Ифа при ротавирусной инфекции у
Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободком, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rotа — колесо). Рисунок 1. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гаст
 |
| Рисунок 1. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гастроэнтерите. Минимально выраженный катаральный колит. х 100. |
Ротавирусы представляют собой род семейства Reoviridae, который объединяет большое количество сходных по морфологии и антигенной структуре вирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, млекопитающих и птиц. Систематическое изучение ротавирусов человека началось с 1973 года, когда они были обнаружены при электронной микроскопии ультратонких срезов биоптатов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, полученных от больных острым гастроэнтеритом детей Австралии (Р. Бишоп и соавторы). В том же году Т. Флеветт обнаружил сходный вирус в копрофильтратах больных гастроэнтеритом методом электронной микроскопии при негативном контрастировании препаратов.
Вирусные частицы имеют диаметр от 65 до 75 нм. При проникновении контрастирующего вещества в вирион выявляется электронно-плотный центр диаметром 38 — 40 нм, который представляет собой так называемую сердцевину, окруженную электронно-прозрачным слоем. Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом, поэтому их стали называть ротавирусами (лат. rota — колесо).
Ротавирусы имеют две белковые оболочки — наружный и внутренний капсиды. Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой фрагментированной РНК. Геном ротавирусов человека и животных состоит из 11 фрагментов, которые могут быть разделены при электрофорезе в полиакриламидном геле (ПААГ) или агарозе. В составе ротавирусов обнаружено четыре антигена; основной из них — это групповой антиген, обусловленный белком внутреннего капсида. С учетом группоспецифических антигенов все ротавирусы делятся на пять групп: A, B, C, D, E. Ротавирусы одной группы имеют общий групповой антиген, который выявляется иммунологическими реакциями: иммуноферментный анализ, иммунофлюоресценция, иммунная электронная микроскопия и др. Большинство ротавирусов человека и животных относятся к группе A.
| Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями |
Источником инфекции при ротавирусном гастроэнтерите является инфицированный человек — больной манифестной формой заболевания или бессимптомно выделяющий ротавирусы с фекалиями. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, наибольшая концентрация их в кале (до 109 — 1011 вирусных частиц в 1 г) регистрируется в первые 3 — 5 дней болезни. В эти дни больные представляют наибольшую эпидемиологическую опасность для лиц, контактирующих с ними. Наиболее частым источником заболевания для детей первого года жизни являются инфицированные ротавирусом матери; для взрослых и детей более старшего возраста — дети, в основном из детских коллективов. Возможность заражения человека от животных не доказана.
Патогенез ротавирусной инфекции характеризуется проникновением вируса в эпителиоциты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, преимущественно тонкой кишки, что приводит к их повреждению и отторжению от ворсинок. Вследствие этого на ворсинках тонкой кишки появляются функционально и структурно незрелые энтроциты с низкой способностью синтезировать пищеварительные ферменты. При ротавирусном гастроэнтерите это проявляется снижением уровня дисахаридаз, развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, при которой в просвете тонкой кишки накапливаются нерасщепленные дисахариды, что создает повышенное осмотическое давление и приводит к выводу в просвет кишечника воды и электролитов из тканей организма. Это является основной причиной диареи и дегидратации и определяет основные клинические проявления болезни.
Ротавирусный гастроэнтерит как инфекционное заболевание имеет циклическое течение. Инкубационный период продолжается чаще всего от 12 — 24 часов до двух суток. Клиническая картина ротавирусного гастроэнтерита характеризуется в основном острым началом, однако в ряде случаев может иметь место продромальный период длительности от 12 до 48 — 72 часов. В этот период больные отмечают недомогание, общую слабость, повышенную утомляемость, снижение аппетита, головную боль, познабливание, урчание и неприятные ощущения в животе, умеренно выраженные катаральные явления: заложенность носа, першение в горле, легкий кашель.
В клинической картине ротавирусного гастроэнтерита в период развернутых клинических проявлений ведущими являются синдромы гастроэнтерита и интоксикации. Выраженность диареи и обусловленной ею той или иной степени дегидратации организма, а также токсикоза, продолжительность этих симптомов в значительной мере определяет тяжесть течения заболевания.
Синдром гастроэнтерита характеризуется развитием диареи, снижением аппетита, появлением урчания и болей в животе, тошноты и рвоты. Наиболее типичен для ротавирусного гастроэнтерита обильный водянистый пенистый стул желтого или желто-зеленого цвета. У больных с легким течением заболевания стул может быть кашицеобразным. Как правило, патологические примеси в стуле отсутствуют. Боль локализуется преимущественно в верхней половине живота или является диффузной, она может быть разной интенсивности. Почти всегда она сопровождается громким урчанием в животе.
Синдром интоксикации появляется в самом начале заболевания. Слабость, зачастую резкая, является наиболее частым проявлением этого синдрома; реже отмечается головная боль. При более тяжелом течении имеют место головокружение, обморочное состояние, коллапс. Обращает на себя внимание следующая особенность ротавирусного гастроэнтерита: два ведущих в клинической картине болезни синдрома развиваются в процессе заболевания не всегда однонаправленно; у некоторых больных на фоне сравнительно слабо выраженных диспепсических явлений могут наблюдаться резко выраженные симптомы общей интоксикации, особенно слабость.
Повышение температуры тела не всегда может отмечаться при ротавирусном гастроэнтерите, особенно у взрослых. У некоторых больных может быть озноб без повышения температуры. В то же время нередко в разгар заболевания выраженность лихорадочной реакции варьируется от субфебрильных цифр и выше и может достигать 38 — 39°С как у детей, так и у взрослых.
Важным в диагностическом плане для ротавирусного гастроэнтерита считается сочетание двух ведущих клинических синдромов с симптомами поражения верхних дыхательных путей. Катаральный синдром встречается приблизительно у 50% больных и проявляется в виде гиперемии и зернистости слизистых оболочек мягкого неба, небных дужек, язычка, задней стенки глотки, а также насморка, заложенности носа, кашля, болей в горле. В ряде случаев катаральные симптомы наблюдаются уже в продромальном периоде, до проявления симптомов гастроэнтерита.
В разгар болезни отмечается изменение функционального состояния сердечно-сосудистой системы, чаще у пациентов с более тяжелым течением и при наличии сопутствующих заболеваний органов кровообращения. У большинства пациентов отмечается тенденция к артериальной гипертензии, тахикардия, определяется глухость сердечных тонов при аускультации. У больных с тяжелым течением заболевания, как правило, возникают обмороки и коллапсы из-за выраженных расстройств гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическими воздействиями существенное значение имеет гиповолемия. Потери жидкости и электролитов вследствие рвоты и диареи могут быть значительными и приводят к развитию дегидратации. Клинические проявления дегидратации зависят от ее степени. При легком и среднетяжелом течении ротавирусного гастроэнтерита отмечается жажда, сухость во рту, слабость, бледность (дегидратация I — II степени), при тяжелом течении наряду с этими симптомами наблюдаются также осиплость голоса, судороги мышц конечностей, акроцианоз, снижение тургора кожи, уменьшение диуреза (дегидратация III степени).
В связи с развитием при ротавирусном гастроэнтерите возможных осложнений, главным образом циркуляторных расстройств, острой сердечно-сосудистой недостаточности, нарушений гомеостаза, выделяют группы больных повышенного риска, в которые включают новорожденных, детей младшего возраста, лиц пожилого возраста, а также больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Описанные в литературе и наблюдавшиеся нами случаи ротавирусного заболевания с летальным исходом относятся именно к этим группам.
Выделяются две основные клинические формы ротавирусного заболевания — гастроэнтерическая и энтерическая. Симптомы только острого гастрита (гастритический вариант) встречаются в 3 — 10% случаев. Функциональные и морфологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, возникающие при ротавирусном гастроэнтерите в случае наличия у пациентов фоновой гастроэнтерологической патологии, нередко способствуют развитию таких осложнений основного заболевания, как обострение сопутствующих болезней: хронического гастрита, энтероколита, панкреатита, часто в сочетании с выраженными явлениями дисбактериоза кишечника, требующими коррекции при лечении.
При ротавирусном гастроэнтерите гемограмма изменяется следующим образом: в остром периоде заболевания с высокой частотой выявляются лейкоцитоз с нейтрофилезом и повышенная СОЭ. В периоде реконвалесценции картина крови обычно нормализуется полностью. Изменения урограммы у большинства больных имеют кратковременный характер и проявляются чаще всего небольшой протеин-, лейкоцит- и эритроцитурией; в редких случаях в моче появляются гиалиновые цилиндры в незначительном количестве. При тяжелом течении заболевания нарушения функции почек могут быть более выраженными, с повышением уровня мочевины крови, олигоурией или анурией, снижением клубочковой фильтрации. На фоне проводимой терапии указанные изменения быстро исчезают и при повторных обследованиях не отмечаются.
В качестве примера, иллюстрирующего особенности клинического течения ротавирусного гастроэнтерита, приводим выписку из истории болезни.
Лечение: обильное питье солевых растворов, парентеральная регидратационная и дезинтоксикационная терапия — трисоль 1000 мл внутривенное капельное введение, внутрь ферментные препараты: абомин, панкреатин, тансол, карболен. Течение заболевания без осложнений. На третий день болезни — субфебрильная температура, оставалась слабость; боли в животе прекратились. Стул кашицеобразный до пятого дня от начала заболевания. Полное выздоровление наступило на седьмой день болезни.
Дифференциальный диагноз у больных ротавирусным гастроэнтеритом проводят с другими острыми кишечными инфекциями как вирусной так и бактериальной этиологии, прежде всего в тех случаях, когда в клинической картине на первый план выступает синдром гастроэнтерита: с вирусными диареями различной этиологии (аденовирусы, коронавирусы, астровирусы, калицивирусы, вирус Норфолк, энтеровирусы Коксаки и ЕСНО); с гастроинтестинальной формой сальмонеллеза, с гастроэнтеритическим и гастроэнтероколитическим вариантами острой дизентерии, с пищевыми токсикоинфекциями, вызванными условно-патогенными бактериями; с холерой.
Обнаружение специфических антител и нарастание их титра в сыворотке крови больных и переболевших ротавирусным гастроэнтеритом при помощи серологических реакций с целью текущей диагностики на практике в настоящее время широкого распространения не получило и используется в основном для ретроспективного анализа различных эпидемиологических ситуаций.
Методы обнаружения вирусспецифической РНК, которые можно назвать высокочувствительными и специфичными, имеют, однако, ряд недостатков, ограничивающих их практическое применение (необходимость наличия специальной аппаратуры, реактивов, квалифицированного персонала и др.) Наиболее простой метод в этой группе — электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле. Этот метод, позволяющий идентифицировать штаммы вирусов, вызвавшие заболевание, и дать характеристику штаммов, циркулирующих на данной территории, в основном применяется при эпидемиологических исследованиях.
 |
| Рисунок 2. Слизистая оболочка толстой кишки при ротавирусном гастроэнтерите. Минимальное содержание плазматических клеток в собственной пластинке, увеличение в ней числа макрофагов. х 400 |
В клинической практике врач нередко сталкивается с обстоятельствами (сомнительные результаты вирусологических и серологических исследований, случаи микст-инфекций), когда возникает необходимость в применении дополнительных методов для верификации диагноза. С этой целью может быть использован доступный для практического здравоохранения интрументальный метод исследования — ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой оболочки толстой кишки. При гистологическом, морфометрическом и гистохимическом исследованиях биоптатов при ротавирусном гастроэнтерите выявляются характерные изменения в виде поверхностного минимально выраженного катарального колита с незначительной дистрофией эпителия (рис. 1), снижения числа серотонинсодержащих желудочно-кишечных эндокриноцитов (ЕС-клетки) в эпителиальном пласте кишечных желез, умеренной инфильтрацией собственной пластинки плазматическими клетками и увеличением в ней числа макрофагов (рис. 2). Эти особенности имеют дифференциально-диагностическое значение, поскольку отличаются указанным показателем от других острых кишечных инфекций, что может быть использовано в диагностически сложных случаях.
Здравоохранение в настоящее время не располагает препаратами, обладающими специфическим антиротавирусным действием, поэтому терапия ротавирусного гастроэнтерита является патогенетической. Основные ее цели — борьба с дегидратацией, токсикозом и связанными с ними наиболее часто встречающимися при ротавирусном гастроэнтерите нарушениями функции жизненно важных органов — сердечно-сосудистой системы и органов мочевыделения, степень выраженности которых во многом определяет тяжесть течения заболевания и его прогноз.
Для правильного выбора характера и объема проводимой регидратационной терапии в первую очередь необходимо установить степень дегидратации у того или иного пациента. При эксикозе I — II степени следует ограничиваться пероральной регидратационной терапией (препараты регидрон, глюксолан и др.). При дегидратации III степени целесообразно прибегать к комбинированной парентеральной и пероральной регидратации. Для парентеральной регидратации применяют растворы трисоль, квартасоль, ацесоль и др. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания показаны коллоидные растворы (гемодез, полиглюкин и др.).
| Для ротавирусной инфекции характерно сочетание гастроэнтерита, интоксикации и симптомов поражения верхних дыхательных путей |
Современными представлениями о патогенезе диарейного синдрома при ротавирусном гастроэнтерите обусловлено и назначение соответствующих средств, способствующих нормализации состояния пищеварительного тракта, а также диеты. Учитывая нарушения активности ряда пищеварительных ферментов, в частности лактазы, рекомендуется исключить в острый период заболевания из пищевого рациона больных молоко и молочные продукты. Кроме того, по этой же причине целесообразно ограничивать и пищу, богатую углеводами. В связи с вышеизложенным, в острый период необходимы энзимные препараты (панзинорм-форте, фестал и др). Кроме того, в остром периоде заболевания могут быть использованы адсорбирующие и вяжущие средства, способствующие ускоренному формированию стула (смекта, карболен и др.) также возможно применение хилака-форте. Высокой частотой дисбактериозов кишечника различной степени выраженности у больных ротавирусным гастроэнтеритом обусловлена необходимость применения в комплексной терапии бактерийных биологических препаратов. Лучшая терапевтическая эффективность при ротавирусном гастроэнтерите отмечена при применении лактосодержащих бактерийных биологических препаратов (ацилакт, лактобактерин и др.), что, по-видимому, связано с заместительным действием бактериальной лактазы, содержащейся в лактобактериях. В последние годы в комплексной терапии ротавирусного гастроэнтерита начал применяться комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП), который разработан и выпускается в МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского. Это первый отечественный иммуноглобулиновый препарат для энтерального применения. КИП характеризуется повышенной концентрацией антител к микроорганизмам, возбудителям острых кишечных инфекций, в том числе ротавирусам, сальмонеллам, шигеллам, эшерихиям и др. Применение КИП в комплексной терапии больных ротавирусным гастроэнтеритом оказывает отчетливый положительный терапевтический эффект, существенно сокращая продолжительность интоксикации и диареи, что открывает новые возможности в лечении этого заболевания.
Литература
1. Букринская А. Г., Грачева Н. М., Васильева В. И. Ротавирусная инфекция. М., 1989.
2. Дроздов С. Г., Покровский В. И., Шекоян Л. А., Машилов В. П. и др. Ротавирусный гастроэнтерит. М., 1982.
3. Новикова А. В. и др. Архив патологии, 1989, №6.
4. Щербаков И. Т. и др. Архив патологии, 2995, №3.
5. Юшук Н. Д., Царегородцев А. Д.. Лекции по инфекционным болезням. М., 1996.
Ротавирус предается через грязные руки фекально-оральным путем. Его без затруднений можно обнаружить в кале у детей. Паразитирует исключительно в эпителии тонкого кишечника. Источник инфекции – человек.
Клинико-диагностический метод
Диагноз ротавирусной инфекции поставить по симптомам невозможно. Можно только предположить о развитии этого заболевания. В определении развития любой инфекционной болезни важен сбор анамнеза (опрос). Врач обязан подробно выяснить, как развивалась болезнь у ребенка:
- когда родители впервые заметили ухудшение состояния малыша;
- какими были первые признаки, этиология – острое начало или постепенное развитие;
- выяснение вероятного источника инфекции, механизм заражения и пути передачи инфекции.
Правильный сбор эпидемиологических данных позволит предположить зарождение и развитие инфекции.
Признаки, характерные для ротавируса:
- в 95% случаев болеют дети от 6 месяцев до 2 лет;
- инкубационный период до 4 дней;
- начало болезни – однократная рвота и незначительное повышение температуры
- затем развивается очень жидкий, водянистый стул;
- в каловых массах никогда не содержатся примеси крови.
Правила забора кала на ротавирусную инфекцию
Для того чтобы результаты исследования были максимально достоверными, необходимо собрать каловые массы следуя определенным правилам. У грудничков кал на ротавирус собирают из подгузника после опорожнения кишечника.
Если ребенок уже пользуется горшком, то перед тем как усадить малыша, нужно провести дезинфекцию. Для этого горшок обдают кипятком несколько раз. На его стенках не должно остаться следов синтетических моющих и обеззараживающих средств.
Кал необходимо собрать сразу после дефекации чистым шпателем, если стул жидкий, можно просто вылить содержимое горшка в емкость для отправки в лабораторию. Общий объем каловых масс не должен превышать 20-30 мл. Тара для биологического материала должна плотно закрываться крышкой.
Для исследования необходимо забирать ту часть кала, где больше всего содержится патологических примесей – слизь, фибриновые пленки, гной, подозрительные частицы. Чем быстрее собрать анализ кала на ротавирус и отправить его в лабораторию, тем достовернее будет результат.
Методы исследования каловых масс на ротавирус
Ротавирусную инфекцию диагностируют несколькими способами. Их цель – определение самого вируса, антигенов к нему, обнаружение вирусной РНК. Серологические методы позволяют поставить точный диагноз за один день.
Это вид серологической диагностики, который широко применяют при инфекционных болезнях. Основан на реакции антиген-антитело. Для этого применяют специальный антиген, который представлен взвесью микроорганизмов, чувствительных эритроцитов и частиц латекса. При взаимодействии взвеси с антителами образуется комплекс, который выпадает в осадок, что свидетельствует о наличии ротавирусной инфекции.
Анализ на реакцию антиген-антитело состоит из двух этапов. Сначала происходит ферментативная реакция, затем – иммунный ответ. Принцип метода – связывание антитела с антигеном.
На специальном устройстве сорбируются антитела. Затем с ними связываются целевые антигены. Это все промывается специальным раствором. Затем наносятся антитела, помеченные специфическим ферментом. Делают еще одну промывку. Формируется комплекс из антигена и двух антител. Затем содержимое окрашивают. Чем интенсивнее цвет в образце, тем большее количество ротавируса находится в каловых массах.
Это реакция нейтрализации вирусов, которая проводится для их идентификации, а также для серологической диагностики вирусных инфекций. Принцип такого тестирования основан на развитии в организме иммунных реакций при заражении.
Для оценки клеточных реакций проводят тесты клеточной токсичности лимфоцитов относительно инфекционных агентов. Определяют способности лимфоцитов на ответную реакцию. Так идентифицируются противовирусные антитела. Реакция делается путем смешивания неизвестного вируса с антисывороткой.
Выбор методов диагностики зависит от каждого конкретного случая. Для лабораторных исследований забирают кал и кровь. Основные диагностические способы определения инфекции:
- РДП – реакция диффузной преципитации.
- Твердообразная реакция коагглютинации.
- РПГ – реакция пассивной агглютинации.
- Иммунофлюоресцентный анализ.
- Радиоиммуный анализ.
- Выделение вируса в культуре клеток.
- ПЦР – полимеразная цепная реакция.
- Электрофорез ротавирусной РНК.
- Метод точечной гибридизации.
- РТГА – реакция торможения гемагглютинации.
- РНГА – реакция непрямой гемагглютинации.
Дифференциальный тест на ротавирусную инфекцию проводят тем пациентам, у которых есть другие острые кишечные инфекции (бактериальные и вирусные). Такая диагностика показана тогда, когда в симптоматике на первый план выходят признаки гастроэнтерита:
- пищевые токсикоинфекции;
- холера;
- острая дизентерия;
- вирусная диарея – аденовирус, астровирус, энтеровирусы ЕСНО и коксаки, вирус норфолк;
- сальмонеллез;
- эшерихиоз.
Определение ротавирусной инфекции в домашних условиях
Если нужно сделать срочный анализ или провести диагностику самостоятельно (в случае если состояние ребенка удовлетворительное и не требует госпитализации), делают тест на ротавирус в домашних условиях. Он не трудоемкий и требует минимальных временных затрат. С его помощью можно 100% определить наличие патогенного микроорганизма в каловых массах.
Иммунохроматографический экспресс-тест на ротавирус основан на применении моноклональных и поликлональных мышиных антител к вирусному антигену. Антитела соединены с красителем и расположены на мембране тестовой кассеты. Тест имеет высокую степень специфичности и чувствительности.
Что входит в состав тест-системы:
- кассеты для теста – 20 шт.;
- одноразовые пипетки – 20 шт.;
- пластиковые пробирки, содержащие по 2 мл экстрагента, – 20 шт.;
- аппликаторы для забора материала – 20 шт.;
- инструкция по использованию тест-системы.
Нельзя использовать систему, если нарушена целостность ее упаковки или истек срок годности. Во время проведения теста пользоваться одноразовыми перчатками.
Кал для исследования берется только после проявления симптомов болезни. Наиболее точные результаты исследования бывают на 3-5 день заболевания.
Приготовление экстрагированной пробы: открыть пластмассовую пробирку и с помощью аппликатора внести в нее кал размером с горошину, затем плотно закрыть и встряхивать до полного растворения кала в экстрагенте. Затем пробирка должна отстояться до того времени, пока крупные частицы не осядут на дно. Для проведения теста реагент должен быть комнатной температуры.
Как проводится тест: достать из упаковки кассету, открыть пробирку с биоматериалом. С помощью пипетки в лунку для проб капнуть 6 полных капель, постепенно давая впитываться каждой предыдущей капле. Максимальное время, сколько готовится результат, составляет 10 минут.
- одна полоска в районе контрольной зоны (С) – результат отрицательный, кал не содержит ротавирус;
- одна цветная полоска в контрольной зоне и одна полоска (четко различимая) в тестовой зоне – результат положительный, в пробе содержится ротавирус;
- если в контрольной зоне отсутствует полоса – тест неопределенный, выполнен некачественно, с нарушением инструкции, необходимо провести повторный анализ с использованием другой тест-кассеты.
Тест подходит только для определения ротавирусной инфекции в каловых массах. Если в испражнениях содержится кровь, это может дать ложноположительный результат.
Ротавирусной инфекцией болеет 100% населения в детском возрасте. Опасность эта патология представляет только для младенцев и детей до 3 лет. Для ребенка она опасна такими осложнениями, как сильное обезвоживание и поражение нервной системы – судороги, вплоть до остановки дыхания. Поэтому важна своевременная и точная диагностика ротавируса, ее дифференциация с другими инфекционными болезнями.
| За последние 25 лет существенно возросло значение ротавирусной инфекции в патологии детского возраста. В настоящее время частота ротавирусного гастроэнтерита в заболеваемости острыми кишечными инфекциями колеблется от 7 до 35 проц., а среди детей в возрасте до 3 лет превышает 50-60 проц. |
Вероятно, причины такого явления не только в увеличении абсолютного числа этих заболеваний, но и в постепенном расширении возможностей лабораторной диагностики - от выявления ротавируса в фекалиях методом электронной микроскопии или ротавирусного антигена и классов IgM и IgG-антител методом иммуноферментного анализа до выявления в последние годы РНК ротавирусов в полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Продолжающиеся во всем мире вирусологические исследования показали наличие нескольких серологических типов ротавирусов (A, B, C, D, Е), каждый из которых разделяется на несколько подвидов, и продемонстрировали достаточно большое антигенное разнообразие возбудителей этой инфекции.
Современные методы лабораторных исследований позволили уточнить клинические алгоритмы различных форм ротавирусной инфекции у детей в зависимости от определенных свойств возбудителей и возраста пациентов.
Знание клинико-эпидемиологических особенностей ротавирусной инфекции у детей в возрастном аспекте необходимо для своевременной диагностики ее разнообразных форм, проведения адекватного лечения больного и профилактических мероприятий, в особенности при повышении заболеваемости в зимнее время.
Ротавирусы относятся к ведущим этиологическим агентам острых гастроэнтеритов у детей. О широком распространении ротавирусов среди населения свидетельствует частое обнаружение сывороточных антител к этим возбудителям. К концу 3-го года жизни у 90 проц. детей находят антитела к ротавирусам группы А и у 43 проц. населения отдельных районов - антитела к группе С, что по распространению соответствует только парагриппу и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции.
Ротавирусная инфекция поражает все возрастные группы населения, но преимущественно детей первых двух лет жизни. Ротавирус выделяется у новорожденных в первые дни жизни, как правило, без симптомов кишечных расстройств, что связывается с внутрибольничным инфицированием. Причиной высокой распространенности носительства ротавируса среди новорожденных является внутрибольничная персистенция возбудителя, а также носительство ротавируса беременными женщинами, у 25 проц. которых он обнаруживается в фекалиях и у 8,8 проц. - в цервикальном секрете. В первые 6 месяцев жизни ротавирусная инфекция выявляется достаточно редко, что объясняется наличием у детей антител, полученных от матери трансплацентарно и с грудным молоком. У детей старше 6 месяцев, уже не имеющих большей части материнских антител, до 50 проц. внутрибольничных острых кишечных инфекций этиологически связано с ротавирусами.
В возрастной группе от 3 до 14 лет ротавирус составляет 22 - 35 проц. в этиологической структуре острых кишечных инфекций. Высокая контагиозность ротавирусной инфекции реализуется вспышечной заболеваемостью детей раннего возраста, ослабленных, находящихся в стационарах и, иногда, в родильных отделениях.
Ротавирусная инфекция имеет выраженную сезонность с подъемом заболеваемости в осенний период и дальнейшим ее нарастанием в зимнее время, что связывают с лучшей выживаемостью ротавируса в окружающей среде при низких температурах. Спорадические случаи ротавирусной инфекции отмечаются также и летом, но, как правило, во время похолодания. Предполагается, что летом циркулируют штаммы, отличные от зимних. Обнаружение различных серотипов вирусов зависит также и от географии.
Главным источником ротавирусной инфекции является больной гастроэнтеритом, выделяющий с фекалиями весьма значительное количество вирусных частиц. Инфицирующая доза ротавирусов, вызывающая симптомы гастроэнтерита, составляет 4,6.10 вирусных тел 1 г фекалий. Вирус обнаруживается в фекалиях с первых дней развития клинических симптомов и максимум его выделения отмечается в первые 3-6 дней от начала болезни, а уровень экскреции определяется, как 10 - 10 вирусных частиц 1 г фекалий.
У большинства детей (70 проц.) экскреция ротавирусов продолжается до 20-го дня от начала клинических проявлений заболевания. Однако определение длительности выделения ротавирусов с фекалиями в значительной мере зависит от методов диагностики ротавирусной инфекции.
Так, при использовании реакции агглютинации антиген ротавируса у большинства детей в фекалиях не определялся уже после 3-го дня от начала кишечных расстройств и редко обнаруживался до 14-го дня болезни, тогда как метод полимеразной цепной реакции позволяет установить выделение РНК ротавируса во внешнюю среду у некоторых детей до 25-27-го дня от начала клинических проявлений заболевания.
Здоровые вирусоносители также представляют опасность в эпидемиологическом отношении. Уровень вирусоносительства у детей раннего возраста колеблется от 1,5 до 9 проц. Из них 71 проц. составляют новорожденные. Источниками инфицирования ротавирусами могут быть также дети с длительной, так называемой хронической ротавирусной инфекцией. Описаны случаи обнаружения ротавируса у детей на фоне длительной слабо выраженной диареи в течение 66-450 дней. Такая длительность течения ротавирусной инфекции была связана с возникновением реинфекции и лактазной недостаточности у части детей, перенесших ротавирусный гастроэнтерит.
Основным механизмом передачи ротавирусной инфекции считается фекально-оральный при бытовых контактах. Нередко заражение происходит при употреблении инфицированной воды и пищи. В некоторых исследованиях ставится под сомнение обязательность фекально-орального пути и обсуждается вопрос о возможности воздушно-капельного механизма передачи ротавирусной инфекции. Авторы указывают на наличие катаральных явлений у 50-75 проц. детей в начале ротавирусного гастроэнтерита, отмечая, что далеко не всегда это объясняется сопутствующей острой респираторной вирусной инфекцией. Более чем у 20 проц. детей с ротавирусной инфекцией в сроки от 2 до 7 дней до начала заболевания выявляются контакты только с больными острыми респираторными вирусными инфекциями.
В 1999 году отечественными исследователями (А.Мухина, Г.Шипулин) впервые в России методом ПЦР выявлена РНК ротавируса в слюне детей, больных ротавирусным гастроэнтеритом в сроки от 1-го до 10-го дня болезни (у 43,6 проц.), а также в слюне и фекалиях детей, больных острыми респираторными инфекциями (у 21,5 проц.), что также подтверждает возможность существования респираторного пути передачи ротавирусной инфекции.
Контагиозность ротавирусной инфекции колеблется в довольно широких пределах. При контакте с больным инфицирование происходит в 8-50 проц. случаев. Выделение в высоких титрах ротавирусного антигена в фекалиях больных, высокая устойчивость возбудителя к обычным дезинфектантам создают опасность внутрибольничного распространения ротавирусной инфекции прежде всего среди детей. Известно, что ротавирусы - самая частая причина внутрибольничной инфекции, особенно для новорожденных недоношенных детей и больных раннего возраста. Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. Существенную роль в передаче ротавирусов играет медицинский персонал: у 20 проц. сотрудников в сыворотке крови обнаруживаются IgM-антитела к ротавирусу и в фекалиях (при отсутствии кишечных расстройств) выявляется ротавирусный антиген.
Кроме того, в силу устойчивости во внешней среде ротавирус может быть выделен с таких предметов, как медицинская мебель, белье, бытовая техника, игрушки, ручки дверей и т.п. в 5-7 проц. смывов. Во время повышения заболеваемости эта цифра может достигать 9-39 проц.
Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции у детей (возможность респираторного и пищевого путей передачи, устойчивость возбудителей во внешней среде, длительное выделение возбудителя в периоде реконвалесценции, носительство вируса детьми и взрослыми, включая медицинский персонал) должны учитываться при стационарном лечении таких больных в инфекционных боксированных отделениях.
Ротавирусная инфекция у детей может протекать в различных клинических формах. Наиболее часто (у 65-70 проц. больных) она развивается как ротавирусный гастроэнтерит с полным набором клинических симптомов, возникающих в первые дни заболевания. Заболевание начинается с одновременного появления повышенной температуры, интоксикации, диареи и повторной рвоты. Указанные симптомы отмечаются у 90 проц. заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще - в первый день болезни. Лишь у 10 проц. больных диарея и рвота возникали на 2-3-й день болезни. Катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив также отмечаются с 1-го дня от начала болезни у большинства детей, а вздутие живота и боли в животе - у 35 проц. соответственно.
Синдром интоксикации характеризовался ухудшением самочувствия, изменением настроения, появлением вялости, снижением аппетита, развитием бледности кожных покровов, появлением "мраморного рисунка" кожи у детей первого года жизни, приглушением сердечных тонов, появлением систолического шума в сердце при умеренно или значительно выраженной интоксикации. Продолжительность интоксикации у большинства детей не превышает 3 дней, а у остальных может составлять 7 дней и более. Рвота бывает чаще повторной и многократной (85 проц.), хотя длительность ее у большинства больных не превышает 3 дней от начала заболевания.
Температура тела у 65 проц. больных не повышается более 38 С, а у остальных детей колеблется от 38,2 до 39,8 С. Температурная реакция бывает кратковременной у 2/3 детей (до 3 дней) и более продолжительной (до 7 дней) у остальных.
Кишечные расстройства при ротавирусном гастроэнтерите характеризуются диареей, болями в животе, вздутием живота и урчанием кишечника. У половины детей частота стула увеличивается до 5 раз в сутки, у 40 проц. - до 10 раз, более 10 раз в сутки стул отмечается у 10 проц. больных. Стул имеет преимущественно энтеритический характер. Порции испражнений - умеренные, цвет жидких каловых масс чаще желтовато-бурый или белесовато-серый. Примесь зелени и слизи в кале при энтероколитическом синдроме появляется обычно не ранее 2-3-го дня от начала диареи.
Боли в животе - необязательный синдром ротавирусного гастроэнтерита у детей, они появляются лишь у трети больных, однако их выраженность, схваткообразный характер, повторное возникновение и длительность (у части больных - до 7-го дня от начала кишечных расстройств) заставляют придавать им с учетом остальной симптоматики ротавирусного гастроэнтерита определенное диагностическое значение. Дети первого года жизни не локализуют эти боли, тогда как дети старше 3-х лет обычно указывают на эпигастральную или параумбиликальную области.
Катаральные явления на слизистых оболочках конъюнктив, верхних дыхательных путей и ротоглотки отмечаются почти у 70 проц. больных, причем, как правило, с 1-2-го дня заболевания. У трети этих детей они могут предшествовать развитию кишечных расстройств. Чаще катаральные явления выражены незначительно или умеренно и представлены сочетанием таких симптомов, как гиперемия слизистой оболочки твердого и мягкого неба, небных дужек, миндалин, разрыхленность задней стенки глотки, ринит, конъюнктивит, незначительный суховатый кашель. В литературе существуют сведения о возможности развития отитов у детей раннего возраста ввиду способности ротавируса репродуцироваться в эпителиальных клетках барабанной перепонки. В свете новых данных о довольно длительном обнаружении РНК ротавируса в слюне эти сведения получают серьезное фактическое подтверждение.
У трети больных из числа детей, переносящих ротавирусный гастроэнтерит, кишечные расстройства могут возникнуть в конце первой и на второй неделе от начала заболевания. При этом выраженность гипертермии, интоксикации и катаральных явлений к концу первой недели может значительно уменьшаться, а появление диареи обычно сопровождается повторным нарастанием температуры тела и интоксикации. Можно полагать, что ротавирусная инфекция у этих детей протекает в виде двух волн - респираторной и кишечной.
В этих случаях в диагностическом плане очень большое значение имеют адекватные лабораторные исследования: выявление в первые дни болезни в фекалиях ротавирусного антигена реакцией агглютинации (РА), методом иммуноферментного анализа (ИФА), обнаружение РНК ротавируса методом ПЦР, определение в крови антиротавирусных антител (РСК, ИФА), РНК ротавируса и в слюне - РНК ротавируса (ПЦР).
В совокупности с клиническими симптомами эти исследования с обязательными данными по скринингу антител к антигенам респираторных вирусов в сыворотке крови методами РТГА, РСК (грипп, парагрипп, аденовирусы, РС-вирусы, энтеровирусы) подтверждают диагноз и позволяют рассматривать катаральные явления как синдром основного заболевания.
Гастритическая форма ротавирусной инфекции выявляется у 3-5 проц. детей преимущественно старше 3 лет. При этом отмечаются все основные признаки заболевания за исключением диареи. Выделение ротавирусного антигена в кале и диагностические титры антител к ротавирусному антигену в сыворотке крови в динамике с нарастанием в 2-4 раза подтверждают диагноз. В части случаев резкое и значительное (выше 38) повышение температуры тела, интоксикация и повторная рвота заставляют некоторых врачей предположить менингит. Однако при внимательном осмотре больного менингеальные знаки всегда отсутствуют.
Предполагается существование респираторных форм ротавирусной инфекции (около 3 проц. детей), характеризующихся незначительным (до 38 С) повышением температуры тела и выше описанными катаральными явлениями на слизистых конъюнктив и носоглотки. Как правило, это легкие формы болезни, имеющие, однако, большое эпидемиологическое значение. Диагноз может быть поставлен с учетом отрицательных результатов серологических исследований крови на антитела к антигенам респираторных вирусов и положительных данных по выявлению РНК ротавируса в слюне и крови и нарастания титров антиротавирусных антител в результатах РА и ИФА.
У 10-15 проц. детей с ротавирусной инфекцией диагностируют сочетание ротавирусного гастроэнтерита с острой респираторной вирусной инфекцией (грипп, парагрипп, РС-инфекция и т.п.). В этих случаях на фоне симптоматики ротавирусного гастроэнтерита можно выделить некоторые синдромы наиболее характерные для соответствующих ОРВИ (выраженная интоксикация при сочетании с гриппом, клиника ларингита при сочетании с парагриппом, сухие и спастические хрипы в легких при сочетании с РС-инфекцией), однако диагноз только на основании клинических данных в случаях указанных микст-инфекций не может быть достоверным. Он может быть подтвержден повышением титров антител в 4 и более раз к антигенам соответствующих респираторных вирусов в сыворотке крови (в РТГА, РСК, ИФА).
Кроме упомянутых вирусно-вирусных микст-инфекций у детей могут встречаться вирусно-бактериальные микст-инфекции - сочетания ротавирусного гастроэнтерита и бактериальных кишечных инфекций (дизентерия, сальмонеллез, эшерихиоз). Остро развивающееся повышение температуры тела в сочетании с появлением повторной или многократной рвоты, частый стул энтеритического характера, выраженная интоксикация с учетом раннего возраста ребенка и холодного времени года на фоне клинических признаков, характерных для указанных инфекций, дают возможность предположить сочетанное течение вирусного и бактериального процессов, однако для окончательного диагноза все же необходимы данные вышеуказанных лабораторных исследований.
Изучение эпидемиологических и клинических особенностей ротавирусной инфекции у детей позволяет получать данные, необходимые в практической деятельности педиатра. Это прежде всего касается возможностей ранней диагностики, профилактики и своевременного лечения детей иммунными препаратами (ротавирусный иммуноглобулин, КИП), методами оральной регидратации (растворы глюкосолана, регидрона), пробиотиками (ацилакт, лактобактерин, аципол) и симптоматическими средствами.
Читайте также: