Иммуномодуляторы при респираторных инфекциях

В 50-60 годах XX столетия существовало мнение о возможном исчезновении в конце столетия с нашей планеты инфекционных заболеваний, причем высказывалось оно далеко не дилетантами, а высококвалифицированными специалистами.

Элиминация любого инфекционного возбудителя является результатом синергического взаимодействия между защитными силами макроорганизма и антимикробными агентами. Антибиотики, противовирусные и противогрибковые средства будут мало или вовсе неэффективными у лиц с пониженным антиинфекционным иммунитетом. Поэтому понятна причина их низкой эффективности при лечении хронических инфекционных процессов, особенно в тех случаях, когда микробы обладают еще и антибиотикорезистентностью. Отсюда логически вытекает вывод, что применение иммунотропных препаратов, то есть препаратов, обладающих избирательным воздействием на иммунитет, является целесообразным в комплексном лечении хронических инфекционных заболеваний.

Возникает вопрос: какие иммунотропные средства следует применять в комплексном лечении инфекционных заболеваний? В настоящее время иммунотропные препараты принято делить на три большие группы: иммуномодуляторы, иммуностимуляторы и иммунодепрессанты [15]. Иммуномодуляторы — это лекарства, обладающие иммунотропной активностью, которые в терапевтических дозах восстанавливают функции иммунной системы (эффективную иммунную защиту). Назначение иммуностимуляторов и иммунодепрессантов видно уже из названия этих препаратов. Мы полагаем, что в комплексной терапии инфекционных заболеваний наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов. Как видно из определения, препараты должны действовать только на измененный иммунитет, понижая повышенные и повышая пониженные показатели иммунной системы. Для того чтобы правильно назначать иммуномодуляторы больным с инфекционными процессами, следует помнить об основных принципах антиинфекционной защиты [19].

Схема воздействия иммуномодуляторов на иммунную систему

При проникновении микроба в макроорганизм первой клеткой, которая вступает в борьбу с ним, является тканевый макрофаг. Он поглощает и переваривает микробы, представляя их антигенные пептиды Т- и В-клеткам и инициируя тем самым развитие клеточного и гуморального ответа. При этом макрофаг выделяет цитокины, которые активируют факторы неспецифической резистентности: нейтрофилы, моноциты/макрофаги, NK-клетки — и действуют на Т- и В-лимфоциты, способствуя развитию специфического иммунитета. Таким образом, макрофаги, а также другие антигенпредставляющие клетки являются первыми клетками, инициирующими развитие неспецифической резистентности и специфического иммунитета.

Дж. Хэдден — один из ведущих иммунофармакологов нашего времени, разработал классификацию иммуномодуляторов, основанную на механизме их действия. В несколько упрощенном виде можно выделить иммуномодулирующие препараты с преимущественным эффектом на моноциты/макрофаги, В-, Т- и NK-клетки. По происхождению мы делим иммуномодуляторы на экзогенные (как правило, микробные препараты), эндогенные (иммунорегуляторные пептиды и цитокины) и синтетические или химически чистые — полиоксидоний [15].

Как правило, мишенями для препаратов микробного происхождения (продигиозан, пирогенал, рибомунил, ликопид и др.) являются фагоциты: нейтрофилы, моноциты и макрофаги. На фагоцитарное звено иммунитета действует и отечественный иммуномодулятор последнего поколения полиоксидоний. Разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые этим иммуномодулятором [10, 11]. Полиоксидоний является высокомолекулярным физиологически активным соединением с выраженной иммуномодулирующей активностью. Он прежде всего действует на факторы естественной резистентности: клетки моноцитарно-макрофагальной системы, нейтрофилы и NK-клетки, вызывая повышение их функциональной активности при исходно сниженных показателях. Под его влиянием происходит усиление продукции ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНОα и α-интерферона, то есть цитокинов, продуцируемых преимущественно клетками моноцитарно-макрофагальной системы. Важно отметить, что полиоксидоний активирует синтез указанных цитокинов только при их исходно низких или средних уровнях. При исходно повышенных уровнях он либо не оказывает влияния, либо несколько снижает продукцию цитокинов.

Вследствие активации клеток моноцитарно-макрофагального ряда и естественных киллеров и повышения уровня вырабатываемых ими цитокинов усиливается функциональная активность как клеточного, так и гуморального иммунитета. В конечном итоге под влиянием полиоксидония в движение приходит вся иммунная система организма, и движение это соответствует естественному ходу активации иммунитета, наблюдаемого при развитии любого иммунного ответа. Условно данный тип изменений в иммунной системе, происходящий под влиянием иммуномодулирующих препаратов, мы назвали центробежным, то есть от центра к периферии [18, 19].

Главными мишенями для препаратов тимического происхождения являются Т-лимфоциты. По аналогии с полиоксидонием разберем основные изменения в иммунной системе, вызываемые имунофаном — препаратом последнего поколения из этой группы [12]. Имунофан влияет на пролиферацию и дифференцировку Т-клеток путем усиления продукции ими ИЛ-2 и его рецепции чувствительными клетками. Кроме того, имунофан оказывает иммуномодулирующий эффект на синтез ФНО-α. Как ИЛ-2, так и ФНО обладают плейотропным действием, вызывая в конечном итоге изменения функциональной активности всех компонентов иммунитета, а также, вероятно, и клеток моноцитарно-макрофагальной системы. Условно этот тип изменений иммунной системы назван центростремительным, то есть от периферии к центру [18, 19]. В данном обзоре мы не ставим цели анализировать все существующие иммуномодуляторы и иммуностимуляторы. Более полную информацию о них можно получить в обзорах отечественных и зарубежных авторов [3, 4, 6, 8, 16].

Возникает вопрос, какой вид иммуномодуляторов выбрать для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов? Мы только что рассмотрели два типа изменений иммунной системы, происходящих под их влиянием: центростремительный и центробежный. Клиническая практика показывает, что оба вида активации иммунитета могут с успехом применяться в комплексном лечении больных с хроническими инфекциями. Наглядный пример — применение иммуномодуляторов при хирургических инфекциях, которые лечились практически всеми имеющимися на вооружении врачей препаратами с различным клиническим эффектом [3].

Мы полагаем, что для повышения противоинфекционного иммунитета наиболее целесообразным является применение иммуномодуляторов, воздействующих на клетки моноцитарно-макрофагальной системы, то есть вызывающих центростремительную активацию иммунитета, соответствующую естественному ходу развития иммунного ответа. Кроме того, элиминация большинства патогенных микробов из макроорганизма осуществляется в конечном итоге с помощью клеток фагоцитарной системы. Препаратом выбора при лечении хронических инфекций является полиоксидоний. Как уже отмечалось, это истинный иммуномодулятор. Он обладает серьезным преимуществом перед другими препаратами: детоксицирующие, антиоксидантные и мембраностабилизирующие свойства [10] делают его идеальным средством для лечения и профилактики хронических инфекционных процессов.

Указанные качества полиоксидония и других препаратов с преимущественным эффектом на клетки фагоцитарной системы определяют в известной степени и тактику их применения в лечении хронических инфекционно-воспалительных процессов.

Приведем несколько конкретных примеров применения полиоксидония в комплексном лечении хронических инфекционных процессов. Полиоксидоний показал высокую клиническую эффективность в комплексном лечении хламидийных уретритов, простатитов, цервицитов, сальпингоофоритов, трихомонадного уретрита, генитального герпеса [13]. Она выражалась в полном клиническом выздоровлении и исчезновении возбудителей из патологического материала у 95% больных опытной группы; в контрольной группе этот показатель составил 70-75%. Кроме того, в два раза сократились сроки лечения, значительно снизились дозы потребляемых антибиотиков, уменьшилась частота отдаленных рецидивов заболевания. Высокую клиническую эффективность полиоксидоний показал также в комплексном лечении хронических рецидивирующих инфекций бронхолегочного аппарата, рецидивирующих герпетических инфекций всех локализаций, кожи и мягких тканей, хирургических инфекций [1,10]. Полиоксидоний позволил существенно снизить частоту развития гнойно-септических осложнений у больных сахарным диабетом и примерно в три раза снизить число ампутаций стопы при этом заболевании [1].

Удивительным оказался эффект полиоксидония в комплексном лечении туберкулеза. У больных с фибринозно-кавернозными формами туберкулеза применение полиоксидония совместно с химиотерапевтическими препаратами (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразиамид и др.) давало через три месяца полное закрытие очагов распада в 40%, а в группе больных, получавших химиопрепараты, — только в 13% случаев. Прекращение бактериовыделения в указанный срок у больных, получавших химиопрепараты и полиоксидоний, было зафиксировано в 80% случаев, у больных, получавших только химиопрепараты, — в 40 %. Применение полиоксидония существенно улучшало общее состояние больных, быстрее нормализовалась температура, исчезала интоксикация, уменьшались явления бронхиальной обструкции.

Отдельно стоит вопрос о применении иммуномодуляторов при острых бактериальных и вирусных инфекциях. Как правило, их назначение не рекомендуется при острых процессах, так как это может утяжелить их течение. Например, при вирусной инфекции активация Т-киллеров может привести к фатальному исходу из-за массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом. Это нужно иметь в виду при назначении тимических препаратов, а также препаратов бактериального происхождения, являющихся мощными индукторами провоспалительных цитокинов. Исключением из этого правила является полиоксидоний. Клиническая практика показывает эффективность и безопасность его применения и при острых инфекциях, особенно у иммунокомпрометированных индивидуумов, то есть у лиц, имеющих признаки вторичной иммунологической недостаточности [18]. Это, как уже указывалось, связано с его выраженными иммуномодулирующими, детоксицирующими и антиоксидантными свойствами. Мы полагаем, что не только полиоксидоний, но и другие препараты, действующие преимущественно на фагоцитоз, могут применяться в комплексном лечении острых инфекций. Но в этом случае должно быть доказано, что данный препарат действительно обладает иммуномодулирующими, антиоксидантными и детоксицирующими качествами.

Напоследок затронем вопрос о возможности проведения иммуномодуляции или иммунокоррекции в виде монотерапии. Как уже говорилось, иммуномодуляторы применяются в основном в комплексной терапии, однако, как и в любом виде терапии, возможны исключения. Р. В. Петровым [9] было впервые введено понятие иммунореабилитации, под которой понимается комплекс медикаментозных и немедикаментозных лечебных мероприятий, направленных на восстановление функциональной активности иммунной системы и здоровья человека.

Мы полагаем, что при иммунореабилитационных мероприятиях иммуномодуляторы могут применяться и в виде монотерапии, и в комплексе с различными общеукрепляющими средствами. Последнее верно в отношении следующих категорий пациентов:

• лиц с неполным выздоровлением (наличие бронхита, ларингита, трахеита и др.) после перенесенного острого инфекционного заболевания;
• часто и длительно болеющих людей перед началом осенне-зимнего сезона, особенно в экологически неблагоприятных регионах;

Применение иммуномодуляторов в группе часто и длительно болеющих рабочих металлургического комбината в г. Нижний Тагил, расположенном в одном из самых экологически неблагоприятных регионов России, позволило существенно снизить частоту острых респираторных заболеваний [14]. Мы считаем, что разработка методов оздоровления населения с помощью иммуномодулирующей терапии является важной социальной задачей народного здравоохранения.

Мы надеемся, что приведенные данные по принципам иммуномодулирующей терапии помогут практическим врачам при проведении лечебно-профилактических работ. Разумеется, что представленные материалы не являются директивными. Главное — накопление фактического материала и обмен как положительным, так и отрицательным опытом по применению иммуномодулирующей терапии в лечении больных с заболеваниями иммунной системы.

Наверно, в мире нет ни одного человека, который хотя бы раз в жизни не болел бы простудой – ОРВИ или гриппом. Ежегодно во всем мире около 500 млн человек заболевают ОРВИ. Этим заболеваниям подвержен каждый, однако некоторые люди легко переносят их, почти не замечая и быстро выздоравливая, для других же период болезни превращается в настоящую пытку. Чем же обусловлены эти отличия?

В России этот диагноз также один из самых распространенных. У взрослых респираторные инфекции встречаются реже и протекают, как правило, легче, чем у детей. В таком случае на помощь приходят иммуномодуляторы для взрослых, действие которых направлено на укрепление иммунитета. Чтобы быстрее встать на ноги и вернуться к здоровой жизни, важно принимать меры по борьбе с вирусами уже при первых симптомах болезни:

• заложенности носа,
• насморке,
• першении и болях в горле,
• слезотечении,
• подъеме температуры.

Подбор противовирусных препаратов и иммуномодуляторов для взрослых при ОРВИ должен осуществлять только врач. Не занимайтесь самолечением! Оно может оказаться не только бесполезным, но и опасным для здоровья.

Иммуномодуляторы. Что это?

Иммуномодуляторами называются лекарственные средства, которые оптимизируют в организме человека защитные механизмы противодействующие вирусам и другим болезнетворным микроорганизмам. Наиболее часто используются иммуномодуляторы при простуде.

В медицине термином иммуномодуляторы принято обозначать две группы препаратов:

• Иммуносупрессоры. Действие этих средств направлено на искусственное снижение иммунитета. Для неискушенного в медицине человека это может звучать несколько странно, однако очень часто без таких препаратов просто не обойтись. В последнее время участились случаи аутоиммунных заболеваний, при которых организм начинает страдать из-за чрезмерно интенсивной работы иммунной системы (к примеру, при таких заболеваниях уничтожается жизненно важная полезная микрофлора организма). Для лечения таких болезней и необходимы иммуносупрессоры
• Иммуностимуляторы. Препараты этой группы оказываются нужны гораздо чаще и представлены на витринах аптек в гораздо более широком ассортименте. Они стимулируют усиление иммунитета. Использование таких иммуностимуляторов при простуде и ОРВИ позволяет быстрее достичь полного выздоровления

Иммуномодуляторы растительного происхождения для взрослых

Многие считают, что к числу эффективных иммуномодуляторов для взрослых относятся только искусственные препараты, синтезируемые в лабораториях фармацевтических компаний. Между тем, существует немало природных средств, оказывающих положительное влияние на иммунную систему человека. Среди них:

• Мед
• Корень женьшеня
• Грецкий орех
• Многие виды водорослей
• Плоды инжира и шиповника
• Целебные травы – чабрец, эхинацея, лимонник и многие другие
• Алоэ
• Имбирь, лук, чеснок

Иммуномодуляторы растительного происхождения используются с незапамятных времен, они недороги и, как принято считать, безвредны. Однако такие средства, как правило, далеко не так эффективны, как искусственные препараты (многие из которых, к слову, состоят исключительно из натуральных компонентов). Кроме того, многие из них имеют противопоказания и обладают весьма неприятными побочными эффектами, могут вызывать аллергию. Использование растительных иммуномодуляторов при простуде людьми, страдающими, к примеру, сахарным диабетом может приводить к весьма печальным последствиям.

Иммуномодуляторы при гриппе

Преимущества приема иммуномодуляторов для взрослых при гриппе и ОРВИ очевидны. Эти препараты:

• Обладают хорошей эффективностью при своевременном приеме. Современные средства поддерживают иммунитет даже при сильном ослаблении организма. Результат – усиление противодействия инфекции, облегчение общего состояния и более быстрое выздоровление
• Имеют сравнительно немного противопоказаний. Тем не менее перед приемом того или иного препарата необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, Сочетаются с другими лекарственными средствами. Иммуномодулирующие препараты при гриппе могут назначаться вместе с препаратами других групп: жаропонижающими, сосудосуживающими, муколитическими и другими препаратами
• Могут применяться как для лечения, так и для профилактики заболеваний

Одним из наиболее действенных иммуномодуляторов при гриппе и ОРВИ по праву считается препарат Деринат. Это средство обладает хорошей историей применения в самых разных областях медицины, что обусловлено многогранностью его свойств.

Важное преимущество Дерината заключается в том, что, при своей неоспоримой эффективности, он может применяться даже для лечения детей первого дня жизни. Единственное противопоказание к применению этого средства – индивидуальная непереносимость.

Капли в нос Деринат хорошо подходят для лечения гриппа, ОРВИ, ОРЗ и многих вирусных и бактериальных заболеваний. Помимо иммуномодулирующего действия, препарат обладает противовирусным, противобактериальным, противогрибковым эффектами и репаративным (восстанавливающим) свойством, поэтому он может применяться как самодостаточное лекарственное средство или для подкрепления, усиления действия других медикаментов.

Для правильного применения Деринат, как и всех других лекарственных препаратов, необходима консультация врача.

Вызывают ли иммуномодуляторы привыкание?

Лето постепенно подходит к концу. С каждым днем приближается осень. Это значит, что совсем скоро дети отправятся в сады и школы и вновь столкнутся с респираторной инфекцией. В закрытых помещениях подхватить простуду гораздо проще, чем на улице. Ведь в группах и классах вирусы распространяются в мгновение ока.

Многие родители считают, что после отдыха на море, свежих овощей, фруктов, ягод и прочих прелестей лета иммунитет ребят стал более крепким. Действительно, это так. Но не стоит забывать о резкой перемене погоды, сокращении солнечного дня и изменении привычного режима. Все это большой стресс для организма. Чтобы не подхватить простуду в первую учебную неделю, нужно позаботиться о профилактике респираторных заболеваний. Какие препараты подойдут для этой цели?

Два разных средства для иммунитета

Существуют две группы препаратов для улучшения иммунитета: иммуностимуляторы и иммуномодуляторы. Нередко определения путают и смешивают. Однако это два разных средства.

• Иммуностимулятор — мощный препарат, заставляет иммунитет работать на пределе возможностей. При неправильной дозировке может нарушить защитную функцию системы. Назначается врачом при первичных или вторичных иммунодефицитных состояниях. Продается исключительно по рецепту.
• Иммуномодулятор — препарат для поддержания собственных защитных сил организма. Действует более мягко, не перегружает иммунную систему. Подстегивает слабо работающие звенья, но не затрагивает те, что и так хорошо функционируют. Назначается для лечения и профилактики простуды, гриппа и ОРВИ.

Многие мамы интересуются, вызывают ли иммуномодуляторы привыкание? Это довольно безопасные препараты, если принимать их по назначению врача и в соответствии с инструкцией. Специалисты не рекомендуют самостоятельно приобретать средства для коррекции иммунитета. Ведь при неправильном использовании и передозировке даже аскорбинка может навредить. Поэтому важно консультироваться с лечащим врачом и прислушиваться к его советам.

Что назначают доктора?

Хотите оказать поддержку детскому организму перед простудным сезоном? Ищете препараты для профилактики ОРВИ? Запишитесь на прием к специалисту, чтобы случайно не купить иммуномодулятор, вызывающий привыкание. Доктор проведет тщательный осмотр, при необходимости назначит анализы, после чего выпишет подходящее средство для укрепления собственных защитных сил организма. Все чаще врачи отдают предпочтение препаратам комплексного действия. К ним относится и Деринат. Он обладает тремя полезными эффектами:

Основные принципы лечения вирусных инфекций

Лечение ОРВИ только тогда будет эффективным, когда оно проведено правильно. Терапия при респираторных инфекциях и гриппе направлена на решение нескольких задач:

• воздействие на непосредственную причину болезни — патогенные вирусы;
• повышение естественной иммунной защиты для активизации собственных защитных сил организма;
• нормализацию температуры тела (в случаях её чрезмерного повышения);
• устранение катаральных явлений — насморка, боли в горле, кашля и других неприятных симптомов;
• предупреждение возможных осложнений из-за присоединения вторичной бактериальной инфекции.

Чем больше препаратов назначено, тем сильнее нагрузка на кишечник и печень. Это может привести к сбою в работе этих органов и интоксикации организма, поэтому специалисты всеми силами стремятся сократить количество используемых медикаментов. Для достижения этой цели используют комбинированные средства с противовирусным и иммуномодулирующим действием.

Какие средства оказывают комбинированное воздействие?

Чем лечить ОРВИ у взрослого и какие лекарства выбрать, врач определяет с учетом возраста больного, длительности заболевания, выраженности симптомов и тяжести состояния пациента. В состав комплексной терапии чаще всего включают противовирусное и иммуномодулирующее средство. Этими свойствами обладает Деринат. Благодаря лекарственной форме он легко проникает в очаг инфекции и оказывает тройной эффект:

• противовирусный — способствует уничтожению патогенных вирусов, провоцирующих развитие гриппа и других острых респираторных инфекций;
• иммуномодулирующий — оказывает укрепляющее действие на гуморальный и клеточный иммунитет, что благотворно сказывается на уровне иммунной защиты;
• репаративный — создает благоприятные условия для заживления слизистой носоглотки, закрывая первый и самый важный барьер на пути инфекций.

Когда слизистая имеет здоровую поверхность без трещин и других микроповреждений, она может в полной мере выполнять защитные функции и не дает микробам проникать глубже в дыхательные пути. Благодаря репаративному, противовирусному и иммуномодулирующему свойствам Деринат воздействует не только на проявления, но и на причину болезни, при своевременном начале терапии снижает вероятность возникновения осложнений.

Назальные капли Деринат разрешены к применению у детей с первого дня жизни. Иммуномодулирующее и противовирусное средство в форме спрея подойдет взрослым. Использовать его нужно так, как указано в инструкции. Будьте здоровы и не поддавайтесь болезни!

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инфекции, антибиотики, Гроприносин

Следствием бесконтрольного и необоснованного применения этиотропных химиотерапевтических методов в борьбе с бактериальными инфекциями стало появление микробов с множественной лекарственной устойчивостью. Высокая изменчивость вирусов, быстрая селекция и экспансия штаммов, резистентных к противовирусным средствам, значительно ускорили поиск иных направлений терапии/профилактики инфекционных болезней, в частности основанных на модуляции иммунитета. Направленная иммуномодуляция базируется на данных о механизмах и клинической эффективности иммуномодуляторов различной природы [1–3].

Механизмы, обеспечивающие формирование длительно действующего адаптивного иммунитета после перенесенного инфекционного заболевания или вакцинации, в целом понятны и не вызывают сомнений. Напротив, информация о том, что курсовое применение неспецифических иммунокорректоров способно индуцировать стойкое состояние повышенной сопротивляемости вторжению патогенов, не находила объяснения в рамках общепринятых представлений об иммунной памяти и функциях врожденного иммунитета. Такую информацию следует рассматривать в свете модернизации ключевых иммунологических парадигм, затрагивающих специфичность/неспецифичность, а также особенности/сходство/взаимосвязь адаптивных и врожденных иммунных реакций.

Неспособность формировать память традиционно считалась главным отличием врожденного и адаптивного иммунитета. Однако результаты ряда исследований, проведенных на растениях, беспозвоночных и млекопитающих, убедительно доказали существование иммунной памяти в рамках врожденного противоинфекционного ответа, механизмы которой принципиально отличаются от таковых адаптивного иммунитета [4–6]. В связи с этим предпринимается попытка распространить новые представления о механизмах иммунной памяти, обусловливающих более эффективный и быстрый ответ на повторную встречу с патогеном, на данные клинических исследований, полученных при использовании иммуномодуляторов у детей [7].

Представления о неспецифичности врожденного иммунитета развиваются. Описаны различные классы паттернраспознающих рецепторов (PRR) – Toll-подобных рецепторов (TLR), лектиновых рецепторов С-типа (CLR), NOD-подобных рецепторов (NLR) и RIG-I-хеликаз, присутствующих на поверхности, в эндосомах и цитоплазме лейкоцитов и других клеток. Эти рецепторы специфически распознают патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (PAMP) – высококонсервативные молекулы, общие для большого числа возбудителей инфекций, принадлежащих к разным таксономическим группам, и тем самым запускают активацию клеток врожденной иммунной системы.

Таким образом, в основе широкого спектра противоинфекционного действия врожденного иммунитета лежит специфическое лиганд-рецепторное взаимодействие. Кроме того, помимо ключевой роли в ранней защите от инфекций врожденный иммунный ответ играет существенную роль в инициации и регуляции приобретенных иммунных реакций.

Пересматриваются и представления о том, что врожденный иммунный ответ не способствует приобретению памяти, помогающей организму более действенно противостоять болезнетворным микробам впоследствии. Это основано на данных о повышении эффективности иммунного ответа после повторного заражения беспозвоночных, например тараканов, жуков и креветок, у которых адаптивный иммунитет в классическом представлении вообще отсутствует. Беспозвоночные обладают способностью не только интенсивнее отвечать на вторичные инфекционные вызовы, но и передавать повышенную сопротивляемость потомству. Установлено, что механизмы формирования врожденной иммунной памяти могут быть использованы для вакцинации беспозвоночных [2, 3, 8].

Молекулярный механизм формирования тренированного иммунитета опосредован активацией бета-глюканами, входящими в состав клеточной стенки Candida albicans, дектин-1/Raf-1-зависимого биологического каскада, приводящего к активации триметилирования H3K4 и эпигенетическому перепрограммированию моноцитов/макрофагов [8]. Благодаря возможности альтернативного сплайсинга генов рецепторов врожденного иммунитета, формированию пула NK-клеток памяти и перепрограммированию моноцитов/макрофагов возможно эффективное применение иммуномодуляторов при рецидивирующих вирусных инфекциях.

Именно у детей с рецидивирующими вирусными респираторными инфекциями, или у часто болеющих детей (ЧБД), как принято их называть в нашей стране, широко применяются иммуномодуляторы. Оценка подобной терапии может проводиться как с позиций доказательной медицины, так и с позиций возможной коррекции выявляемых нарушений мукозального иммунитета, в ряде случаев приводящих к развитию осложнений (синуситов, отитов, бронхитов) [9, 10].

Кроме того, иммуномодуляция позволяет значительно расширить подходы к лечению пациентов с недостаточностью противоинфекционной защиты, у которых антимикробные препараты часто оказываются недостаточно эффективными. Наконец, иммунотропные средства, обладая потенциально широким спектром активности в отношении вирусов, бактерий, грибов и простейших, могут использоваться в качестве неспецифической экстренной терапии при появлении нового возбудителя или биологической атаке [11, 12].

Значительные фенотипические и генетические индивидуальные особенности восприимчивости к патогенам, динамичность иммунного ответа в процессе взаимодействия хозяина и возбудителя затрудняют разработку адекватных методов иммунотерапии. Реагируя на инвазию патогена, иммунная система постоянно претерпевает тонкие перестройки. Поэтому введение одного и того же иммуномодулятора в различные периоды может по-разному влиять на противоинфекционный ответ. Применительно к ЧБД назначение иммунотропных препаратов ограничивается недостаточной доказательной базой эффективности большинства иммуномодуляторов и отсутствием надежных лабораторных критериев для их назначения. Тем не менее дефекты в системе мукозального иммунитета, отмеченные у длительно и часто болеющих детей, могут служить стартовым механизмом формирования хронической воспалительной патологии, в том числе бронхиальной астмы. Именно поэтому профилактические мероприятия, направленные на усиление защитных свойств слизистых оболочек верхних дыхательных путей, должны решаться с помощью иммуномодуляторов с комплексными механизмами действия, реально препятствующих проникновению патогенных микроорганизмов в организм человека. Применение иммуномодуляторов позволяет снижать частоту и тяжесть респираторных заболеваний, предотвращать развитие возможных осложнений [9, 11].

Клинический опыт подтверждает, что при наличии аллергических заболеваний у ЧБД можно применять иммуномодуляторы. Так, до 80% обострений бронхиальной астмы связаны с риновирусной инфекцией. Поэтому важны препараты, обладающие одновременно иммуномодулирующими и противовирусными свойствами [13]. Эффективная терапия способствует восстановлению иммунитета. Но на фоне применения иммунотропных препаратов тот же результат гарантирован в более короткие сроки. Элиминации возбудителя удается достичь за счет меньшего объема химиопрепаратов. В перспективе создание идеальных иммуномодуляторов приведет к минимизации этио­тропного лечения, что важно не только исходя из экономических соображений. Хорошо известны факты (последние годы накапливаются сведения ввиду постоянной тенденции к повышению доз и расширению возрастных рамок применяемых препаратов) ингибирующего действия антибиотиков на эффекторы иммунитета и стимулирующего влияния на продукцию провоспалительных цитокинов. Следует также отметить, что, пожалуй, нет ни одной группы антибиотиков, которая хотя бы потенциально не обладала способностью оказывать нефротоксическое или иное тяжелое побочное действие.

Другая сфера применения иммуномодуляции основана на новом понимании адекватного или неадекватного иммунного ответа. Так, адекватный ответ на вирусную инфекцию достигается при использовании препаратов, одновременно обладающих противовирусным и иммуномодулирующим действием. Это ограничивает избыточную активацию Т-клеток и/или способствует переходу на новый цитокиновый профиль, например с Th2 на Th1 у детей и лиц с аллергическими заболеваниями, что оптимально для осуществления противовирусного действия [14, 15].

К дополнительным требованиям при применении таких иммуномодуляторов относятся клинически доказанная высокая противовирусная эффективность, безопасность, отсутствие побочных и канцерогенных эффектов, а также изученные схемы метаболизма и путей выведения из организма, возможность сочетания с другими лекарственными средствами, применяемыми при респираторных инфекциях.

Инозин – природное пуриновое соединение. Инозин содержится в пище и входит в состав некоторых важных веществ: пуриновых коэнзимов, высокоэнергетических фосфатных соединений (аденозин-трифосфат, гуанозинтрифосфат) и циклических пуриновых нуклеотидов. Обладая противовоспалительным, анаболическим, метаболическим, антигипоксическим и антиаритмическим свойствами, инозин принимает участие в регуляции многих физиологических процессов в организме. Как показали результаты клинических исследований, он хорошо переносится (практически неиммуногенный), что скорее всего обусловлено близостью (родственностью) компонентов препарата, обнаруженных в организме [17]. Инозин ингибирует продукцию радикалов супероксида стимулированными нейтрофилами. Инозин пранобекс – синтетический аналог инозина, полученный путем соединения инозина с вспомогательной молекулой, которая, как уже отмечалось, повышает доступность инозина для лимфоцитов и усиливает его иммуностимулирующие свойства. Инозин пранобекс, стимулируя дифференцировку Т-лимфоцитов в цитотоксические Т-клетки и Т-хелперы, повышает продукцию интерлейкинов 1 и 2, интерферона гамма и функциональную активность клеток-киллеров. Инозин пранобекс также модулирует функцию нейтрофилов и моноцитов, усиливая хемотаксис макрофагов и фагоцитоз, нормализуя ключевые параметры врожденного иммунитета. В то же время, стимулируя дифференцировку B-лимфоцитов в плазматические клетки и повышая продукцию антител, препарат повышает концентрации иммуноглобулинов G, A и M, а также поверхностных маркеров комплемента и вируснейтрализующих антител [18].

В международной анатомо-терапевтическо-химической классификации лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения инозин пранобекс зарегистрирован в группе иммуномодуляторов (L) и противомикробных антивирусных препаратов (J) для системного использования.

Комплексное действие инозина пранобекса объясняет его успешное применение при вирусных респираторных заболеваниях. Показано, что препарат характеризуется противовирусным действием в отношении вирусов гриппа A и В. Ингибирующее влияние на репродукцию вирусов гриппа выявлено как при предварительной обработке культуры клеток (профилактический режим), так и при внесении препарата непосредственно после инфицирования клеток (терапевтический режим). Экспериментально доказаны высокая эффективность Гроприносина в отношении вирусов гриппа типа A, в том числе пандемического А (H1N1) (снижал репродукцию вирусов на 3–4 lg ТЦПД (титр вируса, выраженный в тканевых цитопатических дозах) 50/0,2 при обработке монослоя инфицированных клеток по профилактической схеме), и умеренная активность в отношении вирусов гриппа типа В [19].

Доказана высокая безопасность Гроприносина. Он не обладает антигенностью, не вызывает передозировку и гиперстимуляцию иммунитета (обеспечивает физиологичный иммунный ответ). Препарат не токсичен, хорошо переносится даже при длительных курсах терапии, совместим с антибиотиками, интерферонами, противовирусными средствами. Гроприносин можно назначать без специальных иммунологических исследований, основываясь на клинической симптоматике, и применять у пациентов всех возрастных групп (у детей с трех лет).

Эффективность инозина пранобекса в лечении и профилактике острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у детей изучали в течение многих лет [20].

На фоне применения Гроприно­сина у детей, включая лиц с неблагополучным преморбидным фоном, сокращалась продолжительность практически всех симптомов заболевания, в том числе температурной реакции, интоксикации и катаральных явлений в носоглотке. Причем продолжительность эпизодов ОРВИ не превышала шести – восьми дней у 64–70% детей, принимавших препарат, что существенно превосходило аналогичный показатель у детей контрольной группы (4–25%) [19].

Препарат выпускается в таблетках по 500 мг. Его назначают перорально после еды через равные промежутки времени (шесть или восемь часов) три-четыре раза в сутки. При гриппе и других ОРВИ взрослым назначают в сутки по 50 мг/кг массы тела (обычно по две таблетки три раза в день) в течение пяти – семи дней. У детей от трех до 12 лет лечебная суточная доза составляет 50 мг/кг массы тела, в среднем одна таблетка на 10 кг массы тела три раза в день в течение пяти – семи дней.

Возможны другие схемы использования Гроприносина. При острой герпетической инфекции препарат назначают в суточной дозе 3 г по две таблетки три раза в день в течение пяти – десяти дней до исчезновения симптомов, в целях профилактики – в суточной дозе 1 г по одной таблетке два раза в день в течение 30 дней с последующим восьмидневным перерывом. Повторные курсы можно проводить до полугода.

В 2010 г. был представлен систематический обзор и метаанализ оценки клинической и иммунологической эффективности инозина пранобекса при респираторных инфекциях у иммунокомпрометированных пациентов. Проанализированы результаты десяти опубликованных исследований, в которых у 2500 участников (детей и взрослых) инозин пранобекс использовали с лечебно-профилактической целью. 275 больных применяли традиционные методы лечения ОРВИ. 74 пациента составили группу плацебо, а десять здоровых детей – группу контроля. Кроме того, 67 здоровых добровольцев были инфицированы вирусом гриппа/риновирусом на фоне применения инозина пранобекса (n = 34) или плацебо (n = 33). Снижение частоты новых эпизодов респираторных инфекций при профилактическом режиме приема, уменьшение тяжести и длительности проявлений респираторных инфекций при использовании препарата в лечебном режиме на фоне восстановления нарушенных ключевых параметров врожденного и адаптивного иммунитета свидетельствовали об эффективности инозина пранобекса. Более того, в три-четыре раза снизилась частота осложнений респираторных инфекций – острого бронхита, пневмонии и отита. В результате применения инозина пранобекса (Гроприносина) удалось сократить частоту использования антибиотиков у детей на 93,5%, других неантибактериальных препаратов – на 78,3% [20, 21].

Клинический, иммуномодулирующий и противовирусный эффекты инозина пранобекса наблюдали у 60 детей в возрасте от пяти до 14 лет с персистирующей атопической бронхиальной астмой. 30 больных при ОРВИ получали инозин пранобекс по 50 мг/кг массы тела на три или четыре приема в течение пяти – семи дней, 30 больных – только симптоматическую терапию [21]. Показано, что на фоне приема Гроприносина уменьшаются клинические проявления респираторной инфекции и предупреждается развитие вызываемых ими обострений бронхиальной астмы. Установлена активация Th1-зависимого иммунного ответа с повышением продукции интерферона гамма и интерлейкина 12 с последующей активацией эффекторных звеньев врожденного иммунитета. Частота выявления смешанных респираторных инфекций также снижается с 46,7 до 26,7%.

Клинический опыт и данные этих исследований подтверждают, что, чем раньше начато лечение, тем выше его эффективность. При гриппе, других вирусных инфекциях, остром или обострении хронического бронхита прием Гроприносина начинают при появлении первых признаков заболевания (недомогание, кашель, насморк). Раннее начало лечения гарантирует сокращение сроков и более легкое течение болезни. Даже при начале лечения на второй-третий день заболевания снижается вероятность развития осложнений.

При изучении иммунного статуса авторы отметили повышение числа Т-лимфоцитов (CD3+-, CD4+- и CD8+-клеток) в периферической крови на фоне применения препарата [22]. Аналогичные данные по динамике параметров клеточного иммунитета представили M. Golebiowska-Wawrzyniak и соавт. по результатам обследования детей с неблагоприятным преморбидным фоном и рецидивирующими респираторными инфекциями [16].

Клинические наблюдения указывают на целесообразность более раннего применения иммуномодуляторов одновременно с этиотропной химиотерапией. При этом зачастую результаты более углубленных иммунологических исследований подтверждают корригирующую роль комплексной терапии, что невозможно определить в условиях обычного иммунологического мониторинга. Иммуномодуляторы могут использоваться и в целях иммунопрофилактики и иммунореабилитации. На этих этапах их часто назначают в виде монотерапии. Причем данные иммунного статуса не должны быть единственным критерием для их применения. Так, у практически здоровых лиц могут выявляться различные изменения при иммунодиагностическом обследовании, что не должно рассматриваться как основание для применения иммуномодуляторов. Напротив, после перенесенной тяжелой респираторной инфекции, сопряженной с различными стрессовыми воздействиями, каждый человек нуждается в иммунореабилитации независимо от результатов иммунологического обследования, как правило проводимого в ограниченном объеме [23, 24].

Представленные исследования свидетельствуют о возможном применении препарата у ЧБД с отягощенным преморбидным фоном. Прослеживаются тенденции к сокращению длительности и облегчению тяжести ОРВИ на фоне применения Гроприносина, что является важнейшим подтверждением его эффективности. Помимо клинической эффективности в большом числе работ продемонстрирован хороший профиль безопасности препарата – очень низкий уровень побочных действий и отсутствие мутагенности.

Таким образом, инозин прабонекс – эффективный иммуномодулятор, применение которого оправдано даже при аллергических заболеваниях, когда целью иммунотерапии является не только ликвидация инфекционного очага, но и снижение выраженности воспалительной реакции и улучшение клинической картины основного заболевания. Включение Гроприносина в комплексную терапию респираторных инфекций позволяет обеспечить локализацию очагов инфекции, снизить риск развития осложнений, а также уменьшить потребность в антибактериальных и противовоспалительных препаратах.