Иммунокомплексные васкулиты ассоциированные с медикаментами

Иммунокомплексный васкулит объединяет гетерогенные синдромы (вклю­чая сывороточную болезнь и лекарственный васкулит), характеризующиеся отложением иммунных комплексов в капиллярах, посткапиллярных венулах и артериолах. Это наиболее распространенная форма васкулита, Причинный агент не всегда удается установить, несмотря на то что доказана роль многих факторов, включая пенициллины, сульфаниламиды и цефалоспорины.

В 1990 г. Американский колледж ревматологии предложил следующие крите­рии классификации васкулита гиперчувствительности у взрослых:

возраст более 16 лет;

связь появления симптомов с приемом определенных препаратов;

в биоптате кожи — нейтрофилы вокруг артериол или венул.

Наличие трех и более критериев имеет чувствительность около 71% и специ­фичность 54%.

Большинство больных иммунокомплексным васкулитом имеют кожные проявления, наиболее распространен­ное из них — пурпура. Сыпь обычно симметричная, локализована преимущественно на нижних конечно­стях (у лежачих больных — на ягоди­цах) из-за высокого гидростатического давления в этих зонах.

Диагностический метод выбора при иммунокомплексном васкулите — биопсия. Биопсия кожи относительно болезненна, но достаточная для подтверждения предварительного диагноза. При световой микроскопии после окраски материала гематоксилин-эозином выявляют воспалительную инфильтрацию из преимущественно мононуклеарных или полиморфноядерных клеток, а также признаки васкулита мелких сосудов: диапедез лейкоцитов, кариорексис и лейкоцитоклазию. Хотя окраска гематоксилин-эозином подтверждает наличие васкулита, часто биопсии недостаточно для точной диагностики. В случаях иммунокомплексных васкулитов показано прямое иммунофлюоресцентное исследование биоптата, выявляющее иммунореактанты (иммуноглобулины, компоненты комплемента). Прямая иммунофлюоресценция требует еще одной биопсии кожи, что обуслов­лено обширной дифференциальной диагностикой состояний, проявляющихся кожным васкулитом. Биопсия особенно важна для исключения других причин поражения сосудов, таких как эмболия и гиперкоагуляция, сопровождающихся экстравазацией эритроцитов без отложения иммунных комплексов. Разумеется, наличие васкулита мелких сосудов не всегда свидетельствует о первичном ауто­иммунном заболевании: например, злокачественные образования могут сопро­вождаться лейкоцитокластическим васкулитом. Таким образом, все результаты биопсии следует оценивать с учетом клинической картины.

Единственный эффективный метод лечения — устранение действия причин­ного агента. Если больной принимает несколько лекарственных препаратов, определить, какой из них стал причиной инммунокомплексного васкулита, бывает сложно. В свете этого необходима отмена всех препаратов до устранения синдрома (обычно на 1-2 нед). Иммуносупрессию глюкокортикоидами проводят больным с фульминантной формой заболевания и отменяют в течение нескольких недель. Для стабилизации работы иммунной системы может потребоваться иммуномодулятор трансфер фактор купить который можно через интернет.

Прогноз у больных васкулитом гиперчувствительности зависит от природы причинного фактора. В случаях лекарственного васкулита отменяют все препара­ты и затем по одному вновь назначают. Приблизительно в 50% случаев изолиро­ванного кожного ангиита очевидную причину выявить так и не удается Многие такие случаи сопровождаются частым рецидивированием, ограничиваются пора­жением кожи и не требуют проведения активной иммуносупрессивной терапии.

При выборе терапии следует учитывать, что болезнь Шенлейна-Геноха относится к гиперергическим васкулитам, а следовательно, в некоторых случаях нет необходимости в применении активной терапии.

При всех вариантах БШГ проводится гепаринотерапия, которая может рассматриваться как базисный метод лечения. Гепарин назначают в начальной суточной дозе 300—400 ЕД/кг под кожу живота через каждые 6 ч для достижения устойчивой концентрации в крови. Адекватность гепаринотерапии оценивают по показателям аутокоагуляционного теста: необходимо достичь удвоения кефалин-каолинового времени (норма — 40 с). Часто при высокой активности заболевания начальная доза гепарина оказывается неэффективной, в связи с чем дозу препарата следует постепенно увеличивать по 100 ЕД/кг в сутки.

Если при достижении общей суточной дозы гепарина 800 ЕД/кг в сутки не удается достичь управляемой гипокоагуляции, то это может быть связано с высоким содержанием белков острой фазы в крови и/или с дефицитом собственных физиологических антикоагулянтов, в частности антитромбина III, на долю которого приходится более 75% всей антикоагулянтной активности плазмы. В этих случаях дополнительно следует проводить ежедневные переливания свежезамороженной плазмы по 250 мл в течение 3—5 дней.

С целью быстрого выведения острофазовых белков и криоглобулинов, которые могут связывать гепарин, проводят курс плазмафереза, состоящий из 3-5 сеансов. Операции проводят с интервалом 3-5 дней, за один сеанс удаляют 40-50% объема циркулирующей плазмы с адекватным замещением кристаллоидными растворами, обладающими наименьшей антигенной нагрузкой.

В острую фазу воспаления у детей и взрослых требуется назначение ГК в качестве наиболее мощного противовоспалительного средства. Вместе с тем следует иметь в виду, что ГК не уменьшают частоту последующих рецидивов и не предупреждают развитие нефрита. В связи с чем использование ГК целесообразно при высокой клинико-лабораторной активности болезни коротким курсом (до 3 мес) с последующей полной отменой. Доза ГК должна быть достаточной для оказания противовоспалительного действия (20—30 мг/сут).

При остром течении с развитием системных проявлений заболевания, особенно прогрессировании нефрита, назначают цитостатические иммунодепрессанты: циклофосфан (азатиоприн) по 150—200 мг/сут.

Лечение эссенциальной криоглобулинемической пурпуры принципиально не отличается от лечения БШГ. При развитии системных проявлений назначают преднизолон в подавляющей дозе. При недостаточной эффективности ГК-терапии к лечению добавляют цитостатики, обычно циклофосфан в дозе 200-400 мг/сут или азатиоприн. С положительной стороны в качестве дополнительной терапии зарекомендовали себя методы экстракорпоральной гемокоррекции (плазмаферез, криоплазмосорбция). При наличии стойкого кожного синдрома возможно применение системной энзимотерапии (вобэнзим).

Отмечен хороший клинический эффект при применении интерферонаальфа у больных со вторичной криоглобулинемией (при гепатите С, лимфомах низкой степени злокачественности и хроническом миелолейкозе).

В большинстве случаев болезнь Кавасаки проходит самостоятельно. Показано, что применение аспирина на ранней стадии дает регрессию аневризм и предотвращает тромбоз коронарных артерий. Доза аспирина должна составлять 30 мг/кг. Наряду с аспирином применяется внутривенное введение гамма-глобулина, назначение которого в острую фазу способствует уменьшению явлений коронарита. Гамма-глобулин вводят в дозе 400 мг/кг ежедневно в течение четырех дней вместе с аспирином. Данные по использованию ГК противоречивы.

Лечение ББ до настоящего времени не разработано. Считается, что ГК в сочетании с адекватной симптоматической терапией в ряде случаев могут привести к ремиссии ББ. Имеются сообщения о целесообразности применения цитостатиков при наличии системных проявлений заболевания.

Лечение ОТ не выходит за рамки симптоматической терапии. Сосудорасширяющие (никотиновая кислота, персантин, компламин) и антитромботические (курантил, трентал, агапурин, аспирин) препараты назначаются курсами длительное время. В последние годы достаточно широко стали использоваться методы экстракорпоральной гемокоррекции с целью улучшения микроциркуляторных нарушений (плазмаферез в сочетании с гемоксигенацией и ультрафиолетовым облучением крови).

Нарушения микроциркуляции — один из важнейших факторов развития СВ. Возникновение данных нарушений не только определяет тяжесть заболевания, но и создает предпосылки для хронизации процесса, приводя к тяжелым дистрофическим изменениям в органах и тканях. С целью коррекции микроциркуляторных нарушений с учетом вызвавшего их ведущего механизма могут быть использованы следующие группы препаратов:

• антикоагулянты (прямые и непрямые) — гепарин, фраксипарин, фенилин;
• метилксантины — трентал, агапурин;
• группа нестероидных противовоспалительных препаратов (малые дозы аспирина — 75-125 мг/сут);
• блокаторы гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (клопидогрель);
• сосудорасширяющие (периферические вазодилататоры) — нитраты, папаверин;
• антиферментные препараты — контрикал, гордокс.

Гепарин обладает универсальным антикоагулянтным действием, инактивирует тромбин, оказывает антитромбопластиновый эффект, тормозит переход фибриногена в фибрин, а также в определенных условиях повышает фибринолиз. Наряду с этим гепарин способствует дезагрегации эритроцитов и ускорению кровотока. Ингибируя гиалуронидазу, гепарин обладает противовоспалительным действием, является также легким иммуносупрессантом, блокируя комплемент.

Эффективной следует считать дозу препарата, снижающую максимальную свертывающую активность в 1,5—2 раза по сравнению с нормой. Гепарин назначается подкожно не менее 4 раз в сутки для поддержания постоянной концентрации в крови, более эффективно почасовое введение гепарина внутривенно. Продолжительность терапии зависит от клинико-лабораторных показателей, обычно курс лечения составляет не менее 1 — 1,5 месяцев.

Трентал (агапурин) — препарат, механизм действия которого связан с ингибицией фермента фосфодиэстеразы и вследствие этого с накоплением в тромбоцитах и эритроцитах цАМФ, обусловливающего дезагрегационный эффект. Вместе с тем трентал обладает сосудорасширяющим действием.

Курантил (дипиридамол) влияет на процесс превращения арахидоновой кислоты, вызывая также дезагрегационный эффект. Минимальной эффективной дозой считается 200 мг/сут. Препарат может вводиться внутривенно капельно по 2-4 мл 0,5% раствора.

Хорошим дезагрегационным эффектом обладают практически все препараты группы НПВП, механизм их действия заключается в обратимом или необратимом ингибировании синтеза тромбоксана А2. Наиболее мощным и продолжительным влиянием обладает ацетилсалициловая кислота. Препарат назначается в малых дозах — 75—125 мг в сутки.

В настоящее время в числе перспективных способов активной терапии рассматриваются методы экстракорпоральной гемокоррекции и, прежде всего, плазмаферез и его модификации — лимфоцитоплазмаферез, плазмосорбция, плазмаферез с гемоксигенацией.

Целесообразность этих методов связывается с детоксицирующей, иммунокорригирующей и реокорригирующей направленностью операций.

Плазмаферез, в основе которого лежит принцип выведения, приводит к следующим изменениям гомеостаза. Из системы циркуляции за сравнительно короткий промежуток времени элиминируется значительная часть объема плазмы, содержащей высокомолекулярные белки, иммуноглобулины различных классов, ревматоидный фактор, циркулирующие иммунные комплексы, факторы свертывающей системы крови (в частности, фибриноген и фактор Хагемана), медиаторы иммунных патологических реакций, компоненты системы комплемента, участвующие в поддержании воспалительного процесса, а также значительное количество биологически активных веществ, выделяемых в плазму тучными клетками, гранулоцитами, клетками системы мононуклеарных фагоцитов и тромбоцитами (гистамин, серотонин, протеолитические ферменты и многие другие).

Естественно, что даже временная разгрузка организма от множества веществ, участвующих в образовании порочного круга и поддерживающих хронический иммуновоспалительный процесс, не говоря уже об истинных токсических продуктах обмена, дает возможность уменьшить многие клинические проявления заболевания.

Для достижения положительного клинического эффекта у больных СВ достаточно 3—5 сеансов плазмафереза с перерывом между ними 3-7 дней с удалением 40—50% объема циркулирующей плазмы за один сеанс и замещением кристаллоидными (комбинированными, сбалансированными) растворами, не имеющими дополнительной антигенной нагрузки.

Проведение активной патогенетической терапии на всем протяжении заболевания позволяет не только продлить жизнь больным, но и вернуть некоторых из них к труду.

• артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит);
• гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона) и ревматическая полимиалгия.

• узелковый полиартериит;
• болезнь Кавасаки.

• васкулиты ассоциированные с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА);
• микроскопический полиангиит;
• гранулематоз с полиангиитом (Вегенера);
• эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Черджа- Строс).

• заболевания, ассоциированные с антителами к базальной мембране клубочков (синдром Гудпасчера);
• криоглобулинемический васкулит;
• IgA- ассоциированный васкулит (геморрагический васкулит, пурпура Шенлейна- Геноха);
• гипокомплементемический уртикарнй васкулит (анти- C1q васкулит).

• болезнь Бехчета;
• синдром Когана.

• кожный лейкоцитокластический ангиит;
• кожный артериит;
• первичный васкулит центральной нервной системы;
• изолированный аортит;
• другие.

• васкулит при СКВ;
• ревматоидный васкулит;
• саркоидный васкулит;
• другие.

• криоглобулинемический васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита С;
• васкулит, ассоциированный в вирусом гепатита В;
• аортит, ассоциированный с сифилисом;
• лекарственный иммунокомплексный васкулит;
• лекарственный АНЦА- ассоциированный васкулит;
• паранеопластический васкулит;
• другие.

Диагноз СВ должен быть обоснован наличием клинических проявлений и данными лабораторных исследований. Положительные данные биопсии играют большую роль в подтверждении васкулита.

• глюкокортикоиды (ГК);
• комбинированная терапия циклофосфамидом и ГК;
• генно- инженерная анти- В- клеточная терапия ритуксимабом;
• плазмаферез;
• азатиоприн в сочетании с ГК;
• антиагреганты (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, дипиридамол);
• антикоагулянты (гепарин, варфарин);
• вазодилататоры;
• ингибиторы АПФ.

Есть подозрение на системный васкулит? Приходите, мы Вам поможем!
Записаться на прием к ревматологу в Самаре, можно позвонив по телефону на странице контакты.

Вход на сайт

где сдать анализ крови на тест анализы спб СПб инвитро Петербург Питер на целиакию аутоиммунные заболевания аутоантитела онкогенетика онкогены онкоген аутоиммунная диагностика Лапин autoimmun антиядерные лабораторная антинуклеарный фактор антинуклеарные антитела HEp-2 тип волчанка свечения амилоидоз склеродермия иммуноблот ревматоидный цитруллиновый расшифровка экстрагируемые скрининг заболевания смешанное системная СКВ артрит дсДНК CCP ССР АЦЦП саркоидоз антинейтрофильные криоглобулины гранулематозные АНФ АНЦА ANCA ENA иммунофиксация васкулиты Крона целиакия аутоиммунный печени язвенный колит глиадину трансглутаминазе стероидпродуцируюшим Вегенера яичника эндокринопатии пузырные пузырчатка пемфигоид рассеянный склероз миастения миелина белок олигоклональный изоэлектрофокусирования IgG IgA IgM легкие цепи полиневрит ганглиозидам полимиозит парапротеин миелома неоптерин островковые GAD антимитохондриальные гладкие скелетные мышцы ASCA колит антигену фосфолипидный синдром кардиолипину фосфолипидам гликопротеину нуклеосомам SSA SSB RNP Sm CENT Scl Jo-1 АМА антикератиновые антиперинуклеарный MCV LKM-1 рецептору иммунофлюоресценция ИФА иммунологическая лаборатория университет санкт-петербург павлова Чардж-Стросса полиангиит микрокристаллические первичный билиарный цирроз трансглутаминаза трансглютаминаза критерии ревматоидного артрита 2010 года СПб Питер Петербург нейрогенетика BRCA NRAS KRAS BRAF HER2 MSI PCA3 тест мутации

Что ищут на нашем сайте:

Определение свободных цепей нейро, Меланодерматоз, Кальпротектин, криоглобулины, Антистрептолизин, Аутоиммунные заболевания печениПБ, васкулиты, ica, витамин а, БАРР, хромато масс, анализ ликвора на микоплазму, антитела к ацетилхолиновым рецепт, болезнь Жильбера генотипирование, Слюнные железы, С3 и с4 компоненты системы комплеме, КОД 01 02 15 010, Определение антинейрональных анти, антетела, мелкогранулярный тип свечения при, иммунология.

Диагностика васкулитов и поражения почек, Антитела к цитоплазме нейтрофилов

Васкулиты представляют собой широкий спектр заболеваний имеющих разнообразную природу. Среди них первичные васкулиты имеют аутоиммунную этиологию, а другие процессы являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и коагулопатиям.

На основании классификации Чаппелл Хилл 1994 г. прервичные васкулиты делят по калибру пораженных сосудов и механизму иммунологического поражения. Васкулиты крупных сосудов (аортоартериит, височный артериит, узелковый периартериит) связаны с поражением эндотелия. Этот процесс сопровождается появлением антител к эндотелию и выбросом цитокинов, приводящих к выраженному острофазовому ответу, в том числе увеличению СОЭ и СРБ. По выраженности острофазовый ответ при системных васкулитах похож на сепсис.

Гранулематозные васкулиты, такие как с-м Вегенера, сопровождаются появлением антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА или ANCA), которые реагируют с белками азурофильных гранул цитоплазмы нейтрофилов. Некоторые бактериальные агенты (стафилококки), производящие суперантигены, могут играть роль в индукции аутоиммунных ответов. Воспаление приводит к экспрессии антигенов антинейтрофильных антител на поверхности лейкоцитов и эндотелия. Взаимодействие антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) с мишенями приводит к преждевременной дегрануляции нейтрофилов при их трансэндотелиальной миграции и образованию воспалительной гранулемы. Существует ряд исследованных антигенов антинейтрофильных антител, из которых важнейшими являются протеиназа-3 (ПР-3 или PR-3) и миелопероксидаза (МПО или MPO). При воспалительных заболеваниях кишечника антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА или ANCA) направлены против плохо изученных антигенов.

Поражения мельчайших сосудов или капилляриты (с-м Шонлейн-Геноха, криоглобулинемия) возникают под воздействием циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК),которые представлены полимерными иммуноглобулинами и недостаточно растворимы. Так, резкое снижение растворимости ЦИК при криоглобулинемии на фоне охлаждения является причиной кожной пурпуры, артралгий, полиневрита и гломерулонефрита. При капилляритах целесообразно исследовать белки комплемента и антитела к ним. Биопсия кожи, при капилляритах позволяет обнаружить специфические отложения иммуноглобулинов в стенках мелких сосудах.

Тест 01.02.15.395 Антитела к эндотелиальным клеткам (HUVEC)

Антигенные мишени антиэндотелиальных антител невозможно очистить или синтезировать, поэтому основным методом выявления данных аутоантител является нРИФ на клетках эндотелия пуповины человека (HUVEC). Исследуется титр антител и у 70% больных с васкулитами крупных и средних сосудов отмечается положительный результат обнаружения антител. Антитела к эндотелию могут иметь перекрестную реакцию с антикардиолипиновыми антителами.

Тест 01.02.15.010 Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА или ANCA)

Основной тест для выявления антинейтрофильных антител является нРИФ с исследованием титра и типа свечения цитоплазмы клетки. Выделяют два основных типа свечения антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА или ANCA) – цитоплазматический (характерный для с-ма Вегенера) и перинуклеарный (характерный для других васкулитов и воспалительных заболеваний кишечника). Для описания типов свечения антител к нейтрофилов обычно используются сокращения – цАНЦА и пАНЦА. Кроме того, при выявлении антител к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА) могут быть обнаружены антитела против ядер нейтрофилов или редкий тип свечения хАНЦА. При обнаружении положительного результата обнаружения АНЦА необходимо определить антигенную специфичность антител. Целесообразно выявлять АНЦА совместно с АНФ ( тест 01.02.15.035 ), так как последние могут маскировать АНЦА, а также АНФ, АНЦА и РФ в качестве скрининга васкулитов и ревматической патологии ( тест 01.02.15.020 ).

Тест 01.02.15.140 Антитела к протеиназе 3 (ПР3 или PR-3),

Тест 01.02.15.135 Антитела к миелопероксидазе (МПО или MPO),

Тест 01.02.15.415 Антитела к антигенам антинейтрофильных антител (6 антигенов)

В азурофильных гранулах цитоплазмы нейтрофилов находится ряд белков, которые осуществляют микробицидные и бактерицидные функции этих клеток. Антитела к ним играют большое значение в диагностике васкулитов, поражений печени и заболеваний кишечника.

Васкулиты представляют собой широкий спектр заболеваний имеющих разнообразную природу. Среди них первичные васкулиты имеют аутоиммунную этиологию, а другие процессы являются вторичными по отношению к опухолям, инфекциям и коагулопатиям.

На основании классификации Chapel Hill 2012 года прервичные васкулиты делят по калибру пораженных сосудов и механизму иммунологического поражения. В основе патогенеза васкулитов крупных сосудов, к которым относятся аортоартериит Такаясу и височный артериит, лежит поражение сосудистой стенки, что обуславливает большую площадь вовлеченного эндотелия. Одной из причин воспаления сосудистой стенки является индукция антител к эндотелию (HUVEC). Синтез эндотелием провоспалительных цитокинов, прежде всего TNFa и IL-6, приводит к формированию выраженного острофазового ответа, выявление которого широко используется в диагностике васкулитов крупных сосудов. Так при аортоартерите Такаясу, височном артериите отмечаются чрезвычайно высокие уровни СРБ и значительно повышенные значения СОЭ.

Узелковый полиартериит является редкой формой системных васкулитов. Он может развиться в течении 1 года после перенесенного вирусного гепатита В. Обычно представляет собой самолимитирующее заболевание, которое рецидивирует крайне редко. Несмотря на то, что морфологически он проявляется гранулематозным воспалением, сходным с гранулемами при микроскопическом полиангиите, антинейтрофильные антитела (АНЦА) и другие специфические серологические маркеры при классическом узелковом полиартериите отсуствуют. Обычно его обострение сопровождается гипокомплементемией (С3 и С4), а также увеличением концентраций острофазовых белков (СРБ). В сыворотке крови пациентов обычно обнаруживают признаки текущей инфекции гепатита В в виде наличия антигенов HBsAg и HBeAg.

Болезнь Кавасаки поражает преимущественно детей до 10 лет. Клинические проявления включают лихорадку, лимфаденопатию, кожную сыпь, характерное покраснение языка и слизистой рта, а также васкулит, поражающий коронарные артерии. Большая часть случае болезни Кавасаки возникает спорадически, однако описаны вспышки этого заболевания, которые указывают на ее инфекционный характер. Антиэндотелиальные антитела отмечаются у 90% пациентов при этом заболевании и коррелируют с его активностью.

Гранулематозные васкулитах мелких сосудов имеют ряд общих черт, к которым относят поражение почек по типу олигоиммунного экстракапиллярного гломерулонефрита с полулуниями, полиневрит и легочный капиллярит. Основным методом серологической диагностики гранулематозных васкулитов является обнаружение антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). Антитела этого семейства реагируют с белками азурофильных гранул нейтрофильных гранулоцитов. Значение АНЦА в патогенезе и диагностике гранулематозных васкулитов, позволило выделить отдельную группу, обобщенных под названием АНЦА-ассоциированные васкулиты. К ним относятся гранулематоз Вегенера, синдром Чарг-Штраусса, микроскопический полиартериит, быстропрогрессирующий гломерулонефрит с полулуниями.

По аналогии с выявлением антинуклеарного фактора (АНФ), при флюоресцентной микроскопии для обнаружения АНЦА можно отметить несколько типов свечения цитоплазмы клеток. С помощью метода иммунофлюоресценции отмечается два основных типа свечения АНЦА – цитоплазматический (цАНЦА) и перинуклеарный (пАНЦА), которые зависят от клеточных мишеней нейтрофильных антитител, поэтому имеет важное значение в постановке диагноза. Каждому из типов свечения соответствуют свои антигенные мишени. Для описания типов свечения обычно используются сокращения – цАНЦА и пАНЦА. Кроме того, могут выявляться нетипичные варианты антинейтрофильных антител. Целесообразно выявлять АНЦА совместно с АНФ, так как последние могут маскировать АНЦА.

При цитоплазматическом типе свечения (цАНЦА) основным антигеном является протеиназа 3 (ПР-3), реже причиной становятся антитела к другим ферментам гранул, прежде всего белку BPI. При выявлении перинуклеарного типа иммунофлюоресценции (пАНЦА), несколько чаще выявляются антитела против миелопероксидазой (МПО) – основного микробицидного фермента азурофильных гранул, генерирующим кислородные радикалы. Реже выявляются антитела к другим ферментам нейтрофильных гранул, таких как лактоферрин, эластаза и каптепсин G. Кроме того, при исследовании антинейтрофильных антител нередко выявляются высокие титры антинуклеарного фактора, что требует уточнения серологического спектра с помощью дополнительных тестов. Для повышения чувствительности серологического обследования пациентов с системными васкулитам действующие международные рекомендации требуют одновременного использования иммунофлюоресцентного теста, а также выявления антител к протеиназе-3 и антител к миелопероксидазе (Антинейтрофильные антитела (АНЦА, аМПО и аПР3).

К известным антигенным мишеням АНЦА относят протеиназу-3, лизоцим, миелопероксидазу, лактоферрин, эластазу, белок BPI и катепсин G. Разработанная ИФА панель антигенов позволяет в одном тесте выявить антитела к 7 антигенам и полуколичественно исследовать содержание каждого из них (Антитела к антигенам цитоплазмы нейтрофилов).

К группе заболеваний АНЦА-ассоциированых васкулитов иногда относят синдром Гудпасчера, так как АНЦА могут отмечаться у 10-15% пациентов с этим заболеванием, совместно с антителами к базальной мембране клубочка (БМК), выявление которых являются основным лабораторным методом его диагностики. Хотя синдром Гудпасчера не является системным васкулитом, он проявляется геморраггическим альвеолитом и быстропрогрессирующим гломерулонефритом, который сложно отличить от АНЦА-ассоциированного поражения почек. В связи с этим, выявление АНЦА и антитела к базальной мембране почек обычно используется совместно.

Иммунокомплексные васкулиты обусловлены образованием иммунных комплексов между аутоантителами и их антигенами в крови и сосудистой стенке. Иммунные комплексы, которые можно обнаружить в сыворотке крови называют циркулирующими иммунными комплексами (ЦИК). Предполагается, что снижение растворимости ЦИК приводит к их отложению в сосудистой стенке и развитию воспаления. Снижение растворимости при замедлении скорости кровотока и температуры приводит к тому, что иммунными комплексами поражаются преимущественно капилляры, прежде всего капилляры кожи. Криоглобулинемический васулит сопровождается появлением в крови криоглобулинов – резновидности ЦИК, которые преципитирую при температуре ниже 35-30 градусов Цельсия. К сожалению тесты, направленные на прямое определение ЦИК очень не специфичны и не рекомендуются для практического использования и постановки диагноза.

Другим механизмом поражения кожи являются антитела к С1q фактору комплемента, которые стабилизируют С3-конвертазу и приводят к активации комплемента в стенках мелких сосудах. Выявление повышенного содержания аутоантител к C1q у больного с кожным васкулитом указывает на диагноз гипокомплементемического васкулита. При системной красной волчанке обнаружение антител к C1q определяет риск гломерулонефрита. Увеличение содержания в динамике может отмечаться перед обострением волчаночного нефрита.

Отдельно выделяют методы позволяющие обнаружить отложения иммунных комплексов и комплемента непосредственно в пораженной ткани. Обнаружение отложений иммунных комплексов в ткани с помощью иммунофлюоресцентного исследования биопсии кожи позволяет объективизировать иммуннокомплексный процесс и обладает большей достоверностью, по сравнению с методами выявления ЦИК.

До недавнего времени отсутствие других диагностических подходов, кроме клинических и морфологических, в значительной мере затрудняло их выявление. Это нередко приводило к диагностическим ошибкам в связи с полиморфной клинической картиной и сходством симптоматики с системными заболеваниями соединительной ткани и другими неревматическими заболеваниями. Проведение иммунологического обследования на раннем этапе позволяет сократить время постановки окончательного диагноза и избавить от анализа зачастую неоднозначных клинических данных.

Диагностические тесты при васкулитах сосудов различного калибра

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Российское общество дерматовенерологов и косметологов

Оглавление

1. Краткая информация

Васкулиты (ангииты) кожи – дерматозы с неспецифическим воспалением стенок дермальных и гиподермальных кровеносных сосудов.

Васкулиты - полиэтиологическое заболевание иммунокомплексного генеза.

Наиболее частая причина - острые или хронические инфекции:

• бактериальные (стафилококки, стрептококки, энтерококки, иерсинии, микобактерии);
• вирусные (Эпштейна-Барр, гепатит В и С, ВИЧ, простого герпеса, гриппа, парвовирус, цитомегаловирус);
• грибковые.

Экзогенные сенсибилизирующие факторы у 10% - лекарственные средства:

• антибиотики (пенициллины, тетрациклины, сульфаниламиды, цефалоспорины);
• диуретики (фуросемид, гипотиазид);
• антиконвульсанты (фенитоин);
• аллопуринол.

• новообразования;
• хронические интоксикации;
• эндокринопатии;
• обменные нарушения;
• повторные охлаждения;
• психическое и физическое перенапряжение;
• фотосенсибилизация;
• венозный застой.

Васкулиты как кожный синдром при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, ревматоидном артрите и др.), криоглобулинемии, болезнях крови.

В среднем 38 случаев на миллион населения.

Преимущественно болеют женщины.

Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках (L95):

L95.0 – Васкулит с мраморной кожей;

L95.1 – Эритема возвышенная стойкая;

L95.8 – Другие васкулиты, ограниченные кожей;

L95.9 – Васкулит, ограниченный кожей, неуточненный.

Единая классификация васкулитов кожи отсутсвует.

Рабочая классификация васкулитов кожи (О.Л. Иванов, 1997 г.)

1. Дермальные васкулиты:

• Уртикарный тип (Уртикарный васкулит)
• Полиморфный дермальный васкулит (Синдром Гужеро-Дюперра, артериолит Рюитера, болезнь Гужеро-Рюитера, некротизирующий васкулит, лейкоцитокластический васкулит)
• Геморрагический тип (Геморрагический васкулит, геморрагический лейкоцитокластический микробид Мишера-Шторка, анафилактоидная пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагический капилляротоксикоз)
• Папулонодулярный тип (Нодулярный дермальный аллергид Гужеро)
• Папулонекротический тип (Некротический нодулярный дерматит Вертера-Дюмлинга)
• Пустулезно-язвенный тип (Язвенный дерматит, гангренозная пиодермия)
• Некротически-язвенный тип (Молниеносная пурпура)
• Полиморфный тип (Трехсимптомный синдром Гужеро-Дюперра, полиморфно-нодулярный тип артериолита Рюитера)
• Хроническая пигментная пурпура (Геморрагически-пигментные дерматозы, болезнь Шамберга-Майокки)
• Петехиальный тип (Стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, болезнь Шамберга)
• Телеангиэктатический тип (Телеангиэктатическая пурпура Майокки)
• Лихеноидный тип (Пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермит Гужеро-Блюма)
• Экзематоидный тип (Экзематоидная пурпура Дукаса-Капетанакиса)

2. Дермо-гиподермальные васкулиты

• Ливедо-ангиит (Кожная форма узелкового периартериита, некротизирующий васкулит, ливедо с узлами, ливедо с изъязвлениями)

III. Гиподермальные васкулиты

• Острая узловатая эритема
• Хроническая узловатая эритема (Узловатый васкулит)
• Подострая (мигрирующая) узловатая эритема (Вариабельный гиподермит Вилановы-Пиньоля, мигрирующая узловатая эритема Беферштедта, болезнь Вилановы)
• Узловато-язвенный васкулит (Нодулярный васкулит, нетуберкулезная индуративная эритема)

Ныне узловатая эритема (L52) относится к группе панникулитов.

Клинические проявления чрезвычайно многообразны.

Общие клинические признаки:

• воспалительный характер изменений;
• склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу;
• симметричность поражения;
• полиморфизм элементов (обычно эволюционный);
• первичная или преимущественная локализация на нижних конечностях (сначала голени);
• наличие сопутствующих заболеваний;
• нередкая связь с инфекцией или лекарственной непереносимостью;
• острое или периодически обостряющееся течение.

• Хроническое рецидивирующее течение;
• Разнообразные морфологические проявления;
• Первоначально на голенях, реже – на слизистых оболочках;
• Иногда сопутствуют лихорадка, общая слабость, артралгии, головная боль.
• Сыпь от нескольких недель до нескольких месяцев.

• волдыри,
• геморрагические пятна,
• воспалительные узелки и бляшки,
• поверхностные узлы,
• папулонекротические высыпания,
• пузырьки и пузыри, пустулы,
• эрозии, язвы,
• поверхностные некрозы,
• рубцы.

• симулирует хроническую рецидивирующую крапивницу,
• волдыри различной величины на разных участках 1–3 суток,
• обычно жжение или чувство раздражения кожи,
• нередко сопутствуют артралгии,
• иногда боли в животе,
• часто выявляется гломерулонефрит,
• повышение СОЭ,
• гипокомплементемия,
• увеличение активности ЛДГ,
• изменения соотношения иммуноглобулинов,
• антигистаминные препараты неэффективны.

• пальпируемая пурпура на голенях и тыле стоп,
• первые высыпания обычно мелкие отечные пятна, напоминающие волдыри,
• после вскрытия геморрагического пузыря - глубокие эрозии или язвы,
• сыпи сопутствуют умеренные отеки нижних конечностей,
• могут появляться на слизистой оболочке полости рта и зева.
• возможна лихорадка, выраженные артралгии, боли в животе и кровянистый стул (анафилактоидная пурпура Шенлейна-Геноха).

• гладкие уплощенные воспалительные округлые узелки с чечевицу или мелкую монету,
• небольшие поверхностные отечные бледно-розовые узлы с лесной орех,
• болезненность при пальпации,
• локализуются на конечностях,
• редко возникают на туловище,
• не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.

• начинается с небольших везикулопустул,
• напоминает акне или фолликулит,
• быстро трансформируется в язвы с тенденцией к эксцентрическому росту из-за распада периферического валика,
• локализация на любом участке, чаще на голенях, в нижней половине живота,
• остаются плоские или гипертрофические рубцы.

• острое и молниеносное начало,
• затяжное течение,
• острый тромбоз воспаленных сосудов с инфарктом кожи,
• обширное геморрагическое пятно или пузырь,
• некроз в виде обширного черного струпа,
• отторжение струпа сопровождается гнойными язвами,
• сопровождается сильными болями и лихорадкой,
• чаще на нижних конечностях и ягодицах,
• крайне медленно рубцуется.

• сочетание различных высыпных элементов,
• чаще сочетание отечных воспалительных пятен, пурпурозных геморрагических высыпаний и поверхностных отечных мелких узлов - трехсимптомный синдром Гужеро-Дюперра,
• полиморфно-нодулярный тип артериолита Рюитера.

Хроническая пигментная пурпура - хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилляры.

• множественные точечные геморрагические пятна без отека (петехии),
• исход в стойкие буровато-желтые пятна гемосидероза,
• чаще на нижних конечностях,
• не сопровождаются субъективными ощущениями,
• возникают исключительно у мужчин.

• своеобразные пятна-медальоны,
• центральная зона пятна - мелкие телеангиэктазии,
• периферия пятна – мелкие петехии на фоне гемосидероза.

• диссеминированные мелкие лихеноидные блестящие узелки,
• сочетание узелков с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями.

• в очагах петехии и гемосидероз,
• экзематизация (отечность, разлитое покраснение, папуловезикулы, корочки),
• сопровождаются зудом.

Ливедо-ангиит – дермо-гиподермальный васкулит,

• почти исключительно у женщин в период полового созревания,
• стойкое ливедо - синюшные пятна, образующие петлистую сеть на нижних конечностях,
• реже на предплечьях, кистях, лице и туловище,
• окраска пятен усиливается при охлаждении,
• со временем интенсивность ливедо более выраженная,
• на фоне ливедо - мелкие кровоизлияния и некрозы, образуются изъязвления,
• в тяжелых случаях на фоне ливедо - болезненные узловатые уплотнения с обширным некрозом,
• образуются глубокие, медленно заживающие язвы,
• белесоватые рубцы с зоной гиперпигментации.

2. Диагностика

Обычно высыпания не сопровождаются субъективной симптоматикой.

При формировании некрозов и язвенных поражениях возможна болезненность высыпаний.

При ливедо-ангиите возможна зябкость, тянущие боли в конечностях, сильные пульсирующие боли в узлах и язвах.

Визуальное исследование кожи с оценкой локализации и характера поражений.

Пальпация кожи в очагах поражения с оценкой консистенции элементов сыпи и болезненности.

Для определения степени активности заболевания:

• общий (клинический) анализ крови;
• анализ крови биохимический;
• уровни сывороточных иммуноглобулинов в крови;
• уровень комплемента и его фракций в крови;
• концентрация СРБ в сыворотке крови;
• ревматоидные факторы в крови;
• общий анализ мочи.

• ограниченное поражение,
• без общей симптоматики,
• без вовлечения других органов,
• лабораторные показатели без существенных отклонений.

• диссеминированный процесс,
• общая симптоматика,
• признаки системного процесса (артралгии, миалгии, нейропатии и др.).

Для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи – морфологическое исследование биоптата кожи:

Основной патоморфологический критерий ангиита (васкулита) - изолированное воспаление сосудистой стенки.

Окончательный диагноз уртикарного типа полиморфного дермального васкулита выставляют после патогистологического исследования с картиной лейкоцитокластического васкулита.

Рекомендуется консультация ревматолога для исключения системного характера воспалительного поражения сосудов.

3. Лечение

При лечении васкулита учитывают:

• клинический диагноз,
• стадию процесса,
• степень активности,
• сопутствующую патология.

Медикаментозная терапия направлена на подавление воспалительной реакции, нормализацию микроциркуляции в коже и терапию имеющихся осложнений.

При обострении васкулита - постельный режим, особенно при очагах на нижних конечностях, до регрессирующей стадии.

Коррекция или радикальное устранение сопутствующих заболеваний, поддерживающих и ухудшающих течение васкулита (очаги хронической инфекции, ГБ, СД, хроническая венозная недостаточность, фибромиома матки и т.п.).

НПВС перорально 2–3 недели с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки;
• мелоксикам 7,5 мг 2 раза/сутки;
• индометацин 25 мг 3–4 раза/сутки.

Антибактериальные препараты перорально 10–14 дней один из препаратов:

• ципрофлоксацин 250 мг 2 раза/сутки;
• доксициклин 100 мг 2 раза/сутки;
• азитромицин 500 мг 1 раз/сутки.

Антималярийные перорально под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца;
• хлорохин 250 мг 2 раза/сутки 1 месяц, затем по 250 мг 1 раз в день 1–2 месяца.

Антигистаминные перорально 1 раз/сутки 14 дней один из препаратов:

• левоцетиризин 5 мг;
• дезлоратадин 5 мг;
• фексофенадин 180 мг.

Наружно глюкокортикостероиды на очаги поражения до клинического улучшения одна из мазей:

• мометазон 0,1% крем или мазь, 1 раз/сутки;
• бетаметазон 0,1 крем или мазь 2 раза/сутки;
• метилпреднизолона ацепонат 0,1% крем или мазь, 1 раз/сутки не дольше 12 недель.

Системные глюкокортикостероиды один из препаратов:

• преднизолон 30–50 мг/сутки перорально по утрам 2–3 недели со снижением по 1 таб/неделю;
• бетаметазон 2 мл в/м 1 раз/неделю №3–5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервалов.

НПВС перорально 2–3 недель с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• диклофенак 50 мг 3 раза/сутки;
• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки;
• мелоксикам 7,5 мг 2 раза/сутки.

Иммунодепрессант азатиоприн 50 мг перорально 2 раза/сутки 2–3 месяца, под ежемесячным контролем крови (общий, тромбоциты, печеночные трансаминазы, ЩФ, билирубин).

Антибактериальные перорально 10–14 дней один из препаратов:

• офлоксацин 400 мг 2 раза/сутки;
• амоксицилин + клавулановая кислота 875+125 мг 2 раза/сутки.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции перорально 1–2 месяца один из препаратов:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• анавенол 2 таб. 2 раза/сутки.

Венотонизирующее и венопротектор гесперидин+диосмин 500 мг перорально 2 раза/сутки 1–2 месяца.

Антигистаминные перорально 14 дней один из препаратов:

• эбастин 10 мг/сутки;
• цетиризин 10 мг/сутки;
• левоцетиризин 5 мг/сутки.

Антикоагулянт надропарин кальция подкожно 0.3 мл 2 раза/сутки 2–4 недели.

Дезинтоксикационная терапия заменителем плазмы декстраном 200–400 мл в/в/кап 1 раз/сутки №7–10.

Для уменьшения нежелательных явлений глюкокортикостероидов:

• ИПП омепразол 20 мг перорально 2 раза/сутки 4–8 недель;
• макро- и микроэлементы калия и магния аспарагинат 1 таб. 3 раза/сутки;
• корректоры метаболизма костной и хрящевой ткани кальция карбонат + колекальцеферол по 1 таб. 3 раза/сутки.

Для наружной терапии

• при язвенных дефектах с обильным гнойным отделяемым и некрозом - аппликации трипсин+химотрипсин.
• Антибактериальные средства - мазь диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол.
• Антисептики и дезинфицирующие - крем сульфатиазол серебра 2%, 2–3 раза/сутки не дольше 60 дней.

Антималярийные перорально под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца;
• хлорохин 250 мг 2 раза/сутки 1 месяц, затем 250 мг 1 раз/сутки 1–2 месяца.

Витамины перорально:

• аскорбиновая кислота+рутозид 1 таб. 3 раза/сутки,
• витамин Е + ретинол по 2 капс. 2 раза/сутки

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции перорально 1–2 месяца один из препаратов:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• дипиридамол 25 мг 1 таб. 3 раза/сутки.

Венотонизирующие и венопротектор гесперидин+диосмин 500 мг перорально 2 раза/сутки 1–2 месяца.

Для наружной терапии

Глюкокортикостероиды на очаги до клинического улучшения одна из мазей:

• мометазон 0,1% 1 раз/сутки;
• бетаметазон 0,1% 2 раза/сутки;
• метилпреднизолона ацепонат 0,1% 1 раз/сутки не долее 12 недель.

Ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции троксерутин 2% гель, 2 раза/сутки.

Антикоагулянт гепарин натрия мазь, 2–3 раза/сутки до клинического улучшения, в среднем 3-14 дней.

НПВС перорально 2–3 недели с дальнейшим снижением суточной дозы один из препаратов:

• диклофенак 50 мг 3 раза/сутки;
• нимесулид 100 мг 2 раза/сутки.

Антималярийные перорально 2–3 месяца, под ежемесячным контролем крови один из препаратов:

• гидроксихлорохин 200 мг 2 раза/сутки;
• хлорохин 250 мг 2 раза/день 1 месяц, затем 250 мг 1 раз/день 1–2 месяца.

Ангиопротекторы и корректор микроциркуляции перорально 1–2 месяца:

• пентоксифиллин 100 мг 3 раза/сутки;
• анавенол по 2 таб. 2 раза/сутки.

Венотонизирующие и венопротекторы гесперидин+диосмин 500 мг 2 раза/сутки 1–2 месяца.

• аскорбиновая кислота+рутозид 1 таб. 3 раза/сутки,
• витамин Е + ретинол 2 капс. 2 раза/сутки

Системные глюкокортикостероиды один из препаратов:

• преднизолон 30–50 мг/сутки перорально утром 2–3 недели, со снижением дозы по 1 таб/неделю;
• бетаметазон 2 мл 1 раз/неделю в/м №3–5 с постепенным снижением дозы и увеличением интервала.

Иммунодепрессант азатиоприн 50 мг 2 раза/сутки 2–3 месяца под ежемесячным контролем крови (общий анализ, тромбоциты, печеночные трансаминазы, ЩФ, билирубин).

Ангиопротектор и корректор микроциркуляции пентоксифиллин 100 мг перорально 3 раза/сутки 1–2 месяца

Антикоагулянт надропарин кальция подкожно по 0,3 мл 2 раза/сутки №10–14.

Для дезинтоксикационной терапии заменители плазмы декстран 200–400 мл в/в/кап 1 раз/сутки №7–10

Корригирующая терапия системных глюкокортикостероидных препаратов (см. выше).

Для наружной терапии

Глюкокортикостероиды до наступления клинического улучшения одна из мазей:

• бетаметазон+гентамицин 1–2 раз/сутки;
• клиохинол+флуметазон 2 раза/сутки не дольше 2 недель.

Ангиопротектор и корректор микроциркуляции троксерутин 2% гель, 2 раза/сутки