Idsa американское общество лечения инфекционных заболеваний

Диарея AAFP (American Academy of Family Physicians – Американская академия семейных врачей) представило рекомендации Американского общества инфекционных заболеваний (IDSA – Infectious Diseases Society of America) по диагностике и лечению инфекционной диареи.

К основным ключевым аспектам, представленными IDSA, относятся:

Существует множество причин возникновения инфекционной диареи:

Потребление некачественной, загрязненной или недостаточно обработанной пищи (моллюски, сырое молоко, непастеризованные соки, плохо приготовленное мясо, рыба, яйца, овощи, фрукты, ягоды, загрязненная вода)
Ненадлежащий уход за детьми
Инфекционное заражение во время путешествия
Контакт с больными животными или зараженными фекалиями
Недавний прием антибиотиков

Отметим, что патогенные микроорганизмы также могут передаваться при оральном или анальном сексе.

В большинстве случае инфекционная диарея проходит самостоятельно, однако есть случая, когда больные нуждаются в соответствующей диагностике и лечении.

ДИАГНОСТИКА

Инфекционные заболевания, сопровождающиеся диареей, как правило, проходят самостоятельно, поэтому определение точной этиологии не требуется. Исследование (анализ) испражнений проводят пациентам с высоким риском тяжелого течения патологии и в случаях, когда идентификация патогена важна для пациента или для общества.

При диарее, сопровождающейся повышением температуры тела, испражнениями с кровью или слизью, сильными болями, спазмами в животе или с признаками сепсиса, испражнения должны быть исследованы на Сальмонеллы (Salmonella), Шигеллы (Shigella), Кампилобактер (Campylobacter), Иерсинии (Yersinia), Клостридиум диффициле (Clostridium difficile) и STEC (Shigatoxigenic Escherichia coli – шига-токсин продуцирующие Escherichia coli).

Бактериальный посев крови рекомендуется проводить детям, младше 3-месячного возраста, и больным с признаками сепсиса, пациентам, которые пребывали в эндемических районах с лихорадкой неизвестной этиологии или имели контакт с приезжими из эндемических районов лицами.

Развернутая дифференциальная диагностика назначается больным с диареей, у которых нарушена иммунная функция, и пациентам с первичными или вторичными иммунодефицитами (таким больным нужно проводить диагностические тесты в любых случаях).

Криптоспоридиум (Cryptosporidium)
Cyclospora
Цистоизоспоры (Cystoisospora)
Микроспоридии (Microsporidia)
Комплекс микобактерий Avium (MAC – Mycobacterium avium complex; группа видов генетически-связанных бактерий рода Mycobacterium, включающая Mycobacterium avium subsp. avium (MAA); Mycobacterium avium subsp. avium hominis (MAH); Mycobacterium avium подвид paratuberculosis (MAP))
Цитомегаловирус

Больным с диареей путешественника лабораторные исследования, как правило, не назначаются. Однако, если диарея продолжается более 14 дней, необходимо назначить исследования на кишечные и паразитарные инфекции. Также лабораторная диагностика при диарее назначается пациентам, которым назначалось лечение антибактериальными средствами на протяжение последний 8-12 недель, особенно тем, кто проходил лечение в условиях стационара (необходимо исследовать на Clostridium difficile). При диагностике диареи нужно учитывать и другие патологии кишечника (например, синдром раздраженного кишечника и другие воспалительные заболевания).

Для проведения лабораторной диагностики испражнений нужен один образец (большее количество не повышает диагностическую ценность).

Выбор эмпирического лечения (empirical treatment) кровавой диареи зависит от местной резистентности и анамнеза путешествий (миграции) пациента. Варианты для взрослых включают фторхинолоны (например, ципрофлоксацин) или азитромицин; для детей – цефалоспорин III-го поколения или азитромицин. Тем не менее, большинство случаев воспалительной инфекционной диареи проходят самостоятельно, а возможные риски от лечения часто превышают выгоду (исключением могут быть серьезные инфекционные процессы или инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом).

Больные с клиническими признаками сепсиса и подозрением на кишечную лихорадку должны принимать эмпирическую терапию противомикробными средствами широкого спектра действия после забора образца биологического материала для бакпосева крови, испражнений и мочи. После получения результатов бакпосева, антибиотик можно заменить на препарат более направленного (узкого) действия. Если при подозрении на кишечную лихорадку нет возможности провести бакпосев, можно применить антибиотик, который используют лечебные учреждения в регионе, где конкретный пациент был инфицирован.

Эмпирическая антибактериальная терапия должна рассматриваться у больных с нарушенной иммунной функцией или сопутствующими тяжелыми патологиями и кровавой диареей. Однако, эмпирическое лечение кровавой диареи не рекомендуется проводить у больных, которые ожидают результаты лабораторной диагностики, кроме следующих случаев:

Дети, младше 3-месячного возраста с подозрением на бактериальную этиологию
У больного высокая температура тела (жар), боль в животе, которая вероятно вызвана Шигеллой (Shigella)
Больной недавно путешествовал и у него температура тела 38,5°C (101,3°F)
Признаки сепсиса

[youtube.player] Инфекционные болезни общества Америки

формирование	1963
Тип	Профессиональное объединение
Штаб-квартира	Arlington, Virginia
Место нахождения	10000 в 2016 г.
	William G. Powderly, MD, FIDSA
Веб-сайт	WWW .idsociety .org

Инфекционные болезни общества Америки ( IDSA ) является медицинская ассоциация , представляющая врачей, ученых и других специалистов в области здравоохранения , которые специализируются в инфекционных заболеваний . Он был основан в 1963 году и базируется в Арлингтоне, штат Вирджиния. По состоянию на 2013 г. , IDSA было более 9000 членов со всех концов Соединенных Штатов и около 100 других стран на шести континентах. Цель IDSA является улучшение здоровья людей, общин и общества , путем поощрения передового опыта в области ухода за пациентами, образование, научные исследования, здравоохранение и профилактики , связанное с инфекционными заболеваниями.

содержание

история

IDSA была сформирована из двух различных групп. Джей П. Sanford и группа, в которую входят члены Американской федерации клинических исследований (AFCR), Американское общество клинических исследований (ASCI) и Ассоциации американских врачей (AAP), собирается ежегодно весной в Атлантик - Сити, Нью Джерси , чтобы обсудить темы инфекционных заболеваний. Был высказан призыв формализовать встречи между этими двумя группами.

Генри Уэлч, доктор философии, спонсировал группу , которая встретилась осенью в Вашингтоне, округ Колумбия , сформированную из Американского общества по микробиологии (ASM), которая обсуждала аспекты инфекционных заболеваний , и предложили новый обед группу для обсуждения вопросов , связанных с инфекционными заболеваниями. В 1962 году Максвелл Финляндия , MD, спонсором этой группы. Финляндия подошла Джон Э. Блэр, президент ПКР, который выразил заинтересованность в формировании дивизии инфекционных заболеваний в ASM. Финляндия сформировала комитет по планированию. Lowell А. Rantz, доктор медицинских наук, председателем комитета с Эдвардом H. Касс, MS, PhD, MD, в качестве секретаря. Комитет решил создать организацию , независимую от ASM.

26 и 27 октября 1963 года комитет собрался в Warrenton, VA 125 членов чартерных и гостями. Rantz был избран президентом, но он назначил Финляндию , чтобы быть первым , а и Касс в качестве секретаря и казначея. Эдвард С. Curnen, MD, Марк Х. Леппер, доктор медицинских наук, Сэмюэль П. Мартин, MD, Дэвид Э. Роджерс, доктор медицинских наук, Monroe J. Romansky, MD, и Алекс Дж Steigman, MD, были первыми советниками и IDSA был рожден.

Поддержка профилактики и Фонд общественного здравоохранения

Некоторые организации , такие как Американская ассоциация сердца и Американская легочная ассоциация присоединились к IDSA в противоположных порезы.

Публикации и мероприятия

IDSA публикует следующие медицинские журналы :

IDSA проводит ежегодную встречу с участием презентации экспертов по различным аспектам инфекционных заболеваний, а также оригинальных научных рефератов и дискуссий. IDSA также выпускает руководства по клинической практике , выступает за разработку новых противомикробных препаратов и внимания к проблеме устойчивости к антибиотикам , а также способствует научное изучению вакцинации и доступа к важным детским вакцинам. Общество спонсирует Ассоциацию ВИЧ Медицины (HIVMA), организацию ВИЧ - исследователь и специалистов, а также фонды научных стипендий для младших исследователей при инфекционных заболеваниях. При поддержке гранта CDC IDSA развлекает для инфекционного список рассылки врачей заболевания под названием Emerging инфекция сеть. Это позволяет участникам проверить на необычных клинических событиях, потенциально возникающие инфекционные заболевания путем подключения пользователей к CDC и другим исследователям в области общественного здравоохранения и она способна запросы и обследований.

Антимикробная резистентность (10 х '20) Инициатива

Всемирная организация здравоохранения определила устойчивость к противомикробным препаратам в качестве одного из трех наиболее серьезных угроз для здоровья человека. IDSA определил противомикробное сопротивление как приоритет для организации.

В 2010 году IDSA запустила 10 х '20 Инициативу, которая стремится глобальную приверженность созданию исследования антибиотику и развития предприятия достаточно мощным , чтобы произвести 10 новых системных антибиотиков в 2020 году инициатива была начата в ответ на растущую проблему устойчивость к антибиотикам и отсутствие разработки новых антибиотиков.

Согласно IDSA, новое развитие антибиотик замедлился в тупик из - за отказа рынка и регулирующих сдерживающих. Антибиотики не так выгодно , как и другие препараты (например, препараты для лечения хронических заболеваний , таких как диабет или астма, которые пациенты принимают в течение многих лет). Кроме того , США пищевых продуктов и медикаментов (FDA) уже давно задержка публикации работоспособный руководство , описывающее , как компании должны разработать антибиотических клинические испытания. Более того, когда новый антибиотик делает его на рынок, врачи держать его в резерве только для худших случаев , а не спешит использовать его на все свои пациент из - за страх лекарственной устойчивости. Эти экономические и нормативные сдерживающие сделали это слишком сложно для компаний , чтобы продолжить разработку новых антибиотиков. Подсчитано , что затраты на систему здравоохранения США , устойчивых к антибиотикам инфекций $ 21 млрд до $ 34 млрд в год и более чем 8 миллионов дополнительных больничных дней.

В течение 2012 года, IDSA получил поддержку ряда медицинских организаций и фармацевтических компаний для нового FDA утверждения пути, называемого механизм Drug Limited Населения антибактериального, для решения неудовлетворенных потребностей медицины за счетом ускорения развития антибиотиков для лечения пациентов, которые имеют серьезные инфекции, для которых терапевтических варианты являются недостаточными. Механизм LPAD позволит для тестирования безопасности и эффективности лекарственного средства, в меньших, более короткие и менее дорогостоящие клинические испытания, аналогичные программы Orphan Drug.

В дополнении к Инициативе по 10 х '20, IDSA поддерживает законодательные и административные усилия по укреплению реакции США на антибиотикорезистентность, такие как улучшения координации и руководство, надзор, профилактика и контроль, а также научно - исследовательские работы. IDSA также способствует созданию антимикробных попечительский программ и интеграции надлежащей практики регулирования в отношении каждого медицинского учреждения на всей территории Соединенных Штатов и работает для устранения ненадлежащего использования антибиотиков в продуктах питания, животных и других аспектов сельского хозяйства.

Публикации и действия

IDSA издает следующие медицинские журналы:

IDSA проводит годовое собрание, показывающее представления экспертами в различных аспектах инфекционных заболеваний, а также оригинальные резюме исследования и публичные обсуждения. IDSA также выпускает клинические рекомендации по практике, защищает развитие новых антибактериальных наркотиков и внимания к проблеме антибиотического сопротивления, и продвигает научные исследования вакцинации и доступа к важным вакцинам детства. Общество спонсирует Ассоциацию Лекарства от ВИЧ (HIVMA), организацию исследователей ВИЧ и специалистов и научных сотрудничеств фондов для младших следователей при инфекционных заболеваниях. С поддержкой гранта CDC IDSA развлекает listserv для врачей инфекционного заболевания под названием Появляющаяся Сеть Инфекций. Это позволяет участникам проверять необычные клинические события, потенциально появляющееся инфекционное заболевание, соединяя участников с CDC и других следователей здравоохранения, и это способно к вопросам и обзорам.

Устойчивость к противомикробным препаратам (10 x '20) Инициатива

Всемирная организация здравоохранения идентифицировала устойчивость к противомикробным препаратам как одну из трех самых больших угроз здоровью человека. IDSA идентифицировал устойчивость к противомикробным препаратам как приоритет для организации.

В 2010 IDSA начал 10 x ’20 Инициатив, которые ищут глобальное обязательство создать антибиотическое научно-исследовательское предприятие, достаточно влиятельное, чтобы произвести 10 новых системных антибиотиков к 2020 году. Инициатива была проявлена как ответ на растущую проблему антибиотического сопротивления и отсутствие развития новых антибиотиков.

Согласно IDSA, новое антибиотическое развитие замедлилось к бездействию из-за неудачи рынка и регулирующих препятствий. Антибиотики не столь прибыльные как другие наркотики (например, наркотики, чтобы лечить хронические заболевания, такие как диабет или астма, которую пациенты заражаются в течение многих лет). Кроме того, американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) долго задерживало издающее осуществимое руководство, описывающее, как компании должны проектировать антибиотические клинические испытания. Кроме того, как только новый антибиотик добирается до рынка, врачи держат его в запасе для только худших случаев вместо того, чтобы мчаться, чтобы использовать его на всех их пациентах из-за страха перед устойчивостью к лекарству. Эти экономические и регулирующие препятствия сделали слишком трудным для компаний продолжить развивать новые антибиотики. Считается, что стоимость для американской системы здравоохранения антибиотических стойких инфекций составляет $21 миллиард к $34 миллиардам каждый год и больше чем 8 миллионов дополнительных дней больницы.

1 мая 2011 IDSA опубликовал стратегическую работу, названную, “Сражаясь с Устойчивостью к противомикробным препаратам: стратегические Рекомендации Спасти Жизни” при Клинических Инфекционных заболеваниях. Бумага подробно изложила рекомендации организации для определенных стратегий государственной политики, и научные исследования должны были способствовать интересам пациентов и специалистов здравоохранения. Определенно, бумага призвала к созданию стимулов поддержать антибиотические научные исследования; новые быстрые диагностические тесты, чтобы более быстро диагностировать пациентов; большая координация правительственных учреждений, чтобы поддержать наблюдение, сбор данных, исследование, и предотвращение и контроль; и агрессивное продвижение разумного использования в настоящее время доступных антибиотиков. Стратегическая работа IDSA также представила создание Антибактериальных Инноваций и Сохранения (AIC) Сбор, который поможет плате за антибиотик R&D и усилия по управлению, необходимые сделать успехи против антибиотического сопротивления.

В течение 2012 IDSA собрал поддержку нескольких медицинских организаций и фармацевтических компаний для нового пути одобрения FDA, названного Ограниченным механизмом Антибактериального препарата Населения, чтобы обратиться к невстреченной медицинской потребности, ускорив развитие антибиотиков, чтобы лечить пациентов, у которых есть серьезные инфекции, для которых терапевтические варианты недостаточны. Механизм LPAD допускал бы тестирование безопасности и эффективности препарата в меньшем, короче, и менее дорогих клинических испытаний, подобных Программе Лекарства от редких болезней.

В дополнение к 10 x ’20 Инициатив, IDSA поддерживает законодательные и административные усилия усилить американский ответ на устойчивость к противомикробным препаратам, такую как увеличенная координация и лидерство, наблюдение, предотвращение и контроль и научно-исследовательские работы. IDSA также способствует учреждению антибактериальных программ управления и интеграции хороших методов управления в каждом медицинском учреждении через Соединенные Штаты и работает, чтобы устранить несоответствующее использование антибиотиков в еде, животных и других аспектах сельского хозяйства.

Рекомендации по лечению болезни Лайма

IDSA рекомендует против долгосрочного лечения антибиотиками для болезни Лайма, утверждая, что это неэффективно и потенциально вредно. Американская Академия Невралгии и Национальные Институты Здоровья так же рекомендуют против такого лечения. Однако многие полагают, что хроническая болезнь Лайма ответственна за диапазон с медицинской точки зрения необъясненных признаков, иногда у людей без любого симптома прошлой инфекции. Группы пациентов, терпеливых защитников и врачей, которые поддерживают понятие хронической болезни Лайма, организовали, чтобы лоббировать за признание этого диагноза, а также привести доводы в пользу страхового покрытия долгосрочного лечения антибиотиком. Такие группы были важны по отношению к рекомендациям IDSA по болезни Лайма. Многие из этих групп полагают, что на IDSA оказывают влияние, цитируя членские связи со страховкой и фармацевтическими компаниями. Обе стороны аргумента были обрисованы в общих чертах в американце 2008 года документальный фильм Под Нашей Кожей.

[youtube.player]

МАЙСТРЕНКО Евгений Валерьевич — врач-эпидемиолог

Новые механизмы устойчивости микроорганизмов к применяемым антибиотикам и другим противомикробным препаратам распространяются по всем странам, ставя под угрозу способность эффективно лечить инфекционные заболевания, удлиняя сроки выздоровления, вызывая инвалидность и смерть.

Основные причины развития устойчивости микроорганизмов это прежде всего бесконтрольное применение антибиотиков как у людей, так и у животных. Как пример злоупотребления можно привести их прием людьми с вирусными инфекциями или с неустановленными профессионалами диагнозами, необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия, без лабораторного подтверждения их эффективности. Необходимо отметить повсеместное применение антибиотиков в животноводстве и рыбном хозяйстве.

Что же происходит и каковы механизмы развития устойчивости? Устойчивость или резистентность микроорганизмов к антимикробным препаратам развивается естественным образом посредством генетических изменений, происходящих время от времени при делении клеток. Микроорганизм приобретает новые свойства, позволяющие ему противостоять неблагоприятным внешним воздействиям окружающей среды. Однако, некорректное и чрезмерное использование антимикробных средств значительно ускоряет генетические мутации микроорганизмов, как защитную реакцию на воздействие химического фактора.

Новые приобретенные свойства резистентности микроорганизма не позволяют эффективно воздействовать на него тем или иным химическим препаратом, таким как антибиотик или дезинфектант, к которому он устойчив. Ярким примером проявления резистентных свойств является наличие способности некоторых микробов вырабатывать фермент β-лактамазу, который блокирует молекулярную основу антибиотиков — β-лактамное кольцо и таким образом не позволяет препарату проявлять свои бактерицидные свойства. Микроорганизмы, вырабатывающие β-лактамазы расширенного действия зачастую устойчивы к воздействию β-лактамных антибиотиков, таких как незащищенные антибиотики группы пенициллинового ряда, цефаллоспорины, монобактамы, в меньшей степени карбапенемы.

По данным ВОЗ опасными с точки зрения развитиями резистентности в мировом масштабе являются:

— устойчивость распространенной кишечной бактерии Klebsiella pneumoniae, которая часто становится причиной таких внутрибольничных инфекций, как воспаление легких, инфекций кровотока, а также новорожденных и пациентов отделений реанимаций к антибиотикам группы карбапенемы. В некоторых странах карбапенемы оказываются неэффективными при лечении более половины пациентов с этой инфекцией;

— широкое распространение устойчивости кишечной палочки к фторхинолонам, антибиотикам, наиболее часто применяемым при лечении мочевыводящих путей;

— устойчивость Staphylococcus aureus к препаратам первой линии. По статистике вероятность смерти больного, инфицированного метициллин-резистентным золотистым стафилококком на 64% выше, чем пациентов с нерезистентным штаммом Staphylococcus aureus;

— прогрессирование развития устойчивости к специфическим препаратам, применяемым для лечения туберкулеза, малярии, гриппа.

В сентябре 2016 года Американское общество инфекционных болезней (IDSA) распространило текст петиции к ООН с целью объединения усилий в борьбе против антибиотикорезистентости, в котором в частности говорится, что инфекции, вызванные резистентными возбудителями, могут развиться у любого человека, от недоношенных детей до пожилых и даже здоровых взрослых. Они становятся все более распространенными, и представляют огромную опасность для пациентов и членов их семей по всему миру. Многие виды лечения, на которые мы привыкли полагаться, включая хирургические вмешательства, химиотерапию и лечение аутоиммунных заболеваний, зависят от наличия безопасных и эффективных антимикробных препаратов. Неадекватность мер инфекционного контроля во всем мире способствует распространению опасных для жизни инфекций. Отсутствие исследований и разработок оставляет все большее число пациентов без каких-либо альтернатив лечения.

Особенно актуальной является проблема развития резистентости микрофлоры в стационарах лечебных учреждений. Неправильное использование антимикробных средств, неэффективная дезинфекция критически опасных поверхностей внутренней среды стационара, непроведение ротации применяемых антибиотиков и дезинфектантов с одной стороны и ослабление иммунитета у находящихся на лечении пациентов, их длительное пребывание в специфических условиях стационара с другой, способствует созданию идеальных условий для выработки у микроорганизмов устойчивости к химическому воздействию антимикробных препаратов, длительной циркуляции резистентной микрофлоры с одинаковыми свойствами антибиотикорезистентности (так называемых госпитальных штаммов) в палатах, отделениях и в целом по стационару. При этом, условно-патогенная микрофлора, в норме обитающая в организме человека и не приносящая ему вреда, приобретает патогенные свойства и может вызвать развитие патологического процесса.

В 2016 году резистентная микрофлора с одинаковыми профилями антибиотикорезистентности была выявлена в отделениях хирургического профиля нашей больницы. Это были штаммы Escherichia coli, Acinetobacter baumani, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, которые наиболее распространены по высеваемости. Наличие нескольких штаммов с одинаковыми свойствами, которые были выделены из биоматериала пациентов, не исключает что это госпитальные штаммы, тем более, если имеются совпадения по локализации и датам высевания этих микроорганизмов.

По статистическим данным количество пациентов в мире, ежегодно получающих осложнение основного заболевания в виде присоединения внутрибольничной инфекции, составляет до 8% всех госпитализированных. В Украине большая часть внутрибольничных инфекций это послеоперационные осложнения – 45% и гнойно-септические инфекции новорожденных и рожениц – 43%.

По результатам анализа микробиологического мониторинга, проводимого в нашем лечебном учреждении, количество устойчивых штаммов в 2016 году составляло 45,89% от общего количества проб, в том числе подтвержденных полирезистентных штаммов – 38, что составило 16,6% от всех выявленных резистентных форм.

Лечение внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными штамамми микроорганизмов, значительно затрудняется. Обычно на такую микрофлору уже не действуют антибиотики первой линии (незащищенные пенициллины, некоторые аминогликозиды 2-го поколения, фторхинолоны 2-го поколения, цефалоспорины 2-3 поколения), а правильный подбор нужного препарата требует учета результатов чувствительности как микрофлоры, циркулирующей в стационаре или конкретном отделении, так и индивидуальной чувствительности микрофлоры, высеянной у больного. При этом прогноз выздоровления как правило ухудшается, а длительность пребывания больного в стационаре возрастает, что конечно влечет за собой и увеличение стоимости лечения.

Как же избежать инфекции и что зависит от пациента? Используйте свое право на получение информации о своем состоянии здоровья и применяемых методах лечения. Спросите у лечащего врача показано ли Вам при Вашей патологии проведение бактериологических исследований с определением чувствительности высеваемой микрофлоры к антибиотикам. Поинтересуйтесь результатами этих исследований и учтены ли они при назначении Вам того или иного антибиотика. Используйте антибиотики только при назначении их врачем. Соблюдайте предписанный режим приема антибиотиков, даже если самочувствие улучшается. Не допускайте передачи антибиотиков другим лицам или использование остатков предписанных лекарственных средств.

Роль работников здравоохранения в противодействии развития резистентности антибиотиков и профилактике внутрибольничных инфекций заключается в выполнении основных требований по правильному выбору, назначению и использованию антимикробных средств, в том числе назначению правильных антибиотиков для лечения данной болезни, а также:

осуществлении мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в лечебных учреждениях – соблюдение санитарно-эпидемичекого режима, гигиена рук медицинского персонала, соблюдение правил асептики и использования стерильных изделий медицинского назначения при выполнении оперативных вмешательств и лечебно-диагностических процедур, правильное применение антисептиков и дезинфектантов;

проведении регулярного микробиологического мониторинга с разработкой на основе его анализа рекомендаций по эффективному применению антимикробных препаратов в каждом лечебном учреждении и на определенной административной территории.

Выполнение указанных мероприятий, как со стороны медицинских работников, так и со стороны пациента, в конечном итоге позволит свести к минимуму опасность возникновения такого серьезного осложнения основного заболевания пациента, как внутрибольничная инфекция.

[youtube.player]

Пенициллин стали широко применять для лечения инфекционных заболеваний и осложнений с 1942 г. В 1944 г. подавляющее большинство штаммов стафилококков были чувствительны к этому препарату. Однако уже в 1948 г. 65-85% штаммов стафилококков в больницах оказались резистентными к пенициллину.

Внедрение в практику в 1950-1960-х гг. пенициллинов, устойчивых к действию стафилококковой пенициллиназы (метициллин, оксациллин), привело к снижению частоты стафилококковых инфекций.

Одновременно отмечен рост числа заболеваний, вызванных грамотрицательными возбудителями. Кроме того, озабоченность врачей стали вызывать метициллин-резистентные стафилококки (MRSA).

С середины 1970-х гг. в арсенале врачей появились цефалоспорины 2-й, 3-й генераций, высокоактивные против грамотрицательных патогенов.

В начале 80- х гг. в разных странах мира зарегистрированы вспышки внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами. Основным механизмом формирования устойчивости грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам стала продукция бактериальных ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков (бета-лактамазы расширенного спектра — БЛРС).

Внедрение в практику в 1985 г. имипенема, первого антибиотика из класса карбапенемов, позволило почти два десятилетия держать под контролем инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями.

Первые устойчивые к ванкомицину клинические штаммы энтерококков — ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE) были описаны в конце 80-х г. В настоящее время в Европейских странах выделяется от 1,1 до 11,5% ванкомицин-резистентных энтерококков, а в некоторых американских госпиталях доля таких штаммов достигает 75%.

С начала 1990-х гг. отмечается широкое распространение в стационарах всего мира MRSA (метициллин-резистентные стафилококки). Доля таких штаммов в некоторых учреждениях превышает 70%. Вместе с тем, в последние годы появились сообщения о снижении заболеваемости инвазивными MRSA инфекциями, что связывают с активным внедрением образовательных программ для медицинских работников и более строгим соблюдением принципов инфекционного контроля в стационарах.

С конца 1990-х гг. стали поступать сообщения о выделении штаммов стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Сначала такие штаммы выделяли в США и Японии, а затем и по всему миру. При заболеваниях, вызываемых такими стафилококками, терапия ванкомицином очень часто неэффективна.

Увеличение числа заболеваний, вызванных полирезистентными грамположительными возбудителями, способствовало поиску и внедрению в клиническую практику новых противомикробных препаратов.

Так, с конца 1990-х гг. разрешены к применению эффективные при жизнеугрожающих грамположительных инфекциях антибиотики новых классов: линезолид (класс оксазолидинов) и даптомицин (класс липопептидов).

Был открыт тигециклин — антибиотик из группы глицилциклинов, активный против MRSA, ванкомицин-резистентных энтерококков, пенициллин-резистентных пневмококков и энтеробактерий, продуцирующих БЛРС.

Разработаны и внедрены в практику цефалоспорины с анти -MRSA-активностью (цефтобипрол и цефтаролин). В настоящее время в клинике есть выбор препаратов, позволяющих эффективно лечить инфекционные заболевания, вызванные грамположительными возбудителями, в том числе и полирезистентными.

Единичные сообщения о выделении клинических штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к карбапенемам, стали появляться с 1994 г. Карбапенемы по-прежнему рассматривались как препараты высокоэффективной терапии в случае инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями.

В этот период активно рекомендовалась политика деэскалационной терапии. Согласно такому подходу, пациенту с подозрением на грамотрицательную инфекцию предлагалось эмпирически назначать на несколько дней карбапенемы. Затем, согласно результатам микробиологического исследования, переходить на антибиотики с более узким спектром действия, например, цефалоспорины 3-й генерации.

Обосновывалась такая тактика тем, что раннее назначение антибиотика с максимально широким спектром активности позволит гарантировать высокую клиническую эффективность и обеспечит экономию средств за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения затрат на неэффективные препараты и коррекцию осложнений.

В результате пациенты с жизнеугрожающими заболеваниями, такими как медиастинит, перитонит, менингит, вентилятор- ассоциированная пневмония, сепсис, но вызванными антибиотико-чувствительными штаммами микроорганизмов, получали полный курс терапии карбапенемами.

Лечение отдельного пациента, конечно же, было успешным. Однако селективное давление карбапенемов постепенно способствовало изменению структуры возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) и значительному распространению полирезистентных штаммов микроорганизмов.

В ряде публикаций доказано, что увеличение использования карбапенемов в стационаре способствует быстрому распространению в данном учреждении устойчивых штаммов бактерий. По данным многочисленных работ, фактором риска развития инфекций, вызванных карбапенем- резистентными штаммами, является предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия и, в частности, карбапенемами.

Микроорганизмы с приобретенной резистентностью к карбапенемам устойчивы ко всем бета-лактамным антибиотикам и часто — к препаратам других классов противомикробных средств.

В научной литературе встречается несколько терминов, характеризующих резистентность грамотрицательных патогенов к антибиотикам:

возбудители с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) — резистентные к трем классам антибиотиков и более;
со значительной (extensively) лекарственной устойчивостью (XDR) — резистентные ко всем, кроме одного или двух классов антибиотиков;
панрезистентные (PDR) — устойчивые ко всем известным классам препаратов.

Резистентность к карбапенемам грамотрицательных бактерий, за исключением видов с природной устойчивостью к этим препаратам, является маркером XDR или PDR.

Основной механизм формирования устойчивости грамотрицательных бактерий к карбапенемам такой же, как и к другим бета-лактамным антибиотикам — продукция бактериями ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков.

В настоящее время описано более 10 групп карбапенемаз, входящих в разные молекулярные классы бета-лактамаз. Продукция бета-лактамаз бактериями кодируется на генетическом уровне. Большинство генов, кодирующих продукцию карбапенемаз, входит в состав так называемых интегронов, распространяющихся с помощью плазмид между разными видами грамотрицательных бактерий.

В состав таких интегронов входят генные кассеты, несущие детерминанты устойчивости к антибиотикам разных классов. Поэтому происходит одномоментная передача фенотипа множественной лекарственной устойчивости. В последние годы во всех странах мира число штаммов карбапенем-устойчивых грамотрицательных бактерий возрастает в геометрической прогрессии.

S. maltophilia — неферментирующая грамотрицательная бактерия (НГОБ). В настоящее время все чаще выделяется как возбудитель внутрибольничных инфекций и представляет серьезную проблему в лечении пациентов в связи с множественной природной устойчивостью к противомикробным препаратам.

В. cepacia — условно-патогенный микроорганизм из группы НГОБ. Может вызывать вспышки ВБИ (раневые и катетер-ассоциированные инфекции, пневмонии). Особую опасность бактерии В. cepacia представляют для лиц с иммунодефицитами различного генеза.

В последнее время участились случаи госпитальных пневмоний и сепсиса, связанные с этим патогеном, у больных, находящихся длительно на искусственной вентиляции легких. При инфекциях, возбудителем которых является В. cepacia, смертность достигает 83%.

Заболевания, вызванные В. cepacia, с трудом поддаются лечению, так как этот микроорганизм обладает природной устойчивостью к большинству классов антибиотиков.

В настоящее время распространенность устойчивости к карбапенемам среди Р. аeruginosa, по данным различных исследований, составляет от 22 до 95,9%.

В последние годы в структуре возбудителей ВБИ, особенно у пациентов в критических состояниях, все чаще встречается Acinetobacter spp. В некоторых медицинских центрах Acinetobacter spp. является ведущим возбудителем ВБИ.

Препаратами выбора для лечения заболеваний, вызванных этим микроорганизмом, долгое время считались карбапенемы. Однако в настоящее время в разных странах мира устойчивость Acinetobacter spp. к карбапенемам стремительно нарастает.

По данным D.W. Wareham et al., за 8 лет доля устойчивых к карбапенемам штаммов Acinetobacter spp. увеличилась с 0 до 55%. В одном из китайских госпиталей за период с 2008 по 2011 гг. количество резистентных к имипенему штаммов Acinetobacter spp. возросло с 14,8 до 90,8%. По данным H.G. Lee et al., количество карбапенем-резистентных штаммов Acinetobacter spp. составляет 95,3%.

Первый клинический штамм Klebsiella pneumonia, устойчивый к карбапенемам, был описан в 1996 г. в Северной Каролине (США). В течение нескольких последующих лет единичные подобные возбудители выделялись в разных клиниках США.

Начиная с 2000- х гг. случаи ВБИ, вызванные карбапенем-резистентными штаммами Klebsiella pneumonia, стали фиксировать и в Европейских странах. После 2011 г. устойчивые к карбапенемам клебсиеллы были обнаружены во многих странах мира с заметными вспышками ВБИ в Израиле и США.

Наиболее часто эти возбудители вызывают заболевания у пациентов в критических состояниях, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В отдельных клиниках доля устойчивых к карбапенемам штаммов клебсиелл может достигать 40-50%. В случае развития заболеваний, вызванных такими штаммами, значительно увеличивается длительность пребывания больного в ОРИТ и потребность в искусственной вентиляции легких.

По данным многочисленных публикаций, ВБИ, вызванные устойчивыми штаммами бактерий, сопровождаются более высокой частотой смертельных исходов по сравнению с заболеваниями, вызванными чувствительными микроорганизмами. Эксперты придают особое значение проблеме карбапенем- резистентных возбудителей в связи с отсутствием на сегодняшний день альтернативных антибиотиков для лечения пациентов при таких инфекциях.

Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA) констатирует стагнацию в поисках новых антибиотиков против полирезистентных бактерий (Bad Bugs). Число новых антибиотиков, появляющихся на фармакологическом рынке, снижается: с 17 в 1980-1984 гг. до 2 в 2008-2011.

За период с 2010 г. по настоящее время только 7 новых препаратов, потенциально активных против MDR-патогенов, находятся на 2-3-й стадиях клинических испытаний. Причем все они принадлежат к уже длительно применяемым классам антибиотиков, к которым у бактерий выработались механизмы развития резистентности.

В условиях повсеместного распространения штаммов бактерий с множественной устойчивостью к противомикробным средствам ведется поиск эффективной альтернативы антибиотикам в профилактике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний.

В настоящее время активно проводятся исследования по изучению антибактериального действия ионов и наночастиц различных металлов и полупроводников. Их вводят в покрытия катетеров, хирургические повязки, антисептическую одежду, ортопедические устройства. Оцениваются перспективы более широкого использования наночастиц металлов в медицине.

В последние годы возобновился интерес к препаратам бактериофагов и лизатов бактерий. В качестве противомикробных средств их стали применять вскоре после открытия, начиная с 1920-х гг. Для фаготерапии того периода характерны нестабильные результаты лечения, что связано с недостаточным уровнем знаний о биологических свойствах фагов, способах применения, условиях их производства и хранения.

Появившиеся в клинической практике антибиотики быстро вытеснили фаги из арсенала противомикробной терапии. Изучение свойств бактериофагов и их клиническое применение продолжались в Грузии, России, Польше. Современные технологии позволили стандартизировать производство лечебных препаратов бактериофагов и расширить возможности их терапевтического применения.

В настоящее время лечебно-профилактические бактериофаги зарегистрированы для перорального, наружного, местного, ректального и интраназального использования.

По мнению экспертов, решить проблему полирезистентных возбудителей только путем разработки новых лекарств не получится. Признается тот факт, что возникновение устойчивости микроорганизмов является естественным биологическим ответом на использование антибиотиков, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов бактерий.

В связи с этим значительное место в организации борьбы с XDR- и PDR-бактериями отводят внедрению в стационарах систем инфекционного контроля и оптимизации политики применения антибиотиков.

Для стабилизации ситуации с распространением полирезистентных штаммов микроорганизмов необходимы комплексные, постоянно действующие мероприятия, включающие:

микробиологический мониторинг структуры возбудителей и их устойчивости к антибиотикам для выявления зон наиболее высокого риска развития ВБИ;
мониторинг использования антибиотиков (выбор препаратов, дозы, кратность введения, количество курсов);
оптимизацию политики применения антибиотиков в стационаре;
строгое соблюдение принципов инфекционного контроля.

[youtube.player]

Читайте также: