Инаппарантная форма клещевого энцефалита

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Инкубационный период клещевого энцефалита при заражении через укус клеща составляет 5-25 (в среднем 7-14) дней, а при пищевом пути заражения - 2-3 дня.

Основные симптомы клещевого энцефалита и динамика их развития

Клещевой энцефалит, независимо от формы, в подавляющем большинстве случаев начинается остро. Редко возникает период продромы длительностью 1-3 дня.

Лихорадочную форму клещевого энцефалита регистрируют в 40-50% случаев. У большинства больных заболевание начинается остро. Лихорадочный период длится от нескольких часов до 5-6 дней. В острый период болезни температура тела повышается до 38-40 °С и выше. Иногда наблюдают двухволновую и даже трёхволновую лихорадку.

Больных беспокоят следующие симптомы клещевого энцефалита: головная боль, общая слабость, недомогание, озноб, чувство жара, потливость, головокружение, боль в глазных яблоках и светобоязнь, снижение аппетита, боли в мышцах, в костях, в позвоночнике, в области верхних и нижних конечностей, в пояснице, в области шеи и в суставах. Характерна тошнота, возможна рвота в течение одного или нескольких дней. Отмечают также инъекцию сосудов склер и конъюнктив, гиперемию лица, шеи и верхней половины туловища, выраженную гиперемию слизистых оболочек и ротоглотки. В ряде случаев отмечают бледность кожных покровов. Возможны явления менингизма. При этом воспалительные изменения в спинно-мозговой жидкости отсутствуют.

В большинстве случаев клещевой энцефалит заканчивается полным клиническим выздоровлением. Однако у ряда пациентов после выписки из стационара сохраняется астеновегетативный синдром.

Менингеальная форма - наиболее распространённая форма клещевого энцефалита. В структуре заболеваемости она составляет 50-60%. Клиническая картина характеризуется выраженным общеинфекционным и менингеальным симптомами.

В большинстве случаев начало болезни острое. Температура тела повышается до высоких значений. Лихорадка сопровождается ознобом, чувством жара и потливостью. Характерна головная боль различной интенсивности и локализации. Отмечают анорексию, тошноту и частую рвоту. В некоторых случаях выражены миастения, боли в глазных яблоках, светобоязнь, шаткая походка и тремор рук.

При осмотре выявляют гиперемию лица, шеи и верхней части туловища, инъекцию сосудов склер и конъюнктив.

Менингеальный синдром при поступлении обнаруживают у половины больных. У остальных он развивается на 1-5-й день пребывания в стационаре. Выявляют преходящие нарушения, обусловленные внутричерепной гипертензией; асимметрию лица, анизокорию, недоведение глазных яблок кнаружи, нистагм, оживление или угнетение сухожильных рефлексов, анизорефлексию.

Давление спинно-мозговой жидкости, как правило, повышено (250-300 мм вод.ст.). Плеоцитоз составляет от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мкл спинно-мозговой жидкости. Преобладают лимфоциты, в ранние сроки могут преобладать нейтрофилы. Содержание глюкозы спинно-мозговой жидкости нормальное. Изменения в спинно-мозговой жидкости сохраняются сравнительно долго: от 2-3 нед до нескольких месяцев.

Астеновегетативный синдром сохраняется дольше, чем при лихорадочной форме. Характерны раздражительность, плаксивость. Доброкачественное течение менингеальной формы клещевого энцефалита не исключает возможности развития в дальнейшем клинической картины хронической формы заболевания.

Менингоэнцефалитическая форма отличается тяжёлым течением и высокой летальностью. Частота этой формы в отдельных географических регионах - от 5 до 15%. Для острого периода болезни характерны такие симптомы клещевого энцефалита, как: высокая температура, более выраженная интоксикация, выраженные менингеальные и общемозговые симптомы, а также признаки очагового поражения головного мозга.

Энцефалитическая форма характеризуется сочетанием общемозговых и очаговых симптомов. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса возникают бульбарные, понтинные, мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы. Возможны нарушения сознания, часты эпилептические припадки.

Характерны глубокие нарушения сознания вплоть до развития комы. У больных, поступавших в бессознательном и сопорозном состоянии, наблюдают двигательное возбуждение, судорожный синдром, мышечную дистонию, фибриллярные и фасцикулярные подергивания в отдельных мышечных группах. Часто обнаруживают нистагм. Характерно появление подкорковых гиперкинезов, гемипарезов, а также поражения черепных нервов: III, IV, V, VI пар, несколько чаще VII, IX, X, XI и XII пар.

При стволовых поражениях появляются бульбарный, бульбопонтинный синдромы, реже - симптомы поражения среднего мозга. Отмечают нарушения глотания, поперхивание, гнусавый оттенок голоса или афония, паралич мышц языка, при распространении процесса на мост - симптомы поражения ядер VII и VI черепных нервов. Нередко выявляют лёгкие пирамидные знаки, повышение рефлексов, клонусы, патологические рефлексы. Поражения ствола мозга чрезвычайно опасны из-за возможного развития нарушений дыхания и сердечной деятельности. Бульбарные расстройства - одна из основных причин высокой смертности при менингоэнцефалитической форме клещевого энцефалита.

При исследовании спинно-мозговой жидкости обнаруживают лимфоцигарный плеоцитоз. Концентрация белка повышена до 0,6-1,6 г/л.

Гемиплегия среди очаговых поражений нервной системы занимает особое место. В первые дни лихорадочного периода (чаще у лиц старшего возраста) развивается синдром гемиплегии по центральному типу, по течению и по локализации напоминающий сосудистые поражения нервной системы (инсульты). Эти нарушения часто нестойкие и уже в раннем периоде имеют тенденцию к обратному развитию. У 27,3-40,0% пациентов развивается астеновегетативный синдром. К остаточным явлениям относятся парезы лицевых нервов.

Полиомиелитическая форма - самая тяжёлая форма инфекции. Наиболее часто встречалась в прежние годы, в настоящее время наблюдается у 1-2% больных. При этой форме высока инвалидизация больных.

Неврологический статус характеризуется значительным полиморфизмом. У больных с полиомиелигической формой заболевания возможно внезапное развитие слабости в какой-либо конечности или появление онемения в ней. В дальнейшем в этих конечностях развиваются двигательные нарушения. На фоне лихорадки и общемозговых симптомов развиваются такие симптомы клещевого энцефалита, как: вялые парезы шейно-плечевой мускулатуры и верхних конечностей. Нередко парезы симметричны и охватывают всю мускулатуру шеи. Поднятая рука падает пассивно, голова свисает на грудь. Сухожильные рефлексы не вызываются. В конце второй недели развиваются атрофии поражённых мышц. Парезы и параличи нижних конечностей встречаются редко.

Течение болезни всегда тяжёлое. Улучшение общего состояния наступает медленно. Лишь у половины больных умеренно восстанавливаются утраченные функции. В СМЖ выявляют плеоцитоз от нескольких сотен до тысячи клеток в 1 мкл.

Двухволновая лихорадка встречается при всех формах заболевания, но чаще при менингеальной форме. Этот тип лихорадки более характерен для заболеваний, вызванных центрально-европейским и восточно-сибирским генотипами вируса. Для первой лихорадочной волны обязательно наличие выраженного инфекционно-токсического синдрома. Наблюдается острое начало, внезапное повышение температуры до 38-39 °С, сопровождающееся головной болью и общей слабостью. Спустя 5-7 дней состояние больных улучшается, температура тела нормализуется, но через несколько дней повторно повышается. Нередко на фоне второй волны у больных появляется менингеальный синдром.

Хроническое прогредиентное течение наблюдают у 1-3% больных. Хронические формы возникают спустя несколько месяцев, а иногда и лет после острого периода болезни, преимущественно при менингоэнцефалитической, реже менингеальной формах болезни.

Основная клиническая форма хронического периода - кожевниковская эпилепсия, которая выражается в постоянных миоклонических гиперкинезах, захватывающих прежде всего мышцы лица, шеи, плечевого пояса. Периодически, особенно при эмоциональном напряжении, происходит приступообразное усиление и генерализация миоклоний или переход их в большой тонико-клонический приступ с потерей сознания. Также наблюдается синдром хронического подострого полиомиелита, обусловленного медленно прогрессирующей дегенерацией периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, который клинически характеризуется нарастающими атрофическими парезами конечностей, в основном верхних, с постоянным снижением мышечного тонуса и сухожильных рефлексов.

Гиперкинетический синдром характеризуется появлением спонтанных ритмичных мышечных сокращений в отдельных мышечных группах паретических конечностей уже в остром периоде болезни. Нередко прогредиентные формы сопровождаются нарушениями психики вплоть до деменции. Часто клинические симптомы носят смешанный характер, когда прогрессирование гиперкинезов сочетается с нарастающей амиотрофией и, иногда, психическими нарушениями. По мере нарастания тяжести симптомов больные инвалидизируются.

В последние годы относительно редко наблюдают тяжёлые клинические формы острого периода, что не исключает развития в дальнейшем хронической прогредиентной формы болезни.

Оглавление диссертации Борисевич, Виктория Геннадьевна :: 2003 :: Владивосток

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Глава 1. КЛЕЩЕВОЙ ЭНЦЕФАЛИТ НА ЕВРАЗИЙСКОМ КОНТИНЕНТЕ

1.1. Распространение клещевого энцефалита на Евразийском континенте.

1.2. Антигенная и молекулярно-генетическая характеристика вируса клещевого энцефалита. 1.3. Современные данные о состоянии диагностики клещевого энцефалита.

II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Глава 3. БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА ШТАММОВ ВИРУСА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА, ИЗОЛИРОВАННЫХ ОТ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ИНФЕКЦИИ

3.1. Характеристика первичного материала, из которого изолированы штаммы вируса клещевого энцефалита.

3.2. Идентификация выделенных штаммов вируса клещевого энцефалита в РТГА и НМФА с помощью специфических поли - и моноклональных антител.

3.2.1. Идентификация нейроинвазивных штаммов вируса клещевого энцефалита.

3.2.2. Идентификация ненейроинвазивных штаммов вируса клещевого энцефалита.

3.3. Изучение некоторых свойств поверхностного белка Е штаммов вируса клещевого энцефалита с помощью моноклональных антител.

3.4. Чувствительность поверхностных белков штаммов вируса клещевого энцефалита к действию детергентов.

3.5.Бляшкообразующие свойства и цитопатическое действие на культуре клеток изолированных штаммов.

3.6. Патогенность и иммуногенность штаммов для белых мышей.

3.7. Изучение молекулярно-генетической характеристики некоторых штаммов вируса КЭ.

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА ПРИ СТЕРТОЙ И ИНАППАРАНТНОЙ ФОРМАХ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА

4.1.1. Изучение антигенемии у лиц с инаппарантной формой.

4.1.2. Изучение антигенемии при стертой форме клещевого энцефалита.

4.3. Клинические проявления стертой формы клещевого энцефалита.

Глава 5. ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ СТЕРТОЙ И ИНАППАРАНТНОЙ ФОРМ КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА НА ЮГЕ ПРИМОРСКОГО КРАЯ

5.1. Пространственно - временная структура инфицированности лиц с "укусом" клеща вирусом клещевого энцефалита.

5.2. Изучение сезонности выявления антигена вируса клещевого энцефалита у людей с присасыванием клеща.

5.3. Вирусофорность клещей присосавшихся к людям на юге Приморского края.

5.4. Изучение эпидемиологии с использованием новых математических методов.

Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Борисевич, Виктория Геннадьевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди заболеваний, вызываемых вирусами комплекса клещевого энцефалита, наиболее важное место по эпидемиологической значимости, тяжести течения и смертности занимает клещевой энцефалит (КЭ). В последние годы отмечается ухудшение эпидемической ситуации по КЭ. На территории России заболеваемость КЭ, за последние десятилетия, увеличилась более чем в 10 раз, а по отдельным регионам Сибири и Дальнего Востока в 16-18 раз [115, 45]. По данным A.C. Караванова с соавт. [45, 47] резко возросла летальность в Европейском регионе с 0,3% в 70-х годах до 2,7% в 90-е годы. Увеличилось число лиц с остаточными явлениями после перенесенной болезни, а также возросла заболеваемость среди детей [18, 72]. Появились данные о заболеваемости КЭ на ранее благополучных территориях: Пензенская, Ярославская, Камчатская, Магаданская области [115]. Эти процессы протекают на фоне заметного снижения показателей иммунореактивности населения. Замедлилось формирование специфического иммунного ответа у больных, антитела появляются в более поздние сроки, через 28-35 дней, а накопление их замедленно [45, 46].

Тяжесть течения КЭ в различных регионах ареала распространения различается. Наиболее тяжело КЭ протекает на Дальнем Востоке с летальностью до 25% и выше [63, 65]. Тяжесть течения и летальность в западном направлении постепенно снижается [22].

Особенностью клинических проявлений КЭ в Приморском крае, является острое начало, преобладание очаговых форм, которые протекают наиболее неблагоприятно и составляют до 62,4%, а также высокая летальность, достигающая в отдельные годы 25-30%. Вместе с тем, в последние десятилетия увеличилось число случаев КЭ с относительно легкими формами - стертой и инаппарантной [33, 63, 60].

Изучение молекулярно-генетической характеристики вирусной популяции установило существование в пределах ареала вируса КЭ в Евразии трех основных генотипов: I - дальневосточный, II - западный, III -урало-сибирский [4,29,38,40]. Однако как считает Г.Н. Леонова [65], до настоящего времени остается неясным вопрос, какое значение имеет распределение возбудителя на генотипы в заболеваемости, а также в тяжести течения КЭ.

Наряду с исследованием природной вирусной популяции КЭ большой интерес представляют штаммы, вызывающие разные формы инфекционного процесса у человека. По мнению, Г.Н. Леоновой [63,65], наиболее изученной является незначительная часть вирусной популяции, которая способна вызвать острые формы с типичной клиникой заболевания КЭ. Большая же часть вирусной популяции остается вне поля зрения исследователей. Это обусловлено, прежде всего, отсутствием достаточно эффективных способов и методов изучения скрытых форм инфекции. Причиной тому, в значительной степени, является инфицирование людей штаммами вируса КЭ, не всегда проявляющими вирулентность и иммуногенность, что, вероятно, указывает на антигенную дефектность данных изолятов. Явление дефектности у циркулирующих в природе штаммов вируса КЭ и ее возможная связь с серонегативными формами заболевания были отмечены В.В. Погодиной [84,88]. Именно такие формы КЭ являются мало изученными и наиболее сложными для диагностики.

Таким образом, исходя из актуальности проблемы КЭ, для выявления и изучения особенностей течения инфекционного процесса при различных формах КЭ была проведена работа по усовершенствованию способа экспресс диагностики, а также изоляции вируса КЭ.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Усовершенствовать способы специфической диагностики КЭ, с помощью которой выявить и изучить иммуно-вирусологические особенности стертой и инаппарантной форм инфекции.

Для выполнения поставленной цели исследования были определены следующие задачи:

1. Усовершенствовать способ экспресс диагностики и способ изоляции вируса КЭ.

2. Изучить свойства штаммов вируса КЭ, выделенных от больных с различными формами инфекционного процесса.

3. Показать особенности формирования специфического иммунного ответа при заражении белых мышей штаммами, вызвавшими стертую или инаппарантную форму КЭ.

4. Выявить особенности развития инфекционного процесса у больных стертой и инаппарантной формами КЭ.

5. Изучить некоторые эпидемиологические аспекты КЭ с использованием материала от больных с инаппарантной и стертой формами инфекции.

2. Усовершенствован способ изоляции вируса КЭ (получено положительное решение о выдаче патента на изобретение № 2001128341/13(030138) от 18.10.2001 г.), с помощью которого впервые были выделены ненейротропные штаммы вируса КЭ и изучены их биологические свойства.

3. Впервые изучены иммуно-вирусологические аспекты инфекционного процесса при стертой и инаппарантной формах КЭ.

4. Определены основные черты эпидемиологии КЭ на основании материалов, полученных при анализе стертой и инаппарантной форм инфекции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведение в динамике комплексной иммуно-вирусологической диагностики с использованием нескольких тестов дает возможность проводить своевременное специфическое лечение, определять его длительность, а также при диспансерном учете проводить наблюдение за больными, перенесшими КЭ.

Предложенные методологические подходы для изучения эпидемиологии инфекции, могут быть использованы для прогнозирования сезонного хода и напряженности эпидемического процесса КЭ. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Инаппарантиая форма занимает ведущее место в структуре заболеваемости клещевым энцефалитом, соотношение которой по сравнению с манифестными формами составляет 34:1.

2. Усовершенствованы способы диагностики клещевого энцефалита, которые позволяют устанавливать степень инфицированности людей вирусом, а также дают возможность наблюдать за ходом инфекционного процесса и элиминацией вируса из организма;

3. Сезонные особенности эпидемиологии клещевого энцефалита на юге Дальнего Востока, определяемые с помощью усовершенствованных способов диагностики и новых математических методов обработки полученных результатов.

4. Вирусная популяция состоит из нейротропных (58,7%) и ненейротропных (41,3%) штаммов вируса клещевого энцефалита, способных вызывать у человека различные формы инфекционного процесса.

Заключение диссертационного исследования на тему "Иммуновирусологические аспекты инаппарантной и стертой форм клещевого энцефалита"

3. Усовершенствован способ изоляции вируса КЭ, с помощью которого впервые выделены на модели белых мышей 2-х суточного возраста штаммы, обладающие политропностью к разным клеткам организма, в том числе к клеткам мозга (нейроинвазивные) и избирательной тропностью к клеткам иммунокомпетентных органов (ненейроинвазивные).

4. Впервые изучены биологические свойства ненейротропных штаммов вируса КЭ. Установлено, что они обладают выраженной гемагглютинирующей способностью, чувствительны к действию различных детергентов, не вызывают цитопатического действия и не способны к бляшкообразованию на культуре клеток СПЭВ. Выявлено, что, несмотря на отсутствие патогенности к высокочувствительным лабораторным животным, данные штаммы обладают выраженной иммуногенностью.

5. Изучение антигенных и молекулярно-генетических свойств выделенных штаммов, несмотря на выраженную гетерогенность, показало принадлежность их к вирусу КЭ.

6. Как нейротропные, так и ненейротропные штаммы вируса КЭ, выделенные на территории юга Приморского края в достоверно большей степени способны вызывать инаппарантную форму инфекции у людей, инфицированных вирусом КЭ.

7. Применение комплекса иммунодиагностических методов и использование в качестве антигенов региональные штаммы вируса КЭ позволило улучшить качество лабораторной диагностики инаппарантной и стертой форм КЭ.

8. С помощью нового математического подхода - метода вейвлет-анализа показано, что длительность эпидемического сезона зависит от активности в весенний и осенний периоды разных не связанных между собой клещевых популяций. Показатели антигенемии у лиц с присасыванием клеща на протяжении всего сезона указывают на активное участие их в развитии эпидемического процесса.

В последние годы отмечено ухудшение эпидемической ситуации по КЭ на Евразийском континенте. По данным Г.Г. Онищенко в Российской Федерации средний интенсивный показатель заболеваемости КЭ составляет 4-5 на 100 тыс. населения, в 1996 и 1999 годах отмечен значительный подъем уровня до 7,0 и 6,8. В 2001 году число больных в целом увеличилось на 4,1% по сравнению с предыдущим годом. Вместе с тем, в последние десятилетия отмечено увеличение числа случаев с относительно легким течением этой инфекции. Такое перераспределение форм КЭ в структуре заболеваемости, скорее всего, можно связать с улучшением качества клинико-лабораторной диагностики.

У лиц со стертой формой КЭ жалобы носили общеинфекционный характер, были не выраженными, кратковременными и исчезали самостоятельно. Выявление антигена вируса КЭ указывало на специфичность предъявляемых жалоб, а также позволяло проследить за элиминацией вируса из организма этих больных. Как известно, длительная антигенемия может рассматриваться, как неблагоприятный прогностический признак проявления инфекционного процесса. Нами показано, что у лиц со стертой формой КЭ элиминация антигена происходила медленнее, чем у лиц с инаппарантной формой инфекции.

Для изучения динамики формирования иммунного ответа у лиц инфицированных вирусом КЭ, проводилась комплексная специфическая иммунодиагностика. Использование в качестве антигенов региональных штаммов вируса КЭ позволило нам повысить до 85% специфичность и чувствительность иммунологических методов. Установлено, что число серопозитивных лиц было достоверно выше в группе со стертой, чем у лиц с инаппарантной формой КЭ.

Известно, что на развитие инфекционного процесса влияет исходное состояние иммунореактивных сил макроорганизма. Изучение характера иммунного ответа у инфицированных лиц с кратковременной антигенемией, выявило, что показатели клеточного и гуморального иммунитета практически не отличались от таковых у здоровых людей. У лиц с инаппарантной и стертой формой КЭ на фоне длительной антигенемии отмечалось изменение соотношения Т - клеточных субпопуляций (увеличение Т-супрессоров и уменьшение Т-хелперов).

Как известно, развитие инфекционного процесса зависит не только от резистентности макроорганизма, но также от свойств штаммов вируса, попавших в организм человека.

Используя усовершенствованный способ изоляции вируса КЭ, нам удалось выделить штаммы, обладающие как нейроинвазивными (58,7±6,1%) так и ненейроинвазивными (41,3±7,1%) свойствами для белых мышей. Установлено, что обе группы штаммов (нейроинвазивные и ненейроинвазивные) способны вызывать в достоверно большей степени инаппарантную форму инфекции, чем клинически выраженную.

Изучение ненейроинвазивных штаммов показало, что они не обладают способностью вызывать ЦПД на культуре клеток СПЭВ. При заражении белых мышей данными штаммами выявлено накопление антигена вируса в ИКО, без клинического проявления заболевания, с последующим формированием выраженного иммунного ответа. Нейроинвазивные штаммы вируса КЭ не обладали выраженной иммуногенной активностью.

В последние десятилетия существенно изменились представления о структуре популяции вируса КЭ. Ранее вирусная популяция была разделена на 2 подвида - восточный и западный [22]. По мере совершенствования методов серологического и генетического анализа стали выделять 5 серотипов и 6 генотипов [36,39,40,82]. Но, по мнению Г.Н. Леоновой [65], до настоящего времени, остается неясным вопрос, какое значение в заболеваемости КЭ имеет распределение возбудителя на генотипы. Исследования по генотипированию штаммов показали, что вне зависимости от степени вирулентности для человека, все изучаемые изоляты принадлежат к I субтипу или прототипному штамму Софьин вируса КЭ.

Таким образом, проведенные исследования, еще раз показали, что циркулирующая популяция вируса КЭ гетерогенна. Наряду с высоковирулентными нейроинвазивными существуют ненейроинвазивные штаммы, не способные вызывать заболевание, как у высокочувствительных лабораторных животных, так и у людей. Такие штаммы, вероятно, составляют большую часть вирусной популяции, циркулирующей в природных очагах КЭ.

Известно, что активность проявления эпидемического сезона КЭ в большей степени обусловлена различными климатическими факторами на очаговых территориях. Наиболее своеобразный характер сезонности КЭ наблюдается на территории Приморского края, который является самым южным очаговым регионом Евразийского континента [63].

Многолетние наблюдения с помощью проведенного анализа послужили также основой для построения краткосрочного прогноза активности эпидемического процесса КЭ.

При прогредиентном клещевом энцефалите возможно несколько вариантов начала и течения. В одних случаях после острой стадии болезни и общеинфекционного синдрома возникший неврологический дефицит не уменьшается, а, наоборот, становится все более интенсивным. В других случаях между острой, лихорадочной стадией заболевания и началом прогредиентного клещевого энцефалита наблюдается ремиссия в несколько недель, месяцев и даже лет, после которой у больного постепенно проявляются различные неврологические синдромы. Также неврологические синдромы, характерные для прогредиентного клещевого энцефалита, могут возникать среди полного здоровья, без предшествующего острого периода клещевого энцефалита.

В одних случаях при прогредиентном клещевом энцефалите медленно и неуклонно развивается неврологический дефицит, что проявляется прогрессированием клинических симптомов, функциональных нарушений, инвалидизацией. В других случаях первоначальные проявления прогредиентного клещевого энцефалита регистрируются в течение нескольких недель, проявляясь определенной неврологической симптоматикой различной степени выраженности. Затем следует период стабилизации развившегося неврологического дефицита, который может длиться несколько месяцев или лет. В дальнейшем вновь следует обострение в течение нескольких дней или недель с усилением существующего неврологического дефицита или появлением симптоматики, указывающей на вовлечение в процесс новых структур ЦНС. Таких обострений, приводящих к инвалидизации и летальному исходу, может быть несколько (ступенчатое течение).

Прогредиентный клещевой энцефалит развивается как при инфицировании через укус клеща, так и при алиментарном заражении. Однако при трансмиссивном заражении прогредиентный клещевой энцефалит возникает значительно чаще.

Фактор риска развития прогредиентного клещевого энцефалита помимо молодого возраста - тяжело протекающие формы острого клещевого энцефалита с грубой очаговой неврологической симптоматикой. Однако прогредиентный клещевой энцефалит развивается и после менингеальной, и после лихорадочной формы, и даже после инаппарантной формы клинически не проявившегося клещевого энцефалита.

Чаще всего прогредиентный клещевой энцефалит развивается в первый год после острого периода.

Этиология и патогенез

Основа развития прогредиентного клещевого энцефалита - длительная (многолетняя) персистенция в организме человека штамма вируса, обладающего определенными свойствами. Феномен персистенции представляет собой очень сложный процесс, сущность которого до конца не изучена. Переживаемость вируса в головном мозге не всегда сопровождается изменением функций нейронов, которое приводит к их гибели. Показано, что сущность персистенции вируса заключается в слиянии его генома с геномом клетки, в которую он внедряется.

Выделение вируса клещевого энцефалита от больных прогредиентным клещевым энцефалитом удается редко, обычно в периоды обострения процесса. Это связано с тем, что при устойчивой персистенции репродукция инфекционного вируса клещевого энцефалита подавлена.

Обострения прогредиентного клещевого энцефалита провоцируются различными стрессовыми ситуациями (эмоции, физические перенапряжения, переутомление, травмы, переохлаждения, интеркуррентные инфекции). При этом происходит выброс адренокортикотропного гормона и кортизона, которые, обладая иммунодепрессивным эффектом, нарушают иммунное равновесие, провоцируя репродукцию вируса.

Возможно, развитие прогредиентного течения клещевого энцефалита обусловливается не только особенностями штаммов вируса клещевого энцефалита, но и индивидуальными особенностями иммунологической реактивности человека, которую в определенной степени отражают маркеры HLA.

Клиническая картина

Эпилепсия Кожевникова - одна из самых частых форм прогредиентного клещевого энцефалита. Ее доля в структуре прогредиентного клещевого энцефалита составляет от 42,4% до 71,5%. Эпилепсия Кожевникова проявляется постоянными локальными неритмичными клоническими гиперкинезами конечностей и лица, периодически генерализующимися в общие моторные эпилептические припадки, а также парезами и атрофиями вовлеченных мышц и их контрактурами.

Классическая пентада признаков эпилепсии включает:

- клонические неритмичные гиперкинезы в группе мышц руки, лица, реже ноги;

- вторично генерализованные моторные припадки с потерей сознания или без;

- парез мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;

- атрофия мускулатуры конечности, вовлеченной в гиперкинез;

- контрактуры, развивающиеся в мускулатуре конечности, вовлеченной в гиперкинез.

Проявления бокового амиотрофического склероза и прогредиентного клещевого энцефалита объединяют пораженные структуры ЦНС - мотонейроны передних рогов спинного мозга и моторные ядра черепных нервов ствола мозга. Отличает боковой амиотрофический склероз от прогредиентного клещевого энцефалита симметричность поражения данных структур. Также при боковом амиотрофического склероза первоначально поражаются дистальные отделы рук, а при прогредиентном клещевом энцефалите - проксимальные. Порядок вовлечения в патологический процесс структур нервной системы и при боковом амиотрофическом склерозе, и при прогредиентном клещевом энцефалите может быть различным - восходящим и нисходящим.

Нарушения психики. При прогредиентном клещевом энцефалите психопатологические нарушения наблюдаются часто. Преобладают психосенсорные расстройства с ипохондрическими явлениями, деменция и церебрастенические проявления, психопатические элементы с эпизодами навязчивости и эксплозивности. Все психопатологические нарушения при прогредиентном клещевом энцефалите укладываются в характеристику психоорганического синдрома. Психоорганический синдром при прогредиентном клещевом энцефалите редко бывает изолированным. Он обычно развивается у больных, перенесших в остром периоде клещевого энцефалита менингоэнцефалит, и сочетается с другими синдромами прогредиентного клещевого энцефалита, сопровождаемыми эпилептическими припадками.

Клинические проявления прогредиентного клещевого энцефалита практически исчерпываются данными синдромами. Намного реже синдромами, обусловленными данным заболеванием являются синдром миоклонус-эпилепсии, эпилептический синдром, эпилепсия Джексона и гиперкинезы (атетоз, хорееформные и тикозные гиперкинезы), не сочетающиеся с эпилептическими припадками.

Лечение

Лечение прогредиентного клещевого энцефалита - сложная и до конца не решенная проблема. Учитывая условия и механизмы возникновения прогредиентного клещевого энцефалита, лечение должно быть направлено одновременно на несколько целей:

- прекращение персистенции вируса клещевого энцефалита в организме больного;

- укрепление иммунологической защиты организма, недостаточность которой обусловливает персистенцию возбудителя;

- устранение или минимизация повреждающего действия вируса клещевого энцефалита на структуры нервной системы;

- поддержание и оптимизация энергетического и функционального потенциала поврежденных и сохранных структур нервной системы.

Необходимо, как и при других инфекционных заболеваниях, параллельно проводить этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. Однако положительный эффект достигается прежде всего при назначении адекватной этиотропной терапии.

При прогредиентном клещевом энцефалите вирус клещевого энцефалита специфически взаимодействует с нейронами, встраиваясь в их ДНК. Это делает его неуязвимым для иммуноглобулина и рибонуклеазы. Именно поэтому использование данных препаратов при клещевом энцефалите неэффективно.

Практически единственным эффективным методом лечения прогредиентного клещевого энцефалита считается вакцинотерапия - использование для лечения прогредиентного клещевого энцефалита противоэнцефалитной инактивированной вакцины. Считается целесообразным проведение вакцинотерапии в течение нескольких лет. Эффектом вакцинотерапии является замедление прогрессирования, или, реже, длительная стабилизация заболевания.

Определенную роль в формировании противовирусной защиты играет система интерферонов. Показано положительное влияние индукторов интерферонов (циклоферон) на течение острого периода всех форм клещевого энцефалита. Лечение проводится курсами, повторяющимися через 2-3 мес. Циклоферон назначают внутрь по 4 таблетки до еды, не разжевывая в 1-й, 2-й, 4-й, 6-й, 8-й, 14-й, 17-й, 20-й и 23-й день, затем - 1 раз в 5 дней в течение 2,5 месяцев (100 таблеток на 1 курс).

Из препаратов, направленных на оптимизацию нейротрофических процессов, клеточного метаболизма, регенеративных возможностей, нормализацию состояния гематоэнцефалического барьера наиболее эффективный и хорошо изученный церебролизин. Он обладает прямыми мультимодальными нейротрофическими эффектами - повышает аэробный энергетический метаболизм, улучшает внутриклеточный синтез белков и функции ионных насосов, улучшает пластичность нейрональных мембран. Действие церебролизина специфично для нервной системы. Его применяют при всех клинических формах прогредиентного клещевого энцефалита. Препарат назначают внутривенно капельно по 20 мл, растворенных в 200 мл раствора натрия хлорида, ежедневно. Курс лечения составляет 20-25 инъекций. Повторные курсы проводятся с интервалом в 6 мес.

Эффективность церебролизина может быть усилена параллельным применением антиоксидантов и блокаторов NMDA-рецепторов. Например, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол, нейрокс etc.). Препарат вводят в/в по 100 мг ежедневно в течение 10-15 дней, в условиях стационара. В таблетированной форме (внутрь по 0,125 г 3 раза в день в течение 2-3 недель) мексидол может применяться амбулаторно.

Из группы блокаторов NMDA-рецепторов целесообразно назначение мемантина, обладающего широким нейромодулирующим действием за счет влияния на глутаматергическую систему. Препарат применяют длительно по стандартной схеме, доза составляет 10- 20 мг/сут.

Лечение основных проявлений клещевого энцефалита - постоянных парциальных клонических судорог с тенденцией к генерализации - проводится по классическим принципам лечения эпилепсии - раннее начало, индивидуальность, непрерывность, длительность, преемственность. В связи с большой устойчивостью клещевого энцефалита ко всем противоэпилептическим препаратам, ведущая цель лечения - не прекращение, а лишь возможная миниминизация судорог, что сопровождается улучшением качества жизни больного. Оптимальна монотерапия, но данная схема лечения, как правило, малоэффективна, и приходится применять два или три препарата. Препарат выбора - карбамазепин (тегретол, финлепсин etc.). Средняя поддерживающая доза - 10-20 мг/кг в сутки (500-1600 мг) 2-3 раза во время или после еды. Терапевтический уровень препарата в плазме крови - 4-12 мкг/л. Стабильная концентрация устанавливается через 20-30 дней. Начинают обычно с 100-200 мг/сут, увеличивая дозу на 200 мг в неделю.

Значительный эффект при прогредиентном клещевом энцефалите, особенно при клонических гиперкинезах, оказывает клоназепам. Начальная доза для взрослых составляет 1 мг/сутки, поддерживающая - 4-8 мг/сутки, при постепенном увеличении. Мониторирование концентрации препарата в плазме крови не обязательно. Равновесное состояние наступает через 5-7 дней. Ограничение к применению клоназепама - выраженная седация и довольно частое развитие лекарственной устойчивости, которая возникает постепенно уже в течение первых месяцев использования.

Препараты резерва - вальпроевая кислота (депакин, конвулекс). Средняя доза - 20-40 мг/кг в сутки, у детей - до 60 мг. Терапевтический уровень в плазме крови составляет 70-160 мкг/л. В отличие от других противоэпилептических препаратов вальпроевая кислота позволяет быстро увеличивать дозу. Учитывая неблагоприятное влияние вальпроевой кислоты на печень, следует контролировать уровень печеночных ферментов. Часто наблюдается увеличение массы тела.

Возможности лечения при амиотрофической форме прогредиентного клещевого энцефалита крайне ограничены. Лекарственное лечение должно быть направлено на минимизацию энергетического дефицита мышц, улучшение клеточного метаболизма и стабилизацию саркоплазматических мембран. Используются метаболические средства (инозин, карнитин) и анаболические стероиды (оротовая кислота), витаминотерапия (витамины группы В, А, Е). Целесообразно применение препаратов, улучшающих кровообращение, - пентоксифиллина (трентал) и ксантинола никотината. Лечение проводится курсами по 3-4 недели, периодически повторяемыми. Однако эффективность такого лечения не доказана.

Обязательны правильно организованные и адекватные лечебная гимнастика и массаж. Данные мероприятия необходимы для поддержания максимально возможной активности больного. Лечебная гимнастика предусматривает пассивные и активные движения во всех суставах, что позволяет предотвратить формирование контрактур. Активные движения следует выполнять в спокойном режиме, не допуская темповых и силовых перегрузок. Лечебная гимнастика должна проводиться ежедневно, желательно 2-3 раза в день, короткими, спокойными периодами по 10-15 минут без переутомления. Массаж также не должен быть чрезмерно интенсивным. Аппаратная физиотерапия и курортная бальнеотерапия при прогредиентном клещевом энцефалите противопоказаны.

Трудовой прогноз и рекомендации определяются в индивидуальном порядке.

Профилактика

Профилактика прогредиентного клещевого энцефалита в связи с многофакторностью его патогенеза невозможна. Оптимальное мероприятие в данном направлении - обязательная диспансеризация переболевших всеми клиническими формами острого клещевого энцефалита у невролога на протяжении не менее полугода при ежемесячном мониторинге иммуногенеза по величинам титров IgM и IgG с помощью иммуноферментного анализа. Если спустя 2 месяцев после окончания острого периода болезни IgM в крови еще обнаруживаются, целесообразно проводить полный курс вакцинотерапии также под контролем титров IgM и IgG.

ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

ПРИ КЛЕЩЕВОМ БОРРЕЛИОЗЕ

Клещевой боррелиоз (Лайм-боррелиоз, болезнь Лайма) - инфекционное природно-очаговое трансмиссивное заболевание, возбудитель которого - спирохета Borrelia burgdorferi, а переносчик - иксодовые клещи. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза.

Клещевой боррелиоз широко распространен по всему миру, но особенно большую проблему представляет в северном полушарии. Определяющие черты эпидемиологии ранней стадии клещевого боррелиоза сходны с таковыми для клещевого энцефалита. Максимальный подъем заболеваемости клещевым боррелиозом отмечается в июне-июле, единичные случаи заболеваний теплой осенью регистрируются также в сентябре и октябре. Заболеваемость клещевым боррелиозом отмечена во всех возрастных группах, однако чаще болеют люди трудоспособного возраста (30-59 лет). Переносчики заболевания - иксодовые клещи, их спонтанная инфицированность боррелиями в природных очагах составляет 10-70% и более, микстинфицирование с вирусом клещевого энцефалита - 15%. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. Описана передача инфекции двукрылыми насекомыми и алиментарным путем (через молоко), а также при раздавливании клещей. Резервуар возбудителя и прокормители клещей - многие виды мелких млекопитающих, копытные и птицы. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до 1 месяца и в среднем составляет 2 недели. После проникновения в организм боррелия диссеминирует в коже, вызывая местный воспалительный процесс, а затем с током крови разносится в другие органы и ткани. В начальном периоде болезни она может быть обнаружена в коже, крови и спинномозговой жидкости, а также в небольших количествах - в миокарде, сетчатке, мышцах, костях, печени, мозговых оболочках и головном мозге.

Классификация. В основу классификаций клещевого боррелиоза положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях инфекционного процесса.

По форме выделяют эритематозную форму и безэритематозную форму клещевого боррелиоза. Эритематозная форма диагностируется на основании наличия при осмотре или в анамнезе типичной мигрирующей эритемы. При наличии атипичной эритемы или ее отсутствии диагностируется безэритематозная форма.

По периодам заболевания: острому периоду соответствует 1-3 месяцу от начала заболевания, подострому - 3-6 месяцам, хроническому - сохранение симптомов клещевого боррелиоза более 6 месяцев.

По стадиям выделяют три стадии инфекционного процесса (приведенная последовательность стадий необязательна):

- ранняя или локализованная стадия с поражением кожи;

- диссеминированная стадия с поражением различных органов и систем;

- поздняя или персистирующая стадия с преимущественным вовлечением в патологический процесс суставов и нервной системы.

По признаку сероподтверждения инфицированности Borrelia burgdorferi выделяют серопозитивный и серонегативный варианты.

При каждой форме выделяют преимущественное поражение определенных органов и систем.

В зависимости от выраженности симптомов выделяют степени тяжести клещевого боррелиоза - легкую, среднюю и тяжелую. Отмечается зависимость степени тяжести заболевания от его длительности.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Помимо манифестного клещевого боррелиоза возможно также субклиническое течение инфекции, когда в плазме крови больного определяются антитела к Borrelia burgdorferi, но их выявление не сопровождается какими-либо клиническими признаками заболевания.

Общая клиническая картинапротекает в три стадии. Первая стадия (стадия мигрирующей кольцевидной эритемы) начинается через 3-7 дней после укуса клеща. В месте укуса формируется крупная (не менее 6 см в диаметре) эритема, которая имеет довольно характерный вид: по краям она интенсивно красного цвета, а в центре значительно бледнее, с папулой в центре. В области эритемы может отмечаться легкий зуд и кожная гиперестезия. Одновременно с появлением эритемы подостро развиваются симптомы инфекционной интоксикации: лихорадка, головная боль, слабость, тахикардия, слабость. Продолжительность синдрома инфекционной интоксикации- 4-7 дней; эритема может регистрироваться на протяжении месяца. Все проявления полностью регрессируют к концу первого месяца заболевания, что создает ложное представление о выздоровлении больного.

Вторая стадия (кардиологических и неврологических нарушений) дебютирует в период 1-6 месяцев от начала заболевания. В первую очередь возникают кардиальные расстройства в виде кардиомиопатии, что проявляется одышкой при физической нагрузке и нарушениями сердечного ритма (экстрасистолии, мерцательная аритмия) вплоть до выраженных расстройств, требующих установки кардиостимулятора. С кардиологическими нарушениями сочетаются либо протекают самостоятельно неврологические расстройства.

Третья стадия (артропатическая) развивается в период от 6 месяцев до 1 года после дебюта заболевания. Характерны рецидивирующие моноартриты крупных суставов (коленный, плечевой, локтевой). Развивается боль, припухлость, повышение кожной температуры в проекции пораженного сустава, ограничение движений. Острая симптоматика держится около недели, однако после ремиссии возможны множественные рецидивы.