной инфекции стафилококковой этиологии, вирусных диарей и других сходных 2. Дифференциальный диагноз Когда при обследовании больного врач выявляет определенные симптомы, патогенетически объединенные в синдромы, в таких случаях возникает необходимость дифференцировать эти заболевания для установления правильного диагноза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Шизофреноподобные картины отличаются от шизофрении отсутствием особой прогредиентности, характерной для эндогенного процесса, таг как истинная шизофрения всегда сопровождается комбинацией основных симптомов, включающих в себя нарушение ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Аффективный эндогенный психоз необходимо дифференцировать с шизофренией (циркулярная форма), при которой в дебюте заболевания могут наблюдаться депрессивные или маниакальные состояния. Однако при шизофрении нет типичного для аффективных ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Необходимо проводить дифференциальную диагностику с аффективными расстройствами (МДП, по Е. Крепелину) и циркулярной шизофренией.В отличие от аффективных расстройств, при которых обнаруживается характерная ремиссия (интермиссия) с ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ В начальном периоде сосудистого процесса при наличии симптомов, напоминающих невротические или неврастенические, опорными признаками для диагностики служат соматические артериосклеротические стигмы или симптомы гипертонической болезни, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ При установлении психических нарушений в связи с заболеванием СПИДом прежде всего необходимо исключить синдром СПИДофобии невротического характера, так как уже отмечалось, что в настоящее время болезненная фабула заражения СПИДом достаточно ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Он обычно не вызывает трудностей, так как врач наблюдает наличие важного признака тесной взаимосвязи воздействующего стрессового фактора и клинической картины заболевания (система психологически понятных связей, по К. Ясперсу). При длительном [youtube.player]
|
|
Т.М.Зубик КСИванов АЛКазанцев АЛЛесников Рецензент: К- М. Лобан, проф., зав. кафедрой инфекционных болезней Университета дружбы народов им. Патриса Лумумбы. Дифференциальная диагностика инфекцион-Д50 ных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т. М., Иванов К. С, Казанцев А. П., Лесников А. Л.—Л.: Медицина, 1991.—336 с. ISBN 5—225—01319—8 Книга построена по синдромальному принципу. Рассматриваются наиболее важные синдромы, которые встречаются при лихорадках, желтухах, экзантемах и энантемах, лимфадено-патиях, миозитах и артритах, также разбираются синдром респираторных нарушений, тонзиллиты, острые пневмонии, гепатолиенальный синдром, менингиты и менингоэнцефалиты, инфекционно-токсический шок, дегидратационный синдром, острая почечная недостаточность и другие критические состояния. Для инфекционистов, терапевтов, педиатров, невропатологов, эпидемиологов. Диагностика инфекционных болезней играет решающую роль не только в организации своевременного и адекватного лечения конкретного больного, ио и в проведении профилактической работы. Отечественными врачами всегда подчеркивалось значение ранней диагностики. В решении этого вопроса основная роль принадлежит врачам амбулаторной службы, которые первыми встречаются с инфекционными больными. Диагностика инфекционного заболевания при первом осмотре больного на ранних стадиях болезни трудна, так как еще мало данных о динамике болезни, нет результатов каких-либо лабораторных и инструментальных методов исследования. Диагностика в этих условиях осуществляется лишь на основании клинических и эпидемиологических данных. Для этого важно не только тщательно обследовать больного, но и правильно и всесторонне оценить полученные данные. Нарушения в том и другом компонентах диагностического процесса нередко приводят к диагностическим ошибкам. Например, правильная диагностика на догоспитальном этапе по Ленинграду колебалась от 61,4 % при вирусном гепатите до 8,8 % при тифо-парати-фозных заболеваниях [Шувалова Е. П., 1985]. Для ранней диагностики инфекционных болезней на догоспитальном этапе при первом обследовании больного основное значение имеет дифференциальная диагностика, при этом сопоставляются отдельные клинические проявления при разных болезнях, и в результате дается обоснование предварительного клинического диагноза, который, в свою очередь, служит основой для дальнейшего более углубленного обследования больного с применением не только клинических, но и лабораторных, а также инструментальных методов исследования. При наблюдении больного в стационаре роль дифференциальной диагностики также велика. В основу настоящей книги положен совершенно иной принцип — клинико-синдромальной диагностики и дифференциальной диагностики. При обследовании больного обычно выявляются какие-то четкие клинические синдромы: желтуха, экзантема, лимфаденопатия, диарея и т. д., которые могут наблюдаться при различных как инфекционных, так и неиифекционных заболеваниях, затем приводится дифференциальная диагностика каждого из установленных синдромов. Например, рассматривается, какие болезни могут вызвать синдром поражения миндалин (тонзиллит) или гастроэнтерита. В результате клинического анализа остается несколько заболеваний (одно-два), которые представляются наиболее вероятными. Это дает возможность провести дальнейшие уточняющие исследования. Таким образом, в процессе диагностики врач, как это чаще и бывает на практике, идет от синдрома к нозологической форме. Важно только, чтобы синдром был достаточно определенным клинически и сам не вызывал диагностических трудностей. При отдельных инфекционных болезнях клиническая картина может складываться из нескольких синдромов. Например, при скарлатине наблюдаются общая интоксикация, лихорадка, тонзиллит и экзантема. В этих случаях проводится последовательное дифференцирование по этим синдромам. В частности, при оценке диагностического значения тонзиллита наиболее вероятными нозологическими формами могут быть стрептококковая ангина и скарлатина. Дифференцирование по синдрому экзантемы дает возможность поставить окончательный диагноз скарлатины. В отечественной литературе это первый опыт подобного подхода к дифференциальной диагностике инфекционных болезней. В мировой литературе нам встретилась лишь одна книга по дифференциальной диагностике инфекционных болезней [Shulman J., Schlossberg D., 1980], в которой частично использовался синдромальный принцип диагностики. Для удобства пользования руководством, кроме текста по дифференциальной диагностике того или иного синдрома, приводятся алгоритмы и таблицы, однако они служат скорее для иллюстрации порядка проведения, последовательности диагностической процедуры и не могут заменить текстовой части раздела. Авторы книги, имеющие большой опыт лечебной и педагогической работы, убеждены в преимуществе синдромального подхода к дифференциальной диагностике и надеются, что книга будет способствовать раннему распознаванию инфекционных болезней и окажется полезной не только для инфекционистов. Все замечания по дальнейшему улучшению книги авторы примут с благодарностью. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ЛИХОРАДОК Повышение температуры тела является одним из наиболее частых и характерных проявлений многих инфекционных болезней. Нередко практические врачи, выявив у больного повышенную температуру тела, уже предполагают у него инфекционное заболевание. Однако широкая распространенность лихорадки, которая может быть почти при всех инфекционных болезнях, обусловливает трудности дифференциальной диагностики этого синдрома, тем более, что повышение температуры тела является одним из самых ранних признаков, когда еще нет других клинических проявлений болезни, в том числе многих параметров лихорадки, имеющих дифференциально-диагностическое значение (длительность, характер температурной кривой и др.). Нужно иметь в виду, что не каждое повышение температуры тела является лихорадкой, а для инфекционных болезней характерна именно она. Под лихорадкой понимают терморегуляторное повышение температуры тела, которое представляет собой организованный и координированный ответ организма на болезнь, т. е. организм сам поднимает температуру тела выше нормы [Лоу-рин М. И., 1985]. Повышение температуры тела может быть обусловлено не только регуля-торными механизмами, но возникнуть в результате дисбаланса между теплопродукцией и теплоотдачей, что и ведет к повышению температуры тела вопреки попыткам организма поддерживать нормальную температуру. Такое повышение температуры тела называется гипертермией (не следует этот термин рассматривать как синоним лихорадки, что иногда встречается в литературе). Гипертермия наблюдается при так называемых тепловых заболеваниях (тепловой удар, гипертиреоз, отравление атропином и др.). Наконец, повышение температуры тела может быть обусловлено нормальной активностью или физиологическими процессами. Небольшое повышение температуры тела может быть связано с циркадными ритмами (суточные колебания). Температура тела у здорового человека обычно достигает максимального уровня к 18 ч и минимальной бывает в 3 ч ночи. Небольшое повышение температуры тела может наступить после обильной еды и более значительное— после тяжелой и длительной физической нагрузки. Таким образом, мы можем говорить о разных механизмах повышения температуры тела: Тепловой ударИнфекционные болезниФизическая перегрузка ГипертиреозНеинфекционные болезниПосле еды Отравление некоторымиЦиркадиые ритмы Для инфекционных болезней характерна только лихорадка, однако она может развиваться и при других болезнях (распадающиеся опухоли, острый гемолиз, заболевания соединительной ткани и др.), а некоторые инфекционные болезни (холера, ботулизм) могут протекать и без лихорадки. Все это необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики. В связи с широким распространением лихорадки при многих болезнях дифференциально-диагностическое значение приобретает не столько сам факт наличия (или отсутствия) лихорадки, сколько ряд ее особенностей (начало, выраженность, тип температурной кривой, сроки появления органных поражений и пр.). В начале болезни, когда еще нет данных ни о длительности, ни о характере температурной кривой, дифференциально-диагностическое значение синдрома лихорадки меньше, чем в последующие периоды болезни, когда выявляются многие ее особенности. Повышение температуры тела может быть быстрым (острым), когда больной четко отмечает даже час начала заболевания (орнитоз, лептоспироз и др.). При быстром повышении температуры тела, как правило, больной отмечает озноб разной выраженности — от познабливания до потрясающего озноба (при малярии и др.). При других болезнях лихорадка нарастает постепенно (брюшной тиф, паратифы). По выраженности повышения температуры тела выделяют субфебрилитет (37. 37,9 °С), умеренную лихорадку (38. 39,9 °С), высокую лихорадку (40. 40,9 °С) и гиперпирексию (41 °С и выше). Учитывая патогенез повышения температуры тела, субфебрилитет также следует рассматривать как лихорадку. Характер температурной кривой. Наблюдение за динамикой лихорадки повышает ее дифференциально-диагностическое значение. При некоторых инфекционных болезнях температурная кривая настолько характерна, что определяет диагноз (малярия, возвратный тиф). Принято выделять ряд типов температурной кривой, которые имеют диагностическое значение. Постоянная лихорадка (febris continua) характеризуется тем, что температура тела постоянно увеличена, чаще до 39 °С и выше, суточные колебания ее менее 1 °С (наблюдается при тифо-паратифозных заболеваниях, лихорадке Ку, сыпном тифе и др.). Послабляющая (ремиттирующая) лихорадка (f. remittens) отличается суточными колебаниями температуры тела свыше 1 °С, но не более 2 °С (орнитоз и др.). Перемежающаяся лихорадка (f. intermittens) проявляется правильной сменой высокой или очень высокой и нормальной температуры тела с суточными колебаниями в 3. 4 °С (малярия и др.). Возвратная лихорадка (f. recurrens) характеризуется правильной сменой высоколихорадочных и безлихорадочных периодов длительностью по несколько дней (возвратный тиф и др.). Волнообразная или ундулирующая лихорадка (f. undulans) отличается постепенным нарастанием температуры до высоких цифр и затем постепенным ее снижением до субфебрильной, а иногда и нормальной; через 2. 3 нед цикл повторяется (висцеральный лейшманиоз, бруцеллез, лимфогранулематоз). Гектическая (истощающая) лихорадка (f. hectica)—длительная лихорадка с очень большими суточными колебаниями (3. 5 °С) со снижением до нормальной или субнормальной температуры (сепсис, генерализованные вирусные инфекции и др.). Извращенная (инвертированная) лихорадка (I. inversa) отличается тем, что утренняя температура тела выше, чем вечерняя. Помимо этих общепринятых типов, мы считаем целесообразным выделение еще двух: острая волнообразная лихорадка и рецидивирующая. Острая волнообразная лихорадка (f. undulans acuta) в отличие отундули-рующей характеризуется относительно кратковременными волнами (3. 5 дней) и отсутствием ремиссий между волнами; обычно температурная кривая представляет собой ряд затухающих волн, т. е. каждая последующая волна менее выражена (по высоте и длительности), чем предыдущая (брюшной тиф, орнитоз, мононуклеоз и др.); когда последующая волна обусловлена присоединением осложнения, наблюдаются обратные соотношения, т. е. вторая волна более выражена, чем первая (эпидемический паротит, грипп и др.). Рецидивирующая лихорадка (f. recidiva) в отличие от возвратной лихорадки (правильное чередование волн лихорадки и апирексии) характеризуется рецидивом (обычно одним) лихорадки, который развивается в различные сроки (от 2 дней до месяца и более) после окончания первой температурной волны (брюшной тиф, орнитоз, лептоспироз и др.). Рецидивы развиваются у части больных (10. 20 %). В связи с этим, если рецидив имеет важное диагностическое значение, то отсутствие его совсем не исключает возможности указанных выше болезней. Каждая инфекционная болезнь может иметь разные варианты температурной кривой, среди которых есть наиболее частые, типичные для той или иной нозологической формы. Иногда они даже позволяют достаточно надежно поставить диагноз (трехдневная малярия и др.). Длительность лихорадки имеет важное значение для дифференциальной диагностики. Ряд заболеваний характеризуется кратковременным повышением температуры тела (герпангина, малая болезнь, острая дизентерия и др.). И если, например, лихорадка продолжается свыше 5 дней, то это уже позволяет исключить такие часто встречающиеся болезни, как грипп, и другие острые респираторные вирусные заболевания, ангину (конечно, если нет осложнений). Наоборот, длительное повышение температуры тела (свыше месяца) наблюдается относительно редко и лишь при некоторых инфекционных болезнях, склонных к затяжному или хроническому течению (бруцеллез, токсоплазмоз, висцеральный лейшманиоз, туберкулез и др.). Таким образом, выраженность лихорадки, характер температурной кривой и длительность лихорадки позволяют разграничить отдельные группы инфекционных болезней, внутри которых дифференциальная диагностика осуществляется с учетом других параметров. Для дифференциальной диагностики имеет значение, в частности, интервал между началом лихорадки и появлением органных поражений. При некоторых инфекционных болезнях этот период менее 24 ч (герпетическая инфекция, скарлатина, краснуха, менингококкемия и др.), при других он длится от 1 до 3 сут (корь, ветряная оспа и др.) и, наконец, при ряде болезней он свыше 3 сут (брюшной тиф, вирусный гепатит и др.). Имеют значение также характер и уровень инфекционной заболеваемости. Например, любое повышение температуры тела во время эпидемии гриппа заставляет думать прежде всего о возможности гриппа. Важно указание на контакт с больными корью, скарлатиной, ветряной оспой, краснухой и другими воздушно-капельными инфекциями. Эти данные сопоставляются со сроками инкубационного периода. Имеют значение и другие эпидемиологические данные (пребывание в местности, эндемичной по малярии, и пр.). Для дифференциальной диагностики имеет значение изменение температурной кривой под влиянием этиотропных лечебных препаратов (малярийные приступы купируются делагилом, при сыпном тифе температура тела быстро нормализуется после приема тетрациклинов и пр.). Таким образом, несмотря на то, что лихорадка развивается почти при всех инфекционных болезнях, имеется ряд особенностей этого синдрома, которые можно использовать для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз лихорадки нужно начинать для того, чтобы отличить ее от повышенной температуры тела другой природы. Гипертермия. При работе в помещении с повышенной температурой воздуха или на солнце может развиться простая гипертермия, при которой отмечается лишь повышенная температура тела. Каких-либо клинических проявлений болезни у таких лиц нет. Тепловое истощение характеризуется тем, что, помимо умеренного повышения температуры тела, отмечаются слабость, головная боль, головокружение, жажда, бледность, может быть обморочное состояние. Человек не в состоянии продолжать работу. Тепловой удар представляет собой наиболее тяжелую форму теплового заболевания. Это сложный синдром, возникающий при чрезмерном повышении температуры тела [Лоурин М. И., 1985]. При нем развивается термическое поражение многих систем организма, в частности ЦНС. Очень высокая температура тела связана с дисбалансом между теплопродукцией и теплоотдачей. Помимо повышения теплопродукции (физическая работа и др.), имеет значение усиленное поступление тепла за счет высокой температуры воздуха, а также радиационного поступления тепла. Высокая температура внешней среды препятствует теплоотдаче. Характерным признаком теплового удара является прекращение потоотделения. Тепловой удар начинается остро. Это состояние можно подозревать у больного при температуре окружающей среды 40 °С и выше, если он внезапно потерял сознание в условиях интенсивного теплового воздействия, особенно если были физические нагрузки. Температура тела при тепловом ударе может колебаться от 39,4 до 42,2 °С. Выраженность изменений ЦНС колеблется от легкого возбуждения и спутанности сознания в начальных стадиях болезни до комы при развернутой картине болезни. Нередко наблюдаются судороги. Могут появиться признаки отека головного мозга. Кожа сухая, горячая. Характерна тахикардия, артериальное давление может быть как сниженным, так и умеренно повышенным. Дыхание учащенное, глубокое. У большинства больных развивается дегидратация. Как правило, нарушена функция печени, что проявляется повышением активности аспартатаминотрансферазы и аланинамино-трансферазы (АсАТ, АлАТ), а затем и желтухой. У части больных развивается геморрагический синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), а также острая почечная недостаточность как следствие канальцевого некроза в почках. При лабораторных исследованиях часто выявляются гипер-натриемия, гипокалиемия, азотемия, метаболический ацидоз. Способствуют повышению температуры тела путем ухудшения теплоотдачи, особенно при парентеральном введении, ряд лекарственных препаратов: производные фенотиазина (аминазин, пропазин, алимемазин и др.), трицикли-ческие антидепрессанты (имизин, амитриптилин, азафен и др.), ингибиторы моноаминоксидазы (ниаламид), амфетамины (фенамин) и др. Читайте также:
|
