Индекс активности ревматической полимиалгии

• На заглавную

Поиск

Ревматическая полимиалгия: от эпидемиологии до перспектив лечения

Э.Н. ОТТЕВА, А.Б. ОСТРОВСКИЙ

Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, д. 9

Оттева Эльвира Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней, тел. +7-914-541-77-70, e-mail: [email protected]

Островский Анатолий Борисович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней, тел. (4212) 39-14-47, e-mail: [email protected]

В статье представлены современные данные об эпидемиологии, клинике, диагностике, мониторировании и лечении ревматической полимиалгии (РП). Специфические лабораторные тесты не существуют. Диагноз выставляется клинически, но требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики. В 2012 г. опубликованы классификационные критерии заболевания. В статье приводятся расчет индекса активности РП и подходы к лечению. Стандартной терапией остаются глюкокортикоиды. Выявление новых патогенетических аспектов привело к применению биологической терапии. Эффективным оказался тоцилизумаб в дозе 8 мг/кг веса.

Ключевые слова: РП, классификационные критерии, индекс активности РП, глюкокортикоиды, тоцилизумаб.

E.N. OTTEVA, A.B. OSTROVSKIY

Institute of Advanced Training of health care professionals, 9 Krasnodarskaya St., Khabarovsk, Russian Federation, 680009

Otteva E.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Internal Medicine, tel. +7-914-541-77-70, e-mail: [email protected]

Ostrovskiy A.B. — D. Med. Sc., Head of the Department of Internal Medicine, tel. (4212) 39 14 47, e-mail:[email protected]

The article presents actual data concerning epidemiology, clinical picture, diagnosis, monitoring and treatment of polymyalgia rheumatica (PR). Specific laboratory tests are not applied. Diagnosis is made clinically but thorough differential diagnosis is required. In 2012 there was published the classification criteria of the disease. The article provides the calculation of the activity index of PR, approaches to its treatment. Standard therapy still offers corticosteroids. Revelation of new pathogenetic aspects led to the use of biological therapy. Tocilizumab was effective in the dose of 8 mg kg of weight.

Key words: polymyalgia rheumatica, classification criteria, activity index of PR, glucocorticoids, tocilizumab.

Эпидемиология

Распространенность РП в странах мира различная. Так, в США 711 000 лиц старше 50 лет страдают РП. Эпидемиологические исследования США показали, что риск развития РП у женщин составляет 2-43% и у мужчин — 1-66% [5, 6]. Ревматическая полимиалгия встречается исключительно у лиц старше 50 лет (средний возраст — 73 года) [7]. Несмотря на то, что РП встречается по всему миру, распространенность заболевания отличается в разных регионах. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в скандинавских и в северных европейских странах. Например, в Норвегии распространенность составила 112,6 на 100000 населения старше 50 лет, в Англии — от 41,3 до 84 на 100000 [8, 9]. Заболевание реже встречается в южных регионах Европы. В Италии и Испании распространенность — от 12,7 до 18,7, а в Турции распространенность ниже — 3-15 на 100000 населения старше 50 лет. В течение 30 лет данные показатели были стабильными 12.

Этиология и патогенез

РП характеризуется в большей степени периартикулярным процессом. Ультрасонография, МРТ, ПЭТ обнаруживают воспаление экстраартикулярных синовиальных структурах, бурситы в плечевом поясе, бедрах, шейном отделе позвоночника. Данные биопсии синовия выявляют преобладание макрофагов и CD4 Т лимфоцитов. РП — это антиген — опосредованная болезнь с локальной Т-клеточной и макрофагальной активацией и чрезмерной продукцией цитокинов (IL-1, IL-6), вызывающей системное воспаление с высоким острофазовым ответом [21]. Концепция патогенеза включает активацию СD4+/Th1 лимфоцитов и макрофагов, клональную экспансию субпопуляции Th1-лимфоцитов в стенке пораженных сосудов в связи со стимуляцией этих клеток in situ, гиперэкспрессию информационной РНК цитокинов Т-лимфоцитарного (IL-2) и макрофагального происхождения (IL-1, IL-6 и тканевой фактор роста — ТФР-β), инфильтрацию сосудистой стенки происходит из vasa vasorum и адвентиции крупных сосудов [20, 21].

Интересной представляется патогенетическая гипотеза о нарушении гипоталамо-гипофизарно-гонадотропной оси пожилых людей с адреналовой недостаточностью, что приводит к уменьшению дегидроэпиандростенолона или андростенолона. Назначение подкожного интерлейкина-1 у здоровых пожилых людей вызывает повышение адренокортикотропного гормона и секреции кортизола. У пациентов же с хроническими заболеваниями отмечается неадекватная — сниженная секреция кортизола, адренокортикотропного гормона. Ряд исследований подтвердил зависимость уровня кортизола, адренокортикотропного гормона, дегидроэпиандростенолона, андростенолона и 17-гидроксипрогестерона от выработки интерлейкина-6 22.

Между РП и гигантоклеточным артериитом имеются много общих признаков, включая возраст, преобладание заболевания у женщин, географические особенности распространенности болезни. Гигантоклеточный (височный или темпоральный) артериит (ГКА) или болезнь Хортона — это иммуновоспалительное заболевание, характеризующееся гранулематозными инфильтратами в стенках артерий среднего и крупного калибра, чаще аорты и ее крупных ветвей (височной артерии) и относящееся наряду с неспецифическим аорто-артериитом к группе васкулитов с преимущественным поражением сосудов крупного калибра [1, 26, 27]. ГКА впервые описан в 1890 г. J. Hutchinson, в последующем через 40 лет появилась публикация M. Schmidt о случае темпорального артериита. Только в 1930 г. B.Horton с соавторами из клиники Мейо сделали первое сообщение о гистологической картине гранулематозного поражения височной артерии. Спустя 20 лет J.W. Paulley and J.P. Hughes высказали предположение о взаимосвязи между РП и ГКА [1].

Клиника ревматической полимиалгии

Наиболее типичным клиническим проявлением при РП является миалгический синдром с локализацией в области шеи и проксимальных отделах конечностей (плечевой и тазовый пояс). Пациент не может самостоятельно поднять руки и нижние конечности. Боль двусторонняя и симметричная возникает и усиливается при движении, уменьшается, как правило, в покое [1, 20].

Болевой синдром носит воспалительный характер и усиливается во второй половине ночи. Сон больных резко нарушен, так как они вынуждены постоянно менять положение из-за усиления болей в тех областях, которые подвержены нагрузке массой тела [1, 27-29]. Имеются сообщения, что у довольно значительной части больных (40,8%), болевые ощущения отмечались и в других областях: в области предплечий, подколенных ямок, голеней, спины и грудной клетки, однако, были менее выражены [29, 30].

Постоянным признаком РП является ограничение движений в плечевых, тазобедренных суставах за счет снижения мышечной силы. Больные практически полностью обездвижены, не способны к самообслуживанию. Активные движения обычно нарушены в большей степени, чем пассивные, но в ряде случаев и объем пассивных движений, особенно в плечевых суставах, может быть существенно ограничен.

Кроме миалгического синдрома, многие авторы описывают клинически выявляемый артрит. Частота встречаемости артрита по данным различных авторов составляет от 15 до 69%. Как правило, в процесс вовлекается небольшое число крупных и средних суставов, это преимущественно коленные, лучезапястные, грудино-ключичные, и очень редко мелкие суставы кистей или стоп, причем симметричность поражения не обязательна [1, 29-31]. Е.Л. Насонов отмечает, что артрит обычно развивается в дебюте заболевания, но может присоединяться и через несколько недель после развития типичной клинической картины РП, быстро проходит на фоне ГК терапии и в дальнейшем не рецидивирует [27]. Морфологической основой артрита при РП является неспецифический синовит [31, 32].

В последние годы в литературе появились данные о поражении плеча в виде субакромиальных/субдельтовидных бурситов, выявляемых в 96% случаев у больных с РП. Считается, что специфичность этого признака настолько высока (99,1%), что Cantini F. предложил его в качестве нового диагностического критерия РП 34.

Рисунок 1. Тендинит biceps (А и В); выпот бедра (С)

У 10-15% пациентов встречается синдром карпального канала с типичными проявлениями в виде парестезий кончиков 1-1V пальцев кистей, усиливающихся в ночное время и сочетающихся часто с синовитом лучезапястных суставов. По данным других авторов, этот синдром наряду с молодым возрастом, нормальным уровнем СОЭ и асимметричной миалгией относится к атипичным проявлениям РП [1, 31]. У небольшой части больных с РП развивается клиника ладонного фасциита с умеренным отеком кисти, небольшими сгибательными контрактурами пальцев кисти.

Во всех случаях выявляются системные проявления воспаления: лихорадка, снижение массы тела, потеря аппетита, общая слабость, депрессия.

Клиника РП может развиться одновременно с ГКА, до или после дебюта ГКА. Симптомы РП встречаются в 40-60% случаев при ГКА и от 5-10 до 80% случаев при РП выявляются признаки ГКА [1, 29-31].

Диагностика ревматической полимиалгии

Миопатический синдром может проявляться и при других заболеваниях, поэтому следует проводить тщательный дифференциальный диагноз между ревматическими болезнями (ревматоидный артрит, спондилоартриты, микрокристаллические артриты, смешанные заболевания соединительной ткани, васкулиты), невоспалительными процессами (синдром вращательной манжеты, адгезивный капсулит, фибромиалгия), эндокринопатиями (патология щитовидной и паращитовидных желез), инфекциями (вирусной, бактериальной, туберкулезной), паранеопластическими синдромами, депрессией, гиповитаминозом D, а также медикаментозно-индуцированными миопатиями. Современные классификационные критерии представлены в таблице 1 [37].

Таблица 1.

Предварительные классификационные критерии EULAR, ACR (2012)

Чувствительность критериев (при счете ≥4) 68%, специфичность 78%

Наиболее значимыми лабораторными изменениями, встречающимися при РП, являются выраженные изменения острофазовых показателей: СОЭ и СРБ. СОЭ является наиболее чувствительным, но неспецифическим показателем болезни. РП обычно протекает с уровнем СОЭ выше 50 мм/час [1, 38].

По данным британских исследователей, значение СОЭ менее 30 мм/час встречается у 22,5% больных РП и ГКА. Испанские авторы отмечают, что уровень СОЭ менее 40 мм/час наблюдается у 20% и менее 30 мм/час — у 22,2% больных РП. При нормальном уровне СОЭ, выявляемом у 10-20% больных РП, ряд авторов считают этот вариант атипичным проявлением РП [39, 40].

Помимо ускоренного СОЭ повышается уровень СРБ и фибриногена, снижается уровень гемоглобина, анемия носит нормохромный характер. Определяется нормальный уровень КФК, с некоторым повышением уровня трансаминаз (в 15% случаев), щелочной фосфатазы (ЩФ) (в 30-62% случаев) [1].

По данным американских исследователей, провоспалительные цитокины, в первую очередь IL-6 и IL-2, являются наиболее чувствительными маркерами как активности болезни, так и ее рецидивов.

Мониторинг активности ревматической полимиалгии

Известными австрийским и английским ревматологами Leeb B.F. и Bird H.A. было проведено многоцентровое исследование по использованию индекса активности для мониторинга ревматической полимиалгии. По данным авторов, индекс легко рассчитывается, является надежным средством контроля и количественно характеризует активность болезни на любой момент времени [41]. Критерии ответа основаны на пяти показателях: боль по оценке ВАШ пациента, боль по оценке ВАШ врача, уровень элевации (подъема) верхних конечностей, длительность утренней скованности, показатель СРБ г/л или СОЭ мм/час.

Индекс активности был рассчитан как сумма: СОЭ (мм/час, по Westergren) или СРБ (мг/дл) х 0,1 + ВАШ пациента (0-10 см) + ВАШ исследователя (0-10 см) + утренняя скованность (мин.) x 0,1 + элевация верхних конечностей (3-0 баллы). Индекс разрабатывался с помощью факторного анализа линейной регрессии в разные временные отрезки и затем сравнивался с помощью парных t-критериев. В результате проведенного исследования было доказано, что уровень СОЭ/СРБ и утренняя скованность являются независимыми от боли показателями. Боль по ВАШ исследователя — это независимый от пациента показатель, а элевация (подъем) верхних конечностей отражает функциональный статус больного, хотя и зависит от боли.

В то же время были разработаны и предложены параметры оценки активности РП: меньше 7 — низкая степень активности, 7-17 — средняя, более 17 — высокая степень активности. Разработанный индекс дал возможность объективно оценить наличие активности заболевания и принять правильное решение в плане коррекции дозы и длительности приема глюкокортикоидов.

В 2008 г. впервые даны критерии ремиссии РП: помимо отсутствия клинических и лабораторных признаков РП индекс активности должен быть в интервале от 0 до 1,5 ед. [42].

Лечение и перспективы терапии ревматической полимиалгии

Препаратами первой линии являются глюкокортикоиды (ГК) [1, 13, 27, 43]. Обычная стартовая доза составляет 15-20 мг/сутки. В редких случаях, чаще при наличии ГКА, используются ГК в больших дозах (40 мг/сутки и выше).

В ряде работ в лечении РП использовались только НПВП, но эффект от их применения отмечался лишь в 10-20% случаев. НПВП возможно назначать лишь пациентам с умеренными проявлениями РП. В других работах, наоборот, на ранних стадиях заболевания предлагалось лечение с использованием высоких доз ГК (из расчета 1 мг/кг веса) на короткий период в начале лечения с последующим быстрым снижением стероидов до поддерживающих доз [44].

Начальная доза, как правило, назначается в течение 2-4 недель под контролем лабораторных данных. В настоящее время не существует стандарта назначения и отмены ГК. Тем не менее после достижения эффекта рекомендуется снижение дозы преднизолона по 2-5 мг каждые 2-4 недели до 10 мг/сутки. Эта доза сохраняется в течение 1 месяца, далее препарат отменяется в медленном темпе (по 1 мг в месяц). Большинство пациентов получают лечение в течение 1-2 лет. В отдельных случаях больным с высоким риском коморбидности назначается внутримышечно метилпреднизолон в дозе 120 мг каждые 3-4 недели в течение 3 месяцев. Далее доза снижается по 20 мг каждые 2-3 месяца. При анализе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования (n=60) было показано, что нет разницы в скорости достижения ремиссии в двух группах, однако ГК-ассоциированных осложнений было больше в группе приема преднизолона per os [44].

Применение метотрексата с ГК показали неоднозначные результаты эффективности и безопасности подобной комбинированной терапии [45].

По данным ряда авторов, рецидивы РП развиваются у 20% пациентов после полной отмены ГК [42], что чаще всего связано с ранней отменой ГК без достижения ремиссии по целевым цифрам индекса активности.

В конце XX века в арсенале врачей-ревматологов появился новый класс препаратов, направленных на основные звенья патогенеза ревматических болезней, так называемые генно-инженерные биологические препараты (ГИБП). Блокаторы ФНОα, в частности инфликсимаб, оказался неэффективным при лечении РП. Противоречивые данные получены и при использовании адалимумаба, этанерцепта, а также ритуксимаба 47.

Последние работы свидетельствуют об эффективности тоцилизумаба при РП и ГКА [49], причем эффект достигается как в монотерапии, так и в сочетании с малыми (не более 10 мг) преднизолона. С учетом патогенетической значимости интерлейкина-6, блокада его рецепторов является оправданной. Доза тоцилизумаба (актемры) составляет 8 мг/кг веса. Препарат вводится 1 раз в месяц до достижения ремиссии.

Таким образом, РП встречается довольно часто в пожилом возрасте, о чем нужно помнить, проводя дифференциальный диагноз миалгического синдрома. Это заболевание относят к васкулитам пожилых. Этиология неясна. В патогенезе заслуживает внимание повышенный синтез различных цитокинов, преимущественно IL1, IL 2, IL 6. Клиническая картина уникальна и своеобразна, имеет остро развивающийся болевой синдром с вовлечением мышц плечевого, тазового пояса, шеи, носящий симметричный характер, а также сопровождается значительным подъемом уровня СОЭ/СРБ и имеет яркий эффект при назначении малых доз преднизолона. Диагноз выставляется на основании клинических данных. Предложены новые классификационные критерии РП. В лечении заболевания ГК остаются препаратами первой линии, хотя в будущем, возможно, тоцилизумаб составит им конкуренцию. Для адекватного мониторинга следует использовать подсчет ИА РП, тогда достижение ремиссии РП без рецидивов станет реальной клинической практикой.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Ревматическая полимиалгия - воспалительное заболевание опорно-двигательного аппарата, развивающееся только во второй половине жизни человека, характеризующееся сильными болями стереотипной локализации (область шеи, плечевой и тазовый пояс), нарушениями движений, значительным повышением лабораторных показателей воспаления, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов в небольших дозах. Ревматическая полимиалгия часто сочетается с гигантоклеточным (темпоральный) артериитом (болезнь Хортона).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Частота диагностики новых случаев ревматической полимиалгии за год в различных странах колеблется от 4.9 до 11,1 на 100 тыс. всех жителей (от 12,7 до 68,3 на то же количество жителей в возрасте 50 лет и старше). Отмечена тенденция к меньшей распространённости заболевания в странах, расположенных ближе к экватору. У людей моложе 50 лет ревматическая полимиалгия не возникает. Пик заболеваемости наблюдают после 60 лет. Примерно в два раза чаще болеют женщины

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Ревматическая полимиалгия: симптомы

Постоянный признак ревматической полимиалгии - ограничения движений и плечевых, тазобедренных суставах, а также в области шеи. Из-за болей существенно нарушается способность больного к самообслуживанию (пациенту трудно причесаться, умыться, одеться, поднять и удержать что-либо руками, сесть на низкое сиденье и встать с него), а также способность к передвижению. В ряде случаев больные вынуждены большую часть времени проводить в постели. Приём анальгетиков и НПВП не оказывает существенного влияния на состояние пациентов.

У ряда больных развивается слабо выраженный артрит лучезапястных, коленных, ключично-акромиальных суставов и очень редко - мелких суставов кистей или стоп. Как правило, воспаление развивается не более чем в трёх суставах, симметричность поражения отсутствует. Боли в поражённых суставах обычно невелики: они намного меньше, чем в плечевом и тазовом поясе.

У отдельных больных развивается слабо выраженный синдром карпального канала с типичным симптомом - онемением в кончиках I-IV пальцев кистей, а иногда ладонный фасциит, вызывающий умеренный отёк кисти, формирование сгибательных контрактур пальцев, уплотнение и болезненность ладонной фасции и сухожилий сгибателей пальцев.

Нередко возникает лихорадка, обычно субфебрильная, но иногда доходящая до 48 С и выше. Она никогда не предшествует типичным болевым ощущениям, а обычно присоединяется в их разгагре, приводя к более тяжёлому состоянию больных. Во многих случаях довольно быстро снижается масса тела, иногда значительно, что обычно сопровождается потерей аппетита. Характерны общая слабость, сниженное настроение.

Где болит?

Классификация

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Как распознается ревматическая полимиалгия?

Развитие ревматической полимиалгии следует заподозрить у пожилого человека (ранее, как правило, не страдавшего ревматическими заболеваниями) с внезапно, без видимой причины возникающими сильными болями в области плечевых, тазобедренных суставов и шеи, сопровождающимися нарушениями движений, а также неспецифическими симптомами (слабость, субфебрилитет, ухудшение аппетита) и значительным повышением лабораторных показателей воспаления (СОЭ и СРБ). Диагноз ревматической полимиалгии возможен только после исключения других заболеваний, протекающих со сходными клинико-лабораторными признаками (онкопатология, ревматоидный артрит и др.).

Общепринятых критериев диагностики ревматической полимиалгии не существует. На Европейском конгрессе ревматологов (Прага, 2001) рекомендовано использовать диагностические признаки заболевания, предложенные H.A. Bird, в сочетании с дополнительным критерием - быстрым улучшением состояния после начала приёма глюкокортикостероидов. К этим признакам относят:

• возраст пациента в начале болезни старше 65 лет;
• увеличение СОЭ (более 40 мм/ч);
• двустороннюю боль симметричного характера в области плечевого и тазового пояса;
• утреннюю скованность продолжительностью более 1 ч;
• длительность симптомов более 2 нед:
• нарастание количества и выраженности клинических симптомов в течение 2 нед:
• депрессию и/или потерю массы тела:
• быстрый и значительный эффект преднизолона в суточной дозе не более 15 мг в день.

Для диагностики ревматической полимиалгии необходимо наличие всех указанных признаков (чувствительность 99%).

При постановке диагноза важно оценивать результат применения глюкокортикоидов. Практически у всех больных уже через 3-6 дней после ежедневного приема преднизолона (обычно в дозе 15 мг/сут) радикально улучшается состояние, нормализуются СОЭ и другие лабораторные показатели воспаления. В связи с этим больных обязательно нужно осматривать после назначения преднизолона. Отсутствие ожидаемой положительной динамики может указывать на ошибочность диагноза

Для оценки активности заболевания, достижения ремиссии и адекватности проводимой терапии применяют упрощенный индекс активности болезни (simplified disease activity index polymyalgia rheumatic – SDAI PMR).

Интенсивность болевого синдрома рассчитывают по ВАШ и оценивают ее пациент и исследователь. Продолжительность утренней скованности пациент измеряет в минутах с момента пробуждения. Уровень элевации верхних конечностей рассчитывают от 0 до 180 и подразделяют на 3 степени в зависимости от полученных показателей.

Оценка индекса активности ревматической полимиалгии:

• низкая - менее 7:
• средняя - 7-17;
• высокая - более 17.

[29], [30], [31], [32], [33]

В клиническом анализе крови у всех больных с первых дней заболевания резко повышена СОЭ 40 мм/ч и более, часто отмечают гипохромную анемию. При биохимическом исследовании обнаруживают увеличение концентрации СРБ, небольшое повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы в крови (активность этих ферментов нормализуется вскоре после начала приёма глюкокортикостероидов). Степень увеличения СОЭ и СРБ обычно соответствует выраженности болевого синдрома и нарушений движений. При обнаружении признаков гигантоклеточного артериита может возникнуть необходимость в консультации окулиста, ангиолога, в выполнении ультразвукового сканирования магистральных артерий шеи, конечностей и аорты, а также в проведении биопсии височной артерии.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

Дифференциальную диагностику проводят, главным образом, с парапротеинемическими гемобластозам и (миеломная болезнь и др.), псориатическим и ревматоидным артритом, полимиозитом, системными васкулитами, заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата, остеомаляцией, гиперпаратиреозом, острыми инфекциями, сопровождающимися миалгиями.

[42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

К кому обратиться?

Лечение ревматической полимиалгии

Единственное эффективное средство лечения ревматической полимиалгии - глюкокортикоиды. Их назначение считают обязательным, так как оно значительно уменьшает риск присоединения гигантоклеточного артериита.

Начальная доза преднизолона составляет обычно 15 мг/сут, её обязательно распределяют на 2-3 приёма. Если положительный эффект очевиден, но ко 2-3-й неделе лечения не наступает полной клинико-лабораторной ремиссии заболевания, дозу преднизолона можно увеличить до 20 мг. В отдельных случаях, когда выраженность ревматической полимиалгии умеренная, начальная суточная доза преднизолона может составлять 12,5 мг.

После развития ремиссии подавляющую дозу преднизолона сохраняют ещё в течение 1 мес, а затем начинают постепенно снижать на 1,25 мг через каждые 7-10 дней, если нет признаков обострения заболевания, до достижения 10 мг/сут, затем по 1 мг/сут каждые 4 нед до полной отмены препарата.

При развитии обострения необходимо временно повысить дозу преднизолона на величину, достаточную для достижения ремиссии заболевания. Обострения чаще возникают во время приёма небольших, поддерживающих доз препарата и могут неоднократно повторяться.

В процессе снижения дозы преднизолона следует тщательно наблюдать за динамикой симптомов: контролировать СОЭ каждый месяц в течение первых 3 мес лечения, затем каждые 8-12 нед в течение 12 мес после завершения лечения.

Полного выздоровления (с отменой преднизолона) удаётся достичь у всех больных, но время, необходимое для этого, бывает различным от 6 мес до 2-3 лет. Известны единичные случаи рецидива болезни.

Попытки применять метотрексат, азатиоприн и циклоспорин, а также инфликсимаб для лечения ревматической полимиалгии (в качестве стероидсберегающих средств) либо оказались неуспешными, либо их результаты противоречивы.

Что такое ревматическая полимиалгия?

Ревматическая полимиалгия — воспалительное заболевание, которое приводит к боли и тугоподвижности мышц, особенно плечевого пояса. Симптомы ревматической полимиалгии обычно обостряются утром. Большинство людей, у которых развивается ревматическая полимиалгия, старше 65 лет. Она редко поражает людей моложе 50 лет.

Ревматическая полимиалгия связана с другим воспалительным расстройством, называемым гигантоклеточным артериитом, которое проявляется в виде головных болей, потерей зрения, болью в челюсти. Часто эти два заболевания связаны друг с другом и проявляются вместе.

Причины ревматической полимиалгии

Точная причина возникновения ревматической полимиалгии неизвестна. В развитии этого состояния участвуют, по-видимому, такие факторы:

• Генетические. Определенные гены и вариации генов могут увеличить восприимчивость к этой болезни.
• Воздействие окружающей среды. Новые случаи ревматической полимиалгии имеют тенденцию к циклическому развитию и имеют некую сезонность. Это свидетельствует о том, что экологический триггер, такой как вирус, может играть определенную роль.
• Гигантоклеточный артериит. Ревматическая полимиалгия и гигантоклеточный артериит имеют много общего. Гигантоклеточный артериит проявляется воспалением в интиме артерий, чаще всего височных. Гигантоклеточный артериит приводит к головным болям, болям в челюсти, проблемам со зрением и болезненности кожи головы. Если его не лечить, это может привести к инсульту или слепоте.

Около 20 процентов людей с ревматической полимиалгией имеют признаки и симптомы гигантоклеточного артериита. Около половины людей с гигантоклеточным артериитом могут иметь ревматическую полимиалгию.

• Возраст. Ревматическая полимиалгия поражает преимущественно людей пожилого возраста. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет.
• Пол. Женщины болеют в 2 раза чаще, чем мужчины.
• Раса и географический регион. Ревматическая полимиалгия наиболее распространена в северных европейских популяциях.

Симптомы ревматической полимиалгии

Боль и скованность в шее и плечах являются наиболее распространенными симптомами ревматической полимиалгии. Боль и скованность могут постепенно распространяться на другие области, такие как ягодица и бедра. Эти симптомы обычно затрагивают обе стороны тела.

Другие общие симптомы ревматической полимиалгии включают:

• скованность или боль в плечах (часто первый симптом);
• боль в мышцах шеи, плечах, ягодицах, бедрах;
• мышечная скованность, особенно в первой половине дня или после долгого бездействия;
• ограниченный диапазон движения в плечевом поясе;
• боль или скованность в запястьях, локтях или коленях (встречаются реже).

Также могут наблюдаться общие признаки и симптомы, в том числе:

• невысокая температура тела;
• хроническая апатия;
• общее ощущение плохого самочувствия (недомогание);
• отсутствие аппетита;
• непреднамеренная потеря веса;
• депрессия.

Симптомы заболевания могут значительно повлиять на способность человека выполнять повседневную деятельность. Боль и скованность могут стать причиной трудностей с выполнением следующих задач:

• поднятие с кровати, со стула, выход из машины;
• купание или расчесывание волос;
• одевание (надевание пальто).

Кроме того, у людей с ревматической полимиалгией более вероятно развитие заболеваний периферических артерий.

Обратитесь к врачу, если испытываете боль или скованность в верхнем плечевом поясе или бедрах, что нарушает сон, ограничивает способность заниматься повседневной деятельностью (например, одеваться), общую усталость, повышение температуры тела.

Если вам диагностировали ревматическую полимиалгию, то необходим контроль у ревматолога в связи с настороженностью касательно развития гигантоклеточного артериита. Необходимо постоянно наблюдаться у ревматолога, чтоб контролировать симптомы, которые могут указывать на начало развития этого заболевания.

Если у вас возникнут какие-либо из следующих симптомов, немедленно обратитесь к ревматологу:

• новые, необычные или постоянные головные боли;
• боль в челюсти;
• размытость или потеря зрения.

Диагностика

Симптомы ревматической полимиалгии могут быть похожи на симптомы других воспалительных состояний, включая системную красную волчанку и ревматоидный артрит. Чтобы поставить точный диагноз, врач проведет медицинский осмотр и несколько анализов для проверки на наличие воспалений и аномалий крови.

Во время обследования врач может осторожно двигать шеей, руками и ногами, чтобы оценить диапазон движений. Если подозревается ревматическая полимиалгия, врач может назначить анализы крови на наличие признаков воспаления в теле. Эти анализы будут измерять скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка. Аномально высокая скорость оседания и повышенный уровень С-реактивного белка обычно свидетельствуют о воспалении.

Врач также может назначить УЗИ для проверки воспаления в суставах и тканях. Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для создания детальных изображений мягких тканей в разных частях тела. Это может быть очень полезно при различении ревматической полимиалгии от других состояний, которые вызывают подобные симптомы.

Поскольку существует связь между ревматической полимиалгией и гигантоклеточным артериитом, врач может сделать биопсию. Биопсия — простая процедура с низким риском, включающая удаление небольшого образца ткани из артерии в виске. Образец отправляется в лабораторию и анализируется на наличие признаков воспаления. Биопсия необходима, только если врач подозревает воспаление в кровеносных сосудах.

Лечение ревматической полимиалгии

Глюкокортикоиды.

Чаще всего назначаются низкие дозы пероральных глюкокортикоидов, таких как преднизолон. Суточная доза в начале лечения обычно составляет от 12 до 25 миллиграммов в день.

После первых двух-четырех недель лечения чаще всего рекомендуется постепенно снижать дозировку в зависимости от активности заболевания. Цель состоит в том, чтобы принимать как можно более низкую дозу, не вызывая обострения заболевания. Чаще всего продолжать лечение глюкокортикоидами необходимо не менее года.

При быстром снижении дозы, вероятность рецидива знчительно возрастает. У 30–60% людей с ревматической полимиалгией бывает по крайней мере одно обострение при снижении дозы ГК.

Мониторинг побочных эффектов.

Длительное применение глюкокортикоидов может привести к ряду серьезных побочных эффектов. Ревматолог будет внимательно следить за этими проявлениями.

Возможные побочные эффекты:

• увеличение веса;
• остеопороз (потеря плотности костной ткани);
• высокое кровяное давление (артериальная гипертензия);
• диабет;
• катаракта (помутнение хрусталика).

Препараты кальция и витамина Д.

Чтобы помочь предотвратить потерю костной массы, вызванную лечением глюкокортикоидами, необходимо принимать препараты кальция с витамином Д. Американский колледж ревматологов рекомендует следующие ежедневные дозы для человека, принимающего ГК: От 1200 до 1500 мг кальция, от 800 до 1000 международных единиц витамина Д.

Метотрексат.

Совместные рекомендации Американского колледжа ревматологов и Европейской противоревматической лиги рекомендуют использовать метотрексат в комбинации с ГК у некоторых пациентов. Чаще всего метотрексат добавляется в тяжелых случаях или при неэффективности ГК.

Физиотерапия.

Поговорите с вашим ревматологом о том, является ли физиотерапия хорошим вариантом для вас.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен, диклофенак, напроксен обычно не рекомендуются для ослабления симптомов ревматической полимиалгии.

Используйте вспомогательные устройства. Используйте продуктовые тележки, душевые захваты и другие вспомогательные приспособления, чтобы облегчить выполнение повседневных задач. Примите меры, чтобы свести к минимуму риск падений, такие как ношение обуви на низком каблуке. Поговорите с ревматологом о том, подходит ли вам использование трости или другого приспособления для ходьбы, чтобы предотвратить падение.

Профилактика ревматической полимиалгии

Питайтесь правильно. Используйте рацион из фруктов, овощей, цельного зерна и нежирных мясных и молочных продуктов. Ограничьте потребление соли (натрия) в вашем рационе, чтобы предотвратить накопление жидкости и повышение кровяного давления.

Регулярно выполняйте физические упражнения. Поговорите с ревматологом об упражнениях, которые подходят именно вам для поддержания здорового веса и укрепления костей и мышц.

Прогноз при заболевании

Ревматическая полимиалгия обычно самоограничивается болезнь, и пациенты, которые не получают лечения, часто чувствуют себя неважно и имеют ухудшенное качество жизни. Заболевание имеет отличный прогноз с быстрой диагностикой и адекватной терапией.